69
BAB IV TINJAUAN YURIDIS TENTANG KLAIM ASURANSI BADAN
PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
A. Tata Cara klaim non kapitasi di fasilitas kesehatan tingkat pertama pada badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan
Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan dilakukan oleh rumah sakit maupun fasilitas kesehatan yang telah ditunjuk oleh BPJS
Kesehatan. A.
Verifikasi klaim RITP Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi administrasi
a Kuitansi asli, bermaterai secukupnya b Formulir pengajuan klaim FPK
c Rekapitulasi pelayanan 1 Nama
2 Nomor Identitas 3 Diagnosa penyakit
4Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan 5 Jumlah hari rawat
7 Besaran tarif paket 8Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama
besaran tarif paket dikalikan jumlah 9 Jumlah seluruh tagihan
d Foto kopi identitas peserta BPJS
Universitas Sumatera Utara
2. Verifikasi pelayanan a
Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan
b Memastikan kebenaran lama hari rawat inap, perhitungan hari
rawat adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk. c
Apabila diperlukan dalam proses verifikasi dapat dilakukan sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan
catatan kegiatan harian terhadap pasien RITP danatau konfirmasi kepada peserta.
B .Verifikasi Klaim PersalinanMaternal dan neonatal non Kapitasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal seperti : ANC ante-natal care, PNC post-natal care, dan pelayanan KB.
Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi administrasi
a Kuitansi asli, bermaterai secukupnya.
b Formulir pengajuan klaim FPK
c Rekapitulasi pelayanan
1 Nama
2 Nomor Identitas
3 Tanggal pelayanan
4 GPA Gravid, Partus, Abortus
5 Jenis Persalinan tanpa penyulitdengan penyulit
Universitas Sumatera Utara
6 Besaran tarif paket
7 Jumlah seluruh tagihan
d Foto kopi identitas peserta BPJS
e Partograf yang sudah ditandatangani tenaga kesehatan
penolong persalinan untuk pertolongan persalinan. Pada kondisi tidak ada partograf dapat digunakan keterangan lain
yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan
f Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes dan
peserta atau anggota keluarga seperti : Salinan lembar pelayanan pada Buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan
untuk Pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan. Apabila
Peserta tidak memiliki buku KIA, dapat digunakan kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA
yang ditandatangani ibu hamilbersalin 2.
Verifikasi pelayanan a
Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan
b Memastikan kesesuaian tindakan dengan diagnosa
c Apabila diperlukan dalam proses verifikasi dapat dilakukan
sampling terhadap klaim dengan melakukan pemeriksaan catatan kegiatan harian danatau konfirmasi kepada peserta
Universitas Sumatera Utara
C. Verifikasi klaim pelayanan program rujuk balik Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi administrasi a Untuk Obat Program Rujuk Balik
1 Kuitansi asli, bermaterai secukupnya
2 Formulir Pengajuan Klaim FPK
3 Rekap Tagihan Obat Program Rujuk Balik
4 Lembar Resep Obat Program Rujuk Balik
5 Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai
aplikasi dari BPJS Kesehatan bUntuk Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Program Rujuk
Balik 1
Kuitansi asli, bermaterai secukupnya bila menyatu dengan tagihan obat Program rujuk balik tidak diperlukan
lagi 2
Formulir Pengajuan Klaim FPK bila menyatu dengan tagihan obat rujuk balik tidak diperlukan lagi
3 Rekap Tagihan pelayanan laboratorium Program Rujuk
Balik 4
Rekapitulasi pelayanan a
Nama b
Nomor Identitas c
Tanggal pelayanan
Universitas Sumatera Utara
d Jenis pemeriksaan
e Besaran tarif paket
f Jumlah seluruh tagihan
5 Hasil pemeriksaan laboratorium 6 Salinan identitas peserta BPJS
2. Verifikasi pelayanan a
Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan.
b Verifikasi setting aplikasi penagihan obatnama faskes,
jenis faskes, faktor pelayanan dan biaya kemasan c
Memastikan referensi obat yang digunakan adalah yang berlaku
d Keabsahan dan kelengkapan resep dan dokumen pendukung
resep. e
Eligibilitas pelayanan obat meliputi kesesuaian jenis penyakit dengan restriksi dan peresepan maksimal.
f Kesesuaian antara dokumen dengan data pengajuan klaim
pada aplikasi g
Kesesuaian harga, jenis, merek dan jumlah obat h
Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan surat permintaan dokter
i Memastikan jenis pemeriksaan sesuai dengan diagnosa
kronis peserta
Universitas Sumatera Utara
j Memastikan hasil pemeriksaan sesuai dengan rekapitulasi
pelayanan k
Memastikan jenis pelayanan dan tarif yang ditagihkan sesuai dengan yang disepakati dalam kontrak.
B. Verifikasi klaim pelayanan darah di fasilitas kesehatan pertama
Langkah-langkah verifikasi : 1. Verifikasi administrasi
a Kuitansi asli, bermaterai secukupnya. b Formulir pengajuan klaim FPK
c Rekapitulasi pelayanan 1 Nama
2 Nomor Identitas 3 Tanggal pelayanan
4 Diagnosa penyakit 5 Jumlah kantong darah
6 Besaran tarif paket 7 Jumlah seluruh tagihan
d Foto kopi identitas peserta BPJS e Surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat
f Bukti penerimaan kantung darah yang sudah ditandatangani oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga.
C. Pelayanan pemeriksaan penunjang skrining kesehatan
Universitas Sumatera Utara
a Pelayanan pemeriksaan penunjang diberikan kepada Peserta BPJS
Kesehatan yang telah mendapatkan analisis riwayat kesehatan dengan hasil teridentifikasi mempunyai risiko penyakit tertentu
b Pelayanan pemeriksaan penunjang Skrining Kesehatan yang
dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah: 1 Pemeriksaan IVA untuk Ca Cervix
2 Pemeriksaan Pap smear 3 pemeriksaan Gula Darah Puasa
4 pemeriksaan Gula Darah Post Prandial. c Tarif pemeriksaan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan
dengan faskes sesuai ketentuan d Klaim diajukan secara kolektif oleh Laboratorium Faskes kepada
BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya. Langkah-langkah verifikasi :
1. Verifikasi administrasi Kelengkapan administrasi klaim sebagai berikut:
a Kuitansi, bermaterai secukupnya. b Formulir pengajuan klaim FPK
c Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan d Rekap Tagihan pelayanan
e Lembar permintaan pemeriksaan oleh dokter f Hasil pemeriksaan laboratorium
2. Verifikasi pelayanan
Universitas Sumatera Utara
a Bandingkan data identitas peserta dengan identitas pada bukti pelayanan
b Memastikan jumlah kantong darah yang diterima peserta sesuai dengan rekapitulasi pelayanan.
c Agar menjadi perhatian untuk permintaan darah yang dibatalkan atau tidak jadi diberikan kepada peserta.
D. Pelayanan lain di faskes tingkat pertama
a Pelayanan lain di faskes tingkat pertama yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan terapi krio untuk Ca Cervix pada
pemeriksaan IVA positif b Tarif pelayanan terapi krio sesuai ketentuan
c Klaim pelayanan terapi krio diajukan secara kolektif bersama Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya.
d Kelengkapan administrasi sebagai berikut: 1 Kuitansi asli, bermaterai secukupnya.
2 Formulir pengajuan klaim FPK 3 Fotokopi Identitas peserta BPJS Kesehatan
4 Rekapitulasi tagihan pelayanan 5 Lembar permintaan pelayanan oleh dokter
49
49
Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim BPJS www.bpjs-kesehatan.go.id diakses pada tanggal
12 Februari 2016
Universitas Sumatera Utara
B. Prosedur Pembayaran klaim di fasilitas kesehatan tingkat pertama pada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Berikut prosedur pembayaran klaim pada fasilitas kesehatan tingkat pertama pada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan :
II. Rawat Jalan Tingkat Pertama RJTP
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama RJTP dibayar dengan
kapitasi, yaitu berdasarkan norma penetapan besaran kapitasi dan
jumlah peserta terdaftar di fasilitas kesehatan tingkat pertama sesuai
ketentuan pendaftaran peserta di FKTP yang berlaku 2.
Pemilihan fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar berdasarkan pilihan peserta.
3. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta
a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskes tingkat pertama a
Apabila peserta melakukan perpindahan mutasi dari Fasilitas kesehatan tingkat pertama ke Fasilitas kesehatan tingkat pertama
lainnya pada bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat pertama yang baru akan dihitung pada bulan
berikutnya. b
Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapat langsung mendapatkan pelayanan di Fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di Fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang baru pada bulan berikutnya.
Universitas Sumatera Utara
b. Peserta baru a. Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sampai dengan 31
bulan berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.
b. Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang masuk pada tanggal 1 samapai dengan 31 bulan berjalan,
maka kapitasi pada bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran kapitasi pada bulan
berikutnyatanpa dikenakan sanksi ganti rugi keterlambatan pembayaran kapitasi.
4. Pembayaran kapitasi kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama
dilaksanakan setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 15 lima belas sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi
diajukan secara kolektif oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama kepada
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan dengan kelengkapan
administrasi umum sebagai berikut: a.
Rekapitulasi pelayanan meliputi nama pasien, nomor identitas, alamat dan nomor telp pasien, tanggal pelayanan, diagnosa
penyakit, jenis pelayanan, besaran tarif paket, jumlah tagihan b.
Klaim maternal dan neonatal 1.
Rekapitulasi pelayanan meliputi: a
nama penderita
Universitas Sumatera Utara
b nomor identitas
c alamat dan nomor telp pasien
d tanggal pelayanan
e diagnosa penyakitGPA Gravida, Partus, Abortus
f besaran tarif paket
g jumlah tagihan
2. Berkas pendukung sesuai kebutuhan seperti:
a salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
b salinan lembar pelayanan pada buku KIAkartu
ibuketerangan pelayanan lain sesuai pelayanan yang diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas,
termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan
c. Berkas pendukung masing-masing pasien a
Salinanfotocopy kartu identitasyang ditetapkan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
b Lembar permohonan darah untuk penagihan klaim
pelayanan darah c
Partograf yang ditandatangani oleh doktertenaga kesehatan yang menolong persalinan untuk penagihan
klaim persalinan d
Surat keterangan lahir untuk penagihan klaim persalinan
Universitas Sumatera Utara
e Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta
atau anggota keluarga III.
Pembayaran pelayanan non kapitasi termasuk persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama dilaksanakan
selambat-lambatnya 15 hari kerja setelah berkas diterima lengkap IV.
Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan fasilitas kesehatan tingkat pertama kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan adalah 2
dua tahun terhitung sejak pelayanan diberikan V.
Fasilitas kesehatan tingkat pertama tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan
masih tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini VI.
Pembayaran untuk jejaring Fasilitas kesehatan tingkat pertama sudah termasuk dalam pembayaran yang diterima oleh fasilitas kesehatan tingkat
pertama VII.
Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Fasilitas kesehatan tingkat pertama disepakati antara fasilitas kesehatan tingkat
pertama dengan Jejaringnya apotik, laboratorium, bidan, perawat atau jejaring lainnya
VIII. Pembayaran dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan kepada
fasilitas kesehatan tingkat pertama melalui nomor rekening bank
50
50
Hasil wawancara dengan Herna br Bangun Staff Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer pada tanggal 02 Maret 2016
Universitas Sumatera Utara
Hal – hal di atas merupakan prosedur pembayaran klaim di fasilitas kesehatan tingkat pertama pada Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan.
C. Hambatan Dalam Pelaksanaan Klaim Asuransi pada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Kategori