D4 Kentang
D5 Makaroni
D6 Mie kering
D7 Mie basah
D8 Roti putih
D9 Singkong
D10 Nasi tim
D11 Talas
D12 Ubi
D13 Sereal
D14 Lainnya…
D15 D16
E. Food Frequency Questionaire Pangan Hewani Olahannya
Frekuensi Konsumsi Pangan per kali Jumlah
Nama Pangan Hari
Minggu Bulan
Gram URT
Ket E1
Ayam E2
Bebek E3
Abon sapi E4
Babat E5
Corned beef E6
Daging kambing E7
Daging sapi E8
sosis sapi E9
Hati ayam E10
Hati sapi E11
Otak E12
Telur ayam E13
Telur bebek E14
Usus sapi E15
Cumi-cumi E16
Ikan asin E17
Ikan bandeng E18
Ikan bawal E19
Ikan belut E20
Ikan gabus E21
Ikan kakap E22
Ikan lele E23
Ikan mas E24
Ikan mujair E25
Kepiting E26
Kerang E27
Sardines E28
Udang E29
Lainnya ….. E30
F. Food Frequency Questionaire Pangan Nabati dan Olahannya
Frekuensi Konsumsi Pangan per kali Jumlah
Nama Pangan Hari
Minggu Bulan
Gram URT
Ket F1
Kacang hijau F2
Kacang kedelai F3
Kacang merah F4
Kacang tanah F5
Kecap F6
Oncom F7
Susu kedelai F8
Tahu
F9 Tempe
F10 Lainnya ….
F11 F12
G. Food Frequency Questionaire Sayuran
Frekuensi Konsumsi Pangan per kali Jumlah
Nama Pangan Hari
Minggu Bulan
gram URT
Ket G1
Bayam G2
Buncis G3
Cabe hijau besar G4
Cabe merah G5
Cabe rawit G6
Jagung muda G7
Kol G8
Kangkung G9
Kacang panjang G10
Labu siam G11
Lobak G12
Melinjo G13
Nangka muda G14
Sawi G15
Tauge G16
Sop kol wortel G17
Terong G18
Tomat G19
Wortel G20
Daun singkong G21
Sop kol G22
Lainnya … G23
G24
H. Food Frequency Questionaire Buah-buahan
Frekuensi Konsumsi Pangan per kali Jumlah
Nama Pangan Hari
Minggu Bulan
Gram URT
Ket H1
Alpukat H2
Apel H3
Belimbing H4
Bengkuang H5
Duku H6
Durian H7
Jambu air H8
Jambu biji H9
Jeruk H10
Kedondong H11
Mangga H12
Manggis H13
Madu H14
Melon H15
Nanas H16
Nangka H17
Papaya H18
Pir H19
Pisang H20
Rambutan H21
Salak H22
Sawo H23
Semangka H24
Sirsak H25
Srikaya
H26 Lainnya …
H27 H28
I.
Food Frequency Questionaire Susu dan olahannya
Frekuensi Konsumsi Pangan per kali Jumlah
Nama Pangan Hari
Minggu Bulan
Gram URT
Ket I1
Keju I2
Susu kental manis I3
Susu sapi I4
Susu skim I5
Yoghurt I6
Susu penuh bubuk I7
Lainnya I8
I9
J. RECALL KONSUMSI PANGAN 2x24 jam Hari Sekolah dan hari libur
Jumlah yang dikonsumsi Waktu
Nama makanan Bahan pangan
URT Berat g
Ket Pagi
Selingan I
Siang
Selingan II
Malam
K. POLA AKTIVITAS Hari sekolah dan hari libur