P 0 A 0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU 2 HARI DENGAN PEB DI RUANG TERATAI RSUD CILACAP TAHUN 2015

G 1 P 0 A 0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU 2 HARI DENGAN PEB DI RUANG TERATAI RSUD CILACAP TAHUN 2015

Tanggal masuk : 10 April 2015 Tanggal pengkajian : 10 April 2015 Jam masuk

: 19.30 WIB Tempat

: 15.15 WIB

Jam pengkajian

: Imung H. No. RM

: Ruang Teratai

a. DATA SUBJEKTIF

1) Identitas Nama istri

Nama suami : Tn. A Umur

: Ny. R

: 20 Tahun Agama

: 19 Tahun

Umur

: Islam Suku/bangsa

: Islam

Agama

: Jawa/ Indonesia Suku/bangsa :Jawa/ Indonesia Pendidikan

: SD

Pendidikan : SMP

Alamat : Muktisari RT 04/ V Gandrung Mangu

2) Alasan Masuk Tanggal 10 April 2015 pukul 15. 30 WIB pasien rujukan dari Puskesmas Gandrungmangu I Ny. R G 1 P 0 A 0 usia kehamilan 39 minggu 2 hari dengan Preeklampsi ringan (PER). Hasil pemeriksaan protein urin 2+ dan tekanan darah 140/90 mmHg. Terapi yang telah

diberikan di puskesmas yaitu infus RL 500 ml + MgSo 4 40 % 4 gr secara intravena perbolus untuk dosis awal dan dosis lanjutan MgSo 4

40 % 6 gr dengan kecepatan 28 tetes per menit selama 6 jam, O 2 3 liter/ menit, serta terpasang dower kateter. Di ruang VK IGD, asuhan kebidanan yang telah diberikan kepada pasien sesuai dengan rekam medik pasien antara lain:

a) Melakukan penapisan tanda-tanda impending eklampsia. Hasil: ibu mengatakan tidak pusing, tidak merasa mual, pandangan jelas, dan ulu hati tidak sakit.

b) Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan antopometri. Hasil: TD 150/ 100 mmHg

N 100 x/ menit R 20 x/ menit 0 S 37,2 C

BB 58 Kg TB 152 cm

c) Mengukur TFU, melakukan pemeriksaan Leopold, DJJ, dan kontraksi. Hasil: TFU 29 cm, Leopold I teraba bokong janin, Leopold II bagian kanan teraba punggung dan bagian kiri teraba ekstremitas c) Mengukur TFU, melakukan pemeriksaan Leopold, DJJ, dan kontraksi. Hasil: TFU 29 cm, Leopold I teraba bokong janin, Leopold II bagian kanan teraba punggung dan bagian kiri teraba ekstremitas

d) Melakukan pemeriksaan pada ekstremitas bagian bawah. Hasil: kedua kaki oedema, reflek patella kanan dan kiri (+), tidak ada varises, dan pergerakan aktif.

e) Melakukan pemeriksaan dalam. Hasil: Konsistensi serviks lunak, belum ada pembukan, pendataran serviks 0 % karena belum ada pembukaan, letak portio anteversiofleksi karena pada saat pemeriksaan portio bagian depanlah yang teraba terlebih dahulu oleh jari karena portio menghadap agak ke belakang, dan tidak ada lendir darah di sarung tangan

f) Melakukan pemeriksaan laboratorium lengkap dan urin rutin Hasil: Hb 12,5 gr/ dl, Protein urin 3+, HBsAg non reaktif, dan GDS 77 mg/dl

g) Melakukan kolaborasi dengan dr. SpOGn untuk mengetahui tindakan segera yang harus diberikan kepada pasien. Hasil: lanjutkan manajemen atau penatalaksanaan PEB, terminasi kehamilan dengan induksi misoprostol 50 mcg per oral/ 6 jam/ tab

IV seri I, berikan obat antihipertensi nifedipin 10 mg per oral jika diperlukan (tekanan darah diastole ≥ 110 mmHg), berikan O 2 3-4 lt/ menit, evaluasi kemajuan persalinan tiap 6 jam, dan pindah ke Ruang Teratai.

Pukul 17.15 WIB, pasien telah dipindah ke Ruang Teratai. Asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien di Ruang Teratai sampai dengan pukul 19.30 adalah sebagai berikut:

a) Melakukan penapisan tanda-tanda impending eklampsia. Hasil: ibu mengatakan tidak pusing, tidak merasa mual, pandangan jelas, dan ulu hati tidak sakit.

b) Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital Hasil: TD 150/ 100 mmHg

N 100 x/ menit R 20 x/ menit 0 S 37,3 C

c) Memberikan O 2 4 lt/ menit

d) Melanjutkan manajemen penatalaksanaan PEB dengan memberikan MgSo 4 40 % 6 gr + RL 500 ml dengan menggunakan infus pump 87 ml/jam pada pukul 17.30 WIB.

e) Menjalankan program terminasi kehamilan dengan induksi misoprostol 50 mcg per oral/ 6 jam/ tab IV seri I pada pukul 17.30 WIB.

f) Melakukan pemeriksaan DJJ setiap 1 jam. Hasil: pukul 18.30 WIB DJJ 148 x/ menit, pukul 19.30 WIB DJJ 145 x/ menit.

3) Keluhan utama Ibu mengatakan tekanan darahnya tinggi, kakinya terasa pegel-pegel karena bengkak, tidak merasa mual, pandangan jelas, tidak pusing, dan ulu hati tidak sakit.

4) Riwayat menstruasi Menarche usia 13 tahun, siklus 28 hari, teratur, banyaknya ganti pembalut 2-3 kali ganti pembalut/ hari, lama haid 6 hari, dan keluhan saat haid tidak ada.

5) Riwayat kehamilan yang pertama Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama

6) Riwayat kehamilan sekarang

a) G P A

:G 1 P 0 A 0

b) HPHT

d) Usia kehamilan

: 39 Minggu 2 hari

e) Gerakan janin : ibu mengatakan gerakan janin dalam

24 jam terakhir > 10 kali, kuat. Gerakan pertama dirasakan oleh ibu pada saat UK ± 4 bulan.

f) Imunisasi TT : 1 kali, yaitu pada tanggal 04 Januari

g) Kecemasan : ibu merasa cemas dengan keadaan saat

ini

h) Tanda-tanda bahaya : tekanan darah tinggi, kaki bengkak, dan

protein urin +

i) Tanda-tanda persalinan : belum ada

7) Riwayat penyakit yang pernah diderita Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi, tidak pernah menderita penyakit gula, tekanan darah tinggi, jantung, asma, TBC, kanker, maupun penyakit menular seksual.

8) Riwayat penyakit keluarga Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit gula, tekanan darah tinggi, jantung, asma, TBC, kanker, maupun penyakit menular seksual serta tidak ada riwayat keturunan kembar maupun cacat bawaan.

9) Riwayat kontrasepsi/ keluarga berencana (KB) Ibu mengatakan sebelum hamil belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.

10) Riwayat sosial ekonomi Status perkawinan sah, menikah 1 kali, lama menikah ± 1 tahun, menikah pertama pada umur 18 tahun. Suami dan keluarga mendukung kehamilan ini, pengambilan keputusan dalam keluarga adalah musyawarah, keluarga cemas dengan kondisi saat ini.

11) Activity daily living

a) Pola nutrisi (1) Makan

: makan terakhir jam 18.30 WIB, jenis nasi, sayur, lauk, porsi 1 box makan yang disediakan pihak rumah sakit.

(2) Minum : Minum terakhir pukul 19.00, jenis air putih, banyaknya ± 1 gelas (3) Pantangan / keluhan

: tidak ada

b) Pola eliminasi (1) BAK

: menggunakan kateter. Jumlah urin yang tertampung dalam urine bag ± 200 cc, warna kuning.

(2) BAB : BAB terakhir ± pukul 06.00 WIB konsistensi lunak, warna kuning, dan tidak ada keluhan.

c) Pola istirahat dan tidur (1) Tidur siang

: Hari ini ibu mengatakan tidak bisa tidur siang karena cemas. (2) Tidur malam

: ibu mengatakan tadi malam bisa tidur selama 7-8 jam.

d) Pola aktivitas Aktivitas saat ini ibu sedang berbaring.

e) Personal hygiene Ibu mengatakan mandi terakhir pada pukul 08.30 WIB.

f) Pola kebiasaan sehari-hari Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum- minuman keras, konsumsi obat terlarang, dan minum jamu.

g) Pola kebiasaan seksual Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual terakhir saat usia kehamilan 6 bulan.

b. DATA OBJEKTIF

1) Pemeriksaan umum

a) Keadaan umum

: baik

b) Kesadaran

: composmentis

2) Tanda-tanda vital

a) Tekanan darah : 160/ 110 mmHg

b) Nadi

: 92 kali/ menit

c) Suhu o : 37,3 C

d) Respirasi

: 22 kali/ menit

3) Antopometri

a) Berat badan : BB sebelum hamil: 45 Kg BB sekarang: 58 Kg. Kenaikan BB selama hamil 13 Kg.

b) Tinggi badan

: 152 cm

c) LILA

: 24 cm

d) Pemeriksaan fisik (1) Kepala

(a) Muka : bersih, tidak pucat, tidak ada cloasma, dan tidak ada oedem.

(b) Mata : simetris, conjungtiva merah muda, dan sclera putih (c) Hidung

: simetris, tidak ada pembesaran

polip

(d) Mulut : bersih, tidak ada caries gigi, tidak ada gigi berlubang, dan tidak ada sariawan.

(e) Telinga : simetris kanan dan kiri, serta tidak ada gangguan pendengaran (2) Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid maupun kelenjar limfe. (3) Payudara

: simetris, putting susu menonjol, areola mamae menghitam, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, colostrum belum keluar.

(4) Perut : ada strie gravidarum, tidak ada luka bekas operasi, pembesaran perut sesuai umur kehamilan

(a) Leopold

i. Leopold I : TFU berada dipertengahan pusat dan prosesus xipodeus, teraba bulat, lunak, dan tidak melenting yaitu bokong janin.

ii. Leopold II: sebelah kanan teraba keras, memanjang seperti papan yaitu punggung janin, sebelah kiri teraba bagian-bagian terkecil janin yaitu ekstremitas janin.

iii. Leopold III: bagian terbawah janin teraba bulat, keras, dan melenting, sudah tidak bisa digerakkan karena kepala sudah masuk panggul.

iv. Leopold IV : divergen, kepala sudah masuk 3/5 bagian (b) TFU

(d) DJJ : 142 kali/ menit, teratur (e) Kontraksi

: belum ada

(5) Genetalia : bersih, belum ada pengeluaran

pervaginam,

uretra terpasang

dower kateter

(6) Ekstremitas

(a) Atas : simetris, tidak ada oedem, pergerakan aktif, terpasang selang infus RL + MgSo 4 40 % 6 gr dengan infus pump 87 ml/ jam di tangan kanan.. (b) Bawah : kedua kaki oedem, reflek patella positif kanan dan kiri, tidak ada varises, dan pergerakan aktif.

(7) Pemeriksaan penunjang

Tanggal 10 April 2015 Pukul 16.30 WIB Tabel 4.1 Hasil pemeriksaan Hematologi Pemeriksaan

Nilai Normal Darah Rutin Hemoglobin

Hasil

Satuan

14,0 - 16,0 Leukosit

g/ dl

4.800 - 10.800 Hematokrit

4,2 - 5,4 Trombosit

Eritrosit 6 4,5 10 /uL

150.000 - 450.000 MCV

/uL

79,0 - 99,0 MCH

FL

27,0 - 31,0 MCHC

Pg

33,0 - 37,0 RDW

L 32,6

11,5 - 14,5 Golongan darah O HEMOSTASIS Waktu perdarahan

1–7 Waktu Pembekuan

4 Menit

9 – 17 Diabetes Gula darah sewaktu

10 Menit

60-200 Imunologi HBsAg

77 mg/ dl

Non reaktif

Non reaktif

Tabel 4.2 Hasil pemeriksaan urin

Pemeriksaan

Nilai Normal Urin rutin Kimia Berat Jenis

Negative Reduksi

Negative Uroblinogen

Negative

Negative Bilirubin

Negative

Negative Leukosit

Negative

Negative Nitrit

Negative

Negative Keton

Negative

Negative

Negative

(8) Pemeriksaan dalam

Tanggal 10 April 2015 Pukul 15.20 WIB Atas indikasi untuk mengetahui pembukaan dan kemajuan persalinan. Hasil: Konsistensi serviks lunak, belum ada pembukan, pendataran serviks 0 % karena belum ada pembukaan, letak portio anteversiofleksi karena pada saat pemeriksaan portio bagian depan yang teraba terlebih dahulu oleh jari karena portio menghadap agak ke belakang, dan tidak ada lendir darah di sarung tangan.

(9) Program terapi yang diberikan (data rekam medis) Tabel 4.3 program terapi yang diberikan Tempat

No Nama Obat Jumlah Dosis Tanggal Waktu Pemberian

11.30 Puskesmas

WIB Gandrungmangu I

RSUD Cilacap

11 RSUD Cilacap

RSUD Cilacap