Hipertensi Dalam Kehamilan Landasan Teori

11 dan peningkatan aliran darah pada daerah utero plasenta. Kondisi tersebut menyebabkan pertumbuhan dari janin dapat terjamin. Proses ini disebut “remodeling arteri spiralis”. 1 Gambar 2.1. Suplai darah pada uterus Sumber : Shah Dinesh M., 2005. 12 Dalam keadaan hipertensi tidak terjadi invasi sel trofoblas pada lapisan arteri spiralis maupun jaringan yang berada disekitarnya sehingga tidak memungkinkan untuk terjadinya distensi dan vasodilatasi. Kemudian terjadi penurunan aliran darah uteroplasenta dan terjadinya hipoksia dan iskemia plasenta. Dengan penyebab yang belum jelas, dan terjadi insufisiensi suplai darah ke plasenta. Selanjutnya menyebabkan plasenta mengeluarkan berbagai bahan yang memasuki sirkulasi ibu dan menyebabkan gangguan fungsi endotel vaskular, menurunkan aliran darah 12 ke ginjal, retensi garam yang berlebihan, dan peningkatan tekanan darah. 3,11 Gambar 2.2. Pembuluh darah pada preeklamsia Sumber: Lindheimer dkk, 2009. 6 2. Teori iskemia plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotel  Iskemia plasenta dan pembentukan oksidanradikal bebas Sebagaimana proses teori sebelumnya yang menjelaskan terjadinya kegagalan “remodeling arteri spiralis” dengan dampak iskemia dan hipoksia. Keadaan ini akan menghasilkan oksidan. Salah satu oksidan yang dihasilkan adalah radikal hidroksil yang sangat toksik. Radikal ini akan merusak membran sel, yang mengandung banyak asam lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak yang dapat merusak membran sel, nukleus, dan protein pada sel endotel. 1 Selain itu, keadaan ini juga memicu pelepasan factor vasoaktif seperti soluble fms-like tyrosine kinase-1 sFlt-1. Beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa beredarnya sFlt-1 mungkin tanda timbulnya gejala klinis preeklamsia. 13 Keadaan tersebut dapat menyebabkan disfungsi sel endotel vaskular dilseluruh tubuh, termasuk didalamnya ginjal. Ketika terjadi 13 disfungsi endotel maka akan menurunkan pelepasan dari nitrit oksida dan bahan-bahan vasodilator lainnya sehingga terjadi vasokonstriksi, penurunn laju filtrasi cairan dari glomerulus ke dalam tubulus ginjal, terganggunya natriuresis tekanan oleh ginjal dan timbulnya hipertensi. Semuanya berlawanan dengan perubahan yang terjadi pada wanita hamil normal. 1,11  Peroksida lemak sebagai oksidan pada hipertensi dalam kehamilan Ketidak seimbangan oleh oksidan khususnya lemak meningkat dengan antioksidan maka akan mempermudah terjadinya hipertensi. Radikal bebas ini akan beredar keseluruh tubuh melalui aliran darah dan akan merusak membran sel endotel. 2 Gambar 2.3. Mikroskopik pembuluh darah pada preeklamsia Sumber: Lindheimer dkk, 2009. 6  Disfungsi endotel Ketika terjadi disfungsi endotel maka akan terjadi: 1 a. Gangguan metabolisme prostaglandin yaitu menurunkan produksi prostasiklin PGE2 yang merupakan vasodilator kuat. b. Agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel terjadi kerusakan. Hal ini menyebabkan produksi tromboksan TXA2 lebih banyak. Tromboksan adalah vasokonstriktor kuat. Pada saat preeklamsia 14 kadar tromboksan lebih dominan dibandingkan kadar prostasiklin sehingga terjadi vasokonstriksi. c. Perubahan khas pada sel endotel kapiler glomerulus. d. Peningkatan permeabilitas kapiler. e. Peningkatan produksi bahan-bahan vasopresor yaitu endotelin. Kadar NO vasodilatormenurun sedangkan endotelin meningkat. Dengan demikian, peningkatan dari soluble fms-like tyrosine kinase-1 sFlt-1, TNF- α dan IL-6, angiotensin II type 1 receptor autoantibodies AT 1 -AA, dan thromboxane TX akan memicu disfungsi endotel dengan penurunan dari nitrit oksida NO dan peningkatan dari reactive oxygen species ROS and endothelin-1 ET- 1. Kondisi ini akan mengganggu fungsi dari ginjal yang pada akhirnya memicu terjadinya hipertensi. 13 Gambar 2.4 Iskemia plasenta sampai terjadi hipertensi Sumber: Bodnar, Lisa M., dkk., 2007. 14 3. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin Pada kehamilan normal, respon imun tidak menolak adanya hasil konsepsi yang dianggap asing. Ini dikarenakan adanya HLA-G yang dapat 15 berperang sebagai modulasi respons imun sehingga ibu tidak menolak hasil konsepsi. HLA-G dapat melindungi trofoblas dari lisis oleh Natural Killer NK ibu. Selain itu, HLA-G juga dapat mendukung invasi dari trofoblas kedalam desidua. Pada preeklamsia terjadi penurunan pada HLA-G yang menghambat invasi trofoblas ke dalam desidua. akhirnya jaringan desidua susah menjadi lunak dan gembur sehingga arteri spiralis tidak direnovasi dan akhirnya susah untuk dilatasi. 3,14 Gambar 2.5 peran HLA-G dalam modulasi respon imun Sumber: Adamova, dkk., 2009. 15 4. Teori defisiensi gizi teori diet Dari beberapa penelitian juga menjelaskan bahwa defisiensi gizi juga dapat berperan dalam terjadinya preeklamsia. Ada peneliti yang menyatakan bahwa mengkonsumsi minyak ikan, termasuk minyak hati halibut dapat mengurangi risiko preeklamsia. Minyak ikan mengandung banyak asam lemak tidak jenuh yang dapat menghambat produksi tromboksan, menghambat aktivasi trombosit, dan mencegah vasokonstriksi pembuluh darah. 1 Selain itu beberapa peneliti juga telah munghubungkan antara defisiensi vitamin D dengan kejadian preeklamsia. Vitamin D sangat 16 berpengaruh terhadap disfungsi kekebalan tubuh, implantasi plasenta, angiogenesis abnormal,dan peradangan yang berlebihan. 14 Gambar. 2.6 Regulasi dari kalsium plasma dan vitamin D pada preeklamsia Sumber: Andammori F, Lipoeto NI, dan Yusrawati, 2013. 16 5. Patologi Kemungkinan akibat dari gangguan hipertensi sangat banyak, berikut ini akan dibahas mengguakan sitem organ sasaran spesifik. Dengan kausa utama adalah berkurangnya perfusi uteroplasenta. a. Perubahan kardiovaskular Perubahan ini berkaitan dengan peningkatan afterload jantung akibat dari hipertensi. Hemokonsentrasi adalah tanda utama dari 17 preeklamsia. Volume darah yang seharusnya bertambah selama kehamilan hampir sama sekali tidak terjadi dikarenakan vasokonstriksi generalisata dan diperparah lagi dengan meningkatnya permeabilitas dari vaskular. 17 b. Perubahan hematologis Perubahan ini terjadi pada sebagian wanita yang mengalami preeklamsia. Dengan kadar plasma sebagian dari faktor pembekuan bisa menurun dan eritrosit juga mengalami trauma sehingga bentuknya abnormal dan cepat mengalami hemolisis. 17 c. Ginjal Pada keadaan preeklamsia perfusi dari ginjal dan filtrasi glomerulus berkurang. Konsentrasi asam urat plasma biasanya meningkat, terutama jika pasien dengan penyakit yang parah. Untuk menegakkan diagnosis preeklamsia harus terdapat proteinuria ≥ 300 mg24 jam atau dipstick 1 +. 17 Pada perempuan hamil normal terdapat peningkatan terhadap rennin, angiotensin dan aldosteron yang diikuti dengan penurunan terhadap sensitivitas terhadap Ang II. Sebaliknya, pada preeklamsia rennin dan aldosteron mengalami penurunan dan sensitivitas terhadap ang II meningkat. 18 d. Hati Pada preeklamsia berat biasanya terjadi perubahan dalam fungsi dan integritas hati. Dasar perubahan pada organ ini adalah vasospasme, iskemia dan perdarahan. Jika pada sel periportal lobus perifer terjadi perdarahan maka akan memudahkan terjadinya nekrois sel hepar dan peningkatan pada enzim hepar. Jika menyebar hingga kapsula hepar maka disebut subkapsular hematoma. 3,17 e. Neurologik Salah satu manifestasi preeklamsia pada sistem saraf pusat adalah kejang pada eklamsia. Selain itu, jika terjadi spasme arteri 18 retina dan edema retina maka akan mengganggu visus. Jika perubahan neurologik ini semakin parah maka dapat berakibat perdarahan intrakranial. 3,17

2.1.3. Berat Badan Lahir Rendah

a. Definisi BBLR adalah neonatus yang berat badan pertama ketika ditimbang setelah lahir kurang dari 2500 g. 17 b. Epidemiologi Menurut RISKESDAS 2013 prevalensi bayi dengan berat badan lahir rendah BBLR berkurang dari 11,1 tahun 2010 menjadi 10,2 tahun 2013. Variasi antar provinsi sangat mencolok dari terendah di Sumatera Utara 7,2 sampai yang tertinggi di Sulawesi Tengah 16,9. 2 Grafik 2.1 Perbedaan berat badan bayi antara 2010 dan 2013 setiap provinsi Sumber: Riskesdas, 2013. 2 Pada Grafik 2.1 diatas terdapat persentase berat badan bayi baru lahir menurut karakteristiknya. Ketika melihat perbedaan jenis kelamin, BBLR pada perempuan 11,2 lebih tinggi daripada laki-laki9,2. Tetapi untuk persentase berat lahir ≥4000 gram pada laki-laki 5,6 lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan3,9. 2 19 c. Faktor risiko 17  Hipertensi dalam kehamilan  Gemeli  Anomali janin  SLE  Infeksi: rubela, sifilis  Penyakit jantung  Asma  Gaya hidup: merokok atau mengkonsumsi narkoba  Kekurangan gizi terutama ekonomi rendah d. Diagnosis Terhambatnya pertumbuhan janin dapat diprediksi setelah 28 minggu. Dengan adanya biometri dan taksiran berat janin yang tidak sesuai dengan usia gestasi dapat memprediksi lebih awal. Pada berat badan lahir rendah didapatkan berat badan 2500 g. 17

2.1.4. Hubungan Preeklamsia Dengan Berat Badan Lahir Rendah

Pada keadaan BBLR biasanya disebabkan oleh kelainan sirkusi uteroplasenta akibat dari perkembangan plasenta yang abnormal, kebutuhan oksigen yang kurang memadai, masukan nutrisi yang tidak mencukupi, dan pengeluaran dari hasil metabolik menjadi abnormal. 1 Penyulit medis pada ibu seperti penyakit vaskular kronis, terutama jika diperberat dengan adanya preeklamsia, sering menyebabkan hambatan pertumbuhan pada janin. Bahkan preeklamsia ini dapat menyebabkan kegagalan pertumbuhan janin, terutama jika awitannya sebelum 37 minggu kehamilan. Secara teoritis insufisiensi plasenta yang berkaitan dengan hipertensi dapat menyebabkan berkurangnya penyaluran glukosa dan penyimpanan di hati. 17 Pada keadaan hipoksia sebagaimana pada preeklamsia, produksi dari radikal bebas di plasenta sangat banyak sedangkan antioksidan sangat sedikit maka keadaan ini akan memperparah. 1 20

2.1.5. Umur Kehamilan

Tanggal lahir paling akurat jika dihitung sebesar 266 hari atau 38 minggu setelah pembuahan. Oosit biasanya dibuahi dalam 12 jam setelah ovulasi. Namun sperma dapat bertahan hidup selama 6 hari untuk membuahi oosit. Oleh karena itu sebagian besar kehamilan terjadi saat hubungan seksual dilakukan dalam periode 6 hari yang berakhir pada hari ovulasi. Wanita hamil akan mendatangi dokter saat terlambat menstruasi dua kali berturut-turut. Pada saat itu ingatan tentang koitus biasanya samar-samar, dan dapat dimengerti bahwa hari pembuahan sulit untuk ditentukan.Dokter kebidanan menghitung tanggal kelahiran sebagai 280 hari atau 40 minggu dari hari pertama haid normal terakhir HPHT. 18 Tabel 2.2. Pertambahan Panjang dan Berat Selama Periode Janin Usia minggu PPB cm Berat gram 9-12 5-8 10-45 13-16 9-14 60-200 17-20 15-19 250-450 21-24 20-23 500-820 25-28 24-27 900-1300 29-32 28-30 1400-2100 33-36 31-34 2200-2900 37-38 35-36 3000-3400 PPB: Panjang Puncak Kepala Bokong Sumber: Sadler TW. Langman Embriologi Kedokteran, 2009. 18 21

2.1. Kerangka Teori

Gambar 2.6. Kerangka Teori