penurunan tekanan onkotik, peningkatan derajat efusi pleura, edema dinding usus dan asites. Pada keadaan imbang nitrogen negatif, akibat utamanya adalah
peningkatan pemecahan protein tubuh untuk menyokong kebutuhan metabolik. Selama periode stres metabolik akut, cadangan protein mengalami proses
katabolisme berakibat pada kehilangan nitrogen lewat urin. Peningkatan asam amino bebas digunakan oleh hepar untuk sintesis glukosa yang akan
mengakibatkan peningkatan urea pada urin. Penelitian yang dilakukan oleh Marin et al ternyata memperlihatkan bahwa terdapat peningkatan total nitrogen urin 3-4
kali lebih tinggi pada pasien yang puasa setelah pembedahan mayor sebagai akibat dari katabolisme jaringan Herridge, 2013.
2.3 Kehilangan Nitrogen dalam Tubuh
Rata-rata tubuh lelaki dewasa tersusun oleh nitrogen 2,6 . Hampir 17 dari total berat badan adalah protein, yang dibagi seimbang antara ruang intrasel dan
ekstrasel. Beberapa penyakit tertentu memiliki kebutuhan protein yang berbeda; masing-masing proses penyakit bervariasi dalam intensitasnya pada masing-
masing pasien. Pada kondisi seperti demam, fraktur, luka bakar, pembedahan, dan trauma, protein tubuh hilang saat fase akut dari penyakit dan harus dikembalikan
lagi saat pemulihan Escallon dkk, 2007. Normalnya nitrogen berasal dari asam amino, produk katabolisme protein
dieksresi dalam urin dan feses dan keluar lewat kulit. Tidak seperti energi yang dipertahankan dan disimpan menjadi trigliserida dan glikogen, protein dan asam
amino tidak disimpan dalam tubuh. Sehingga kebutuhan protein atau nitrogen
sering diperkirakan dengan perhitungan kehilangan nitrogen harian dibandingkan mingguan. Bila protein berlebihan dicerna, asam amino yang tidak diperlukan
dalam sintesis protein mengalami transaminase sehingga porsi non nitrogen dari molekul ini bisa menjadi sumber kalori, sebagai contoh piruvat yang diturunkan
dari alanin. Nitrogen yang tidak diperlukan diubah menjadi urea dan diekskresikan dalam urin Alpers dkk, 2008.
Kebutuhan protein normal harian didasarkan pada perkiraan kehilangan N dan kebutuhan ekstra berat dan kebutuhan ekstra untuk pertumbuhan dan
kehamilan. Kehilangan nitrogen obligat tidak berubah karena jenis kelamin atau usia, dan kehilangan nitrogen urin bersifat proporsional dengan ukuran dan berat
badan. Kehilangan total dari semua sumber adalah sekitar 2 mg nitrogen per kilokalori basal. Perkiraan nitrogen EAR Estimated Average Requirement pada
pasien dewasa adalah 105 mg Nkghari, atau 0,66 gkghari. Ini merupakan jumlah intake terendah untuk mencapai keseimbangan nol, dan tidak dipengaruhi
oleh iklim, usia, jenis kelamin, atau sumber protein. Wanita memiliki kebutuhan N lebih rendah dibandingkan pria untuk per kilogram berat badan, namun
memiliki persentase lemak tubuh lebih tinggi 28 dibandingkan pria 15. Tidak terdapat perbedaan kebutuhan protein berdasarkan jenis kelamin bila
dihitung dengan lean body mass. Estimasi RDA Recommended Daily Allowance oleh DRI Committee didasarkan pada metaanalisis menurut Rand. Jumlah protein
yang diperlukan untuk keseimbangan nol pada pasien dewasa mirip dengan yang diperlukan oleh pasien usia muda. Kehilangan nitrogen minimal per hari juga
telah dihitung pada orang dewasa. Pada serial 11 penelitian yang diulas oleh
WHO, kehilangan nitrogen obligat adalah sekitar 53 mg per kg kisaran : 46-69 mg per kg. Berdasarkan studi imbang jangka pendek dan jangka panjang, WHO
mengajukan kebutuhan rerata sebesar 0,6 kghari untuk rujukan protein sangat mudah dicerna, protein berkualitas tinggi seperti telur, daging, susu, atau ikan.
Jika sekitar 25 lebih dari rerata tersebut digunakan untuk mencukupi 97 dari populasi, 0,6 x 1,25, atau 0,75 gramkghari, merupakan nilai RDA pada tahun
1989 untuk pasien dewasa muda pria dan wanita, dan sesuai dengan rekomendasi saat ini yakni sekitar 0,8 gramkghari Alpers dkk, 2008.
Kebutuhan protein paling tinggi adalah pada bayi dan remaja. Namun, protein tubuh total adalah paling rendah pada bayi, dan kehilangan obligat paling
besar, sehingga defisiensi protein paling sering terjadi pada bayi. Prosedur penghitungan faktorial yang sudah dimodifikasi dipakai untuk menghitung
kebutuhan protein pada bayi dan anak. Mulai dengan kebutuhan protein sekitar 1,1 gramkghari untuk pemeliharaan, tambahan juga dibuat untuk pertumbuhan
dan ditingkatkan sekitar 50 untuk variabilitasnya. Efisiensi penggunaannya adalah sekitar 70, dan tambahan pengukuran sesuai pertumbuhan sudah
ditambahkan untuk mempertahankan RDA bagi rata-rata diet protein. Estimasi lainnya dibutuhkan untuk mengubah gambaran yang berasal dari rujukan protein.
Digestibilitas dari diet di Amerika Serikat diperkirakan adalah lebih dari 90, bervariasi dari 95 untuk susu, daging, telur, selai kacang, dan gandum, 88
untuk beras pulen, sampai 86 untuk oatmeal, gandum utuh, jagung dan tepung kedelai, sampai 78 untuk kacang-kacangan Alpers dkk, 2008.
2.3.1Kehilangan lewat urin
Kehilangan protein terjadi pada nefrosis, penyakit ginjal kronik, dan kondisi hipermetabolisme dengan pemecahan jaringan. Kehilangan dari jaringan ini dapat
dihitung dengan estimasi dari kehilangan nitrogen urin. Perkiraan nitrogen urea urin sebagai faktor tunggal pada kehilangan protein urin adalah penentu paling
logis untuk kondisi hipermetabolik di mana protein tubuh terdegradasi menjadi urea. Kehilangan protein dapat diperkirakan dengan mengalikan kehilangan
nitrogen nonprotein urin dengan 6,25. Ketika protein per se hilang lewat urin misalnya nefrosis atau penyakit ginjal kronik, proteinnya sendiri dapat diukur.
Kehilangan urea nitrogen lewat urin menjadi komponen lebih dari 80 dari nitrogen urin. Kreatinin, porfirin, dan komponen mengandung nitrogen lainnya
juga terhitung dalam kurang dari 20 sisanya Alpers dkk, 2008.
Kehilangan nitrogen = [urea N urin mgdL x volume urin harian dL] ÷ 0,8
Ekskresi nitrogen urin sangat terkait dengan BMR Basal Metabolic Rate. Semakin besar massa otot tubuh, semakin besar jumlah kalori yang diperlukan
untuk mempertahankannya. Begitu pula, laju transaminase akan lebih besar seiring dengan asam amino dan karbohidrat saling berhubungan untuk mencukupi
kebutuhan energi. Sekitar 1-1,3 mg nitrogen urin diekskresi untuk tiap kilokalori yang diperlukan untuk metabolisme basal. Ekskresi nitrogen juga meningkat saat
latihan dan kerja berat Alpers dkk, 2008. Karena pengukuran pemecahan kalori dan kehilangan nitrogen lewat urin
saling paralel satu dengan yang lainnya dan sangat terkait dengan derajat stres
yang dialami pasien, sehingga hal ini dapat digunakan untuk tujuan klasifikasi Alpers dkk, 2008.
2.3.2Kehilangan lewat cairan tubuh
Kehilangan lewat nasogastrik atau lewat fistula dapat dihitung dan ditambahkan pada kehilangan protein harian untuk memperkirakan kehilangan
protein total dengan lebih tepat, khususnya bila volume drainasenya besar Alpers dkk, 2008.
2.3.3Kehilangan lewat traktus gastrointestinal, kulit atau paru
Nitrogen bisa hilang lewat organ dengan permukaan epitel yang luas. Organ- organ ini antara lain usus, kulit, dan paru. Sejumlah kecil pengamatan telah
dilakukan pada pasien yang mengalami peyakit pada organ-organ tersebut. Karena kehilangannya sangat bervariasi, tidak ada formula khusus yang dapat dibuat
untuk menghitungnya. Kehilangan lewat usus adalah yang paling besar terutama bila terkait dengan penurunan kemampuan mencerna atau peningkatan kehilangan
protein lewat lumen. Karena usus halus memiliki permukaan terbesar dan laju kehilangan normal paling tinggi dari semua organ enteral sekitar 50 gram protein
per hari, penyakit pada usus halus memiliki potensi kehilangan protein tubuh yang paling besar. Enteropati yang menyebabkan kehilangan protein ini bisa saja
tidak disertai gejala khusus Alpers dkk, 2008. Kehilangan lewat feses dan kulit merupakan komponen proporsi nitrogen
yang konstan pada tubuh normal, namun akan terdapat perbedaan yang bermakna pada pasien dengan penyakit berat. Pengukuran kehilangan nitrogen urin saja
tidak dapat memberikan prediksi yang terpercaya saat diperlukan. Kehilangan
lewat feses merupakan konsekuensi dari pencernaan dan absorpsi yang tidak efisien dari protein efisiensi 93. Sebagai tambahan, traktus intestinalis akan
mensekresi protein ke dalam lumen dari saliva, cairan lambung, enzim pankreas, dan enterosit. Sumber-sumber ini berkontribusi secara berurutan sebanyak 3,5,1,8,
dan 50 gram dari kebutuhan protein harian yang disekresi ke dalam lumen usus Alpers dkk, 2008.
Kehilangan nitrogen total N terdiri dari yang berasal dari urin, feses, dan kulit. Nitrogen feses berkisar antara 1-2 gram per hari saat tidak adanya diare.
Kehilangan lewat kulit berkisar antara 0,3 per hari. Total kehilangan lewat feses dan kulit dapat diperkirakan sekitar 2 gram per hari.
Total kehilangan N Gramhari = N urine + N tinja + N kulit ᴝ N urin + 2
Ketika kehilangan lewat feses diukur, estimasi kehilangan nitrogen 1 gram hari digunakan untuk menutupi kulit dan kompartemen lainnya Alpers dkk, 2008.
Gambar 2.3 . Alur Kehilangan Protein Tubuh Anonim 2, 2015
2.4 Metode Analisis Imbang Nitrogen
