commit to user 3
3 Berdasarkan data-data yang telah disebutkan di atas, peneliti
tertarik untuk melakukan penelitian apakah terdapat hubungan antara hasil penilaian Siriraj Score dengan jenis stroke.
B. Rumusan Masalah
Apakah terdapat hubungan antara hasil penilaian Siriraj Score dengan jenis stroke?
C. Tujuan Penelitian
Untuk mengetahui hubungan antara hasil penilaian Siriraj Score dengan jenis stroke.
D. Manfaat Penelitian
1. Manfaat Teoritis
Diharapkan supaya hasil penelitian ini dapat memberikan informasi ilmiah apakah terdapat hubungan antara hasil penilaian
Siriraj Score dengan jenis stroke. 2.
Manfaat Aplikatif
Diharapkan supaya hasil penelitian ini dapat membantu dokter untuk melakukan diagnosa jenis stroke dengan menggunakan
Siriraj Score.
commit to user 4
4
BAB II LANDASAN TEORI
A. Tinjauan Pustaka
1. Stroke
Stroke merupakan suatu cedera mendadak dan berat pada pembuluh-pembuluh darah otak. Cedera dapat disebabkan oleh
sumbatan bekuan darah, penyempitan pembuluh darah, sumbatan dan penyempitan, atau pecahnya pembuluh darah. Semua ini menyebabkan
kurangnya pasokan darah yang memadai Feigin, 2006. Stroke dapat didefinisikan sebagai manifestasi klinis dari
gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh global yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir
dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab selain dari pada gangguan vaskular menurut WHO Monica Project Lamsudin, 1989 cit.
Ritarwan, 2003. Sedangkan European Stroke Initiative EUSI mendefinisikan stroke dengan lebih ringkas, yaitu defisit neurologis
mendadak yang disebabkan iskemia saraf pusat atau pendarahan Hacke et al., 2003.
Stroke disebut juga dengan Cerebral Vascular Disease CVD. Namun seringkali justru digunakan istilah Cerebral Vascular
Accident CVA yang memberikan implikasi bahwa seolah-olah kejadian penyakit tersebut merupakan “kejadian yang tidak tersangka”
commit to user 5
5 atau yang secara “kebetulan”. Kejadian stroke memang tampak seperti
tidak terduga oleh kalangan awam, namun seorang dokter seharusnya seharusnya mengetahui gejala-gejala yang mendahuluinya Mardjono
dan Sidharta, 2006. Di Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang
insidensi dan prevalensi penderita stroke secara nasional. Dari beberapa data penelitian didapat angka prevalensi penyakit stroke pada daerah
urban sekitar 0,5 Darmojo, 1990 cit. Japardi, 2002 dan angka insidensi penyakit stroke pada daerah rural sekitar 50 tiap 100.000
penduduk Suhana, 1994 cit. Japardi, 2002. Bila terjadi keadaan kekurangan darah sekitar 20 detik dapat
menyebabkan seseorang kehilangan kesadarannya; dan jika dalam 4-5 menit sirkulasi darah tidak dapat dinormalkan kembali, besar
kemungkinan untuk timbulnya kelainan yang bersifat irreversible Young et al., 2008. Golden period stroke adalah sekitar 3 jam
Ikawati, 2009, dan selambat-lambatnya aliran darah ke otak harus dinormalkan maksimal 6 jam setelah serangan stroke Li et al., 2009.
Gejala klinis stroke sangat tergantung kepada daerah otak yang terganggu aliran darahnya dan fungsi daerah otak yang mengalami
gangguan aliran darah tersebut Nasution, 2007. Secara umum tanda- tanda stroke antara lain 1 muncul tanda-tanda kehilangan rasa atau
kelemahan pada muka, bahu, atau kaki, terutama bila hanya terjadi di separuh tubuh, 2 merasa bingung, kesulitan berbicara dan
commit to user 6
6 penangkapan pengertian, 3 kesulitan melihat pada sebelah mata atau
keduanya, 4 tiba-tiba kesulitan berjalan, pusing, dan kehilangan keseimbangan atau koordinasi, 5 sakit kepala yang amat sangat tanpa
diketahui sebab-sebabnya dengan jelas Soeharto, 2001. Ada dua kategori stroke, stroke iskemik dan stroke
hemorrhagi. Tidak ada data yang pasti tentang perbandingan frekuensi kedua jenis stroke tersebut, namun angka kejadian stroke iskemik
sekitar 80, sedangkan angka kejadian stroke hemorrhagi sekitar 20. Juga ada yang disebut dengan Transient Ischemic Attack TIA, yang
sesuai namanya, disebabkan oleh adanya penyumbatan, dan lamanya tidak lebih dari 24 jam; kebanyakan hanya sekitar 15 menit Gelb,
1995. Sekitar 60 kasus stroke iskemik didahului dengan TIA Ikawati, 2009.
Meski kasusnya lebih sedikit, stroke hemorrhagi lebih sering menyebabkan kematian. Sekitar 50 kasus stroke hemorrhagi
berujung kematian, sedangkan pada stroke iskemik hanya sekitar 20 Mangoenprasodjo, 2005. Namun, jika penderita stroke hemorrhagi
dapat selamat dari kematian, seringkali dapat sembuh sepenuhnya atau mendekati sembuh sepenuhnya; sedangkan kelainan yang disebabkan
stroke iskemik biasanya lebih berat dan kemungkinan penyembuhan lebih kecil Gordon, 2002.
commit to user 7
7
a. Transient Ischemic Attack TIA
TIA adalah hilangnya fungsi sistem saraf pusat lokal secara cepat yang berlangsung kurang dari 24 jam. Beberapa
kejadian berlangsung lebih dari 24 jam, tetapi pasien mengalami pemulihan sempurna yang disebut dengan reversible ischemic
neurological deficits RIND Ginsberg, 2008. TIA diduga diakibatkan oleh beberapa faktor, yaitu
faktor hemovaskular
emboli, thrombosis
dan faktor
hemodinamika hipotensi, aritmia jantung, heartblock. Selain itu dapat pula disebabkan kompresi pembuluh darah, misalnya pada a.
vertebralis Aliah dkk, 2007. Tanda-tanda klinis dari TIA bergantung dari sistem
pembuluh darah mana yang terkena. Secara garis besar dibagi dua, jika sistem karotis yang terkena, dan jika sistem vertebrobasilaris
yang terkena. Jika sistem karotis yang terkena, gejalanya antara lain 1 kelumpuhan unilateral, 2 kekakuan, paraaestesia,
hiperaestesia, 3 disfagia, disfasia, 4 amouroxis fugax epsilateral, 5 Homonymous kontralateral Hadi, 2004.
Frekuensi bila sistem vertebrobasilaris yang terkena lebih tinggi, sekitar dua kali lebih banyak daripada jika sistem
karotis yang terkena. Gejalanya antara lain 1 diplopia dan paresis otot-otot ekstra-okular, 2 vertigo, 3 disartria, 4 disfagia, 5
commit to user 8
8 hemiparesistetraparesis, 6 hemianestesiagangguan sensorik
unilateralbilateral Aliah dkk, 2007. b.
Stroke Iskemik
Stroke iskemik terjadi ketika otak kekurangan glukosa dan oksigen yang disebabkan menurunnya aliran darah yang
menuju ke otak Gelb, 1995. Bila sampai darah pada sebagian otak berkurang, terjadilah iskemik dan sel-sel yang kekurangan oksigen
dari darah itu akan berhenti melakukan fungsinya dengan sempurna. Apakah sel-sel otak itu berhenti bekeja untuk sementara
waktu atau akan mati seterusnya tergantung pada tingkat dan lama iskemiknya Gordon, 2002. Iskemik yang berat dan berlangsung
lama dan akhirnya menyebabkan stroke. Stroke iskemik adalah bentuk ekstrem dari iskemik yang menyebabkan kematian sel-sel
otak yang tidak dapat pulih. Kerusakan ini disebut infark otak. Stroke iskemik dapat dibedakan menjadi trombotik dan embolik
Soeharto, 2004. 1. Trombotik
Trombotik merupakan
keadaan pembentukan,
perkembangan, atau keberadaan suatu thrombus. Sedangkan thrombus berasal dari bahasa Yunani, thrombos, yang berarti
bekuan. Thrombus dapat diartikan sebagai suatu bekuan darah yang bersifat stasioner di sepanjang dinding pembuluh darah,
sering menyebabkan obstruksi vaskular Dorland, 2000.
commit to user 9
9 Stroke iskemik yang disebabkan trombotik ini erat
hubungannya dengan aterosklerosis. Aterosklerosis merupakan penyakit arteri-arteri yang besar, dari aorta hingga arteri yang
berdiameter 2 mm. Secara klinis dianggap penyakit pembuluh darah yang terpenting karena yang terkena terutama arteri di
jantung dan otak. Aterosklerosis menyempitkan lumen, sehingga aliran darah yang melalui lumen tersebut berkurang
Mardjono dan Sidharta, 2006. Bila aterosklerosis sudah banyak dan menyebar difus
maka disebut plaque atherosclerotique, yang menyebabkan turunnya cerebral blood flow CBF. Jika CBF berkurang,
daerah tersebut akan kekurangan oksigen dan disebut daerah iskemik. Reaksi degeneratif menyebabkan terjadinya edema
serebri. Jika tetap tak ada darah yang mengalir ke bagian tersebut, edema serebri akan bertambah. Jika tidak ada
perbaikan dalam 5 hari akan terjadi nekrotik. Sebagai bentuk pertahanan tubuh, pada daerah nekrotik tersebut akan difagosit
oleh makrofag dan sel glial sehingga terjadi pengerutan dan terbentuk lacuna yang berisi cairan hasil fagositosis.
Mekanisme akhir adalah terbentuknya thrombus Hadi, 2004. Pathogenesis aterosklerosis sendiri belum dapat
dipastikan hingga sekarang. Ada dua teori yang biasa dipakai. Teori pertama menyebutkan bahwa lesi pada permulaan
commit to user 10
10 disebabkan penimbunan lipid berikut kolesterol, yang
diselipkan di bawah intima oleh arus darah. Proses ini dipercepat oleh hiperkolesterolemia dan beban terhadap
dinding pembuluh darah akibat hipertensi. Teori kedua menyebutkan bahwa plaque atherosclerotique sebagai proses
lanjutan pembentukan thrombus. Thrombus diorganisasi oleh sel-sel endotel yang berada di tepi thrombus, sehingga
thrombus terbungkus oleh sel-sel endotel. Thrombus yang kaya lipid tersebut mengalami degenerasi sehingga apa yang
tertimbun di bawah tunika intima itu ialah lipid Mardjono dan Sidharta, 2006.
Gejala klinis stroke iskemik yang disebabkan trombotik antara lain 1 penderita berusia lanjut, 2 fase
prodormal dizziness, disfagia, disfasia, 3 sifat penyakit progresif bertahap, 4 adanya penyakit penyerta seperti
hipertensi, DM, aterosklerosis, 5 serangan pada waktu aktif istirahat, 6 terdapat gangguan kesadaran, gangguan neurologi,
7 arteriografi didapat filling defect, 8 hasil CT Scan infark, hipodensi, 9 hasil Lumbal Punctie didapat Liquor Cerebro
Spinalis LCS jernih Hadi, 2004. 2. Embolik
Berarasal dari bahasa Yunani, embolos, yang berarti sumbat. Dapat diartikan sebagai suatu massa, yang dapat
commit to user 11
11 berupa bekuan darah atau material lain, yang terbawa aliran
darah melalui pembuluh, tersangkut dalam suatu pembuluh darah atau percabangan yang terlalu kecil untuk dilewatinya
sehingga menyumbat sirkulasi darah Dorland, 2000. Embolisme
dapat merupakan
komplikasi dari
penyakit degeneratif arteri SSP, atau dapat juga berasal dari jantung Ginsberg, 2008. Kebanyakan, embolisme terjadi pada
orang yang mengidap penyakit jantung Feigin, 2004. Gejala klinis stroke iskemik yang disebabkan embolik
antara lain 1 penderita relatif muda, 2 tanpa fase prodormal, progresif, 3 tekanan darah biasanya normal, 4 serangan
waktu aktifistirahat, 5 ada gangguan kesadaran, neurologi fokal, 6 banyak terjadi karena faktor ekstra cranial, 7
arteriografi didapat multi filling defect terminal, 8 hasil CT Scan infark, hipodensi, 9 hasil Lumbal Punctie didapat LCS
jernih, santokrom Hadi, 2004.
c. Stroke Hemorrhagi
Stroke jenis ini terjadi bila arteri yang menuju otak pecah, darah tumpah ke otak atau rongga antara permukaan luar
otak dan tengkorak. Ada beberapa penyebab stroke hemorrhagi. Di antaranya aneurisma, yaitu adanya titik lemah pada dinding arteri,
dapat disebabkan karena keturunan. Stroke hemorrhagi juga banyak
commit to user 12
12 terjadi pada mereka yang memiliki aterosklerosis dan tekanan
darah tinggi Gordon, 2002. Aneurisma
paling banyak
terjadi di
tempat penggabungan dua arteria yang membentuk circulus Willisi. Di
titik ini terdapat defisiensi tunica media dan dipersulit dengan terbentuknya ateroma yang dapat melemahkan dinding arteri
sehingga terjadi dilatasi lokal. Aneurisma dapat menekan struktur- struktur di sekitarnya, seperti N. II, N. III, N. IV, atau N. VI, serta
menimbulkan tanda dan gejala, atau dapat tiba-tiba ruptur ke dalam ruang subarachnoid Snell, 2007.
Menurut WHO yang dituangkan dalam International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem
10
th
Revision, stroke hemorrhagi dibagi atas Pendarahan Intra Serebral PIS dan Pendarahan Sub Araknoidal PSA WHO, 1992
cit. Aliah dkk, 2007. 1. Pendarahan Intra Serebral PIS
PIS adalah pendarahan yang primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan
oleh trauma. PIS rata-rata terjadi pada usia 55 tahun dengan interval 40-75 tahun, insidensi pada pria dan wanita seimbang.
Etiologinya terbanyak dikarenakan hipertensi. Sebab lainnya adalah aneurisma kriptogenik, diskrasia darah, atau
penyakit darah seperti hemofilia, leukemia, trombositopenia.
commit to user 13
13 Gejala dan tanda-tanda PIS klinis antara lain 1
gejala prodormal tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi, 2 serangan sering di siang hari, saat beraktivitas,
atau dalam keadaan emosi atau marah, 3 mual muntah seringkali terdapat pada awal serangan, 4 hemiparesis
hemiplegia biasa terjadi saat permulaan serangan, 5 kesadaran menurun, biasanya cepet masuk keadaan koma Aliah dkk,
2007. 2. Pendarahan Sub Araknoidal PSA
PSA adalah keadaan terdapatnyamasuknya darah ke ruangan subaraknoid. 62 dari seluruh kasus PSA terjadipada
usia antara 40-60 tahun. Etiologi PSA dapat dikarenakan trauma, diskrasia
darah, tumor intra cranial, ruptur pembuluh darah, aneurisma, atau malformasi atriovena MAV Hadi, 2004.
Gejala dan tanda-tanda PSA klinis antara lain 1 gejala prodormal adanya nyeri kepala hebat pada 10
penderita, 90 tanpa keluhan sakit kepala, 2 kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi, dari tak sadar sebentar sampai
koma, 3 gejala rangsangan meningeal seperti kaku kuduk, tanda Kernig, 4 10 penderita mengalami oedem papil
beberapa jam setelah pendarahan, 5 gejala-gejala neurologik fokal bergantung lokasi lesi, 6 gangguan fungsi saraf otonom;
commit to user 14
14 demam setelah 24 jam demam ringan karena rangsangan
mening, demam berat bila dilihatkan hipotalamus, bila berat maka terjadi ulkus peptikum disertai hematemesis dan melena
stress ulcer, dan seringkali disertai peninggian kadar gula darah, glukosuria, albuminuria, dan perubahan pada EKG
Aliah dkk, 2007.
2. Diagnosa Stroke
Mendiferensiasikan antara stroke iskemik atau hemorrhagi merupakan langkah awal yang sangat penting, karena berguna dalam
menentukan tata laksana awal Ginsberg, 2008. Untuk memperoleh diagnosa dengan tingkat akurasi tinggi diperlukan instrumen modern
seperti Computed Tomography Scan CT Scan dan Magnetic Resonance Imaging MRI. CT Scan atau MRI dapat menunjukkan
adanya infark atau pendarahan untuk membedakan jenis stroke Ikawati, 2009. Untuk memudahkan diferensiasi jenis stroke pada
daerah dimana tidak terdapat CT Scan dan MRI dapat menggunakan sistem skor, antara lain dengan Siriraj Score Widjaja, 1994. Satu-
satunya cara yang akurat untuk mendiferensiasi stroke iskemik dan hemorrhagi adalah dengan CT Scan Mardjono dan Sidharta, 2006. CT
Scan telah dikenal sebagai gold standard untuk mendiagnosis dan membedakan jenis stroke sedini mungkin Singh et al., 2006.
commit to user 15
15
a. Computed Tomography Scan CT Scan
CT Scan digunakan untuk mendeteksi lesi intracranial. Prosedurnya cepat, aman, dan akurat. Dosis total radiasi tidak lebih
besar daripada dosis radiografi cranium secara konvensional Snell, 2007.
CT Scan memiliki sifat fisika yang sama dengan sinar- X konvensional, masing-masing struktur tubuh dibedakan
berdasarkan kemampuannya menyerap energi sinar-X. Tabung sinar-X memancarkan sinar radiasi yang sempit pada saat melintasi
serangkaian gerakan pemindai melalui lengkungan sebesar 180º di sekeliling kepala pasien. Sinar-X yang telah melalui kepala
dikumpulkan dengan detektor sinyal-X khusus. Informasi yang diperoleh diproses di dalam komputer, kemudian ditampilkan
sebagai gambaran rekonstruksi pada sebuah layar yang menyerupai televisi Snell, 2007.
Pemeriksaan dengan CT Scan biasanya memakan waktu 15-20 menit, tidak nyeri, dan menimbulkan radiasi minimal
kecuali pada wanita hamil. CT Scan sangat andal untuk mendeteksi pendarahan intrakranium, tetapi kurang peka untuk
mendeteksi stroke iskemik ringan, terutama pada tahap awal. CT Scan
dapat memberi
hasil negatif
palsu yaitu
tidak memperlihatkan adanya kerusakan hingga separuh dari semua
kasus stroke iskemik. CT Scan memperlihatkan irisan melintang
commit to user 16
16 otak, mengungkapkan daerah abnormal yang berada di dalamnya
Feigin, 2006.
b. Siriraj Score
Siriraj Score merupakan sarana untuk diagnosis sindrom stroke akut yang simpel, reliabel, dan aman; terutama
ketika instrumen komputerisasi modern seperti CT Scan atau MRI tidak tersedia. Siriraj Score disusun dengan memilih 13 variabel
klinis yang dapat membedakan antara stroke iskemik dan hemorrhagi, dan telah dites dengan analisis multivariat pada
penelitian prospektif dari 174 pasien dengan serangan stroke akut di Siriraj Hospital Medical School, Mahidol University, Bangkok
pada tahun 1984-1985 Netravati et al., 2005. Sejak tahun 1986 Siriraj Score telah diterima secara
luas dan diterapkan di rumah sakit seluruh Thailand, terutama untuk membantu diagnosa stroke ketika tidak terdapat peralatan
modern. Siriraj Score diklaim memiliki sensitivitas 89,3 untuk stroke iskemik dan 93,2 untuk stroke hemorrhagi Poungvarin et
al., 1991. Terdapat dua versi Siriraj Score, yaitu versi orisinal
dan versi yang disederhanakan Widjaja, 1994.
commit to user 17
17 Bedside diagnosis dengan Siriraj Score
Sindrom stroke akut
Diagnosis dengan CT Scan sebagai gold standard - Kesadaran menurun
- Muntah - Sakit Kepala
- Tekanan darah meningkat - Tanda-tanda atheroma
- Hemiparesis - Hemiplegia
- Mual - Disfagia
- Disfasia
Suspect stroke iskemik Suspect stroke hemorrhagi
B. Kerangka Pemikiran
C. Hipotesis
Terdapat hubungan antara hasil penilaian Siriraj Score dengan jenis stroke.
commit to user 18
18
BAB III METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian non-eksperimental atau
disebut juga observasional Taufiqqurohman, 2004. B.
Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Bagian Ilmu Penyakit Saraf Rumah
Sakit Daerah Dr. Moewardi Surakarta pada bulan Februari 2010. C.
Subyek Penelitian
Subjek penelitian ini adalah pasien dengan serangan stroke akut
di Rumah Sakit Daerah Dr. Moewardi Surakarta. D.
Teknik Sampling
Pengambilan sampel dilakukan dengan teknik Random Sederhana Taufiqqurohman, 2004. Ukuran sampel ditentukan dengan
normogram Harry King Sugiyono, 2005.
commit to user 19
19 Normogram Harry King
Persentase sampel
Sampel Sampel pasien
stroke iskemik Pasien stroke
iskemik
Sampel pasien stroke hemorrhagi
Pasien stroke hemorrhagi
Populasi
Uji t Hasil penilaian
Siriraj Score
Sampel Pasien stroke iskemik
Siriraj Score
CT Scan
Pasien stroke iskemik Pasien stroke iskemik
Pasien stroke akut
Sampel Pasien stroke hemorrhagi
Teknik sampling sesuai dengan skema berikut:
E. Rancangan Penelitian
commit to user 20
20
F. Identifikasi Variabel Penelitian
1. Variabel Bebas : Jenis stroke
2. Variabel Terikat : Penilaian Siriraj Score
G. Definisi Operasional Variabel Penelitian
1. Jenis stroke Jenis stroke di sini adalah stroke iskemik dan stroke
hemorrhagi. Diferensiasi jenis stroke ini berdasarkan hasil pemeriksaan CT Scan sebagai gold standard diagnosis stroke.
Skala: nominal 2. Penilaian Siriraj Score
Penilaian Siriraj Score merupakan hasil dari perhitungan Siriraj Score yang perumusannya telah dijabarkan di atas. Hasil akhir
-1 menunjukkan stroke iskemik, sedangkan hasil akhir 1 menunjukkan stroke hemorrhagi.
Skala: interval
H. Instrumen dan Bahan Penelitian
