Tim Farmasi dan Terapi Instalasi

2.2 Tim Farmasi dan Terapi

Menurut Permenkes RI Nomor 58 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit, dalam pengorganisasian Rumah Sakit dibentuk Tim Farmasi dan Terapi TFT yang merupakan unit kerja dalam memberikan rekomendasi kepada pimpinan Rumah Sakit mengenai kebijakan penggunaan Obat di Rumah Sakit yang anggotanya terdiri dari dokter yang mewakili semua spesialisasi yang ada di Rumah Sakit, Apoteker Instalasi Farmasi, serta tenaga kesehatan lainnya apabila diperlukan. TFT harus dapat membina hubungan kerja dengan komite lain di dalam Rumah Sakit yang berhubunganberkaitan dengan penggunaan Obat. Ketua TFT dapat diketuai oleh seorang dokter atau seorang Apoteker, apabila diketuai oleh dokter maka sekretarisnya adalah Apoteker, namun apabila diketuai oleh Apoteker, maka sekretarisnya adalah dokter. TFT harus mengadakan rapat secara teratur, sedikitnya 2 dua bulan sekali dan untuk Rumah Sakit besar rapat diadakan sekali dalam satu bulan. Rapat TFT dapat mengundang pakar dari dalam maupun dari luar Rumah Sakit yang dapat memberikan masukan, memiliki pengetahuan khusus, keahlian-keahlian atau pendapat tertentu yang bermanfaat bagi TFT. TFT mempunyai tugas: a. mengembangkan kebijakan tentang penggunaan Obat di Rumah Sakit; b. melakukan seleksi dan evaluasi Obat yang akan masuk dalam formularium Rumah Sakit; c. mengembangkan standar terapi; d. mengidentifikasi permasalahan dalam penggunaan Obat; Universitas Sumatera Utara e. melakukan intervensi dalam meningkatkan penggunaan Obat yang rasional; f. mengkoordinir penatalaksanaan Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki; g. mengkoordinir penatalaksanaan medication error; h. menyebarluaskan informasi terkait kebijakan penggunaan Obat di Rumah Sakit.

2.3 Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Instalasi farmasi di rumah sakit adalah instalasi di rumah sakit yang dipimpin oleh seorang apoteker dan dibantu oleh beberapa orang apoteker, tenaga ahli madya farmasi D-3 dan tenaga menengah farmasi AA yang memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan merupakan tempat atau fasilitas penyelenggaraan yang bertanggung jawab atas seluruh pekerjaan serta pelayanan kefarmasian yang terdiri atas pelayanan paripurna, mencakup perencanaan, pengadaan, produksi, penyimpanan perbekalan kesehatan, dispensing obat, pengendalian mutu dan pengendalian distribusi dan penggunaan seluruh perbekalan kesehatan di rumah sakit serta pelayanan farmasi klinik Menkes RI, 2014.

2.3.1 Tugas dan Fungsi Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Tugas Instalasi Farmasi Rumah Sakit, meliputi : a. menyelenggarakan, mengkoordinasikan, mengatur dan mengawasi seluruh kegiatan pelayanan kefarmasian yang optimal dan profesional serta sesuai prosedur dan etik profesi; b. melaksanakan pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai yang efektif, aman, bermutu dan efisien; Universitas Sumatera Utara c. melaksanakan pengkajian dan pemantauan penggunaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai guna memaksimalkan efek terapi dan keamanan serta meminimalkan risiko; d. melaksanakan Komunikasi, Informasi dan Edukasi KIE serta memberikan rekomendasi kepada dokter, perawat dan pasien; e. berperan aktif dalam Tim Farmasi dan Terapi; f. melaksanakan pendidikan dan pelatihan serta pengembangan Pelayanan Kefarmasian; g. memfasilitasi dan mendorong tersusunnya standar pengobatan dan formularium Rumah Sakit; Fungsi Instalasi Farmasi Rumah Sakit, meliputi: a. Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai i. memilih Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai sesuai kebutuhan pelayanan Rumah Sakit; ii. merencanakan kebutuhan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis pakai secara efektif, efisien dan optimal; iii. mengadakan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai berpedoman pada perencanaan yang telah dibuat sesuai ketentuan yang berlaku; iv. memproduksi sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai untuk memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit; v. menerima Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai sesuai dengan spesifikasi dan ketentuan yang berlaku; Universitas Sumatera Utara vi. menyimpan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan kefarmasian; vii. mendistribusikan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai ke unit-unit pelayanan di Rumah Sakit; viii. melaksanakan pelayanan farmasi satu pintu; ix. melaksanakan pelayanan Obat “unit dose”dosis sehari; x. melaksanakan komputerisasi pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai apabila sudah memungkinkan; xi. mengidentifikasi, mencegah dan mengatasi masalah yang terkait dengan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai; xii. melakukan pemusnahan dan penarikan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai yang sudah tidak dapat digunakan; xiii. mengendalikan persediaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai; xiv. melakukan administrasi pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai. b. Pelayanan farmasi klinik i. mengkaji dan melaksanakan pelayanan Resep atau permintaan Obat; ii. melaksanakan penelusuran riwayat penggunaan Obat; iii. melaksanakan rekonsiliasi Obat; iv. memberikan informasi dan edukasi penggunaan Obat baik berdasarkan Resep maupun Obat non Resep kepada pasienkeluarga pasien; v. mengidentifikasi, mencegah dan mengatasi masalah yang terkait dengan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai; Universitas Sumatera Utara vi. melaksanakan visite mandiri maupun bersama tenaga kesehatan lain; vii. memberikan konseling pada pasien danatau keluarganya; viii. melaksanakan Pemantauan Terapi Obat PTO a pemantauan efek terapi Obat; b pemantauan efek samping Obat; c pemantauan Kadar Obat dalam Darah PKOD; ix. melaksanakan Evaluasi Penggunaan Obat EPO; x. melaksanakan dispensing sediaan steril a melakukan pencampuran Obat suntik; b menyiapkan nutrisi parenteral; c melaksanakan penanganan sediaan sitotoksik; d melaksanakan pengemasan ulang sediaan steril yang tidak stabil; xi. melaksanakan Pelayanan Informasi Obat PIO kepada tenaga kesehatan lain, pasienkeluarga, masyarakat dan institusi di luar Rumah Sakit; xii. melaksanakan Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit PKRS.

2.3.2 Struktur Organisasi Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Pengorganisasian Rumah Sakit harus dapat menggambarkan pembagian tugas, koordinasi kewenangan, fungsi dan tanggung jawab Rumah Sakit. Berikut adalah beberapa orang di Rumah Sakit yang terkait dengan kefarmasian. Pengorganisasian Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus mencakup penyelenggaraan pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai, pelayanan farmasi klinik dan manajemen mutu, dan bersifat dinamis dapat direvisi sesuai kebutuhan dengan tetap menjaga mutu. Universitas Sumatera Utara

2.3.3 Kegiatan Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai

Apoteker bertanggung jawab terhadap pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai di Rumah Sakit yang menjamin seluruh rangkaian kegiatan pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai sesuai dengan ketentuan yang berlaku serta memastikan kualitas, manfaat dan keamanannya. Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai merupakan suatu siklus kegiatan, dimulai dari pemilihan, perencanaan kebutuhan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan, pendistribusian, pemusnahan dan penarikan, pengendalian dan administrasi yang diperlukan bagi kegiatan Pelayanan Kefarmasian. Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai harus dilaksanakan secara multidisiplin, terkoordinir dan menggunakan proses yang efektif untuk menjamin kendali mutu dan kendali biaya. Dalam ketentuan Pasal 15 ayat 3 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit menyatakan bahwa pengelolaan Alat Kesehatan, Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai di Rumah Sakit harus dilakukan oleh Instalasi Farmasi sistem satu pintu. Alat Kesehatan yang dikelola oleh Instalasi Farmasi sistem satu pintu berupa alat medis habis pakaiperalatan non elektromedik, antara lain alat kontrasepsi IUD, alat pacu jantung, implan dan stent. Sistem satu pintu adalah satu kebijakan kefarmasian termasuk pembuatan formularium, pengadaan dan pendistribusian Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai yang bertujuan untuk mengutamakan kepentingan pasien melalui Instalasi Farmasi Rumah Sakit. Universitas Sumatera Utara Dengan kebijakan pengelolaan sistem satu pintu, Instalasi Farmasi sebagai satu-satunya penyelenggara Pelayanan Kefarmasian, sehingga Rumah Sakit akan mendapatkan manfaat dalam hal: i. pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai; ii. standarisasi Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai; iii. penjaminan mutu Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai; iv. pengendalian harga Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai; v. pemantauan terapi Obat; vi. penurunan risiko kesalahan terkait penggunaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai keselamatan pasien; vii. kemudahan akses data Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai yang akurat; viii. peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit dan citra Rumah Sakit; dan ix. peningkatan pendapatan Rumah Sakit dan peningkatan kesejahteraan pegawai. Rumah Sakit harus menyusun kebijakan terkait manajemen pengunaan Obat yang efektif. Kebijakan tersebut harus ditinjau ulang sekurang-kurangnya sekali setahun. Peninjauan ulang sangat membantu Rumah Sakit memahami kebutuhan dan prioritas dari perbaikan sistem mutu dan keselamatan penggunaan Obat yang berkelanjutan. Universitas Sumatera Utara Rumah Sakit perlu mengembangkan kebijakan pengelolaan Obat untuk meningkatkan keamanan, khususnya Obat yang perlu diwaspadai high-alert medication. High-alert medication adalah Obat yang harus diwaspadai karena sering menyebabkan terjadi kesalahankesalahan serius sentinel event dan Obat yang berisiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat yang Tidak Diinginkan ROTD. Kelompok Obat high-alert diantaranya: a. Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip Nama Obat Rupa dan Ucapan MiripNORUM atau Look Alike Sound AlikeLASA. b. Elektrolit konsentrasi tinggi misalnya kalium klorida 2 meqml atau yang lebih pekat, kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0,9 dan magnesium sulfat. c. Obat-obat sitostatika. Kegiatan Pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai:

2.3.3.1 Pemilihan

Pemilihan adalah kegiatan untuk menetapkan jenis Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai sesuai dengan kebutuhan. Pemilihan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai ini berdasarkan: i. Formularium dan standar pengobatanpedoman diagnosa dan terapi ii. Standar Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai yang telah ditetapkan iii. Pola penyakit iv. Efektifitas dan keamanan v. Pengobatan berbasis bukti Universitas Sumatera Utara vi. Mutu vii. Harga viii. Ketersediaan di pasaran

2.3.3.2 Perencanaan

Perencanaan kebutuhan merupakan kegiatan untuk menentukan jumlah dan periode pengadaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai sesuai dengan hasil kegiatan pemilihan untuk menjamin terpenuhinya kriteria tepat jenis, tepat jumlah, tepat waktu dan efisien. Perencanaan dilakukan untuk menghindari kekosongan Obat dengan menggunakan metode yang dapat dipertanggungjawabkan dan dasar-dasar perencanaan yang telah ditentukan antara lain konsumsi, epidemiologi, kombinasi metode konsumsi dan epidemiologi dan disesuaikan dengan anggaran yang tersedia. Pedoman perencanaan harus mempertimbangkan: i. anggaran yang tersedia; ii. penetapan prioritas; iii. sisa persediaan; iv. data pemakaian periode yang lalu; v. waktu tunggu pemesanan; vi. rencana pengembangan.

2.3.3.3 Pengadaan

Pengadaan merupakan kegiatan yang dimaksudkan untuk merealisasikan perencanaan kebutuhan. Pengadaan merupakan kegiatan yang berkesinambungan dimulai dari pemilihan, penentuan jumlah yang dibutuhkan, penyesuaian antara Universitas Sumatera Utara kebutuhan dan dana, pemilihan metode pengadaan, pemilihan pemasok, penentuan spesifikasi kontrak, pemantauan proses pengadaan dan pembayaran. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengadaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai antara lain: i. bahan baku Obat harus disertai Sertifikat Safety Analisa; ii. bahan berbahaya harus menyertakan Material Safety Data Sheet MSDS; iii. sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai harus mempunyai Nomor Izin Edar; dan iv. expired date minimal 2 dua tahun kecuali untuk Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai tertentu vaksin, reagensia, dan lain-lain Pengadaan dapat dilakukan melalui: i. Pembelian. ii. Produksi sediaan farmasi. iii. SumbanganDroppingHibah.

2.3.3.4 Penerimaan

Penerimaan merupakan kegiatan untuk menjamin kesesuaian jenis, spesifikasi, jumlah, mutu, waktu penyerahan dan harga yang tertera dalam kontrak atau surat pesanan dengan kondisi fisik yang diterima. Semua dokumen terkait penerimaan barang harus tersimpan dengan baik.

2.3.3.5 Penyimpanan

Setelah barang diterima di Instalasi Farmasi perlu dilakukan penyimpanan sebelum dilakukan pendistribusian. Penyimpanan harus dapat menjamin kualitas Universitas Sumatera Utara dan keamanan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai sesuai dengan persyaratan kefarmasian. Persyaratan kefarmasian yang dimaksud meliputi persyaratan stabilitas dan keamanan, sanitasi, cahaya, kelembaban, ventilasi dan penggolongan jenis Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai. Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai yang harus disimpan terpisah yaitu: a. bahan yang mudah terbakar, disimpan dalam ruang tahan api dan diberi tanda khusus bahan berbahaya b. gas medis disimpan dengan posisi berdiri, terikat, dan diberi penandaaan untuk menghindari kesalahan pengambilan jenis gas medis. Penyimpanan tabung gas medis kosong terpisah dari tabung gas medis yang ada isinya. Penyimpanan tabung gas medis di ruangan harus menggunakan tutup demi keselamatan. Metode penyimpanan dapat dilakukan berdasarkan kelas terapi, bentuk sediaan dan jenis Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai dan disusun secara alfabetis dengan menerapkan prinsip First Expired First Out FEFO dan First In First Out FIFO disertai sistem informasi manajemen. Penyimpanan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai yang penampilan dan penamaan yang mirip LASA, Look Alike Sound Alike tidak ditempatkan berdekatan dan harus diberi penandaan khusus untuk mencegah terjadinya kesalahan pengambilan Obat. Universitas Sumatera Utara Rumah Sakit harus dapat menyediakan lokasi penyimpanan Obat emergensi untuk kondisi gawat darurat. Tempat penyimpanan harus mudah diakses dan terhindar dari penyalahgunaan dan pencurian.

2.3.3.6 Pendistribusian

Distribusi merupakan suatu rangkaian kegiatan dalam rangka menyalurkanmenyerahkan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai dari tempat penyimpanan sampai kepada unit pelayananpasien dengan tetap menjamin mutu, stabilitas, jenis, jumlah dan ketepatan waktu. Rumah Sakit harus menentukan sistem distribusi yang dapat menjamin terlaksananya pengawasan dan pengendalian Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai di unit pelayanan. Sistem distribusi di unit pelayanan dapat dilakukan dengan cara: a. Sistem Persediaan Lengkap di Ruangan floor stock i. Pendistribusian Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai untuk persediaan di ruang rawat disiapkan dan dikelola oleh Instalasi Farmasi. ii. Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai yang disimpan di ruang rawat harus dalam jenis dan jumlah yang sangat dibutuhkan. iii. Dalam kondisi sementara dimana tidak ada petugas farmasi yang mengelola di atas jam kerja maka pendistribusiannya didelegasikan kepada penanggung jawab ruangan. iv. Setiap hari dilakukan serah terima kembali pengelolaan obat floor stock kepada petugas farmasi dari penanggung jawab ruangan. Universitas Sumatera Utara v. Apoteker harus menyediakan informasi, peringatan dan kemungkinan interaksi Obat pada setiap jenis Obat yang disediakan di floor stock. b. Sistem Resep Perorangan Pendistribusian Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai berdasarkan Resep peroranganpasien rawat jalan dan rawat inap melalui Instalasi Farmasi. c. Sistem Unit Dosis Pendistribusian Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai berdasarkan Resep perorangan yang disiapkan dalam unit dosis tunggal atau ganda, untuk penggunaan satu kali dosispasien. Sistem unit dosis ini digunakan untuk pasien rawat inap. d. Sistem Kombinasi Sistem pendistribusian Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis pakai bagi pasien rawat inap dengan menggunakan kombinasi a + b atau b + c atau a + c. Sistem distribusi Unit Dose Dispensing UDD sangat dianjurkan untuk pasien rawat inap mengingat dengan sistem ini tingkat kesalahan pemberian Obat dapat diminimalkan sampai kurang dari 5 dibandingkan dengan sistem floor stock atau Resep individu yang mencapai 18. Sistem distribusi dirancang atas dasar kemudahan untuk dijangkau oleh pasien dengan mempertimbangkan: i. Efisiensi dan efektifitas sumber daya yang ada. ii. Metode sentralisasi atau desentralisasi. Universitas Sumatera Utara

2.3.3.7 Pemusnahan dan Penarikan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai

Pemusnahan dan penarikan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai yang tidak dapat digunakan harus dilaksanakan dengan cara yang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pemusnahan dilakukan untuk Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai bila: a. produk tidak memenuhi persyaratan mutu; b. telah kadaluwarsa; c. tidak memenuhi syarat untuk dipergunakan dalam pelayanan kesehatan atau kepentingan ilmu pengetahuan; dan d. dicabut izin edarnya. Tahapan pemusnahan Obat terdiri dari: a. membuat daftar Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai yang akan dimusnahkan; b. menyiapkan Berita Acara Pemusnahan; c. mengoordinasikan jadwal, metode dan tempat pemusnahan kepada pihak terkait; d. menyiapkan tempat pemusnahan; dan e. melakukan pemusnahan disesuaikan dengan jenis dan bentuk sediaan serta peraturan yang berlaku. Penarikan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai dilakukan terhadap produk yang izin edarnya dicabut oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan BPOM. Penarikan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Universitas Sumatera Utara Medis Habis Pakai dilakukan oleh BPOM atau pabrikan asal. Rumah Sakit harus mempunyai sistem pencatatan terhadap kegiatan penarikan.

2.3.3.8 Pengendalian

Pengendalian dilakukan terhadap jenis dan jumlah persediaan dan penggunaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai. Pengendalian penggunaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai dapat dilakukan oleh Instalasi Farmasi harus bersama dengan Tim Farmasi dan Terapi TFT di Rumah Sakit. Tujuan pengendalian persediaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai adalah untuk: a. penggunaan Obat sesuai dengan Formularium Rumah Sakit; b. penggunaan Obat sesuai dengan diagnosis dan terapi; c. memastikan persediaan efektif dan efisisen atau tidak terjadi kelebihan dan kekurangankekosongan, kerusakan, kadaluarsa dan kehilangan serta pengembalian pesanan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai. Cara untuk mengendalikan persediaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai adalah: a. Melakukan evaluasi persediaan yang jarang digunakan slow moving; b. Melakukan evaluasi persediaan yang tidak digunakan dalam waktu tiga bulan berturut-turut death stock; c. Stok opname yang dilakukan secara periodik dan berkala. Universitas Sumatera Utara

2.3.3.9 Administrasi

Administrasi harus dilakukan secara tertib dan berkesinambungan untuk memudahkan penelusuran kegiatan yang sudah berlalu. Kegiatan administrasi terdiri dari : pencatatan dan pelaporan, administrasi keuangan dan administrasi penghapusan.

2.3.4 Pelayanan Farmasi Klinik

Berdasarkan Permenkes RI Nomor 58MenkesSKX2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit bahwa pelayanan farmasi klinik merupakan pelayanan langsung yang diberikan Apoteker kepada pasien dalam rangka meningkatkan outcome terapi dan meminimalkan risiko terjadinya efek samping karena Obat, untuk tujuan keselamatan pasien patient safety sehingga kualitas hidup pasien quality of life terjamin.

2.3.4.1 Pengkajian dan pelayanan resep

Pelayanan Resep dimulai dari penerimaan, pemeriksaan ketersediaan, pengkajian Resep, penyiapan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai termasuk peracikan Obat, pemeriksaan, penyerahan disertai pemberian informasi. Pada setiap tahap alur pelayanan Resep dilakukan upaya pencegahan terjadinya kesalahan pemberian Obat medication error. Kegiatan ini untuk menganalisa adanya masalah terkait Obat, bila ditemukan masalah terkait Obat harus dikonsultasikan kepada dokter penulis Resep. Apoteker harus melakukan pengkajian Resep sesuai persyaratan administrasi, persyaratan farmasetik dan persyaratan klinis baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan. Universitas Sumatera Utara a. Persyaratan administrasi meliputi: i. nama, umur, jenis kelamin, berat badan dan tinggi badan pasien; ii. nama, nomor izin, alamat dan paraf dokter; iii. tanggal resep; dan iv. ruanganunit asal resep. b. Persyaratan farmasetis meliputi: i. nama, obat, bentuk dan kekuatan sediaan; ii. dosis dan jumlah Obat; iii. stabilitas; dan iv. aturan dan cara penggunaan. c. Persyaratan klinis meliputi: i. ketepatan indikasi, dosis dan waktu penggunaan Obat; ii. duplikasi pengobata; iii. alergi dan Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki ROTD; iv. kontraindikasi; dan v. interaksi Obat.

2.3.4.2 Penelusuran riwayat penggunaan Obat

Penelusuran riwayat penggunaan Obat merupakan proses untuk mendapatkan informasi mengenai seluruh ObatSediaan Farmasi lain yang pernah dan sedang digunakan, riwayat pengobatan dapat diperoleh dari wawancara atau data rekam medikpencatatan penggunaan Obat pasien. Universitas Sumatera Utara Tahapan penelusuran riwayat penggunaan Obat: a. membandingkan riwayat penggunaan Obat dengan data rekam medikpencatatan penggunaan Obat untuk mengetahui perbedaan informasi penggunaan Obat; b. melakukan verifikasi riwayat penggunaan Obat yang diberikan oleh tenaga kesehatan lain dan memberikan informasi tambahan jika diperlukan; c. mendokumentasikan adanya alergi dan Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki ROTD; d. mengidentifikasi potensi terjadinya interaksi Obat; e. melakukan penilaian terhadap kepatuhan pasien dalam menggunakan Obat; f. melakukan penilaian rasionalitas Obat yang diresepkan; g. melakukan penilaian terhadap pemahaman pasien terhadap Obat yang digunakan; h. melakukan penilaian adanya bukti penyalahgunaan Obat; i. melakukan penilaian terhadap teknik penggunaan Obat; j. memeriksa adanya kebutuhan pasien terhadap Obat dan alat bantu kepatuhan minum Obat concordance aids; k. mendokumentasikan Obat yang digunakan pasien sendiri tanpa sepengetahuan dokter; l. mengidentifikasi terapi lain, misalnya suplemen dan pengobatan alternatif yang mungkin digunakan oleh pasien. Kegiatan: a. penelusuran riwayat penggunaan Obat kepada pasienkeluarganya; dan b. melakukan penilaian terhadap pengaturan penggunaan Obat pasien. Universitas Sumatera Utara Informasi yang harus didapatkan: a. nama Obat termasuk Obat non Resep, dosis, bentuk sediaan, frekuensi penggunaan, indikasi dan lama penggunaan Obat; b. reaksi Obat yang tidak dikehendaki termasuk riwayat alergi; dan c. kepatuhan terhadap regimen penggunaan Obat jumlah Obat yang tersisa.

2.3.4.3 Rekonsiliasi Obat

Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat yang telah didapat pasien. Rekonsiliasi dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan Obat medication error seperti Obat tidak diberikan, duplikasi, kesalahan dosis atau interaksi Obat. Kesalahan Obat medication error rentan terjadi pada pemindahan pasien dari satu Rumah Sakit ke Rumah Sakit lain, antar ruang perawatan serta pada pasien yang keluar dari Rumah Sakit ke layanan kesehatan primer dan sebaliknya.

2.3.4.4 Pelayanan Informasi Obat PIO

Pelayanan Informasi Obat PIO merupakan kegiatan penyediaan dan pemberian informasi, rekomendasi Obat yang independen, akurat, tidak bias, terkini dan komprehensif yang dilakukan oleh Apoteker kepada dokter, Apoteker, perawat, profesi kesehatan lainnya serta pasien dan pihak lain di luar Rumah Sakit. PIO bertujuan untuk: a. menyediakan informasi mengenai Obat kepada pasien dan tenaga kesehatan di lingkungan Rumah Sakit dan pihak lain di luar Rumah Sakit; Universitas Sumatera Utara b. menyediakan informasi untuk membuat kebijakan yang berhubungan dengan ObatSediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai, terutama bagi Tim Farmasi dan Terapi; dan c. menunjang penggunaan Obat yang rasional.

2.3.4.5 Konseling

Konseling Obat adalah suatu aktivitas pemberian nasihat atau saran terkait terapi Obat dari Apoteker konselor kepada pasien danatau keluarganya. Konseling untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap di semua fasilitas kesehatan dapat dilakukan atas inisitatif Apoteker, rujukan dokter, keinginan pasien atau keluarganya. Pemberian konseling yang efektif memerlukan kepercayaan pasien danatau keluarga terhadap Apoteker. Pemberian konseling Obat bertujuan untuk mengoptimalkan hasil terapi, meminimalkan risiko reaksi Obat yang tidak dikehendaki ROTD dan meningkatkan cost-effectiveness yang pada akhirnya meningkatkan keamanan penggunaan Obat bagi pasien patient safety.

2.3.4.6 Visite

Visite merupakan kegiatan kunjungan ke pasien rawat inap yang dilakukan Apoteker secara mandiri atau bersama tim tenaga kesehatan untuk mengamati kondisi klinis pasien secara langsung dan mengkaji masalah terkait Obat, memantau terapi Obat dan Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki, meningkatkan terapi Obat yang rasional dan menyajikan informasi Obat kepada dokter, pasien serta profesional kesehatan lainnya. Visite juga dapat dilakukan pada pasien yang sudah keluar Rumah Sakit baik atas permintaan pasien maupun sesuai dengan program Rumah Sakit yang biasa disebut dengan Pelayanan Kefarmasian di rumah Home Pharmacy Care. Universitas Sumatera Utara Sebelum melakukan kegiatan visite Apoteker harus mempersiapkan diri dengan mengumpulkan informasi mengenai kondisi pasien dan memeriksa terapi Obat dari rekam medik atau sumber lain.

2.3.4.7 Pemantauan Terapi Obat PTO

Pemantauan Terapi Obat PTO merupakan suatu proses yang mencakup kegiatan untuk memastikan terapi Obat yang aman, efektif dan rasional bagi pasien. Tujuan PTO adalah meningkatkan efektivitas terapi dan meminimalkan risiko Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki ROTD.

2.3.4.8 Monitoring Efek Samping Obat MESO

Monitoring Efek Samping Obat MESO merupakan kegiatan pemantauan setiap respon terhadap Obat yang tidak dikehendaki yang terjadi pada dosis lazim yang digunakan pada manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosa dan terapi. Efek Samping Obat adalah reaksi Obat yang tidak dikehendaki yang terkait dengan kerja farmakologi. Tujuan MESO adalah: a. menemukan Efek Samping Obat ESO sedini mungkin terutama yang berat, tidak dikenal dan frekuensinya jarang; b. menentukan frekuensi dan insidensi ESO yang sudah dikenal dan yang baru saja ditemukan; c. mengenal semua faktor yang mungkin dapat menimbulkanmempengaruhi angka kejadian dan hebatnya ESO; d. meminimalkan risiko kejadian reaksi Obat yang tidak dikehendaki; dan e. mencegah terulangnya kejadian reaksi Obat yang tidak dikehendaki. Universitas Sumatera Utara

2.3.4.9 Evaluasi Penggunaan Obat EPO

Evaluasi Penggunaan Obat EPO merupakan program evaluasi penggunaan Obat yang terstruktur dan berkesinambungan secara kualitatif dan kuantitatif. Tujuan EPO yaitu: a. mendapatkan gambaran keadaan saat ini atas pola penggunaan Obat; b. membandingkan pola penggunaan Obat pada periode waktu tertentu; c. memberikan masukan untuk perbaikan penggunaan Obat; d. menilai pengaruh intervensi atas pola penggunaan Obat.

2.3.4.10 Dispensing Sediaan Steril

Dispensing sediaan steril harus dilakukan di Instalasi Farmasi Rumah Sakit dengan teknik aseptik untuk menjamin sterilitas dan stabilitas produk dan melindungi petugas dari paparan zat berbahaya serta menghindari terjadinya kesalahan pemberian Obat. Dispensing sediaan steril bertujuan: a. menjamin agar pasien menerima Obat sesuai dengan dosis yang dibutuhkan; b. menjamin sterilitas dan stabilitas produk; c. melindungi petugas dari paparan zat berbahaya; d. menghindari terjadinya kesalahan pemberian Obat.

2.3.4.11 Pemantauan Kadar Obat dalam Darah PKOD

Pemantauan Kadar Obat dalam Darah PKOD merupakan interpretasi hasil pemeriksaan kadar Obat tertentu atas permintaan dari dokter yang merawat karena indeks terapi yang sempit atau atas usulan dari Apoteker kepada dokter. Tujuan PKOD adalah mengetahui Kadar Obat dalam Darah dan memberikan rekomendasi kepada dokter yang merawat.

2.4 Mutu d

an Keselamatan Pasien dalam Pelayanan Farmasi Universitas Sumatera Utara

2.4.1 Mutu Pelayanan

Mutu adalah suatu program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah yang terungkap

2.4.2 Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien disyaratkan untuk diimplementasikan mulai tanggal 1 januari 2011 di semua rumah sakit yang terakreditasi oleh Joint Commission International JCI dibawah Standar Internasional untuk rumah sakit. Tujuan IPSG adalah untuk menggiatkan perbaikan-perbaikan tertentu dalam soal keselamatan pasien. Berikut adalah daftar IPSG berdasarkan Joint Commission International, 2011: a. Mengidentifikasi pasien dengan benar i. Pasien diidentifikasi dengan menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien. ii. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah. iii. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis. iv. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakanprosedur. v. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi. b. Meningkatkan komunikasi yang efektif Universitas Sumatera Utara i. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah. ii. Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah. iii. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan. iv. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten. c. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai High Alert Obat-obatan yang perlu diwaspadai high-alert medications adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahankesalahan serius sentinel event, obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan adverse outcome seperti obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip Nama Obat Rupa dan Ucapan MiripNORUM, atau Look Alike Soun AlikeLASA. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi. d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar Universitas Sumatera Utara i. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan. ii. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional. iii. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisitime-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedurtindakan pembedahan. iv. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang seragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi. e. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan i. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum WHO Patient Safety. ii. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. iii. Kebijakan danatau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. Universitas Sumatera Utara Pelaksanaan hand hygiene : Pelaksanaan five moment : f. Mengurangi resiko cedera pasien akibat jatuh. Dalam konteks populasimasyarakat yang dilayani, pelayanan yang disediakan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera Universitas Sumatera Utara bila sampai jatuh. Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program tersebut harus diterapkan rumah sakit.

2.5 Instalasi

Central Sterilized Supply Department CSSD Central Sterilization Supply Department CSSD atau Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi merupakan instalasi pusat sterilisasi yang melayani semua unit dirumah sakit yang membutuhkan kondisi steril Depkes RI, 2009. Instalasi pusat sterilisasi adalah unit pelayanan non struktural yang berfungsi memberikan pelayanan sterilisasi yang sesuai dengan standarpedoman dan memenuhi kebutuhan barang steril di Rumah Sakit Depkes RI, 2009. a. Tujuan Pusat Sterilisasi: i. Membantu unit lain dirumah sakit yang membutuhkan kondisi steril, untuk mencegah terjadinya infeksi. ii. Menurunkan angka kejadian infeksi. iii. Efisiensi tenaga medisparamedis untuk kegiatan yang berorientasi pada pelayanan terhadap pasien. iv. Menyediakan dan menjamin kualitas hasil sterilisasi terhadap produk yang dihasilkan. b. Tugas utama CSSD adalah: i. Menyiapkan peralatan medis untuk perawatan pasien. ii. Melakukan proses sterilisasi alatbahan. Universitas Sumatera Utara iii. Mendistribusikan alat yang dibutuhkan oleh ruang perawatan, kamar operasi maupun ruangan lain. iv. Berpartisipasi dalam pemilihan peralatan dan bahan yang aman dan bermutu. v. Mempertahankan stock inventory yang memadai untuk keperluan perawatan pasien. vi. Mempertahankan standar yang telah ditetapkan. vii. Mendokumentasikan setiap kegiatan yang dilakukan sebagai bagian dari upaya pengendalian mutu. viii. Melakukan penelitian terhadap hasil sterilisasi dalam rangka pencegahan dan pengendalian infeksi bersama dengan pengendalian infeksi nosokomial. ix. Memberi penyuluhan tentang hal – hal yang berkaitan dengan masalah sterilisasi. x. menyelenggarakan pendidikan dan pengembangan staf instalasi pusat sterilisasi. xi. Mengevaluasi hasil sterilisasi. xii. Alur aktivitas fungsional CSSD dimulai dari ruang dekontaminasi, ruang pengemasan alat, ruang produksi dan prossesing, ruang sterilisasi, dan ruang penyimpanan barang steril. c. Fungsi CSSD Fungsi CSSD adalah menyiapkan alat-alat bersih dan steril untuk keperluan perawatan pasien di rumah sakit. Secara lebih rinci fungsinya adalah menerima, memproses, mensterilkan, menyimpan serta mendistribusikan Universitas Sumatera Utara peralatan medis ke berbagai ruangan di rumah sakit untuk kepentingan perawatan pasien. Alur aktivitas fungsional CSSD dimulai dari proses pembilasan, pembersihan atau dekontaminasi, pengeringan, inspeksi dan pengemasan, memberi label, sterilisasi, sampai proses distribusi. Lokasi CSSD sebaiknya berdekatan dengan ruangan pemakai alat steril terbesar. Dengan pemilihan lokasi seperti ini maka selain meningkatkan pengendalian infeksi dengan meminimalkan resiko kontaminasi silang, serta meminimalkan lalu lintas transportasi alat steril Depkes, 2009. d. Ruangan pusat sterilisasi dibagi atas 5 ruangan yaitu: i. Ruangan dekontaminasi Proses penerimaan barang kotor, dekontaminasi dan pembersihan dilakukan di ruangan ini. Ruangan dekontaminasi harus direncanakan, dipelihara dan dikontrol untuk mendukung efisiensi proses dekontaminasi dan untuk melindungi pekerja dari benda-benda yang dapat menyebabkan infeksi, racun dan hal-hal berbahaya lainnya. Sistem ventilasi harus didesain sedemikian rupa sehingga udara diruang dekontaminasi harus dihisap keluar atau ke sistem sirkulasi udara melalui filter, tekanan udara harus negatif tidak mengkontaminasi udara ruangan lainnya dan ruangan dekontaminasi tidak dianjurkan menggunakan kipas angin Depkes, 2009. Suhu dan kelembaban yang direkomendasikan adalah suhu udara antara 18 C sampai 22 C dan kelembaban udara antara 35 sampai 75. Lokasi ruangan dekontaminasi harus terletak diluar lalu lintas utama rumah sakit, dirancang sebagai area tertutup, secara fungsional terpisah dari area di sebelahnya Universitas Sumatera Utara dan dengan izin masuk terbatas, dirancang secara fungsional terpisah dari area lainnya sehingga benda-benda kotor langsung datangmasuk ke ruangan dekontaminasi, benda-benda kotor tersebut kemudian dibersihkan danatau didesinfeksi sebelum dipindahkan ke area yang bersih atau ke area proses sterilisasi dan disediakan peralatan yang memadai dari segi desain, ukuran dan tipenya Depkes, 2009. ii. Ruangan pengemasan alat Proses pengemasan alat untuk alat bongkar pasang maupun pengemasan dan penyimpanan barang bersih dilakukan di ruangan ini. Pada ruangan ini dianjurkan ada tempat penyimpanan barang tertutup. iii. Ruangan produksi dan prosesing Pemeriksaan linen, dilipat dan dikemas untuk persiapan sterilisasi dilakukan di ruangan ini. Pada daerah ini sebaiknya ada tempat untuk penyimpanan barang tertutup. Selain linen, pada ruangan ini juga dilakukan pula persiapan untuk bahan seperti kain kasa, kapas dan cotton swabs. iv. Ruangan sterilisasi Proses sterilisasi alatbahan dilakukan di ruangan ini. Untuk sterilisasi etilen oksida, sebaiknya dibuat ruangan khusus yang terpisah tetapi masih dalam satu unit pusat sterilisasi. v. Ruangan penyimpanan barang steril Ruangan ini sebaiknya berada dekat dengan ruangan sterilisasi. Apabila digunakan mesin sterilisasi dua pintu, maka pintu belakang langsung berhubungan dengan ruangan penyimpanan. Di ruangan ini penerangan harus memadai, suhu antara 18 C-22 C dan kelembaban 35-75. Ventilasi menggunakan sistem Universitas Sumatera Utara tekanan positif dengan efisiensi filtrasi particular antara 90-95 untuk partikel berukuran 0,5 mikro. Dinding dan lantai ruangan terbuat dari bahan yang halus dan kuat. Alat steril disimpan pada jarak 19-24 cm dari lantai dan minimum 43 cm dari langit-langit serta 5 cm dari dinding. Akses ke ruang penyimpanan steril dilakukan oleh petugas pusat sterilisasi yang terlatih Depkes, 2009. Standar gedung yang harus dipedomani yaitu sistem satu arah. Cara sterilisasi ada dua macam, yaitu: a Sterilisasi suhu tinggi 134 o Dengan stim uap air bertekanan tinggi yang digunakan untuk alat-alat yang tahan terhadap suhu panas seperti logam, kain katun yang tahan panas. C b Sterilisasi suhu rendah 50 o –60 o Prinsip kerjanya memakai sterilan. Digunakan untuk alat-alat yang tidak tahan panas seperti jenis-jenis plastik. C Sterilisasi suhu rendah menggunakan reagen sebagai sterilan, reagen nya adalah : i. Ethylen Oksida proses sterilisasi selama 11-12 jam. ii. H 2 O 2 iii. Formaldehid proses sterilisasi selama 4-4,5 jam. proses sterilisasi selama 1-1,5 jam. Universitas Sumatera Utara

BAB III TINJAUAN KHUSUS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

3.1 Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik

3.1.1 Pendahuluan

RSUP. H. Adam Malik berlokasi di Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Tuntungan Kota Medan Propinsi Sumatera Utara.Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI No 244MenkesPerIII2008 tanggal 11 Maret 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP. H. Adam Malik Medan. RSUP. H. Adam Malik Medan adalah unit pelaksana teknis di lingkungan Departemen Kesehatan yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan.

3.1.2 Visi dan misi RSUP. H. Adam Malik

Visi RSUP H. Adam Malik adalah menjadi pusat rujukan pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian yang mandiri dan unggul di Sumatera tahun 2015. Misi RSUP H. Adam Malik adalah: a. Melaksanakan pelayanan kesehatan paripurna, bermutu dan terjangkau. b. Melaksanakan pendidikan, pelatihan serta penelitian kesehatan yang profesional. c. Melaksanakan kegiatan pelayanan dengan prinsip efektif, efisien, akuntabel, dan mandiri. Universitas Sumatera Utara