PERUMUSAN MASALAH HIPOTESA PENELITIAN TUJUAN PENELITIAN 1. Tujuan umum Manfaat penelitian Indeks eritrosit

4 Berdasarkan ini penelitian ingin membuktikan ketepatan Mentzer Indeks untuk dapat membedakan anemia defisiensi besi dengan thalassemia melalui skrining morfologi eritrosit mikrositer hipokrom dan analisa hemoglobin menggunakan mikro capillary elektroforesis.

1.2. PERUMUSAN MASALAH

Berdasarkan paparan latar belakang penelitian yang telah diuraikan diatas dapatlah dirumuskan permasalahan penelitian adalah: 1. Apakah ada hubungan Mentzer indeks dalam membedakan antara pasein anemia defisiensi besi dengan thalassemia?

1.3. HIPOTESA PENELITIAN

Mentzer indeks dapat digunakan untuk membedakan anemia defisiensi besi dan thalassemia. 1.4. TUJUAN PENELITIAN 1.4.1. Tujuan umum Dengan menggunakan Mentzer indeks diharapkan anemia defisiensi besi dapat dibedakan dengan thalassemia. 1.4.2.Tujuan khusus - Untuk melihat nilai Menzter Indeks dari gambaran hipokrom mikrositer pada anemia defisiensi besi. - Untuk melihat nilai Mentzer Indeks dari gambaran hipokrom mikrositer pada thalassemia. Universitas Sumatera Utara 5 - Untuk mendapatkan nilai HbA2 dan HbF pada anemia defisiensi besi dan thalassemia dengan menggunakan Mikrocappilary Elektroforesis. - Untuk mendapatkan nilai Ferritin pada anemia defisiensi besi dan thalassemia. - Untuk menentukan sensitivitas dan spesitifitas dari Mentzer Indeks.terhadap anemia defisiensi besi dan thalassemia.

1.5. Manfaat penelitian

Diharapkan dengan penelitian ini dapat memberi masukan kepada klinisi bahwa Mentzer indeks dengan gambran hipokrom mikrositer dapat dipakai untuk membedakan antara anemia defisiensi besi dengan thalassemia. Sehingga para klinisi dapat menentukan untuk pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan atau dirujuk. Universitas Sumatera Utara 6 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. ANEMIA DEFISIENSI BESI 2.1.1. DEFENISI Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis,karena cadangan besi kosong,yang akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang.

2.1.2. EPIDEMIOLOGI

1,2.3.8.9 Prevalensi anemia defisiensi besi tinggi pada balita, demikian juga pada anak usia sekolah dan anak pra remaja. Angka kejadian anemia defisiensi besi pada anak usia sekolah5-8 tahun di kota sekitar 5,5 anak praremaja 2,6, gadis remaja yang hamil 26 29 Diperkirakan sekitar 30 penduduk dunia menderita anemia dan lebih dari setengahnya merupakan anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi besi lebih sering ditemukan di negara sedang berkembang ,sehubungan dengan kemampuan ekonomi yang terbatas,masukan protein hewani yang rendah dan infeksi parasit yang merupakan masalah endemik. Di saat ini di Indonesia ,anemia defisiensi besi masih merupakan salah satu masalah gizi utama disamping kekurangan kalori protein,vitamin A dan yodium. . 29 Universitas Sumatera Utara 7 2.1.3.ETIOLOGI ANEMIA DEFISIENSI BESI Defisiensi zat besi terjadi jika kecepatan kehilangan atau penggunaan elemen tersebut melampaui kecepatan asimilasinya. Penurunan cadangan zat besi jika bukan pada anemia yang nyata, biasanya dijumpai pada bayi dan remaja dimana merupakan masa terbanyak penggunaan zat besi untuk pertumbuhan. Neonatal yang lahir dari perempuan dengan defisiensi besi jarang sekali anemis tetapi memang memiliki cadangan zat besi yang rendah. Bayi ini tidak memiliki cadangan yang diperlukan untuk pertumbuhan setelah lahir. ASI merupakan sumber zat besi yang adekuat secara marginal. Berdasarkan data dari “the third National Health and Nutrition Examination Survey” NHANES III , defisiensi besi ditentukan oleh ukuran yang abnormal dari serum feritin, transferring saturation, danatau erythrocyte protophorphyrin.Kebutuhan zat besi yang sangat tinggi pada laki-laki dalam masa pubertas dikarenakan peningkatan volume darah, massa otot dan myoglobin. Pada wanita kebutuhan zat besi setelah menstruasi sangat tinggi karena jumblah darah yang hilang, rata-rata 20mg zat besi tiap bulan, akan tetapi pada beberapa individu ada yang mencapai 58mg. Penggunaan obat kontrasepsi oral menurunkan jumlah darah yang hilang selama menstruasi, sementara itu alat-alat intrauterin meningkatkan jumlah darah yang hilang selama menstruasi. Tambahan beban akibat kehilangan darah karena parasit seperti cacing tambang menjadikan defisiensi zat besi suatu masalah dengan proporsi yang mengejutkan.Penurunan absorpsi zat besi, hal ini terjadi pada banyak keadaan klinis. Setelah gastrektomi parsial atau total, asimilasi zat besi dari makanan terganggu, terutama akibat peningkatan 1,2,4,8,9 Universitas Sumatera Utara 8 motilitas dan by pass usus halus proximal, yang menjadi tempat utama absorpsi zat besi. Pasien dengan diare kronik atau malabsorpsi usus halus juga dapat menderita defisiensi zat besi, terutama jika duodenum dan jejunum proximal ikut terlibat. Kehilangan zat besi, dapat terjadi secara fisiologis atau patologis; Fisiologis: • Menstruasi • Kehamilan, pada kehamilan aterm, sekitar 900mg zat besi hilang dari ibu kepada fetus, plasenta dan perdarahan pada waktu partus. Patologis: Perdarahan saluran makan merupakan penyebab paling sering dan selanjutnya anemia defisiensi besi. Prosesnya sering tiba-tiba. Selain itu dapat juga karena cacing tambang, pasien dengan telangiektasis herediter sehingga mudah berdarah, perdarahan traktus gastrourinarius, perdarahan paru akibat bronkiektasis atau hemosiderosis paru idiopatik. Yang beresiko mengalami anemia defisiensi zat besi: • Wanita menstruasi • Wanita menyusuihamil karena peningkatan kebutuhan zat besi • Bayi, anak-anak dan remaja yang merupakan masa pertumbuhan yang cepat. • Orang yang kurang makan makanan yang mengandung zat besi, jarang makan daging dan telur selama bertahun-tahun. • Menderita penyakit maag. • Penggunaan aspirin jangka panjang • Colon cancer Universitas Sumatera Utara 9 • Vegetarian karena tidak makan daging, akan tetapi dapat digantikan dengan brokoli dan bayam. 2.1.4.DISTRIBUSI BESI DALAM TUBUH 2.1.4.1. Hemoglobin Hemoglobin terdiri dari besi sekitar 0,34 dari beratnya, laki-laki mengandung besi sekitar 2 gr dari besi tubuh dan wanita sekitarnya 1,5 gr. Satu millimeter eritrosit murni mangandung besi sekitar 1 mg 1,2,3 2.1.4.2.Cadangan besi . Sebagian besi disimpan dalam sel retikuloendotel sebagai feritin dan hemosiderin,jumlahnya sangat bervariasi sesuai dengan status besi tubuh keseluruhan. Feritin adalah kompleks besi protein yang larut dalam air,dengan berat molekul 465.000. Feritin tersusun atas cangkang protein luar yaitu apoprotein yang terdiri atas 22 subunit dan inti besi-fosfat-hidroksida, mengandung besi sampai 20 beratnya dan tidak tampak pada pemeriksaan mikroskop cahaya. Tiap molekul apoprotein dapat mengikat 4000-5000 atom besi. Hemosiderin adalah suatu kompleks besi protein tak larut dengan komposisi yang bervariasi dan mengandung besi sekitar 37 beratnya. Hemosiderin berasal dari digesti parsial agregat molekul feritiin oleh lisosom,dan dapat dilihat dalam makrofage dan sel lain pada pemeriksaan mikroskop cahaya setelah diwarnai dengan reaksi Perls biru Prussian . 1,2,3,4 1,2,3,4 Universitas Sumatera Utara 10

2.1.4.3. Myoglobin

Besi juga terdapat dalam otot dan sel otot jantung dalam jumlah yang sangat kecil,dimana berguna sebagai sumber oksigen pada saat terjadi luka pada sel 2.1.4.4.Kompartemen besi jaringan 1,2,9. Besi jaringan sekitar 6-8mg.Termasuk didalamnya sitokrom dan enzim- enzim yang mengandung besi. Besi jaringan ini lebih kecil kemungkinan untuk berkurang dibandingkan hemosiderin,feritin dan hemoglobin pada keadaan defisiensi besi. 2.1.4.5.Besi transport 1,217,18 Dari seluruh kandungan besi dalam tubuh,yang merupakan besi transport sekitar 3 mg. Meskipun dalam jumlah yang sangat sedikit tetapi paling aktif dibandingkan kompartemen besi lainnya,pada keadaan normal turn over 10 kali setiap hari. Tranferin dan laktoferin merupakan glikoprotein,dimana transferin pengangkut besi dari plasma dan laktoferin mengangkut besi dari susu. Transferin disintesa di hati dan disekresikan ke plasma. Transferin juga diproduksi di testis dan susunan saraf pusat ,oleh karena itu tempat ini relatif tidak dapat dimasuki protein pada sirkulasi. 1,2,16,17

2.1.5 . ABSORPSI BESI

1,2,19,20 Tubuh mendapat masukan besi yang berasal dari makanan.Untuk memasukkan besi dari usus ke dalam tubuh diperlukan proses absorpsi. Absorpsi 1,2,18,19 Universitas Sumatera Utara 11 besi paling banyak terjadi pada bagian proksimal duodenum disebabkan oleh pH dari asam lambung dan kepadatan protein tertentu yang diperlukan dalam absorpsi besi pada epitel usus. Proses absorpsi besi dibagi menjadi 3 fase : 1. Fase luminal Besi dalam makanan terdapat dalam dua bentuk yaitu: Besi heme : terdapat dalam daging dan ikan,tingkat absorpsinya tinggi,tidak dihambat oleh bahan penghambat sehingga mempunyai bioavaibilitas tinggi. Besi non heme : berasal dari tumbuh-tumbuhan ,tingkat absopsinya rendah,dipengaruhi oleh bahan pemacu atau penghambat sehingga bioaviabilitasnya rendah. Yang tergolong sebagai bahan pemacu absorpsi besi adalah meat factor dan vitamin C,sedangkan yang tergolong bahan penghambat ialah tanat,phytat dan serat fiber. Dalam lambung karena pengaruh asam lambung maka besi dilepas dari ikatannya dengan senyawa lain. Kemudian terjadi reduksi dari besi bentuk ferri ke ferro yang siap untuk diserap. 2. Fase mukosal Penyerapan besi terjadi terutama melalui mukosa doudenum dan jejenum proksimal. Penyerapan terjadi secara aktif melalui proses yang sangat kompleks dan terkendali. Besi dipertahankan dalam keadaan terlarut oleh pengaruh asam lambung. Sel absorptif terletak pada puncak villi usus apical sel. Pada brush border dari sel absorptif, besi ferri dikonversi menjadi besi ferro oleh enzim ferroreduktase, mungkin dimediasi oleh protein duodenal cytocrome b-like DCYTB. Transport melalui membran difasilitasi oleh divalent metal tranporter DMT 1,disebut juga Nramp 2. Universitas Sumatera Utara 12 Setelah besi masuk dalam sitoplasma,sebagian disimpan dalam bentuk feritin,sebagian diloloskan melalui basolateral transporter ferroportin disebut juga sebagai IREG 1 ke dalam kapiler usus. Pada proese ini terjadi reduksi dari ferri menjadi ke ferro oleh enzim ferroreduktase antara lain oleh hepaestin,identik dengan seruloplasmin pada metabolisme tembaga kemudian besi ferri diikat oleh apotransferin dalam kapiler usus. Besi heme diabsorpsi melalui proses yang berbeda mekanismenya,belum diketahui dengan jelas. Besi heme dioksidasi menjadi hemin,kemudian diabsorpsi secara utuh diperkirakan melalui suatu reseptor. Absorpsi heme jauh lebih efisien dibandingkan dengan besi non heme. Besar kecilnya besi yang ditahan dalam eritrosit atau diloloskan ke basolateral diatur oleh set point yang sudah diset saat enterosit berada pada dasar Lieberkuhn,kemudian pada waktu pematangan bermigrasi ke arah puncak vili sehingga siap sebagai sel absortif. 3. Fase korporal Besi setelah diserap oleh enterosit epitel usus ,melewati bagian basal epitel usus memasuki kapiler usus,kemudian dalam darah diikat oleh apotransferin menjadi transferin. Transferin akan melepaskan besi pada sel RES melalui proses pinositosis.Satu molekul transferin dapat mengikat maksimal dua molekul besi. Besi yang terikat pada tranferin Fe2-Tf akan diikat oleh reseptor tranferin transferin receptor = Tfr yang terdapat pada permukaan sel, terutama sel normoblast.Kompleks Fe2-Tf-Tfr akan terlokalisir pada suatu cekungan yang dilapisi oleh klatrin clathrin-coated- pit, cekungan ini mengalami invaginasi sehingga melepaskan ikatan besi dengan transferin.Besi dalam endosom akan dikeluarkan ke sitoplasma Universitas Sumatera Utara 13 dengan bantuan DMT1,sedangkan ikatan apotransferin dan reseptor mengalami siklus kembali ke permukaan sel dan dapat dipergunakan kembali.

2.1.6. MEKANISME REGULASI ABSORPSI BESI

Terdapat 3 mekanisme regulasi absorpsi besi dalam usus 1,2,4,9 1.Regulator dietik : Absorpsi besi dipengaruhi oleh jenis diet dimana besi terdapat. Diet dengan bioavaibilitas tinggi yaitu besi heme,besi dari sumber hewani,serta adanya faktor enchancer akan meningkatkan absorpsi besi. Sedangkan besi dengan bioaviabilitas rendah adalah besi non heme,besi yang berasal dari sumber nabati dan banyak mengandung inhibitor akan disertai dengan persentasi absorpsi besi yang rendah. 2.Regulator simpanan Penyerapan besi diatur melalui besarnya cadangan besi dalam tubuh. Penyerapan besi rendah jika cadangan besi tinggi,sebaliknya apabila cadangan besi rendah maka absorpsi besi akan ditingkatkan. Bagaimana mekanisme regulasi ini bekerja belum diketahui dengan pasti. 3.Regulator eritropoetik Besarnya absorpsi besi berhubungan dengan kecepatan eritropoesis. Regulator eritropoetik mempunyai kemampuan regulasi absorbsi besi lebih tinggi dibandingkan dengan regulator simpanan. Mekanisme regulator eritropeotik ini Universitas Sumatera Utara 14 belum diketahui dengan pasti. Eritropoesis infektif peningkatan eritropoesis tetapi disertai penghancuran prekursor eritroid dalam sum-sum tulang seperti misalnya pada thalasemia atau hemoglobinopati lainnya,disertai dengan peningkatan absorpsi besi lebih besar dibandingkan dengan peningkatan eritropoesis akibat destruksi eritrosit di darah tepi,seperti misalnya pada anemia hemolitik autoimun.Oleh karena itu hemokromatosis sekunder jauh lebih sering pada keadaan pertama dibandingkan dengan keadaan kedua. Akhir-akhir ini ditemukan suatu peptida hormonal kecil hepcidin yang diperkirakan mempunyai peran sebagai soluble regulator absorpsi besi dalam usus.

2.1.7. SIKLUS BESI DALAM TUBUH

Pertukaran besi dalam tubuh merupakan lingkaran yang tertutup yang diatur oleh besarnya besi yang diserap,sedangkan kehilangan besi fisiologik bersifat tetap. Besi yang diserap usus setiap hari berkisar antara 1-2 mg,ekskresi besi terjadi dalam jumlah yang sama melalui eksfoliasi. Besi dari usus dalam bentuk transferin akan bergabung dengan besi yang dimobilisasi dari makrofag dalam sumsum tulang sebesar 22 mg perhari. Eritrosit yang terbentuk secara efektif yang akan beredar melalui sirkulasi memerlukan besi 17 mg,sedangkan besi sebesar 7 mg akan dikembalikan ke makrofag karena terjadinya eritropoeisis infektif hemolisis intrameduler. Besi yang terdapat pada eritrosit yang beredar,setelah mengalami proese penuaan juga akan dikembalikan pada makrofage sumsum tulang 17 mg. Sehingga dengan demikian dapat dilihat suatu lingkaran tertutup yang sangat efisien. 1,2,17,19 Universitas Sumatera Utara 15

2.1.8.. PERANAN BESI DALAM ERITROPOESIS

Hemoglobin mempunyai masa hidup yang terbatas sesuai dengan umur eritrosit yaitu sekitar 120 hari dalam sirkulasi,sehingga sedikitnya satu persen dari total besi dalam eritrosit dilepaskan setiap hari dan berpengaruh pada keadaan besi dalam tubuh. Eritropoesis adalah suatu proses yang terus menerus dimana sel progenitor eritroid yang primitif mengalami proliferasi dan diferensiasi sehingga menjadi sel matang. Proses ini diatur oleh eritropoetin,suatu hormon yang dihasilkan oleh ginjal sebagai respons terhadap anemia dan hipoksia. Pada janin,eritropoetin berasal dari sistem monositmakrofag di hati dan setelah lahir eritropoetin dihasilkan oleh sel peritubuler di ginjal. Sekitar 70 besi diangkut oleh eritrosit sebagai hemoglobin,sebagian besar sisanya disimpan sebagai cadangan yaitu feritin,hemosiderin dan kira-kira sepertiganya dalam makrofag serta sepertiganya lagi dalam hepatositnya. Sebagian kecil besi berada sebagai mioglobin dan enzim. Distribusi besi dalam tubuh akan mengalami daur ulang,setiap hari sekitar 25 ml eritrosit harus diganti sehingga membutuhkan 25 mg besi tetapi hanya sekitar 1mghari yang dapat diabsorbsi dari makanan sedangkan 24 mg lagi diambil dari daur ulang besi dan dari cadangan besi. Siklus besi harian ini diatur oleh transferin plasma TF,cell surface transferin receptors TFRs, dan cadangan protein feritin. Kontrol intraseluler dalam sel eritroid bergantung pada interaksi antara iron responssive binding protein IRE-BP dengan iron responssive elements IRE sebagai transferrin receptor TFR.feritin dan juga erytroid cell-specific aminolevulinic acid synthetase ALAS yang merupakan enzim yang terlibat dalam pembentukan heme dari glycine dan succinil CoA dalam mitokondria. 1,2,17,18 1,2,17,19 Universitas Sumatera Utara 16 Absorbsi besi terutama terjadi di duodenum oleh enterosit,pada villi usus besi melalui bagian apikal dan kemudian melalui bagian basoleteral dari membran sel untuk mencapai sirkulasi. Bagian apikal membran membawa heme dan besi ferro ke dalam sel. Heme diabsorbsi secara langsung ke dalam sel mukosa dimana heme tersebut diurai oleh heme oxygenase dan ferro dilepas. Besi anorganik dari diet makanan terutama dalam bentuk ferri dan secara enzimatik akan berkurang dalam bentuk yang lebih efisiens untuk diabsorbsi yaitu bentuk ferro oleh brush border feric reductase,difasilitasi oleh pH lambung yang rendah dan adanya agen-agen yang mengurangi pH lambung seperti asam askorbat. Besi ferro dibawa melalui bagian apikal membran ke dalam enterosit oleh divalen metal transporter. Pengambilan besi oleh enterosit ditentukan oleh kandungan besi dan hal ini tergantung kepada jumlah transferin yang berikatan dengan besi yang disimpan sebagai ferritin pada bagian basal sel kripta. Kandungan besi pada sel kripta mencerminkan jumlah total cadangan besi dan berhubungan erat dengan kebutuhan tubuh. 1,2,16,17 Metabolisme seluler dari besi dilakukan oleh tiga protein yaitu transferin.receptor transferin dan ferritin. Besi lepas dari tempat absorbsi dan masuk ke sel yang sedang aktif bersintesis oleh suatu protein yaitu transferin. Protein transpor plasma ini mengandung 679 asam amino. Tidak seperti protein transpor lain,transferin tidak ikut dikomsumsi selama proses pengangkutan,sehingga daur ulangnya dalam plasma tidak sama dengan daur ulang besi dalam plasm. Produksi transferin meningkat pada keadaan defisiensi besi dan menurun pada keadaan overload besi. Konsentrasi transferin dalam 1,2,16,17 Universitas Sumatera Utara 17 plasma secara fungsional dihitung sebagai total iron binding capacity TIBC. Serum transferin receptor adalah suatu protein transmembran dengan dua rantai polipeptida. Besi dibawa ke eritroblas melalui interaksi antara transferin plasma dengan permukaan sel reseptor transferin. Ketika terjadi defiensi besi maka terjadi peningkatan jumlah tranferin receptor. 1,2,16,17 Pada keadaan normal besi akan bergabung dengan protoporfirin selama tahap akhir biosintesis heme. Pada saat terjadi defisiensi besi,protoporfirin IX tidak dapat bergabung dengan besi untuk membentuk heme pada tahap akhir sintesis heme.Akibatnya tidak adanya besi ,protoporfirin bergabung dengan seng untuk membentuk free erythrocyte zinc protoporphyrin ZPP yang stabil selama hidup sel darah merah. 1,2,11,17. 2.1.9.DEFISIENSI BESI 1,2,11,17 Kriteria WHO untuk anenia defiensi besi adalah 1,2,4,7, 1. Kadar hemoglobin dibawah nilai normal menurut umur: : Bayi sampai umur 6 tahun : 11 gdl 6 tahun -14 tahun : 12 gdl Wanita dewasa : ˂12 gdl Laki-laki dewasa : 13 gdl 2. MCHC : 31 32-35 3. Serum iron : 50 ngdl 80-180ngdl 4. Transferin saturation : 16 20-50 5. Serum feritin :10 ngml 20-200ngml Universitas Sumatera Utara 18 6. Erythrocyte protoporphirinEP :2,5 ngg hemoglobin Defisiensi besi tanpa anemia akan mengakibatkan gangguan sintesis hemoglobin tapi kadar hemoglobin belum turun sesuai kriteria anemia. Biasanya ditandai dengan serum ferritin 10 ngl, EP 2,5 ngg hemoglobin. MCV 72 fl, atau respons terhadap terapi besi oral akan meningkatkan kadar hemoglobin sedikitnya 10gl dalam satu bulan setelah pemberian besi oral 3mgkg sebagai ferrosulfat satu kali perhari sebelum sarapan pagi.

2.1.10. PATOFISIOLOGI

Anemia defisiensi besi merupakan tingkat terakhir dari tingkatan kekurangan besi pada manusia. Tingkatan defisiensi besi yaitu 1,2,4,18 1. Strorage iron deficiency prelatent iron deficiency : Pada stadium ini cadangan besi menurun,absorbsi besi meningkat pada saluran cerna. Ditemukan penurunan serum ferritin,konsentrasi besi dalam sum-sum tulang dan jaringan hati menurun. 2. Iron limited erythtopoeisis latent iron deficiency Cadangan besi menurun.Pada stadium ini terjadi penurunan serum ferritin,serum iron dan saturasi transferin.peningkatan total iron binding capacity,peningkatan free erythtrocyte porphyrin FEP sedang kadar hemoglobin masih dalam batas normal. 3. Iron deficiency anemia Akibat balans besi negatif yang berkepanjangan maka produksi eritrosit terganggu yang mengakibatkan penurunan kadar hemoglobin yang menyebabkan anemia mikrositik hipokromik. Terjadi penurunan Universitas Sumatera Utara 19 Hb,MCV,MCH,MCHC,besi serum,peningkatan TIBC dan penurunan saturasi transferin.

2.1.11. PENILAIAN STATUS BESI

Diagnosis banding untuk anemia pada anak sangat luas,tetapi akan lebih sempit jika ditemukan gambaran eritrosit yang mikrositik pada darah tepi. Defisiensi besi dan thalasemia minor adalah penyebab yang paling sering dari anemia mikrositik pada anak. Belum ada pemeriksaan tunggal yang terbaik untuk menegakkan diagnosis defisiensi besi sebelum timbul anemia. Baku emas untuk mengidentifikasi defisiensi besi adalah dengan melakukan biopsi sum-sum tulang dengan pewarnaan prussian.Tetapi karena pemeriksaan ini sangat invasif maka pemeriksaan indirek masih lebih banyak digunakan 1,2,4,9. Pemeriksaan laboratorium indirek yang digunakan dalam diagnosis defisiensi besi dapat digolongkan pada pemeriksaan hematologi berdasarkan gambaran eritrosit dan pemeriksaan biokimia berdasarkan metabolisme besi yaitu pemeriksaan serum ferritin,kadar besi serum,total iron binding capacity TIBC,saturasi transferin,serum transferin receptor,erythrocyte protoporphyrin EP dan zinc protoporphyrin. . 1.Pemeriksaan hematologi 1,2,4,9 Pemeriksaan ini sering digunakan untuk skrining pada suatu populasi yang cenderung berkembang menjadi defisiensi besi.. 1,2,4,9 1.1.Hemoglobin Hb Tahap awal dalam diagnosis anemia defisiensi besi adalah pengukuran konsentrasi hemoglobin. Anemia secara umum didefenisikan sebagai kadar Universitas Sumatera Utara 20 hemoglobin dibawah persentil kelima menurut referensi populasi yang sehat. Menurut WHO konsentrasi Hb normal adalah 11grdl untuk bayi sampai umur 6 tahun dan 12grdl untuk anak 6 tahun sampai 14 tahun. Hemoglobin adalah petanda yang lambat untuk defisiensi besi karena timbul setelah lanjut sehingga sensitifitasnya rendah karena anemia yang berhubungan dengan defisiensi besi biasanya ringan. Spesitifitasnya juga rendah karena nilai Hb yang rendah juga ditemukan pada infeksi kronis.inflamasi,malnutrisi.thalasemia minor dan sebagainya. 1.2.Hematokrit Ht Pada defisiensi besi,Ht akan menurun setelah formasi Hb terganggu sehingga pada kasus-kasus awal defisiensi besi,konsentrasi Hb yang sedikit menurun akan menunjukkan nilai hematokrit yang normal.Hanya pada keadaan anemia defisiensi besi berat yang akan menurunkan nilai Ht.

1.3. Indeks eritrosit

Indeks eritrosit dihitung dari hasil pemeriksaan hemoglobin,hematokrit dan eritrosit yang dapat digunakan sebagai pemeriksaan tambahan untuk mengetahui jenis anemia. - Mean Corpuscular Volume MCV = volume eritrosit rata-rata = VER Rumus : nilai hematokrit Jumlah eritrosit juta X 10 Nilai normal : 80-93 fl Lebih besar dari nilai normal : makrositer Lebih kecil dari nilai normal : mikrositer Universitas Sumatera Utara 21 MCV adalah penentuan volume index secara modern. - Mean Corpuscular Hemoglobin MCH = Hemoglobin Eritrosit Rata-rata= HER Rumus : Nilai hemoglobin Jumlah eritrosit juta X 10 Satuan SI : pikogram Nilai normal : 27-32 pq Lebih besar dari nilai normal : hiperkrom Lebih kecil dari nilai normal : hipokrom MCH adalah penentuan Colour index secara modern. - Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration=MCHC=Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-rata=KHER Rumus : Nilai hemoglobin Nilai hematokrit X 100 Satuan SI :gdl Nilai normal : 31-35 gdl Lebih kecil dari nilai normal : hipokrom MCHC adalah penentuan saturation index secara modern. Mean corpuskular volume MCV merupakan pemeriksaan yang cukup akurat dan merupakan parameter yang sensitif terhadap perubahan eritrosit bila dibandingkan dengan pemeriksaan MCHC dan MCH dan untuk mengetahui kemungkinanan terjadinya defisiensi besi. Wright CM dkk menyimpulkan bahwa anak dengan kadar hemoglobin dan MCH yang rendah specifik terhadap defisiensi besi dan respons yang baik terhadap preparat besi. Universitas Sumatera Utara 22

1.4 Jumlah retikulosit