17
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Camar 2 No. 181
Tanggal Masuk RS : 26 Mei 2014
No. Register : 00.92.68.78
RuanganKamar : Kenanga 2IMZ
Golongan Darah : B
TB : 153 cm
BB : 42 kg
Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014
Diagnosa Medis : Hemiparise sinistra+stroke nonhemoragik
2. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah
: 15090 mmHg b.
Nadi : 90xmenit
c. Pernafasan
: 25xmenit d.
Suhu tubuh : 36,7
c
Universitas Sumatera Utara
18
II. Keluhan Utama
Pasien mengeluh tangan dan kaki sebelah kiri sulit untuk digerakkan pada pagi hari ketika pasien berada di dalam kamar mandi.
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh tangan dan kaki kiri sulit digerakkan dan pasien mengatakan tangan dan kaki kiri terasa kebas, pasien terlihat lemah dan tidak
mampu menggerakkan tangan dan kaki kiri.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, tindakan pengobatan yang dilakukan adalah berobat ke rumah sakit dan dirawat di RS.
Pirngadi Kota Medan disebabkan penyakit hipertensi selama 1 minggu.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan orang tua klien tidak pernah mengalami penyakit hipertensi, jantung, dan diabetes militus. Orang tua pasien meninggal disebabkan
karena sudah tua dan tidak mengalami penyakit yang sama.
VI. Kemampuan Fungsi Motorik
Tangan dan kaki kiri pasien mengalami kelemahan
VII. Kemampuan Mobilitas Mobilitas
Tingkat Aktivitas
Posisi miring 3
Duduk 3
Berdiri 4
Bangun 4
Berpindah tanpa bantuan 4
Universitas Sumatera Utara
19
VIII. Kemampuan Rentang Gerak
Pengkajian rentang gerak Range Of Motion-ROM dilakukan pada daerah tangan dan kaki yang mengalami kelemahan.
1. Bahu
a. Adduksi: Gerakan lengan ke
lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan
menghadap ke posisi yang paling jauh
2. Siku
a. Fleksi: Angkat lengan bawah
ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu
3. Pergelangan Tangan
a. Fleksi: Tekuk jari-jari tangan
ke arah bagian dalam lengan bawah.
b. Ekstensi: Luruskan
pergelangan tangan dari posisi fleksi.
c. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari
tangan ke arah belakang sejauh mungkin.
d. Abduksi: Tekuk pergelangan
tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke
atas. e.
Adduksi: Tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking,
telapak tangan menghadap ke atas.
Universitas Sumatera Utara
20 Lanjutan
4. Tangan dan Jari
a. Fleksi: Buat kepalan tangan.
b. Ekstensi: Luruskan jari.
c. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari
tangan ke belakang sejauh mungkin.
d. Abduksi: Kembangkan jari
tangan. e.
Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi.
IX. Perubahan Intoleransi Aktivitas
Pada saat pasien dibantu duduk pasien mengeluh sakit pada kepala dan pasien tampak meringis, sakit yang dirasakan seperti benda tumpul dengan skala
nyeri sedang yaitu 4.
X. Kekuatan Otot
Pada tangan dan kaki kiri didapat kekuatan otot 1 yaitu tidak ada gerakan, kontraksi dapat di palpasi atau dilihat.
XI. Perubahan Psikologis A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan ia yakin dapat sembuh dari penyakitnya. B. Konsep Diri
a. Gambaran diri
: Pasien mengatakan menyukai bagian tubuhnya. b.
Ideal diri : Pasien mengatakan ia ingin sembuh dan ingin
cepat kumpul bersama keluarga. c.
Harga diri : Pasien mengatakan dapat menerima keadaan
dirinya yang sekarang. d.
Peran diri : Pasien adalah seorang istri dan ibu dari kedua
orang anaknya.
Universitas Sumatera Utara
21 e.
Identitas : Pasien sadar bahwa dirinya adalah wanita dan
merupakan anggota masyarakat.
XII. Pemeriksaan Integumen
Pasien mengeluh rasa panas dan gatal pada bagian yang mengalami kelemahan, kelembaban berlebih di temukan di bagian yang mengalami tekanan
karena imobilisasi dan kulit terasa panas dan kemerahan.
XIII. Pemeriksaan Neurologi
1. Nervus Olfaktorius N I
Pasien dapat mengidentifikasi bau makanan. 2.
Nervus Optikus N II Pasien dapat melihat dan membaca jelas.
3. Nervus Okulomotorius N III, Nervus Trochlearis N IV, Nervus Abdusen
N VI Pasien dapat menggerakkan bola mata kesegala arah.
4. Nervus Trigeminus N V
Tidak ada paralisis di wajah dan tidak ada kesulitan mengunyah. 5.
Nervus Fasialis N VII Pasien dapat menggembungkan kedua pipi.
6. Nervus Vestibulocochlearis N VIII
Pasien dapat mendengar dengan baik. 7.
Nervus Glossopharingeus N IX, Nervus Vagus N X Tidak ada kesulitan menelan.
8. Nervus Asesorius N XI
Pasien tidak dapat menggangkat kedua bahu bersamaan dan tidak dapat menahan tekanan yang diberikan kepada pasien, pasien dapat menoleh
kekanan dan kekiri. 9.
Nervus Hipoglossus N XII Pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat mengerakkan lidah kesegala arah.
Universitas Sumatera Utara
22
XVI. Pola Kebiasaan Sehari-Hari 1. Pola tidur
a. Waktu tidur
: Malam pukul 21.00 WIB
b. Waktu bangun
: Pagi pukul 05.00 WIB
c. Masalah tidur
: Tidak ada keluhan
d.
Hal-hal yang mempermudah tidur : Pasien meminum air hangat dan
keadaan yang nyaman dan
lingkungan yang tenang 2. Pola Makanan dan Minuman
a. Frekuensi makananhari
: 3 kali sehari. b.
Nafsuselera makan : Baik
c. Nyeri ulu hati
: Tidak ada. d.
Alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi
makanan e.
Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah
f. Waktu pemberian makan
: Waktu pemberikan makan pasien pagi pukul 7.00 WIB, siang pukul
12.00 WIB, dan malam 18.00 WIB
g. Jumlah dan jenis makan
: Porsi sedang dan jenis makan biasa h.
Waktu dan pemberian cairanminum : Pasien mengatakan minum ketika pasien haus dan pasien terpasang
infus RL 20 tts menit Masalah makan dan minum
: Tidak ada masalah
3. Pola KegiatanAktivitas
a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total Pasien mandi dengan bantuan total dari perawat dan keluarga. Pada saat
makan pasien butuh bantuan keluarga yaitu disuapi oleh anaknya. Pada saat eliminasi urine pasien menggunakan pampers. Pada saat eliminasi
feses pasien dibantu total dari perawat dan keluarga. Pada saat ganti pakaian pasien membutuhkan bantuan total dari perawat dan keluarga.
Universitas Sumatera Utara
23 b.
Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawatsakit Pasien jarang menunaikan ibadah sholat sebagaimana diwajibkan dalam
agama islam tetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
4. Pola Eliminasi
a. BAB
1 Pola BAB
: Normal 2
Karakter feses : Kuning, lunak
3 Riwayat perdarahan
: tidak ada 4
BAB terakhir : 1 Juni 2014
5 Diare
: Tidak diare 6
Pengguanaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksanatif
b. BAK
1 Pola BAK
: Terpasang Pampers 2
Karakter Urine : Kuning
3 Nyerirasa terbakarkesulitan BAK: Tidak ada
4 Pengunaan diuretik
: Tidak ada 5
Upaya mengatasi masalah : Tidak ada
Universitas Sumatera Utara
24
2. Analisa Data No.
Data Penyebab
Masalah Keperawatan
1. DS :
Pasien mengatakan tangan kiri dan kaki kiri
sulit digerakkan dan terasa kebas
DO : Tangan kiri dan kaki kiri
pasien sulit digerakkan dan pasien mempunyai
riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu,
kekuatan otot 1 yaitu tidak ada gerakan,
kontraksi dapat dipalpasi atau dilihat,
pasien memerlukan
bantuan total dalam memenuhi
kebutuhan mandi, makan, eliminasi, dan
ganti pakaian Hipertensi
Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah
Emboli serebral
Stroke
Defisit neurologis
Kehilangan kontrol volunter
Hemiparesis sinistra
Gangguan mobilitas fisik Gangguan
mobilitas fisik
Universitas Sumatera Utara
25 2.
DS : Pasien mengeluh sakit
pada kepala dan timbul sekali-kali pada saat
dibantu ketika pasien duduk
DO : Pasien tampak meringis
Lanjutan dengan skala nyeri 4 dan
nyeri pada kepala yang dirasakan seperti benda
tumpul Patofisiologi penyakit
stroke
Penurunan sirkulasi darah ke jaringan otak
Peningkatan tekanan intrakranial
Nyeri kepala Nyeri kepala
3. DS :
Pasien mengeluh panas dan gatal pada ektremitas
yang mengalami kelemahan
DO : Tirah baring yang lama
terjadi kelembaban yang berlebih, kulit terasa
panas dan kemerahan Stroke non hemoragik
Hemiparise sinistra
Hambatan mobilisasi
Penekanan jaringan setempat
Resiko kerusakan integritas kulit
Resiko kerusakan integritas kulit
Universitas Sumatera Utara
26
3. Rumusan Masalah
Kategori