5 Keseimbangan Cairan 6 Gangguan Keseimbangan Cairan Tubuh 3.2 Resusitasi Cairan

2 Refleks Baroreseptor Baroresptor akan terangsang apabila terjadi perubahan tekanan darah, selanjutnya sinyal ni akan diteruskan pada sistem hipotalamus - hipofisis yang akan memberikan respon melalui penahanan atau pelepasan ADH ke dalam sirkulasi. 2. 2. 5 Keseimbangan Cairan Keseimbangan cairan tubuh total dan elektrolit ditentukan oleh keseimbangan antara pemasukan dan pengeluaran. Pemasukan cairan tubuh melalui saluran cerna, dalam bentuk cairan maupun makanan. Cairan dikeluarkan dalam tubuh melalui empat rute yaitu: ginjal urin, usus halus feses, paru-paru uap air dalam udara ekspirasi, dan kulit keringat Price dan Wilson, 2005. Keseimbangan cairan dipertahankan dengan mengatur volume dan osmolaritas cairan ektraseluler. Cairan ekstraseluler berfungsi sebagai penghubung antara sel dan lingkungan eksternal. Air yang ditambahkan ke cairan- cairan tubuh selalu masuk ke kompartemen cairan ekstraseluler terlebih dahulu, dan cairan juga selalu keluar tubuh melalui cairan ekstraselulerSherwood, 2011. Plasma adalah satu-satunya cairan yang dapat dikontrol volume dan komposisinya. Oleh karena itu, setiap mekanisme yang berkerja pada plasma pada hakikatnya juga mengatur keseluruhan cairan ekstraseluler. Cairan intraseluler sebaliknya dipengaruhi oleh perubahan cairan ekstraseluler Sherwood, 2011. 2. 2. 6 Gangguan Keseimbangan Cairan Tubuh Bentuk gangguan keseimbangan cairan adalah kelebihan cairan ataupun kehilangan cairan Mangku dan Senapathi, 2009. 1. Kelebihan cairan Overhidrasi Terutama berkaitan dengan tindakan terapi cairan yang keliru. Etiologi overhidrasi: Universitas Sumatera Utara • Gangguan ekskresi air lewat ginjal, misalnya pada gagal ginjal akut intrinsik atau obstruktif • Masukan air yang berlebihan pada terapi cairan • Masuknya cairan irigator pada tindakan reseksi prostat transurethra • Korban tenggelam pada air tawar 2. Kehilangan cairan Dehidrasi Dehidrasi adalah defisit air dalam tubuh, yang disebabkan oleh masukan yang kurang atau ekskresi yang berlebihan.

2. 3 Terapi Cairan untuk Tindakan Resusitasi

Terapi cairan dan elektrolit adalah salah satu terapi yang sangat menentukan keberhasilan penanganan pasien kritis. Tindakan ini seringkali merupakan life saving pada pasien yang menderita kehilangan cairan yang banyak atau yang disebut dengan tindakan resusitasi cairan Mangku dan Senapathi, 2009. Optimalisasi untuk tindakan resusitasi cairan sebagai upaya pengembalian cairan yang hilang diberikan secara intravena NICE guideline, 2013.

2.3.1 Jenis-Jenis Cairan Intravena

Menurut perhimpunan dokter spesialis dokter anestesiologi dan reaminasi Indonesia pada tahun 2010, jenis-jenis cairan intravena terbagi 2 yaitu: 1 Larutan Kristaloid Larutan kristaloid adalah air dengan kandungan elektrolit dan atau glukosa. Secara umum dapat dikatakan bahwa larutan kristaloid digunakan untuk meningkatkan volume ekstrasel, interstisial dan plasma dengan atau tanpa peningkatan volume intrasel. Adapun larutan kristaloid terbagi menjadi 2: a Larutan kristaloid isotonik Larutan disebut isotonik apabila larutan sesuai dengan osmolalitas plasma normal secara klinis antara 280 – 300 mOsmL. Sebagai contoh larutan kristaloid isotonik adalah NaCl 0,9 atau Ringer Laktat RL. Universitas Sumatera Utara Resusitasi cairan kristaloid harus dalam batas aman, artinya harus menghindari kondisi ekstrem hipovolemia berat dan kelebihan cairan. Resusitasi agresif dengan cairan kristaloid pada pasien trauma berat dapat menimbulkan kelebihan cairan dan menyebabkan sindroma gangguan pernafasan akut dan edema otak pada pasien yang disertai dengan cedera kepala. Keuntungan dari cairan kristaloid adalah murah, mudah didapat, mudah penyimpanannya, bebas reaksi, dapat segera dipakai untuk mengatasi defisit volume sirkulasi, menurunkan viskositas darah, dan dapat digunakan sebagai fluid challenge test. Efek samping yang perlu diperhatikan adalah terjadinya edema perifer dan edema paru pada jumlah pemberian yang besar. b Larutan Kristaloid Hipertonik Larutan garam hipertonik NaCl 1,5 – 7,5 500 – 2400 mOsmL telah dipakai untuk syok hipovolemik, untuk resusitasi pasien dengan luka bakar, trauma kepala dalam upaya mengurangi bertambahnya edema, luka bakar, dan edema otak. Efek larutan garam hipertonik lain adalah meningkatkan curah jantung bukan hanya karena perbaikan preload, tetapi peningkatan curah jantung tersebut mungkin sekunder karenak efek inotropik positif pada miokard dan penurunan afterload sekunder akibat efek vasodilatasi kapiler viseral. Kedua keadaan ini dapat memperbaiki aliran darah ke organ-organ vital. Efek samping dari pemberian larutan garam hipertonik adalah hipernatremia dan hiperkloremia. 2 Larutan Koloid Larutan koloid adalah larutan yang mengandung zat terlarut dengan berat molekul 20.000 – 110.000 dalton albumin, gelatin, kanji starch, dekstran yang dapat menghasilkan tekanan osmotik koloid atau tekanan onkotik intravaskuler. Koloid digunakan terutama untuk meningkatkan volume plasma. Adapun larutan koloid terdiri dari: Universitas Sumatera Utara a Albumin Albumin yang diberikan secara intravena akan berdistribusi ke ruang interstisial. Larutan albumin yang dipakai tersedia dalam larutan 5, 20, 25 dalam garam isotonik. Pada kasus dengan volume intravaskular yang kurang, keadaan keseimbangan ini tidak cukup kecuali diberikan tambahan larutan garam isotonik. Efek samping pemberian albumin adalah resiko akan terjadinya hepatitis, AIDS, edema paru, terjadinya penularan penyakit, penurunan kadar Ca, serta reaksi anafilaksis. b Dekstran Dekstran merupakan glukopolisakarida netral dengan berat molekul yang tinggi. Dekstran tersedia dalam larutan dengan berat molekul, 40000 D, 60000D, atau 70000D. Keuntungan dekstran adalah biaya produksi yang relatif rendah dan kemampuannya disimpan dalam suhu ruangan untuk jangka lama. Selain sebagai pengganti volume, dekstran dapat sebagai profilaksis embolus trombus. Efek samping terberat pada pemberian dekstran adalah reaksi anafilaktoid yang ditimbulkan oleh antibodi anti - polisakarida endogen yang bereaksi dengan molekul dekstran. c Gelatin Gelatin diperoleh dari kolagen sapi dan disediakan dalam larutan polidispersif setelah memalui berbagai modifikasi kimia. Sediaan gelatin memiliki berat molekul rata-rata 30000 - 35000 D dan massa molekul yang rendah. Karena berat molekul yang relatif rendah ini, maka sebagian besar gelatin diekskresikan di urin beberapa menit setelah diberikan. Keuntungan dari gelatin yaitu, tidak terlalu mahal dan dapat disimpan selama 2 -3 tahun pada suhu ruangan. Gelatin juga aman bagi fungsi ginjal. Universitas Sumatera Utara Kerugian dari pemberian gelatin adalah cepatnya ekskresi gelatin melalui urin bersamaan dengan meningkatnya diuresis, harus digantikan dengan pemberian cairan kristaloid yang adekuat untuk mencegah dehidrasi. Pemberian gelatin juga dapat meningkatkan viskositas darah dan memudahkan agregasi eritrosit tanpa mempengaruhi hasil cocok silang. Terjadinya reaksi anafilaksis paling tinggi dibandingkan larutan koloid lainnya. d Hydroxyethyl Starch HES Bahan dasar pembentuk HES adalah amilopektin, polimer glukosa dengan banyak cabang, diperoleh dari lilin jagung atau tepung kentang. Keuntungan dari pemberian HES adalah pengganti plasma yang dapat menurunkan viskositas darah dan memperbaiki aliran mikrosirkulasi darah. HES aman untuk ginjal dan kemungkinan kejadian reaksi anafilaktoid sangat kecil terjadi. Kerugian dari pemberian HES adalah pruritus akibat penyimpanan dalam jaringan kulit, berdasarkan penelitian yang ada masih dapat ditoleransikan dan cukup aman. Bergantung pada jenis larutan kristaloid – koloid, maka apabila 1000 ml larutan diberikan secara cepat pada pasien dengan berat badan 70kg, maka dalam satu jam akan terjadi penambahan atau pengurangan isi kompartemen tubuh, yang ditunjukkan oleh tabel dibawah ini: Tabel 2.2 Distribusi Cairan Intravena Ke Dalam Kompartemen Tubuh Larutan Plasma Interstisial Intrasel Albumin 5 1000 Polygeline 700 300 Dekstran-40 10 1600 -260 -340 Dekstran-70 6 1300 -130 -170 NaCl 0,9 200 800 NaCl 1,8 320 1280 -600 Universitas Sumatera Utara NaCl 0,45 141 567 292 RL 200 800 D5 83 333 583 Sumber: Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reaminasi Indonesia, 2010. Berdasarkan distribusi cairan ke kompartemen - kompartemen tersebut, maka untuk menghitung jumlah cairan intravena yang dibutuhkan agar dapat mengganti volume intravaskuler yang hilang, dapat dipakai rumus sebagai berikut: Volume intravaskuler yang hilang = volume infus x PvVd Pv= volume plasma , Vd= volume distribusi Contoh: perdarahan akut sebanyak 500ml dengan berat badan 70kg Volume ekstraseluler = 20 x BB interstisial 15xBB, intravaskuler5 x BB Pv = volume plasma = 5 x 70kg = 3,5kg =3.500 ml Vd = volume distribusi = 20 x 70kg = 14kg = 14.000 ml Volume intravaskuler yang hilang= volume infus x PvVd 500 = volume infus x 3.50014.000 Volume infus = 14.000 x 5003.500 = 2000ml Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reaminasi Indonesia, 2010.

2. 3.2 Resusitasi Cairan

Berdasarkan American College of Surgeons 2008 larutan isotonik, hangat, misalnya Ringer laktat dan normal saline, digunakan untuk resusitasi awal. Cairan jenis ini mengisi volume intravaskular dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume vaskular dengan cara menggantikan kehilangan cairan penyerta yang hilang dalam ruang interstisial dan intraseluker. Alternatif cairan awal adalah dengan larutan garam hipertonik, walaupun menurut kepustakaan terbaru belum tentu menguntungkan. Pemakaian larutan hipertonik sering dicampur dengan koloid dextran dan hidroxy ethyl starch [HES], dan campuran larutan ini sering memperlihatkan Universitas Sumatera Utara kemajuan yang berarti Boldt, 2004. Pada oxford journals yang ditulis Dutton 2006 menyebutkan, larutan hipertonik-dextran telah direkomendasi untuk resusitasi awal tetapi sejauh ini belum ada dasar yang pasti akan manfaatnya. Selain itu Crosby 2009 menyebutkan, larutan hipertonik - dextran sangat efektif sebagai standar resusitasi cairan pada penanganan prehospital dan mungkin lebih efektif pada peningkatan parameter fisiologis tetapi efeknya sangat sedikit pada kelangsungan hidup pasien. Tahap awal, bolus cairan hangat diberikan secepatanya. Dosis umumnya diberikan 1 hingga 2 liter untuk dewasa dan 20 mlkg untuk anak-anak. Perhitungan kasar pemberian kristaloid dikenal dengan hukum 3 untuk 1 dimana diartikan dengan 1 ml darah yang hilang digantikan dengan 3 ml cairan kristaloid. Jumlah darah dan cairan resusitasi sulit diprediksi dalam evaluasi awal pasien. Adapun panduan dalam menentukan jumlah cairan dan darah yang hilang sebagai berikut: Tabel 2.3 Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV Kehilangan darah ml Sampai 750 750-1500 1500-2000 2000 Kehilangan darah volume darah Sampai 15 15-30 3040 40 Denyut nadi 100 100 120 140 Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun Tekanan nadi mmHg Normal atau naik Menurun Menurun Menurun Frekuensi pernafasan 14-20 20-30 30-40 35 Produksi urin mljam 30 20-30 5-15 Tidak berarti CNS status mental Sedikit cemas Agak cemas Cemas, bingung Bingung, lesu lethargic Penggantian cairan Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan darah Kristaloid dan darah Sumber: American College of Surgeons, 2008.

2. 3. 3 Evaluasi Setelah Tindakan Resusitasi