FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RSU DR.PIRNGADI MEDAN

22

2.10 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RSU DR.PIRNGADI MEDAN

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. B Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 67 tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Pensiunan Alamat : JL.KL.Yos Sudarso Tanggal Masuk RS : 01 Mai 2014 No. Register : 0000158123125 Ruangankamar : Tulip 2 LT 6 Golongan darah : O Tanggal Pengkajian : 03 Juni 2014 Tanggal operasi : - Diagnosa Medis : Ca Colorectal

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluhkan merasa nyeri di bagian rectum sehingga mengganggu aktivitas.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative Palliative 1. Apa penyebabnya : faktor riwayat kanker kolon atau polip pada keluarga, riwayat penyakit usus inflamasi kronis dan diet tinggi lemak protein dan daging serta rendah serat. 2. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan : keadaan klien membaik apabila diberi obat anti nyeri dan berikan posisi yang nyaman. Universitas Sumatera Utara 23 B. QuantityQuality 1. Bagaimana dirasakan : klien merasakan nyerinya tajam dan menyebar. 2. Bagaimana dilihat : klien tampak takut merubah posisi dan meringis kesakitan. C. Region 1. Dimana lokasinya : pada area rectosigmoid, rectum dan sekum. 2. Apakah menyebar : menyebar D. Severity : keadaan ini mengganggu aktivitas klien karena hampir semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga. E. Time : keluhan ini dirasakan klien ketika BABBAK.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami : klien pernah mengalami demam, dan batuk. B. Pengobatantindakan yang dilakukan : klien dibawa ke puskesmas terdekat untuk mendapat pengobatan. C. Pernah dirawatdioperasi : klien tidak pernah dirawatdioperasi sebelumnya. D. Lama dirawat : klien tidak pernah dirawat. E. Alergi : klien tidak memiliki alergi F. Imunisasi : kurang lengkap

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orangtua : ibu klien memiliki penyakit hipertensi. Ayah klien mengalami penyakit diabetes militus. B. Saudara kandung : klien memiliki delapan saudara kandung. Saudara klien tidak mengalami penyakit. Universitas Sumatera Utara 24 C. Penyakit keturunan yang ada : tidak ada penyakit keturunan. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: klien mengatakan tidak ada yang mengalami gangguan jiwa di dalam keluarga klien. E. Anggota keluarga yang meninggal : kedua orang tua klien telah meninggal dunia. F. Penyebab meninggal : klien mengatakan penyebab meninggalnya orang tua klien dikarenakan factor usia. VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya : klien mengatakan penyakitnya pasti sembuh. B. Konsep diri : - Gambaran diri : klien merasa tubuhnya tetap seperti biasa. - Ideal diri : klien mengatakan penyakitnya mengganggu aktivitas. - Harga diri : klien merasa malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu. - Peran diri : klien anak ke 3 dari 11 bersaudara - Identitas : klien adalah seorang ayah dalam sebuah keluarga C. Keadaan emosi : emosi klien terkontrol dengan baik. D. Hubungan sosial : - Orang yang berarti : istri dan anak-anaknya. - Hubungan dengan keluarga : klien berhubungan baik dengan saudaranya. - Hubungan dengan orang lain : klien berinteraksi dengan baik dengan orang lain, misalnya perawat. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien tidak memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain. E. Spiritual : - Nilai dan keyakinan : klien mau berdoa agar penyakitnya sembuh. Universitas Sumatera Utara 25 - Kegiatan ibadah : klien tidak melakukan kegiatan ibadah selain berdoa di tempat tidur.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : klien merasa lamas dan nyeri B. Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 37, 6 o C - Tekanan darah : 14090 mmHg - Nadi : 82 kali menit - Pernafasan : 20 kali menit - Skala nyeri : 6 - TB : 143cm - BB : 48 kg C. Pemeriksaan Head to toe Kepala - Bentuk : lonjong - Ubun-ubun : normal - Kulit Kepala : kurang bersih. Rambut - Penyebaran dan keadaan rambut : rambut lebat dan tersebar merata - Bau : tidak berbau - Warna kulit : kecoklatan. Wajah - Warna kulit : coklat - Struktur wajah : simetris Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : jumlah lengkap dan simetris - Palpebra : normal - Konjungtiva dan sklera : tidak pucat. tidak ikterik - Pupil : diameter pupil normal, respon terhadap cahaya baik. - Cornea dan iris : cornea tidak ada kelainan, iris berwarna coklat. - Visus : tidak dilakukan pemeriksaan visus Universitas Sumatera Utara 26 - Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi: letak normal di medial. - Lubang hidung : lubang hidung lengkap dan bersih. - Cuping hidung : cuping hidung normal. Telinga - Bentuk telinga : bentuk normal. - Ukuran telinga : ukuran telinga normal. - Lubang telinga : lubang telinga bersih. - Ketajaman pendengaran : pendengaran kurang. Mulut dan faring - Keadaan bibir : bentuk bibir normal, lembab. - Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi terlihat kurang bersih. - Keadaan lidah : lidah bersih. Leher - Posisi trachea : posisi trachea normal medial. - Thyroid : tidak ada tampak kelainan. - Suara : suara kurang jelas. - Kelenjar limfe : tidak ada tampak pembengkakan. - Vena jugularis : tidak ada tampak pembesaran vena jugularis. - Denyut nadi karotis : denyut teraba normal. Pemeriksaan integumen - Kebersihan : kulit bersih - Kehangatan : kulit hangat - Warna : coklat - Turgor : kembali 2 detik - Kelembaban : kulit agak kering - Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit. Pemeriksaan payudara dan ketiak - Ukuran dan bentuk normal : normal - Warna payudara dan areola : hitam kecoklatan - Kondisi payudara dan putting : normal Universitas Sumatera Utara 27 - Produksi asi : - - Aksilla dan clavicula : normal Pemeriksaan thoraks dada - Inspeksi thoraks : horaks normal, tidak ada kelainan bentuk. - Pernafasan : frekuensi 20xmenit, irama reguler. - Tanda sulit bernafas : tidak ada kesulitan bernafas, tidak tampak pernafasan cuping hidung. Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara : terasa simetris kanan dan kiri - Perkusi : resonan. - Auskultasi : suara nafas bersih, tidak ada suara tambahan Pemeriksaan jantung - Inspeksi : tidak tampak kelainan, atau pembesaran - Palpasi : tidak teraba pembesaran. - Perkusi : dullnes - Auskultasi : denyut jantung terdengar normal, 80xi Pemeriksaan abdomen - Inspeksi : abdomen terlihat normal - Auskultasi : terdengar suara peristaltic normal 6xmenit - Palpasi : abdomen teraba soepel, tidak ada distensi. - Perkusi : tympani Pemeriksaan kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan. Pemeriksaan musculoskeletal : Kekuatan otot normal, simetris kanan dan kiri, tidak ada oedem. Pemeriksaan neurologi n.cranialis : fungsi neurologis normal, pasien dapat membedakan bau. Fungsi motorik : fungsi motorik normal. Fungsi sensorik : fungsi sensorik normal, dapat mengidentifikasi sentuhan dengan baik. Universitas Sumatera Utara 28 Refleks : semua refleks normal.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum - Frekuensi makan :3 kali hari. - Nafsu makan :klien kurang nafsu makan. - Nyeri ulu hati :tidak ada nyeri ulu hati. - Alergi :tidak ada alergi. - Mual dan muntah :klien mengalami muntah sebelum dibawa ke rumah sakit. - Waktu pemberian makan :pagi 08.00, siang 13.30, malam 20.00 - Jumlah dan jenis makan :rata-rata setengah piring dan di sesuaikan oleh rumah sakit. - Waktu pemberian cairanminum :setiap klien haus dan melalui ccairan infus. - Masalah makan dan minum :klien kesulitan mengunyah. II. Perawatan diri - Kebersihan tubuh :kebersihan tubuh klien kurang terpenuhi karena klien tidak dapat beraktivitas secara mandiri. - Kebersihan gigi dan mulut :gigi dan mulut tidak bersih. - Kebersihan kuku kaki dan tangan :kuku tampak kurang bersih. III. Pola kegiatan : - Aktivitas klien :klien beraktivitas di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga. - Aktivitas ibadah klien :klien tidak melakukan ibadah selama dirawat di rumah sakit. IV. Pola eliminasi 1. BAB - Pola BAB : Klien biasanya BAB satu kalihari sekali. - Karakter feses :lembek. - Nyerirasa terbakarkesulitan BAK :pasien merasa nyeri dan kesulitan BAK. Universitas Sumatera Utara 29 - Riwayat penyakit ginjalkandung kemih :klien tidak ada riwayat penyakit ginjal. - Penggunaan diuretik : - - Upaya mengatasi masalah : - 2. BAK - Pola BAK :2-3 kalihari - Karakter urin :kuning pekat - Nyeri rasa terbakar kesulitan BAK :tidak ada nyeri kelainan saat BAK - Riwayat penyakit ginjalkandung kemih :tidak ada riwayat penyakit ginjal - Upaya mengatasi masalah :tidak ada masalah Universitas Sumatera Utara 30

1.11 Analisa Data