22
2.10 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RSU DR.PIRNGADI MEDAN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 67 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : JL.KL.Yos Sudarso
Tanggal Masuk RS : 01 Mai 2014
No. Register : 0000158123125
Ruangankamar : Tulip 2 LT 6
Golongan darah : O
Tanggal Pengkajian : 03 Juni 2014 Tanggal operasi
: - Diagnosa Medis
: Ca Colorectal
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan merasa nyeri di bagian rectum sehingga mengganggu aktivitas.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A.
Provocative Palliative
1. Apa penyebabnya :
faktor riwayat kanker kolon atau polip pada keluarga, riwayat penyakit usus inflamasi kronis dan diet tinggi lemak protein dan daging serta rendah serat.
2. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan :
keadaan klien membaik apabila diberi obat anti nyeri dan berikan posisi yang nyaman.
Universitas Sumatera Utara
23 B.
QuantityQuality 1.
Bagaimana dirasakan : klien merasakan nyerinya tajam dan
menyebar. 2.
Bagaimana dilihat : klien tampak takut merubah posisi dan
meringis kesakitan. C.
Region 1.
Dimana lokasinya : pada area rectosigmoid, rectum dan
sekum. 2.
Apakah menyebar : menyebar
D. Severity
: keadaan ini mengganggu aktivitas klien karena hampir semua aktivitas klien
dilakukan di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga.
E. Time
: keluhan ini dirasakan klien ketika BABBAK.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
: klien pernah mengalami demam, dan batuk.
B. Pengobatantindakan yang dilakukan : klien dibawa ke puskesmas terdekat
untuk mendapat pengobatan. C.
Pernah dirawatdioperasi : klien tidak pernah dirawatdioperasi
sebelumnya. D.
Lama dirawat : klien tidak pernah dirawat.
E. Alergi
: klien tidak memiliki alergi F.
Imunisasi : kurang lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orangtua
: ibu klien memiliki penyakit hipertensi. Ayah klien mengalami penyakit
diabetes militus. B.
Saudara kandung : klien memiliki delapan saudara
kandung. Saudara klien tidak mengalami penyakit.
Universitas Sumatera Utara
24 C.
Penyakit keturunan yang ada : tidak ada penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: klien mengatakan tidak ada
yang mengalami gangguan jiwa di dalam keluarga klien. E.
Anggota keluarga yang meninggal : kedua orang tua klien telah meninggal
dunia. F.
Penyebab meninggal : klien mengatakan penyebab
meninggalnya orang tua klien dikarenakan factor usia.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya : klien mengatakan penyakitnya pasti
sembuh. B.
Konsep diri : -
Gambaran diri : klien merasa tubuhnya tetap seperti
biasa. -
Ideal diri : klien mengatakan penyakitnya
mengganggu aktivitas. -
Harga diri : klien merasa malu karena aktivitasnya
harus selalu dibantu. -
Peran diri : klien anak ke 3 dari 11 bersaudara
- Identitas
: klien adalah seorang ayah dalam sebuah keluarga
C. Keadaan emosi
: emosi klien terkontrol dengan baik. D.
Hubungan sosial :
- Orang yang berarti
: istri dan anak-anaknya. -
Hubungan dengan keluarga : klien berhubungan baik dengan
saudaranya. -
Hubungan dengan orang lain : klien berinteraksi dengan baik dengan
orang lain, misalnya perawat. -
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien tidak memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual :
- Nilai dan keyakinan
: klien mau berdoa agar penyakitnya sembuh.
Universitas Sumatera Utara
25 -
Kegiatan ibadah : klien tidak melakukan kegiatan ibadah
selain berdoa di tempat tidur.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A.
Keadaan Umum : klien merasa lamas dan nyeri
B.
Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh
: 37, 6
o
C -
Tekanan darah : 14090 mmHg
- Nadi
: 82 kali menit -
Pernafasan : 20 kali menit
- Skala nyeri
: 6 -
TB : 143cm
- BB
: 48 kg C.
Pemeriksaan Head to toe Kepala
- Bentuk
: lonjong -
Ubun-ubun : normal
- Kulit Kepala
: kurang bersih. Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : rambut lebat dan tersebar merata
- Bau
: tidak berbau -
Warna kulit : kecoklatan.
Wajah -
Warna kulit : coklat
- Struktur wajah
: simetris Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan
: jumlah lengkap dan simetris -
Palpebra : normal
- Konjungtiva dan sklera
: tidak pucat. tidak ikterik -
Pupil : diameter pupil normal, respon terhadap
cahaya baik. -
Cornea dan iris : cornea tidak ada kelainan, iris berwarna
coklat. -
Visus : tidak dilakukan pemeriksaan visus
Universitas Sumatera Utara
26 -
Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung -
Tulang hidung dan posisi septum nasi: letak normal di medial. -
Lubang hidung : lubang hidung lengkap dan bersih.
- Cuping hidung
: cuping hidung normal. Telinga
- Bentuk telinga
: bentuk normal. -
Ukuran telinga : ukuran telinga normal.
- Lubang telinga
: lubang telinga bersih. -
Ketajaman pendengaran : pendengaran kurang.
Mulut dan faring -
Keadaan bibir : bentuk bibir normal, lembab.
- Keadaan gusi dan gigi
: gusi dan gigi terlihat kurang bersih. -
Keadaan lidah : lidah bersih.
Leher -
Posisi trachea : posisi trachea normal medial.
- Thyroid
: tidak ada tampak kelainan. -
Suara : suara kurang jelas.
- Kelenjar limfe
: tidak ada tampak pembengkakan. -
Vena jugularis : tidak ada tampak pembesaran vena
jugularis. -
Denyut nadi karotis : denyut teraba normal.
Pemeriksaan integumen -
Kebersihan : kulit bersih
- Kehangatan
: kulit hangat -
Warna : coklat
- Turgor
: kembali 2 detik -
Kelembaban : kulit agak kering
- Kelainan pada kulit
: tidak ada kelainan pada kulit. Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk normal
: normal -
Warna payudara dan areola : hitam kecoklatan
- Kondisi payudara dan putting
: normal
Universitas Sumatera Utara
27 -
Produksi asi : -
- Aksilla dan clavicula
: normal Pemeriksaan thoraks dada
- Inspeksi thoraks
: horaks normal, tidak ada kelainan bentuk.
- Pernafasan
: frekuensi 20xmenit, irama reguler. -
Tanda sulit bernafas : tidak ada kesulitan bernafas, tidak
tampak pernafasan cuping hidung. Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara
: terasa simetris kanan dan kiri -
Perkusi : resonan.
- Auskultasi
: suara nafas bersih, tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan jantung -
Inspeksi : tidak
tampak kelainan, atau pembesaran
- Palpasi
: tidak teraba pembesaran. -
Perkusi : dullnes
- Auskultasi
: denyut jantung terdengar normal, 80xi Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi
: abdomen terlihat normal -
Auskultasi : terdengar suara peristaltic normal
6xmenit -
Palpasi : abdomen teraba soepel, tidak ada
distensi. -
Perkusi : tympani
Pemeriksaan kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan.
Pemeriksaan musculoskeletal : Kekuatan otot normal, simetris kanan
dan kiri, tidak ada oedem. Pemeriksaan neurologi n.cranialis
: fungsi neurologis normal, pasien dapat membedakan bau.
Fungsi motorik : fungsi motorik normal.
Fungsi sensorik : fungsi sensorik normal, dapat
mengidentifikasi sentuhan dengan baik.
Universitas Sumatera Utara
28 Refleks
: semua refleks normal.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I.
Pola makan dan minum -
Frekuensi makan :3 kali hari.
- Nafsu makan
:klien kurang nafsu makan. -
Nyeri ulu hati :tidak ada nyeri ulu hati.
- Alergi
:tidak ada alergi. -
Mual dan muntah :klien mengalami muntah sebelum
dibawa ke rumah sakit. -
Waktu pemberian makan :pagi 08.00, siang 13.30, malam 20.00 -
Jumlah dan jenis makan :rata-rata setengah piring dan di
sesuaikan oleh rumah sakit. -
Waktu pemberian cairanminum :setiap klien haus dan melalui ccairan infus.
- Masalah makan dan minum :klien kesulitan mengunyah.
II. Perawatan diri
- Kebersihan tubuh
:kebersihan tubuh klien kurang terpenuhi karena klien tidak dapat beraktivitas secara mandiri.
- Kebersihan gigi dan mulut :gigi dan mulut tidak bersih.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan :kuku tampak kurang bersih.
III. Pola kegiatan :
- Aktivitas klien :klien beraktivitas di tempat tidur dan
dibantu oleh keluarga. - Aktivitas ibadah klien
:klien tidak melakukan ibadah selama dirawat di rumah sakit.
IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB
: Klien biasanya BAB satu kalihari sekali.
- Karakter feses
:lembek. -
Nyerirasa terbakarkesulitan BAK :pasien merasa nyeri
dan kesulitan BAK.
Universitas Sumatera Utara
29 -
Riwayat penyakit ginjalkandung kemih :klien tidak ada
riwayat penyakit ginjal. -
Penggunaan diuretik : -
- Upaya mengatasi masalah
: - 2.
BAK -
Pola BAK :2-3 kalihari
- Karakter urin
:kuning pekat -
Nyeri rasa terbakar kesulitan BAK :tidak ada nyeri kelainan saat BAK
- Riwayat penyakit ginjalkandung kemih :tidak ada riwayat penyakit
ginjal -
Upaya mengatasi masalah :tidak ada masalah
Universitas Sumatera Utara
30
1.11 Analisa Data