11
berulang, terapi cepat dan berterusan diperlukan untuk mengelak terjadinya gangguan depresi mayor kronis dan berterusan, hingga bisa menyebabkan
seseorang penderita gangguan depresi mayor itu perlu berterusan diterapi untuk jangka masa yang lama National Institute of Mental Health, 2008.
2.2 Wanita Hamil
Suatu kehamilan akan mengambil waktu kira-kira 40 minggu, yaitu kira- kira 280 hari, dikira bermula dari hari pertama haid terakhir. Menurut Bergsjo et
al. dalam Cunningham, 2005, suatu studi pada 427,581 wanita hamil di Swedish Birth Registry, menunjukkan mean durasi untuk suatu kehamilan adalam 281 hari
dengan standar deviasi 13 hari. Mengikut hukum Naegele, adalah suatu kebiasaan untuk mengestimasi masa partus dengan cara menambah 7 hari pada hari pertama
haid terakhir yang normal dan mengira 3 bulan ke belakang F. Gary et.al, 2005. 40 minggu kehamilan ini biasanya dibagikan kepada 3 trimester. Trimester
pertama dikira bermula 14 minggu pertama, trimester kedua 28 minggu, dan trimester ketiga dikira termasuk minggu ke-29 hingga minggu ke-42 kehamilan.
Secara mudahnya, trimester bisa dikira dengan cara membagi 42 minggu kepada 3 durasi dengan 14 minggu di dalamnya masing-masing Cunningham, 2005.
Kehamilan bisa menyebabkan perubahan pada tubuh wanita. Perubahan ini akan menimbulkan beberapa gejala, yang normalnya akan dialami oleh semua wanita
hamil. Tetapi, beberapa penyakit seperti Diabetes Gestational, bisa timbul sewaktu wanita hamil. Oleh itu, wanita hamil harus mengetahui cara membedakan
gejala yang normal dialami oleh seorang wanita hamil dengan gejala yang tidak normal Merck Manual, 2007.
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
12
2.2.1 Perubahan Umum Apabila seorang wanita itu hamil, beberapa gejala yang dianggap fisiologis
akan muncul, dan perubahan ini biasanya terjadi segera setelah fertilisasi dan terus berlanjut selama kehamilan. Secara umum, gejala ini tidak menjurus kepada
penyakit apapun dan bisa hilang setelah wanita tersebut partus Satu hal yang menakjubkan adalah bahwa hampir semua perubahan ini akan kembali seperti
keadaan sebelum hamil setelah proses persalinan dan menyusui Hadijanto, 2008.
Proses adaptasi fisiologis yang berjadi pada tubuh ibu hamil merupakan respon terhadap keperluan fetus. Ini termasuklah :
1. Mendukung keperluan fetus sepanjang kehamilan nutrisi, oksigenasi 2. Proteksi fetus starvasi, obat, toksin
3. Mempersiapkan uterus untuk melahirkan Antara gejala yang umum adalah lelah atau kepenatan. Ini dianggap fisiologis
bagi wanita hamil dan ini biasanya dirasakan pada minggu ke-12 kehamilan dan pada minggu-minggu akhir kehamilan Merck Manual, 2007. Mekanisme
homeostasis secara normal akan terjadi apabila tubuh mendeteksi adanya perubahan pada tubuh. Tetapi berbeda dengan wanita hamil, manipulasi dari
mekanisme homeostasis dipengaruhi oleh antisipasi keperluan fetus yang berkembang. Hasilnya, perubahan pada awal kehamilan akan terlihat signifikan
apabila keperluan fetus yang tersedia adalah minimal. Contohnya, perubahan pada fungsi perifer seperti volume darah dan jumlah air badan dimediasi oleh hormon
estrogen, sementara keseimbangan energi dan kontrol respirasi terjadi karena pengaruh dari perubahan hormon progesterone Joan Pitkin, 2003. Hormon
progensterone juga berperan dalam menginduksi relaksasi pada otot polos. Perubahan fisiologis ini akan dirasakan makin hebat jika wanita itu mengalami
kehamilan multipel Bernstein, 2000.
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
13
Beberapa gejala-gejala lain yang harus diperiksa oleh dokter yang bertanggungjawab supaya tidak dicurigai suatu penyakit antaranya adalah :
1. Nyeri kepala yang luar biasa atau persisten 2. Mual dan muntah persisten
3. Pusing 4. Gangguan penglihatan
5. Nyeri atau kejang di bagian bawah abdomen 6. Rasa kontraksi
7. Ada perdarahan di vagina 8. Air ketuban merembes
9. Bengkak pada tangan atau kaki 10. Kurang produksi urin
11. Infeksi, demam atau penyakit lain 12. Tremor
13. Seizure atau kejang 14. Denyut nadi meningkat
15. Kurang pergerakan fetus
Tabel 2.2 : Physical Changes; Merck Manual, 2007
2.2.2 Perubahan pada Sistem Reproduksi Pada wanita yang normal, uterus adalah suatu organ yang mempunyai
struktur yang hampir padat, dengan berat kira-kira 70g dan mempunyai ruang hanya 10mL atau kurang. Tetapi sewaktu kehamilan, uterus akan bertransformasi
kepada suatu organ berotot yang dindingnya relatif nipis dan mempunyai kapasitas yang cukup untuk menampung fetus, placenta dan cairan amnion.
Volume totalnya kira-kira 5L namun bisa meningkat hingga 20L atau lebih, hingga pada akhir kehamilan, uterus bisa mencapai kapasitas 500 hingga 1000
kali lebih banyak berbanding sewaktu wanita tersebut tidak hamil. Sewaktu kehamilan, pembesaran uterus melibatkan peregangan dan hipertrofi yang jelas
dari sel otot, di mana produksi sel baru adalah terbatas. Selain itu, peningkatan dari ukuran sel otot ini juga diikuti oleh akumulasi dari jaringan fibrous dan
jaringan elastis, terutamanya pada lapisan otot eksternal. Perubahan ini akan bertujuan untuk menambah kekuatan dinding uterus. Walaupun dinding korpus
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
14
akan menjadi tebal pada beberapa bulan awal kehamilan, namun ia akan berubah menjadi tipis secara bertahap dengan meningkatnya usia kehamilan. Hasilnya,
pada akhir usia kehamilan, uterus akan berubah menjadi suatu kantung muskular dengan dinding yang tipis dan lembut. Pembesaran uterus paling ketara terlihat
pada bagian fundus Cunningham, 2005. Pada awal kehamilan, penebalan uterus distimulasi terutamanya oleh hormon estrogen dan sedikit oleh hormon
progesterone. Hal ini dapat dilihat dengan perubahan uterus pada awal kehamilan mirip dengan kehamilan ektopik. Akan tetapi, setelah kehamilan 12 minggu lebih
penambahan ukuran uterus didominasi oleh desakan dari hasil konsepsi. Pada awal kehamilan juga, tuba fallopii, ovarium, dan ligamentum rotundum berada
sedikit di bawah apeks fundus, sementara pada akhir kehamilan akan berada sedikit di atas pertengahan uterus. Posisi plasenta juga mempengaruhi penebalan
sel-sel otot uterus, di mana bagian uterus yang mengelilingi tempat implantasi plasenta akan bertambah besar lebih cepat berbanding bagian lainnya sehingga
akan menyebabkan uterus tidak rata. Fenomena ini dikenal dengan tanda Piscaseck Hadijanto, 2008.
2.2.3 Perubahan pada Homeostatis Volume Darah dan Sistem Kardiovaskular Salah satu perubahan sistemik yang sangat mendasar apabila seseorang
wanita itu hamil adalah retensi cairan, yang diperkirakan antara 8-10kg dari berat badan rata-rata yang bertambah 11-13kg. Terdapat peningkatan pada cairan
intraselular tetapi yang paling jelas itu adalah pertambahan cairan ekstraselular, terutamanya dalam volume plasma. Hal ini bisa meningkatkan volume darah
sampai 45 - 50 dan jumlah ini bisa meningkat pada ibu yang hamil multipel Pernoll, 2001. Peningkatan ini akan mencapai takat maksimum sewaktu minggu
ke-30 Elmar, 2000. Jumlah cairan di dalam darah meningkat melebihi jumlah sel darah merah, hingga ini bisa membawa kepada manifestasi anemia ringan.
Konsentrasi hemoglobin bisa menurun dari 13,3gdL normal kepada 10,9gdL pada minggu ke-36 gestasi. Hal ini masih dianggap normal Stuart, 2000.
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
15
Pertambahan jumlah cairan tubuh ini memberi efek yang signifikan pada pertambahan berat badan ibu hamil, dan ini sangat jelas sewaktu trimester pertama
dan kedua Scott, 2003. Peningkatan volume plasma mungkin disebabkan peningkatan renin plasma, karena dipicu oleh peningkatan hormon estrogen dan
progesterone. Ini akan membawa kepada retensi natrium dengan proses sekresi aldosterone. Hasilnya, jumlah cairan tubuh wanita hamil bisa meningkat hingga 6-
8 liter, di mana 4-6 liter akan berada di ekstraselular. Distribusi volume darah juga dipengaruhi oleh perubahan posisi tubuh. Ini dibuktikan dengan supine
hypotensive syndrome, yaitu suatu keadaan hipotensi karena kurangnya aliran darah ke jantung karena penekanan uterus pada vena kava inferior Pernoll, 2001.
Sewaktu kehamilan, jantung dan sirkulasi akan mengalami suatu adaptasi fisiologis yang luar biasa. Menurut Mclaughlin dan Roberts, 1999 dalam F. Gary
et.al, 2005, perubahan paling penting dalam fungsi jantung bermula sejak 8 minggu pertama kehamilan. Peningkatan cardiac output bermula seawal minggu
ke-5 kehamilan dan peningkatan ini disebabkan oleh berkurangnya resistensi vaskuler sistemik dan peningkatan denyut jantung. Penyebab khusus dari
fenomena ini masih dipertanyakan tetapi dikatakan ada pengaruh dari faktor vasoaktif dari endotelium, seperti nitrit oksida Stuart, 2000. Kerja ventrikular
sewaktu kehamilan juga dipengaruhi oleh penurunan resistensi vaskuler sistemik ini dan perubahan dalam aliran arteri.
Selain dari perubahan pada pembuluh darah seluruh tubuh, jantung itu sendiri juga mengalami beberapa perubahan sebagai suatu respon adaptasi
fisiologis pada wanita hamil. Sewaktu kedudukan diafragma semakin meninggi karena membesarnya uterus, jantung sendiri akan terpindah ke arah kiri dan ke
atas, serta berputar pada aksisnya. Hasilnya, apeks jantung akan terlihat bergerak ke arah lateral dari kedudukan asalnya. Perubahan ini pastinya bergantung kepada
besar dan posisi dari uterus, tone otot abdominal dan konfigurasi dari abdomen dan toraks Cunningham, 2005. Sewaktu gestasi, jantung wanita perlu bekerja
lebih keras karena semakin membesar fetus, semakin kuat jantung harus memompa darah ke uterus. Hingga sewaktu trimester terakhir, uterus akan
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
16
menerima hampir satu per lima dari suplai darah. Jantung juga harus memompa dengan kuat karena volume darah yang meningkat karena retensi cairan tadi.
Hasilnya, cardiac output akan meningkat kira-kira 30-50. Penurunan resistensi vaskuler dan tekanan darah arteri serta peningkatan volume darah dan kadar
metabolisme basal pada wanita hamil juga merupakan beberapa faktor yang menyumbang kepada terjadinya perubahan pada cardiac output. Sewaktu partus
pula, cardiac output ini bisa meningkat lagi 10, dan akan mulai turun setelah partus. Kadarnya akan kembali normal dalam waktu 6 minggu setelah partus
Merck Manual, 2007. Oleh sebab itu, bunyi desah jantung murmur dan detak jantung irregular bisa timbul. Ini masih dianggap normal. Menurut Stuart, 2000,
bunyi jantung yang masih dianggap normal pada wanita hamil antara lain : 1. Bunyi s1 dan s2 meningkat
2. Komponen mitral dan trikuspid dari s1 meningkat 3. Tiada perubahan konstan pada s2
4. Bunyi s3 kuat sewaktu minggu ke-20 kehamilan 5. 5 dari wanita hamil akan ada bunyi s4
6. 95 wanita hamil akan mengalami desah jantung sistolik yang normalnya akan hilang setelah partus
7. 20 wanita hamil akan mengalami desah jantung diastolik transien 8. 10 wanita hamil akan mengalami bunyi desah jantung yang berterusan
karena peningkatan aliran darah pada bagian mammae Saiz uterus yang semakin membesar juga akan mengganggu aliran darah kembali
ke jantung dari kaki dan area pelvis. Hasilnya, edema bisa ditemukan dan biasanya di kaki. Varicose vein juga bisa muncul di kaki dan di area sekitar
vagina. Ini seringkali menimbulkan rasa tidak enak pada ibu hamil Stuart, 2000.
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
17
2.2.4 Perubahan pada Sistem Respirasi Diafragma akan menaik kira-kira 4 cm sewaktu kehamilan. Sudut subkosta
melebar dengan diameter transversal kosta meningkat kira-kira 2 cm. Lingkaran toraks juga meningkat kira-kira 6 cm namun ini tidak cukup untuk menghalang
pengurangan dari volume residual udara dalam paru hasil dari diafragma yang menaik. Kadar pernapasan akan mengalami sedikit perubahan sewaktu kehamilan,
tetapi volume tidal, minute ventilatory volume dan minute oxygen uptake meningkat dengan jelas dengan meningkatnya usia kehamilan. Maximum
breathing capacity, forced dan timed vital capacity tidak menunjukkan perubahan yang jelas. Functional residual capacity dan volume residual udara pula
berkurang sebagai akibat dari diafragma yang menaik. Pusat respirasi akan diset menjadi kurang dari 4kPa pCO
2
dari 6kPa hasil dari pengaruh hormon progesterone, membolehkan fetus untuk membuang sisa
gasnya. Ventilasi meningkat 40 pada trimester pertama karena peningkatan tidal volume. Tetapi semakin meningkatnya usia kehamilan, akan terjadi pengurangan
kapasitas total paru karena ukuran uterus yang membesar. Tiada perubahan yang jelas pada expiratory peak flow rate. Dyspnea yang wujud pada awal kehamilan
mungkin disebabkan oleh penurunan pCO
2
. Aktivitas ringan bisa menurunkan tingkat pCO
2
hingga bisa menurunkan aliran darah cerebral dan bisa menimbulkan pusing. pCO
2
yang rendah dikompensasi dengan jumlah plasma bikarbonat yang rendah bagi mempertahankan pH normal Joan Pitkin, 2003.
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
18
2.2.5 Perubahan pada Sistem Perkemihan Perubahan fisiologis yang berlaku pada wanita hamil terjadi juga pada
sistem perkemihan. Ini termasuklah perubahan anatomi dari salur perkemihan itu sendiri, metabolisme elektrolit dan sebagainya. Pada bulan-bulan pertama
kehamilan, kandung kemih akan tertekan oleh uterus yang mulai membesar sehingga sering menimbulkan rasa ingin berkemih. Keadaan ini akan hilang
dengan makin tuanya kehamilan bila uterus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, jika kepala janin sudah mulai turun ke pintu atas panggul,
keluhan itu akan timbul kembali Hadijanto, 2008. Ginjal akan membesar, dan diameter ureter meningkat karena efek relaksasi dari hormon progesterone pada
otot polos. Glomerular filtration rate juga akan meningkat dan ini bisa membawa kepada keadaan glikoibua karena kemampuan tubulus proksimal untuk reabsorbsi
glukosa telah berkurang Cunningham, 2005. Pada ekskresi akan dijumpai kadar asam amino dan vitamin larut air dalam jumlah yang banyak. Tetapi, jika
ditemukan proteinuria atau hematuria, maka itu sudah termasuk suatu hal yang abnormal. Pada fungsi renal, akan dijumpai peningkatan creatinine clearance
lebih tinggi dari 30 Hadijanto, 2008. Sewaktu kehamilan normal, akan berlaku retensi hampir 1000 mEq
natrium dan 300 mEq kalium. Walaupun glomerular filtration rate untuk natrium dan kalium meningkat, ekskresi dari elektrolit ini tetap tidak berubah karena
peningkatan keupayaan penyerapan kembali oleh tubular. Jumlah akumulasi dari natrium dan kalium ini tetap tidak bisa meningkatkan konsentrasinya dalam darah
malah akan terlihat sedikit rendah karena volume plasma yang meningkat. Jumlah kalsium dalam darah pula akan turun sewaktu kehamilan. Fetus yang membesar
memaksakan suatu keperluan yang signifikan untuk kalsium. Menurut Pitkin, 1985 dalam Cunningham, 2005, pada trimester ketiga, kira-kira 200 mg kalsium
akan dideposit pada tulang fetus setiap hari. Maka, asupan kalsium yang mencukupi diperlukan bagi mengelak terjadinya kekurangan kalsium pada ibunya.
Selain itu, jumlah magnesium juga didapati menurun. Bardicef et. al, 1995 menyimpulkan kehamilan merupakan suatu keadaan di mana terjadi kekurangan
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
19
magnesium ekstraselular. Berbanding dengan wanita yang normal, ditemukan bahwa jumlah magnesium total dan yang terionisasi signifikan rendah pada wanita
hamil. Di sisi lain, jumlah fosfat masih tidak berubah, masih seperti sewaktu tidak hamil. Ambang ginjal untuk ekskresi fosfat meningkat pada waktu kehamilan
karena efek dari hormon kalsitonin. Kesimpulannya, kehamilan bisa menginduksi perubahan pada metabolisme beberapa mineral, selain retensi jumlah yang
adekuat untuk perkembangan fetus.
2.2.6 Perubahan pada Sistem Endokrin Hormon Dengan bermulanya kehamilan, corak hormon sirkulasi juga berubah
dengan signifikan. Produksi hormon steroid seksual estrogen dan progesterone oleh plasenta sahaja tidak akan mencukupi. Maka, kelenjar adrenal dari ibu dan
fetus telah memproduksi prekursor yang dibutuhkan supaya plasenta bisa menghasilkan hormon secukupnya. Ini merupakan dasar dari konsep maternal-
fetal-placental unit Pernoll, 2001. Payudara
Pada awal kehamilan, perempuan akan merasakan payudaranya menjadi lebih lunak. Setelah bulan kedua, payudara akan bertambah ukurannya dan vena-
vena di bawah kulit akan lebih terlihat. Ini akan terlihat seperti striae yang ada di perut. Puting payudara akan lebih besar, kehitaman dan tegak. Suatu cairan
berwarna kekuningan yang disebut kolostrum akan keluar dalam bulan pertama kehamilan. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang mulai
bersekresi. Meskipun dapat dikeluarkan, air susu belum dapat diproduksi karena hormon prolaktin ditekan oleh prolactin inhibiting hormone. Setelah persalinan,
kadar progesterone dan estrogen akan menurun sehingga pengaruh inhibisi progesterone terhadap
α-laktabulmin akan hilang. Peningkatan prolaktin akan meransang sintesis laktose dan pada akhirnya akan meningkatkan produksi air
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
20
susu. Pada bulan yang sama, areola akan lebih besar dan cenderung untuk menonjol keluar.
Estrogen Estrogen diproduksi oleh sel syncytiotrophoblast. Estrogen yang paling
poten adalah 17b-estradiol, berasal dari dehydroepiandrosterone ibu dan fetus. Jumlah estrogen ini meningkat hingga 1000 kali lipat sewaktu kehamilan.
Sementara estrone,
yang disintesa
dari kolestrol
ibu dan
dehydroepiandrostenedione fetus hanya meningkat 100 kali lipat. Kedua-dua hormon ini berperan penting dalam perkembangan fetus Pernoll, 2001. Satu lagi
bagian terbesar dari jumlah estrogen adalah estriol. Hormon ini dihasilkan dari 16-hydroxydehydroepiandrosterone, dan sering digunakan sebagai marker untuk
monitor keadaan fetus. Jika ada terjadi sesuatu pada fetus, maka jumlah estrogen akan didapati menurun Bernstein, 2000.
Progesterone Progesterone merupakan satu lagi hormon penting dalam menjaga
kelangsungan suatu kehamilan. 17a-Hydroxyprogesterone adalah satu jenis progesterone yang dihasilkan pada mulanya oleh korpus luteum sewaktu 7
minggu yang pertama, dan kemudian peran ini diambil alih oleh plasenta. Hormon progesterone yang dihasilkan ini akan meningkat jumlahnya setiap hari sepanjang
kehamilan hingga mencapai jumlah 2 kali lipat berbanding biasa. Hormon ini penting untuk mempertahankan dinding endomentrium supaya sesuai untuk
pertumbuhan fetus. Human Chorionic Gonadotropins hCG
Hormon plasenta yang disebut human chorionic gonadotropina hCG ini diproduksi oleh syntrophoblast. Konsentrasinya akan meningkat secara mendadak
setelah berlakunya implantasi oleh ovum yang telah disenyawakan dan bisa mencapai kadar puncak 100,000 mIU mL dalam 8
– 10 minggu kehamilan. Setelah itu, hormon ini akan menurun jumlahnya hingga ke suatu tahap dalam
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
21
waktu kira-kira 120 hari dan jumlah itu akan menetap hingga wanita tersebut partus Pernoll, 2001. Hormon ini bersifat luteotropic, seperti hormon LH yang
menstimulasi produksi dari progesterone, 17-hydroxyprogesterone dan estrogen. Fungsi hormon ini pada akhir waktu kehamilan masih menjadi tanda tanya.
Tetapi, hormon ini telah digunakan secara global sebagai suatu petanda kehamilan karena jumlah hormon ini akan meningkat secara mendadak pada awal kehamilan.
Jika jumlah hormon ini lebih rendah dari yang dijangka, ada kemungkinan terjadinya suatu kehamilan ektopik atau aborsi. Jika jumlahnya lebih daripada
biasa, ada kemungkinan terjadi kehamilan multipel, kehamilan molar atau trisomy
21 Bernstein, 2000.
Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara
22
2.3 Depresi pada Wanita Hamil
