b. Manitol b. Hiponatremia hipoosmolalitas
i. Kehilangan natrium primer penambahan air sekunder a. Dari kulit : keringat, luka bakar
b. Dari saluran cerna : muntah, drainase selang, fistula, diare, obstruksi
c. Dari ginjal : diuretik, osmosis diuresis, hipoaldosteronisme, nekrosis tubular akut non-oligurik
ii. Penambahan air primer kehilangan natrium sekunder a. Polidipsi primer
b. Menurunnya pemasukan natrium c. Pelepasan hormon antidiuretik
d. Defisiensi glukokortikoid e. Hipotiroidisme
f. Insufisiensi ginjal kronik iii.
Penambahan natrium primer dilewati oleh penambahan air sekunder a. Gagal jantung
b. Sirosis hepar c. Sindrom nefrotik
Penyebab hiponatremia paling banyak bersamaan dengan osmolalitas plasma yang rendah Singer dan Brenner, 2005.
2. 3. Hubungan Kadar Natrium dengan Gagal Jantung Kongestif
Dari semua pasien yang diterima di rumah sakit dengan diagnosa gagal jantung, 18-27 akan mengalami hiponatremia pada awal penerimaan
Romanovsky, Bagshaw, dan Rosner, 2011. Kadar natrium darah dikenal
sebagai prediktor outcome pada pasien gagal jantung kronik.Pada percobaan ACTIV in CHF Acute and Chronic Therapeutic Impact of a Vasopressin
Antagonist in Congestive Heart Failure, 21 pasien yang dihospitalisasi karena gagal jantung dekompensata akut mengalami hiponatremia pada batas bawah
Gheorgiade et al.,
2007. Hiponatremia merupakan faktor risiko dari keburukan
hemodinamik, hospitalisasi yang lama, meningginya tingkat rehospitalisasi dan mortalitas Madan, Novak, dan Rich, 2011. Hiponatremia dapat
mengidentifikasi sebuah populasi dengan profil patofisiologi yang berbeda dari pasien normonatremia. Hal ini menunjukkan banyaknya aktivasi renin-
angiotensin-aldosteron atau sistem saraf simpatis danatau pelepasan vasopressin Gheorghiade et al., 2007.
Pada gagal jantung kongestif, umumnya terjadi hiponatremia dilusional yang hipervolemik akibat kelebihan cairan Abraham, 2008.
Pada umumnya, mekanisme utamanya adalah hiponatremia dilusional yang dipicu oleh
osmolalitas yang independen pada sekresi AVP Tada et al., 2011. Sedangkan
pada pemakaian obat-obatan yang mengurangi cairan ekstraseluler yang mengakibatkan pengurangan garam yang berlebih, seperti diuretik, dapat
mengakibatkan hiponatremia deplesional Abraham, 2008. Pada gagal jantung, pengurangan pengisian arteri yang efektif
mengakibatkan penurunan pada regangan baroreseptor, sebuah mekanisme yang memediasi pelepasan vasopressin Chrysohoou, Tousoulis, dan Stefanadis,
2012. Pada gagal jantung kongestif, hiponatremia terjadi bersamaan dengan berlebihnya aktivasi hormon baroreceptor-mediated, termasuk arginine
vasopressin AVP, katekolamin, dan sistem renin-angiotensin-aldosteron Tada et al., 2011. AVP disintesis di nukleus supraoptik dan paraventrikular pada
hipotalamus dan disimpan di lobus posterior kelenjar pituitari. Efek utama pada ginjal adalah meningkatkan permeabilitas air pada membran luminal dari
tubulus kolektivus kortikal dan medula, yang mana mengakibatkan reabsorpsi air. Stimulus utama dari AVP adalah hiperosmolaritas dan pengurangan volume
sirkulasi. Pelepasan AVP berkurang dengan terjadinya hipoosmolalitas. Peningkatan AVP mengakibatkan hiponatremia pada pasien gagal jantung,
dimana bersamaan dengan dua mekanisme penyebab, yaitu : i mekanisme feedback yang abnormal dan ii baroreceptor feedback. Peningkatan sekresi
AVP dan pengikatan terhadap reseptor V2 menghasilkan retensi air bebas dan hiponatremia.Pada pasien gagal jantung kongestif, ada deviasi pada mekanisme
feedback dan hipoosmolalitas menetap Kumar et al., 2007. Tingkat plasma
AVP secara signifikan meningkat menurut tingkat keparahan dari kelas NYHA, dimana pada NYHA I: 4.9 +- 0.8 pmoll, pada NYHA II: 5.5 +-0.9 pmoll,
pada NYHA III: 13.4 +- 2.6 pmoll, sedangkan pada NYHA IV: 26.9 +- 5.6 pmoll Nakamura et al., 2006.
Remodeling miokardium sebagai respon terhadap reabsorpsi air yang berlebihan, dimana mengembangkan preload ventrikular dan mengubah fungsi
gap junction, dapat berkontribusi terhadap osmolalitas yang rendah pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal. Dalam kondisi ini, meskipun kadar natrium
darah tetap rendah, kadar natrium tubuh total meningkat dan ada peningkatan volume cairan ekstraseluler Chrysohoou, Tousoulis, dan Stefanadis, 2012.
Hiponatremia pada gagal jantung juga merupakan tanda terganggunya perfusi ginjal Madan, Novak, dan Rich, 2011.
Obat diuretik meningkatkan ekskresi air dan natrium, dengan demikian dapat mengurangi gejala kongestif dan secara teori membantu mengoptimalkan
kontraktilitas jantung Romanovsky, Bagshaw, dan Rosner, 2011. Pada umumnya, NYHA dengan kelas yang lebih tinggi, bersamaan dengan
meningkatnya penggunaan loop diuretic dan keperluan dosis, merupakan karakteristik pasien dengan hiponatremia Balling et al., 2011. Pada populasi
umum, diuretik yang menginduksi hiponatremia sangat banyak, dengan thiazid dihitung atas 63 dari kasus hiponatremia yang parah, loop diuretic atas 6,
dan spironolakton atas 1 Romanovsky, Bagshaw, dan Rosner, 2011. Umumnya, pasien yang menerima thiazid, aktivitas AVP yang berlebihan,
hipokalemia, dan pemasukan air yang berlebihan ditemukan baik, secara tunggal atau bersamaan, muncul untuk berkontribusi dalam perkembangan hiponatremia.
Loop diuretic, dimana bekerja pada medula dan korteks dari ansa henle asenden tebal, sering memperburuk hiponatermia oleh karena diuresis isotonik dengan
hilangnya garam Kumar et al., 2007. Pada studi Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for
Exacerbations of Chronic Heart Failure OPTIME-CHF, kadar natrium darah rendah dalam kuartil pertama 101.90–141.50 mmolL banyak terdapat pada
NYHA Class IV dibandingkan dengan NYHA Class III Klein et al., 2005.
Sedangkan pada studi MUSIC MUerte Subita en Insuficiencia Cardiaca dengan jumlah pasien gagal jantung kronik sebanyak 992 orang, ditemukan lebih
banyak pasien dengan NYHA kelas II 78,4 dibandingkan dengan NYHA kelas III 21,6 dengan kadar natrium darah
≤ 138 mmolL Vazquez et al, 2009. Menurut De Wolfe et al. 2008, rata-rata pasien memiliki derajat
fungsional NYHA kelas II dengan kadar serum natrium normal lebih banyak 87 dibandingkan dengan kadar serum natrium yang rendah 13.Subjek
penelitian yang mengalami hiponatremia mempunyai WHO functional class yang buruk, dimana hiponatremia terjadi pada 85 subjek penelitian yang
mempunyai derajat III-IV dan pada grup dengan kadar natrium yang normal mempunyai proporsi yang sama pada kelas I-II dan III-IV Forfia et al., 2008.
Pada pasien gagal jantung yang dihospitalisasi, hiponatremia juga tejadi bersamaan dengan tekanan darah sistolik yang rendah, BNP yang meninggi, dan
kemungkinan penggunaan agen inotropik yang meninggi Chrysohoou, Tousoulis, dan Stefanadis, 2012. Menurut Balling et al. 2011, pasien gagal
jantung dengan hiponatremia, secara signifikan mempunyai detak jantung dan tekanan darah sistolik rata-rata yang rendah. Gejala yang parah dengan NYHA
kelas III-IV lebih sering terjadi pada pasien hiponatremia dibandingkan dengan pasien normonatremia.
Pada penelitian Meta-Analysis Global Group in Chronic heart failure MAGGIC, pasien dengan hiponatremia adalah pasien yang lebih tua, lebih
sering terkena diabetes mellitus dan fibrilasi atrium, dan mempunyai status klinis yang buruk, yaitu derajat functional class NYHA yang lebih besar NYHA kelas
III-IV, dibandingkan dengan pasien tanpa hiponatremia. Pasien gagal jantung dengan pengurangan fraksi ejeksi lebih lebih banyak tidak terjadi hiponatremia
pada NYHA kelas I-II, sedangkan terjadinya hiponatremia lebih banyak terjadi pada NYHA kelas III-IV Rusinaru et al., 2012. Pada penelitian International
Collaborative of NT-proBNP Study, ditemukan pasien yang mempunya gejala NYHA kelas IV dengan hiponatremia, tidak menunjukkan tanda overload cairan,
seperti meningkatnya tekanan vena jugularis, ritme gallop, edema perifer atau ronki paru, dan temuan foto toraks Mohammed et al., 2010.
Pada penelitian International Collaborative of NT-proBNP juga ditemukan, kadar natrium darah rendah sangat banyak ditemukan pada pasien dengan gagal
jantung yang parah dengan tingkat NT-proBNP amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide. Efek pengobatan seperti diuretik dalam pembentukan
hiponatremia juga telah didiskusikan, meskipun pasien dengan natrium yang rendah pada studi ini tidak cenderung memakai loop diuretic saat presentasi.
Menariknya, meskipun pasien dengan hiponatremia pada analisis mereka lebih banyak dengan gejala kelas IV dan NT-proBNP yang meningkat, mereka
cenderung tidak menunjukkan tanda overload cairan pada riwayat penyakit mereka dan pemeriksaan fisik atau gambaran radiografi, dibandingkan dengan
pasien yang mempunyai kadar natrium normal Mohammed et al., 2010. Hiponatremia juga merupakan tanda meningkatnya kematian jangka
pendek dan jangka panjang pada pasien dengan gagal jantung Madan, Novak dan Rich, 2011. Suatu studi menemukan adanya hubungan bermakna antara
kematian dalam rumah sakit pada pasien gagal jantung dengan kadar natrium 135-138 mmolL, sedangkan studi lain menemukan konsentrasi natrium darah
rata-rata 138 mmolL atau kurang merupakan prediktor mortalitas karena gagalnya pemompaan pada pasien dengan gagal jantung ringan-sedang
Abraham, 2008. Pada penelitian OPTIMIZE-HF, risiko mortalitas secara signifikan mulai meningkat pada kadar natrium darah 138 mmolL dan dua kali
lipat pada pasien dengan kadar natrium darah pada tingkat 132-135 mmolL Gheorghiade et al, 2007. Menurut Tribouilloy et al. 2010 dalam Jao dan
Chiong 2010, pada penelitian kohort prospektif n=735 pasien gagal jantung kongestif yang baru pertama kali dihospitalisasi dengan derajat NYHA II-IV,
nilai kadar natrium darah saat admisi adalah 136 meqL, dimana merupakan prediktor independen dari 7-year mortality.
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3. 1. Kerangka Konsep Penelitian
