seperti ini bisa di antisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data relevan sesuai dengan masalah klien, yang
merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus Sigit, 2010.
3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan rasa nyaman nyeri NANDA dalam Potter Perry, 2006:
a. Nyeri berhubungan dengan cedera fisiktrauma.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri kronis, pirah baringimobolitas.
c. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan
4. Perencanaan Tabel 2.3. Perencanaan Keparawatan
No. Dx
Perencanaan Keperawatan
1.
Tujuan dan Kriteria Hasil:
− Pasien akan menunjukkan tehnik relaksasi secara individual yang aktif untuk mencapai kenyamanan.
− Pasien akan mempertahankan nyeri pada 4 atau kurang. − Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan
untuk mecegah nyeri. Rencana tindakan
Rasional
Pengkajian:
− Lakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi atau
faktor presipitasinya
Observasimonitoring:
− Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien
terhadap ketidaknyamanan − Membantu dalam
mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan
untuk keefektifan analgesik. − Menurunkan reaksi terhadap
stimulus dari luar dan meningkatkan istirahat atau
relaksasi
Universitas Sumatera Utara
− Pantau tanda-tanda vital
Mandiri:
− Bantu klien dalam menentukan posisi yang nyaman
− Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat
− Bantu klien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa
nyaman telah berhasil dilakukan seperti
relaksasi atau kompres hangatdingin.
Kolaborasi:
− Perawat kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti nyeri
Pendidikan kesehatan:
- Berikan informasi tentang nyeri,
seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur − Nyeri yang berkelanjut akan
berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital.
Merupakan indikatorderajat nyeri tidak
langsung yang dialami. − Membantu menurunkan
ketidaknyamanan lebih lanjut − Jika kondisi nyeri, keluhan nyeri
masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung terapi
awal pengendalian nyeri misalnya: nafas dalam
− Akan mempermudah proses perawatan selanjutnya
− Mungkin diperlukan pemberian analgesik untuk mendukung
proses penurunan nyeri − Pasien mendapat penjelasan
tentang nyeri akan lebih sedikit mengalami stress dibandingkan
dengan pasien yang tidak mendapat penjelasan.
2.
Tujuan dan Kriteria hasil:
− Pasien akan mengidentifikasi aktivitas dan situasi yang menimbulkan kecemasan berkontribusi pada intoleransi aktivitas
− Pasien akan menampilkan aktivitas kehidupan sehari – hari dengan berbagai bantuan
Universitas Sumatera Utara
− Pasien akan berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai, tanda – tanda vital dalam batas
normal Rencana tindakan
Rasional
Pengkajian:
− Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
− Evaluasi dan motivasi keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
MonitoringObservasi:
− Tentukan penyebab keletihan
− Pantau pola istirahat klien dan lamanya waktu tidur
− Pantau asupan nutrisi
Mandiri:
− Bantu dengan aktivitas teratur sesuai kebutuhan misalnya
berubah posisi. − Batasi rangsangan lingkungan
seperti: cahaya dan kebisingan
kolaborasi:
− Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas.
Pendidikan Kesehatan:
− Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik menejemen
waktu − Membantu dalam
mengidentifikasi derajat kemampuan
pasien terhadap
aktivitas − Mampu memberi semangat pada
klien agar bisa melakukan aktivitas seperti dahulu
− Mampu mempermudah proses perawatan selanjutnya
− Mengidentifikasi penyebab terjadinya intoleransi aktivitas.
− Untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi.
− Akan mempermudah pasien dalam beraktivitas.
− Untuk memfasilitasi relaksasi
− Pemberian anti nyeri akan mempermudah aktivitas klien.
− Untuk mencegah terjadinya kelelaha, diperlukan
manajemen waktu dan pengaruh aktivitas
Universitas Sumatera Utara
3. Tujuan dan Kriteria Hasil:
− Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien Menunjukkan kenyamanan psikologis.
− Klien akan menerima keterbatasan dan mencari bantuan sesuai kebutuhan.
− Klien akan mengekspresikan perasaan yang positif tentang hubungan yang penting bagi klien.
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian:
− Kaji dukungan orang yang penting bagi pasien
− Tentukan sumber ansietas.
MonitoringObservasi:
− Pantau tanda dan gejala ansietas
Mandiri:
− Berikan kenyamanan fisik dan keamanan.
− Membina hubungan saling percaya antara perawat dan pasien
Pendidikan Kesehatan:
− Memberikan informasi tentang prosedur yang dilakukan
− Dengan mendapat dukungan dari orang yang penting bagi pasien
akan mampu mengurangi tingkat kecemasan.
− Membantu dalam mengidentifikasi derajat
kecemasan pasien − Membantu dalam
mengidentifikasi derajat kecemasan pasien
− Akan mampu mengurangi tingkat kecemasan klien.
− Meningkatkan rasa percaya pasien pada perawat
− Mengurangi kecemasan pasien
Universitas Sumatera Utara
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.E
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 63 tahun
Status perkawinan : sudah menikah
Agama : Protestan
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jalan. Dorowati Lorong Gereja no 28
Kecamatan Medan Perjuangan. Tanggal masuk
: 28 Mei 2014 No. Register
: 00-55-93-55 Ruangankamar
: Dahlia 1 kamar 12 Golongan Darah
: O Tanggal Pengkajian
: 02 juni 2014 Tanggal Operasi
: - Diagnosa Medis
: Chephalgia
II. KELUHAN UTAMA
Tn.E mengatakan nyeri di daerah kepala seperti tertusuk – tusuk dan nyeri bertambah jika melakukan banyak aktivitas, skala nyeri 6.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativepalliative
1. Apa penyebabnya
Pasien mengatakan penyakitnya disebabkan, klien terjatuh saat tidur.
Universitas Sumatera Utara
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Pasien biasanya tidur untuk mengurangi rasa nyeri, pengaturan posisi yang nyaman yaitu semi fowler.
B. Quantityquality
1. Bagaimana dirasakan
Nyeri datang mendadak dan berdurasi 5 – 10 menit nyeri akut seperti tertusuk – tusuk, skala nyeri 6.
2. Bagaimana dilihat
Pasien meringis kesakitan, wajah terlihat pucat jika diberikan terapi oleh petugas kesehatan.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pasien mengatakan lokasi nyerinya pada kepala dan leher. 2.
Apakah menyebar Pasien mengatakan nyeri menyebar dari kepala hingga leher.
D. Severity
Pasien mengatakan bahwa keaadaan ini menganggu aktivitasnya
E. Time
Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya timbul jika melakukan banyak aktivitas
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit sebelumnya.
B. Pengobatantindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan belum pernah mendapat tindakan medis sebelumnya.
C. Pernah dirawatoperasi
Pasien mengatakan belum pernah dirawat maupun operasi sebelumnya
D. Lama dirawat
Pasien tidak mendaptkan perawatan sebelumnya, sebab klien belum pernah di rawat di rumah sakit.
E. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
Universitas Sumatera Utara
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya dan selalu takut jika diberikan terapi pengobatan.
B. Konsep diri
a Gambaran diri
Pasien mengatakan kepalanya susah digerakkan dan takut tidak bisa kembali seperti semula lagi.
b Ideal diri
Pasien mengatakan aktivitasnya menjadi terbatas c
Harga diri Pasien merasa bahwa dirinya tidak maksimal menjalani
aktivitasnya d
Peran diri Setelah sakit pasien mengatakan ia merasa terganggu dengan
perannya sebagai kepala keluarga. e
Identitas Pasien berperan sebagai seorang suami dan seorang ayah.
C. Keadan Emosi
Keadaan emosi pasien stabil, seperti masih bisa mengontrol emosinya.
D. Hubungan Sosial
a Orang yang berarti
orang yang berarti adalah istri b
Hubungan dengan keluarga hubungan dengan keluarga baik-baik saja
c Hubungan dengan orang lain
Pasien berhubungan baik dengan orang lain d
Hambatan dalam hubungan dengan orang lain Pasien mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain.
E. Spiritual a Nilai dan kenyakinan
Pasien beragama protestan,dan dalam kehidupan sehari-hari pasien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran dari
kenyakinannya.
Universitas Sumatera Utara
b Kegiatan ibadah
Sejak mendapat perawatan di rumah sakit, pasien melakukan kegiatan ibadah yaitu berdoa.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Compos Mentis
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,5°C
Tekanan darah : 16090 mmhg
Nadi : 84xmenit
Pernafasan : 22xmenit
Skala nyeri : 6
TB : 170 cm
BB : 76 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
1 Kepala dan rambut
a Bentuk
: bentuk kepala pasien simetris dan ovale. b
Ubun – ubun : tepat di tengah. c
Kulit kepala : kulit kepal bersih, dan sedikit berbau. 2
Rambut a
Penyebaran dan keadaan rambut Penyebaran rambut pasien merata dan bewarna hitam.
b Bau
Rambut sedikit berbau,seperti bau keringat. c
Warna kulit Warna kulit kepala dalam keadaan normal.
3 Wajah
a Warna kulit : sawo matang.
b Struktur wajah : Struktur wajah berbentuk ovale dan simetris
4 Mata
a Kelengkapan dan Kesismetrisan
Mata lengkap dan simetris mata kanan dan kiri
Universitas Sumatera Utara
b Palpera
Tidak ada oedema c
Konjungtiva dan sclera Konjungtiva bewarna merah muda dan sclera bewarna putih.
d Pupil
Isokor pada mata kanan dan kiri e
Kornea dan iris Tidak ada pengapuran katarak
f Tekanan bola mata
Tidak ada tekanan pada bola mata 5
Hidung a
Tulang hidung dan posisi septum nasi Tulang dan hidung dalam keadaan normal, dan sputum nasi
berada di tengah b
Lubang hidung Lubang hidung ada, simetris dan terdapat rambut hidung.
c Cuping hidung
Tidak terdapat pernafasan cuping hidung 6
Telinga a
Bentuk telinga simetris antara telinga kanan dan kiri
b Ukuran telinga
simetris antara telinga kanan dan kiri c
Lubang telinga Telinga bersih, tidak ada sekret.
d Ketajaman pendengaran
Pasien mampu mendengar dengan baik 7
Mulut dan faring a
Keadaan bibir Mukosa bibir lembab, tidak sianosis
b Keadaan gusi dan gigi
tidak ada radang gusi dan karang gigi c
Keadaan lidah Lidah bersih, tidak ada sariawan.
Universitas Sumatera Utara
d Orofaring
Tidak ada peradangan. 8
Leher a
Posisi trachea : posisi medialnormal
b Thyroid
: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid c
Suara : tidak terdapat kelainan pada suara
d Kelenjar Limfe
: tidak ada pembesaran kelenjar limfe e
Vena jugularis : tidak ada distensi vena jugularis
f Denyut nadi karotis: teraba, kuat dan teratur
9 Pemeriksaan integument
a Kebersihan
: kebersihan kulit pasien terpelihara b
Kehangatan : teraba hangat
c Warna
: sawo matang d
Turgor : turgor kulit kembali 2 detik
e Kelembapan
: kulit lembab f
Kelainan pada kulit : tidak ada alergi pada kulit 10
Pemeriksaan thorakdada a
Inspeksi thoraks : simetris kanan dan kiri
b Pernapasan
: 24xmenit c
Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas 11
Pemeriksaan paru a
Palpasi dan getaran suara : tidak dilakukan. b
Perkusi : Resonan
c Auskultasi
: Dalam keadaan normal 12
Pemeriksaan jantung a
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan jantung b
Palpasi : midclavicula sinistra dan dextra teratur
c Perkusi
: dullness d
Auskultasi : bunyi jantung lup- dup dan frekuensi 84xmenit 13
Pemeriksaan abdomen a
Inspeksi : simetris, tidak terdapat benjolan b
Auskultasi : Terdapat peristaltic usus 5x c
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d Perkusi
: Tidak ada suara tambahan
Universitas Sumatera Utara
14 Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
a Genitalia
: Terdapat rambut pubis, simetris, b
Anus dan perineum : normal tidak ada kelainan 15
Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas Ekstrimitas tampak simetris, terpasang infuse ringer laktat 20tpm
pada ekstrimitas atas. 16
Fungsi sensorik Tidak terdapat kelainan pada fungsi sensorik
VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
a Frekuensi makanhari
3xhari di tambah dengan makanan selingan. b
Nafsuselera makan Sejak masuk rumah sakit, nafsu makan mulai berkurang.
c Nyeri ulu hati
Tidak ada nyeri ulu hati d
Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi pada makanan
e Mual dan muntah
Tidak ada mual dan muntah. f
Waktu pemberian makan 09.00 wib, 12.00 wib, 20.00 wib
g Jumlah dan jenis makan
1 porsi nasi h
Waktu pemberian cairan Sesuai dengan kebutuhan pasien
i Masalah makan dan minum
Pasien merasa tidak ada masalah dalam makan dan minum
II Perawatan diripersonal hygiene
a Kebersihan tubuh
Pasien tampak bersih dan terawat b
Kebersihan gigi dan mulut Gigi dan mulut tampak bersih
Universitas Sumatera Utara
c Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kuku sedikit panjang dan bersih
III Pola kegiatanaktivitas
a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti,
pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total: Selama masa perawatan, pasien tidak mampu makan secara
mandiri, dan eliminasi urine klien membutuhkan bantuan baik dari keluarga maupun petugas kesehatan. Pasien tidak bisa
secara mandiri, sebab pasien hanya terbaring di atas tempat tidur, sehingga pasien
membutuhkan bantuan dalam memenuhui kebutuhan dasar, begitu juga dalam hal berpakaian.
b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama di rawatsakit:
Selama masa perawatan pasien tampak melaksanakan kegiatan ibadah yaitu berdoa.
VIII POLA ELIMINASI
1. BAB
