5. Implementasi dan Evaluasi PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari Tanggal
No. Dx
Waktu Implementasi Keperawatan
Evaluasi SOAP
Senin 02 juni
2014 1
09.00
12.00
12.20
12.30
12.40
12.50 1.
Mengganti cairan infus RL, 20 tetes permenit
2. Memberi diet yaitu MB 1
3. Mengkaji
identitas pasien,keluhan
penyakit,riwayat penyakit dan pola kebiasaan sehari – hari
4. Melakukan pengkajian fisik
5. Mengkaji nyeri pasien
meliputi lokasi, durasi dan karakteristiknya
6. Mengukur tanda-tanda vital
S: Pasien mengatakan
nyeri dibagian kepala dan leher,
seperti tertusuk – tusuk dan
berdurasi 10 – 15 menit
O: pasien tampak
meringis kesakitan tanda – tanda vital:
- TD :14090
mmhg -
HR : 84xmenit -
RR : 24xmenit -
T : 36,5ºC -
skala nyeri : 6 A:
Masalah belum teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan 2
13.00
13.10 1.
Memantau asupan nutrisi
2. Mengkaji keinginan pasien
untuk melakukan aktivitas 3.
Mengkaji faktor yang S:
Pasien mengatakan takut melakukan
banyak aktivitas karena akan
Universitas Sumatera Utara
13.15
13.20 menyebabkan kelelahan pasien
4. Memberikan posisi semi
fowler menyebabkan
nyerinya bertambah
O: Pasien terbaring
ditempat tidur dan sulit beraktivitas
A: Masalah belum
teratasi P:
Intervensi dilanjutkan
3 13.30
13.35
13.45 1.
Mengkaji penyebab ansietas pada pasien
2. Menjelaskan tentang
penyakitnya 3.
Memantau tanda dan gejala ansietas
S: Pasien mengatakan
takut dengan terapi yang diberikan
akan berdampak negatif
O: Pasien tampak
cemas jika diberikan terapi
pengobatan. A:
Masalah belum teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
Selasa 03 juni
2014 1.
09.00
09.30
09.40
09.50
10.00 1.
Memantau keadaan umum pasien.
2. Melakukan pengkajian nyeri
3. Mengajarkan teknik relaksasi
tarik nafas dalam
4. Memberi posisi semi fowler
5. Memberi diet ekstra yaitu kue
lapis S:
Pasien mengatakan akan melakukan
tarik nafas dalam jika nyeri kambuh
O: Skala nyeri 5,
posisi nyaman semi fowler,
Pasien mengerti teknik tarik nafas
dalam A:
Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan
2.
11.00
11.10
11.20
11.30
11.45 1.
Mengkaji keinginan pasien melakukan aktivitas
2. Mengkaji kemampuan pasien
melakukan aktivitas
3. Memantau asupan nutrisi
4. Memantau pola istirahat
pasien, yaitu lamanya waktu tidur
5. Memotivasi pasien melakukan
aktivitas mandiri sesuai kemampuan
S: Pasien mengatakan
sudah bisa berdiri tegak dengan
bantuan istri O:
Pasien tampak bersemangat
mencoba berdiri tegak dengan
bantuan istri, pola tidur pasien 1 – 2
jam di siang hari. A:
Masalah teratasi
Universitas Sumatera Utara
12.00 6.
Memberi diet, yaitu MB 1 sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan
3.
12.30
12.35
12.40
13.00 1.
Mengkaji dukungan orang yang penting bagi pasien
2. Memantau tanda dan gejala
ansietas
3. Mengkaji tingkat ansietas
pasien.
4. Mengukur tanda – tanda vital
S: Pasien mengatakan
akan mengikuti terapi pengobatan
karena dukungan dari istri
O: Cemas berkurang,
Tanda – tanda vital TD: 13090 mmhg
HR: 82x menit RR: 24xmenit
T: 36 ◦C
A: Masalah teratasi
sebagian P:
Intervensi dilanjutkan
Rabu 04 juni
2013 1
15.00
15.10 15.20
15.30 1.
Memantau keadaan umum pasien
2. Mengkaji nyeri pasien
3. Memberi posisi semi fowler
4. Menganjurkan pasien untuk
istirahat dan memberi lingkungan tenang untuk
S: Pasien mengatakan
bila nyeri timbul pasien segera
melakukan tarik nafas dalam,
sampai nyeri berkurang
O:
Universitas Sumatera Utara
mengurangi peningkatan nyeri Skala nyeri 5,
posisi nyaman semi fowler,
Pasien tidur untuk mengurangi rasa
nyeri. A:
Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan 2
17.00
17.20
18.00
18.20
18.30 1.
Memberi injeksi − ranitidin 1 amp12 jam
− ketorolac 1 amp 12 jam − ceftriaxone 1 amp 12 jam
2. Memberi diet yaitu MB 1
3. Mengkaji aktivitas yang sudah
dilakukan pasien
4. Memotivasi keinginan pasien
untuk meningkatkan aktivitas
5. Memantau pola istirahat pasien
yaitu lamanya waktu tidur S:
Pasien sudah bisa berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi
dengan bantuan istri, dan sudah bisa
berdiri tegak secara mandiri tanpa
bantuan O:
Pasien dapat berdiri tegak secara
mandiri, pasien tampak
bersemangat melakukan
aktivitas A:
Masalah teratasi sebagian
Universitas Sumatera Utara
P: Intervensi
dilanjutkan 3
19.00
19.20
19.30 1.
Mengukur tanda – tanda vital
2. Memberikan kenyamanan fisik
dan keamanan
3. Memantau tingkat kecemasan
pasien. S:
Pasien mengatakan cemas yang
dirasakan berkurang
O: Pasien tampak
tenang, cemas berkurang
Tanda – tanda vital TD: 13080 mmhg
HR: 80xmenit RR: 22xmenit
A: Masalah teratasi
P: Intervensi
dihentikan Kamis
05 juni 2014
1 15.00
15.10
15.20
16.00
16.10 1.
Melakukan pengkajian nyeri 2.
Memberi posisi semi fowler
3. Memberikan lingkungan yang
tenang untuk mengurangi peningkatan nyeri
4. Mengganti cairan infus RL, 20
tetes permenit 5.
Menganjurkan pasien untuk istirahat
S: Pasien mengatakan
nyeri di kepala dan leher sudah mulai
berkurang O:
Skala nyeri 4, posisi semi fowler.
TD : 13090 mmhg HR : 84xmenit
RR : 22xmenit T : 37
ºC
Universitas Sumatera Utara
A: Maslah teratasi
sebagian P:
Intervensi dilanjutkan
2 17.00
17.10
17.30
17.40
18.00 1.
Memberi injeksi − ranitidin 1 amp12 jam
− ketorolac 1 amp 12 jam − ceftriaxone 1 amp 12 jam
2. Memberi diet yaitu MB 1
3. Memantau aktivitas pasien
4. Memotivasi pasien untuk
melakukan aktivitas sesuai kemampuan
5. Memantau pola istirahat pasien
dan lamanya waktu tidur S:
Pasien mengatakan Tadi pagi sudah
berjalan di sekitar ruangan dengan
bantuan istri O:
Pasien tampak bersemangat,
Pasien tidur ± 1 jam setelah
melakukan aktivitas
A: Masalah teratasi
sebagian P:
Intervensi dilanjutkan
3 18.10
18.20
18.30 1.
Menjawab pertanya klien yang berhubungan dengan
ansietasnya
2. Memberikan kenyamanan fisik
dan keamanan 3.
Mengkaji dukungan orang yang penting bagi klien
S: Pasien mengatakan
sudah tidak takut dengan terapi
pengobatan seperti sebelumnya.
O: Cemas berkurang
Universitas Sumatera Utara
A: Masalah teratasi
P: Intervensi
dihentikan
Jumat 06 juni
2014
1. 09.00
10.00
10.10
11.20 1.
Melakukan pengkajian nyeri 2.
Memberikan diet ekstra yaitu bolu
3. Membantu pasien untuk
mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa
nyaman yang telah berhasil dilakukan
4. Menciptakan suasana
lingkungan yang tenang untuk mengurangi peningkatan
ketidaknyamanan S:
Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan sudah berkurang
O: Skala nyeri 4,
posisi nyaman semi fowler
Pasien melakukan teknik tarik napas
dalam A:
Masalah teratasi sebagaian
P: Intervensi
dilanjutkan 2.
12.00
12.35
13.00 1.
Memberi diet yaitu MB 1
2. Memantau aktivitas yang
dilakukan pasien
3. Mengukur tanda – tanda vital
S: Pasien mengatakan
karena nyerinya sudah berkurang,
pasien semangat melakukan
aktivitas seperti jalan dari tempat
tidur ke kamar mandi secara
mandiri
Universitas Sumatera Utara
O: Pasien beraktivitas
secara mandiri TD: 14080 mmhg
HR: 84xmenit RR: 22xmenit
T: 36,5 ◦C
A: Masalah teratasi
sebagian P:
Intervensi dilanjutkan
Universitas Sumatera Utara
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Kategori