Definisi Pencabutan Teknik Anestesi Gigi Anterior Maksila

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Pencabutan

Pencabutan gigi merupakan suatu proses pengeluaran gigi dari tulang alveolar oleh karena gigi tersebut sudah tidak dapat dilakukan perawatan lagi. 1 Pencabutan gigi merupakan hal yang paling penting dilakukan oleh seorang dokter gigi. Tahap awal dari prosedur ini adalah membuat pasien pati rasa dan cara yang paling umum untuk memperoleh tujuan tersebut adalah dengan anestesi lokal meskipun ada cara lain seperti hipnotis atau anestesi umum yang dapat digunakan. Pencabutan gigi dilakukan dengan menggunakan tang. Ada berbagai macam tang dirancang agar sesuai dengan gigi dan mulut pasien namun alat yang digunakan dalam setiap kasus ditentukan oleh pengalaman pribadi operator. Pencabutan gigi dapat juga dilakukan dengan menggunakan elevator yang dikhususkan untuk mengungkit gigi. Dalam beberapa kasus, elevator digunakan untuk menggerakkan gigi dengan cara mengungkit dari tulangnya. 8 Selama ekstraksi gigi diharuskan untuk tidak merusak gigi tetangga atau jaringan lunak dan termasuk jaringan lunak bibir. Terkadang cedera kecil ini tidak dapat terhindarkan, tergantung dari banyaknya faktor, seperti ukuran, bentuk dari gigi dan mulut itu sendiri, kesulitan pencabutan dan yang paling penting adalah kooperatif dari pasien. Terkadang tang yang besar harus dipakai dan ahli bedah harus berhati- hati akan kemungkinan terjadinya fraktur rahang, khususnya pada pasien lanjut usia dengan tulang yang relatif lebih rapuh dan merusak jaringan sekitar, seperti saraf dan sinus maksilaris. 8 Setelah pencabutan gigi selesai, periksa apakah seluruh bagian gigi yang dicabut telah terangkat atau ada beberapa bagian yang harus ditinggalkan untuk mencapai perawatan terbaik. Keputusan untuk mencabut semua bagian gigi atau ada bagian yang ditinggalkan tergantung dari keadaan pasien. 8 Universitas Sumatera Utara

2.2 Anatomi Gigi Anterior Maksila

Gigi anterior maksila terdiri dari insisivus sentralis, insisivus lateralis, dan kaninus yang masing-masing mempunyai bentuk anatomis dan fungsi yang berbeda- beda. 9

2.2.1 Insisivus Sentralis

Gigi ini adalah gigi pertama rahang atas yang terletak di kiri dan kanan garis tengahmedian. Permukaan labialnya lebih cembung dibandingkan dengan gigi insisivus lateralis maupun kaninus atas, sehingga bentuk gigi insisivus sentralis maksila seperti segi empat squared. Insisivus sentralis maksila juga memiliki permukaan enamel yang halus. Gigi ini tumbuh dengan normal, kadang-kadang memiliki radiks pendek tetapi crown panjang, berada paling anterior di dalam rongga mulut. Terdapat dua bentuk dasar: pertama, daerah servikal lebih lebar dibandingkan lebar mesiodistal kontak area; kedua, daerah servikal lebih sempit dibandingkan lebar mesiodistal kontak area. 9

2.2.2 Insisivus Lateralis

Gigi ini adalah gigi ke-2 dari garis tengah. Gigi insisivus lateralis maksila berfungsi sebagai pelengkap gigi sentralis, bentuk crownnya hampir sama. Seluruh aspek gigi lebih kecil dari gigi insisivus sentralis maksila, kecuali panjang radiksnya. Gigi ini berbeda dengan gigi insisivus sentralis dalam hal perkembanganpertumbuhan, sering bervariasi. Variasi pertumbuhan gigi disebut perkembangan anomali, salah satunya adalah “peg-shaped”. 9

2.2.3 Kaninus Maksila

Kaninus adalah gigi ke-3 dari garis tengah. Gigi kaninus berperan untuk mendukung fungsi gigi insisivus dan premolar. Dari aspek labial, bagian mesial menyerupai insisivus, bagian distal menyerupai premolar. Oleh karena itu gigi kaninus terlihat sebgai peralihan dari gigi anterior ke gigi posterior. Radiks kaninus lebih panjang dibandingkan radiks gigi lainnya. Ukuran labiopalatal crown 1 mm Universitas Sumatera Utara lebih besar dan ukuran mesiodistalnya 1 mm lebih kecil bila dibandingkan dengan insisivus sentralis maksila. 9 2.3 Indikasi dan Kontraindikasi Pencabutan 2.3.1 Indikasi Pencabutan Indikasi pencabutan gigi banyak dan bervariasi. Jika perawatan konservasi gagal atau tidak indikasi, sebuah gigi harus dicabut karena hal lain sebagai berikut: 10 1. Karies Karies gigi adalah penyakit jaringan gigi yang ditandai dengan kerusakan jaringan, dimulai dari permukaan gigi meluas ke arah pulpa. Karies dikarenakan oleh berbagai sebab, diantaranya adalah karbohidrat, mikroorganisme, air ludah, permukaan dan bentuk gigi. Karies merupakan alasan paling umum dan yang dapat diterima secara luas untuk pencabutan gigi adalah karies parah yang sudah tidak dapat direstorasi. Seberapa luas karies dan pertimbangan tidak direstorasinya gigi merupakan keputusan yang dibuat antara dokter gigi dengan pasien. Terkadang, kompleksitas dan biaya yang diperlukan untuk perawatan gigi dengan karies parah, membuat pencabutan menjadi pilihan yang wajar. 10,11 2. Gigi dengan patologi apikal Kedua, alasan yang berkaitan erat dengan pencabutan gigi adalah adanya nekrosis pulpa atau pulpitis irreversibel yang tidak diindikasikan untuk perawatan endodontik. Dapat dikarenakan pasien yang menolak perawatan endodontik atau perawatan endodontik yang mana saluran akarnya berliku-liku, kalsifikasi, dan tidak dapat dirawat dengan teknik endodontik standar. Dengan kondisi ini, perawatan endodontik yang telah dilakukan ternyata gagal menghilangkan rasa sakit sehingga diindikasikan untuk pencabutan. 10 Universitas Sumatera Utara 3. Penyakit Periodontal Alasan umum pencabutan gigi adalah penyakit periodontal yang luas dan parah. Penyakit periodontal kronis adalah suatu proses peradangan immune-mediated yang disebabkan oleh mikroorganisme patogen dan mengakibatkan kerusakan terhadap struktur pendukung gigi dan tulang disekitarnya. Pada umumnya periodontitis kronis adalah gangguan yang tidak menyakitkan. Biasanya pasien hanya mengeluh adanya pembengkakan pada gusi karena inflamasi dan berdarah ketika meyikat gigi atau pada saat probing. Hal ini terjadi karena hilangnya perlekatan gingiva disekitar leher gigi dan kehilangan pendukung tulang yang mengakibatkan mobiliti gigi. Jika periodontitis sudah terjadi sekian lama, maka dapat mengakibatkan hilangnya banyak tulang dan mobiliti gigi yang parah. Sehingga gigi yang hipermobiliti tersebut harus dicabut. 10,12 4. Alasan Ortodonti Pasien yang ingin melakukan perawatan ortodonti dengan keadaan lengkung rahang yang tidak cukup memerlukan ekstraksi untuk menyediakan ruang bagi penyelarasan gigi. Gigi-gigi yang paling umum dicabut adalah gigi premolar rahang atas dan rahang bawah, tetapi kadang-kadang insisivus rahang bawah juga perlu diekstraksi untuk alasan yang sama. 10 5. Gigi Malposisi Gigi yang mengalami malposisi dalam situasi parah, dapat diindikasikan untuk pencabutan. Jika gigi mengalami trauma jaringan lunak dan tidak dapat ditangani oleh perawatan ortodonti, gigi tersebut harus diekstraksi. Contoh umum adalah molar tiga rahang atas yang keluar ke arah bukal dalam kondisi parah dan menyebabkan ulserasi dan trauma jaringan lunak di pipi. Dalam situasi ini, gigi malposisi dapat dipertimbangkan untuk dilakukan pencabutan. 10 Universitas Sumatera Utara 6. Gigi yang Fraktur Indikasi ini jelas harus dilakukan pencabutan karena gigi yang telah fraktur. Pencabutan gigi yang mengalami fraktur bisa sangat sakit dan rumit dengan teknik yang lebih konservatif. Bahkan prosedur endodontik dan kompleks tidak dapat mengurangi rasa sakit akibat gigi fraktur tersebut. 10 7. Gigi Impaksi Gigi yang impaksi harus dipertimbangkan untuk dilakukan pencabutan. Jika terdapat sebagian gigi yang impaksi, maka oklusi fungsional tidak akan optimal karena ruang yang tidak memadai. Sehingga harus dilakukan bedah untuk pengangkatan gigi impaksi tersebut. 10 8. Gigi Berlebih Supernumerary Teeth Gigi berlebih biasanya terpendam dan harus dicabut. Gigi ini dapat mengganggu erupsinya gigi dan memiliki potensi menyebabkan gigi resorpsi dan berpindah. 10 9. Gigi yang Terlibat dalam Fraktur Rahang Pasien yang melakukan perawatan fraktur mandibula atau prosesus alveolar terkadang harus merelakan giginya untuk dicabut. Sebagian besar kondisi gigi yang berada dalam garis fraktur dapat diperthankan, tetapi jika gigi terluka, terinfeksi, dan terluksasi parah dari tulang atau mengganggu reduksi dan fiksasi yang baik dari fraktur, maka diperlukan pencabutan. 10 10. Ekonomis Indikasi terakhir untuk pencabutan gigi adalah faktor ekonomi. Semua indikasi ekstraksi yang telah disebutkan dapat menjadi kuat apabila pasien tidak mau atau tidak mampu secara finansial untuk mendukung keputusan dalam mempertahankan gigi. Ketidakmampuan pasien untuk membayar perawatan tersebut memungkinkan untuk dilakukan pencabutan gigi. 10 Universitas Sumatera Utara

2.3.2 Kontraindikasi Pencabutan

Semua kontraindikasi baik lokal ataupun sistemik, bisa menjadi relatif atau absolut tergantung dari kondisi umum dari pasien. 13

1.3.2.1 Kontraindikasi Relatif

Kondisi dimana pencabutan dapat dilakukan apabila telah dilakukan perawatan yang adekuat sebelumnya. Beberapa keadaan yang termasuk ke dalam kontraindikasi relatif adalah sebagai berikut: 13 a. Lokal 1. Patologi Periapikal Terlokasilisasi Apabila pencabutan dilakukan kemudian infeksi menyebar luas secara perlahan, maka antibiotik sebaiknya diberikan terlebih dahulu sebelum pencabutan. 13 2. Infeksi Oral seperti Vincent’s angina Herpetic gingivostomatitis Vincent’s angina merupakan „parit mulut‟, infeksi progresif yang menyakitkan dengan ulserasi, pembengkakan dan peluruhan dari jaringan mati dari mulut dan tenggorokan karena penyebaran infeksi dari gusi. Bakteri tertentu termasuk bakteri fusiform dan spirochetes diduga terlibat. Penanganan yang baik adalah menggunakan antibiotik penicilin. 14 Infeksi ini harus ditangani terlebih dahulu lalu diikuti dengan pencabutan. 13 Herpetic gingivostomatitis merupakan manifestasi orofasial yang paling umum terjadi dari infeksi HSV-1 dan penyakit ini memiliki karakteristik berupa lesi vesiculoulcerative oral dan perioral. Virus herpetic gingivostomatitis menyebar melalui kontak fisik. Walaupun penyakit ini merupakan penyakit „self-limiting disease ‟, pasien yang terkena herpetic gingivostomatitis dapat merasakan nyeri hebat dan sulit makan ataupun minum. Penyakit ini memiliki tanda dan gejala berupa ulser dengan lingakaran merah yang mengelilinginya ekstraoral pada kulit dan vermillion border bibir, sedangkan intraoral pada permukaan mukosa, nyeri, demam, malaise, Universitas Sumatera Utara sakit kepala dan pembengkakan jaringan limpha. Maka dari itu, segala perawatan gigi harus ditunda terlebih dahulu hingga pasien dinyatakan sembuh. 15 3. Penyakit Ganas Penyakit ganas seperti gigi yang berada didalam area tumor, apabila dicabut dapat menyebarkan sel dan kemudian dapat mempercepat proses metastasis. 13 4. Pencabutan gigi pada rahang yang baru saja terkena paparan radiasi. Perubahan-perubahan pada tulang rahang pasca terkena paparan radiasi dapat terjadi pada pasien yang menjalani radiografi kepala dan leher. Lalu, sebelum dilakukannya radiografi semua gigi nekrosis, semi-impaksi, dan impaksi, atau gigi dengan penyakit periodontal harus dicabut. Jika tidak, gigi ini dapat mengalami osteoradionekrosis diakibatkan gangguan vaskularisasi pada tulang dicurigai munculnya mikrotrombi kecil pada pembuluh darah, dan inilah mengapa tulang menjadi tidak mampu merespon agen infeksi. Pada kasus pencabutan, biasanya pasien diberi antibiotik intravena. 13,16 b. Sistemik 1. Diabetes Mellitus Tidak Terkontrol Pasien diabetes lebih rentan terhadap infeksi sehingga penyembuhan luka menjadi lebih lambat. Pencabutan seharusnya dilakukan sesudah diagnosis tindakan pencegahan yang tepat dan dibawah profilaksis antibiotik. 13 Apabila pencabutan dilakukan pada pasien DM tidak terkontrol, maka pasien akan rentan terhadap penyebaran infeksi hingga ke jaringan sekitarnya. Hak ini disebabkan oleh pengendapan kolesterol dalam sirkulasi perifer karena penipisan arteriol dan yang kedua, mekanisme kemotaktik yang seharusnya membantu dalam proses penyembuhan luka terganggu pada pasien diabetes. 1 Universitas Sumatera Utara Pasien DM yang menjalani prosedur bedah minor dapat mengalami ketoasidosis diabetik KAD dikarenakan oleh stress. Respon stress mengarah pada suatu rantai metabolisme dan perubahan-perubahan neurohormonal yang mana membentuk suatu mekanisme untuk mengatasi stress. Hiperglikemia yang disebabkan karena stress, dihubungkan dengan hipersekresi dari hormon counterregulatory bersifat melawan terhadap sistem regulasi seperti katekolamin, glukagon, kortisol dan hormon pertumbuhan yang antagonis terhadap efek insulin dengan meningkatkan produksi glukosa. Hasil ini dalam suatu sirkulasi glukosa dari glikogenolisis dan gangguan penggunaan glukosa hiperglikemia mengganggu penggunaan glukosa dan sekresi sisa insulin. 1 2. Penyakit Kardiovaskular Penyakit jantung yang sering menyulitkan pencabutan diantaranya adalah infark miokardial dan angina pektoris. Infark miokardial adalah proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang. Berawal dari terbentukya plak dari arterosklerosis yang menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah arteri. Beberapa gejala klinis dari pasien infark miokardial adalah nyeri dada, sesak nafas, gejala gastrointestinal mual dan muntah, rasa pusing dan sinkop. 13 Angina pektoris adalah nyeri substernal yang hebat akibat menyempitnya arteri koroner jantung dan menurunnya aliran darah ke jantung. Nyeri angina menyebar ke lengan kiri, punggung, rahang atau ke daerah abdomen. 13 Seorang dokter gigi harus mengikuti beberapa prosedur pencegahan seperti: 1  Memperoleh riwayat pasien secara detail  Selalu mendapatkan persetujuan dokter spesialis yang menangani pasien Universitas Sumatera Utara  Pemberian profilaksis antibiotik untuk mencegah bakteri endokarditis dikarenakan Streptococcus viridans yang masuk ke dalam aliran darah, bersamaan saat pencabutan.  Protokol pengurangan stress sebaiknya diikuti. 3. Hipertensi Pencabutan dapat dilakukan pada hipertensi ringan dan sedang, yaitu ketika tekanan sistolik dibawah 200 mmHg dan tekanan diastolik dibawah 110 mmHg. Pencabutan menjadi kontraindikasi ketika tekanan darah melebihi nilai yang disebutkan di atas. 1 4. Penyakit Addison‟s dan Pasien Terapi Steroid Jangka Panjang Insufisiensi kronis dari substansi kortikal pada manusia dikenal dengan penyakit Addison‟s. Lebih sering muncul karena tuberkulosis kelenjar adrenal, atrofi substansi kortikal karena penyakit dengan infeksi berat atau karena penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Penyakit ini ditandai dengan badan lemas, mudah lelah, tidak nafsu makan, disfungsi saluran pencernaan, hipotensi arteri, dan terjadinya hiperpigmentasi pada kulit. Pasien yang mengidap penyakit Addison‟s memiliki efek patogenik yang berbeda, seperti trauma, infeksi, perdarahan dan bahkan pencabutan gigi dapat mengakibatkan insufisiensi akut substansi kortikal dari kelenjar adrenal. 17 Pasien pengguna steroid kemungkinan mengalami penekanan dalam output hormon adrenokortikotropik dari kelenjar pituitari. Meskipun pasien yang terapi steroidnya sudah berhenti beberapa tahun lalu menunjukkan sekresi adrenal yang tidak cukup untuk menahan tekanan di kala pencabutan. Dokter spesialis sebaiknya meresepkan steroid sehari atau dua hari sebelum dan sesudah pencabutan. Suatu riwayat pasien yang detail mengenai komplikasi sistemik sebaiknya diperoleh terlebih dahulu untuk menghindari krisis adrenal dikarenakan stress. Krisis hipoadrenal dapat muncul pada pasien-pasien ini dikarenakan oleh mengingkatnya stress selama Universitas Sumatera Utara pengobatan gigi. Untuk mencegah ini, 100 mg hidrokortison sebaiknya diberikan terlebih dahulu sebelum proses pengobatan. 1,13 5. Demam Tanpa Penyebab yang Jelas Alasan yang sering terjadi adalah bakteri endokarditis subakut dan pencabutan pada kondisi ini dapat menyebabkan bakterimia kemudian perawatan yang tepat harus dilaksanakan. 13 6. Nephritis Penyakit Ginjal Pencabutan pada gigi yang sudah terinfeksi secara kronis, sering kali menyebabkan nefritis akut maka sebelum dilakukannya pengobatan gigi, investigasi secara seksama sebaiknya dilakukan. 13 7. Kehamilan Kehamilan merupakan keadaan fisiologis normal dan tidak diperhatikan sebagai kontraindikasi dalam pencabutan kecuali terdapat beberapa komplikasi. Faktor yang beresiko tinggi menunjukkan, perlakuaan terhadap seorang pasien ibu hamil ialah mencegah kerusakan genetik terhadap janin. Perawatan yang ekstrim sebaiknya dilakukan selama radiografi dental dan pemberian obat. 1 Hanya trisemester kedua yang aman untuk dilakukannya pencabutan. Pencabutan sebaiknya dicegah pada trisemester pertama dan ketiga, hal ini dikarenakan dapat terjadinya risiko kelahiran prematur dan timbulnya supine hypotensive syndrome. 13,18

1.3.2.2 Kontraindikasi Absolut

Kondisi dimana pencabutan seharusnya tidak pernah dilakukan untuk menghindari risiko-risiko yang mungkin terjadi, diantaranya sebagai berikut: 13 Universitas Sumatera Utara a. Lokal 1. Gigi yang terlibat dalam malformasi arterio-venous. Malformasi arterio-venous adalah suatu lesi pada pembuluh darah dimana terbentuk suatu nidus abnormal yang menyebabkan terjadinya shunting patologis pada aliran darah dari arteri ke vena tanpa melalui kapiler. 19 Nidus sering diketahui sebagai benda asing pada parenkim serebral dan terkadang membentuk lesi berukuran besar yang menempati lobus otak. Selama bertahun-tahun, AVM diduga disebabkan oleh kelainan kongenital, namun beberapa penelitian mendapatkan bahwa AVM juga merupakan kelainan yang didapat. AVM tidak menimbulkan gejala yang spesifik dan sedikit atau tanpa risiko pada kesehatan atau kehidupan seseorang, sedangkan lainnya menyebabkan efek berat dan mematikan apabila timbul perdarahan. 19 b. Sistemik 1. Leukimia 2. Gagal ginjal 3. Sirosis hati 4. Gagal jantung

2.4 Teknik Anestesi Gigi Anterior Maksila

Teknik yang digunakan untuk menganestesi gigi anterior maksila adalah injeksi supraperiosteal yang melumpuhkan nervus alveolaris superior anterior. Teknik ini dapat menganestesi keenam gigi anterior. Larutan anestetikum dideponir dekat atau pada permukaan periosteum. Anestetikum berdifusi ke dalam periosteum ,tulang yang porus hingga bagian periapikal gigi. Dalam hal ini, membran mukosa, tulang alveolar, dan gigi akan teranestesi. Jika injeksi yang diberikan jauh dari permukaan periosteal, jumlah larutan anestesi yang tersedia untuk berpenetrasi hingga periosteum dan tulang akan berkurang. 20 Indikasi dari kesuksesan injeksi supraperiosteal adalah mati rasanya setiap jaringan lunak yang terkait dan hilangnya rasa tidak nyaman pada pasien saat Universitas Sumatera Utara melakukan prosedur pencabutan. namun demikian, pasien mungkin dapat merasakan sakit apabila jarum suntik membuat kontak tulang terhadap periosteum. Dalam hal ini, jarum harus ditarik dan dimasukkan kembali lebih jauh ke lateral dari periosteum. 21

2.5 Teknik Pencabutan Gigi Anterior Maksila