cairan akan semakin mengakibatkan hiperglikemia dan hilangnya volume sirkulasi. Hiperglikemia dan peningkatan konsentrasi protein plasma yang
mengikuti hilangnya cairan intravaskular menyebabkan keadaan hiperosmolar. Keadaan hiperosmolar ini memicu sekresi hormon anti diuretik. Keadaan
hiperosmolar ini juga akan memicu timbulnya rasa haus. Adanya keadaan hiperglikemia dan hiperosmolar ini jika kehilangan cairan
tidak dikompensasi dengan masukan cairan oral maka akan timbul dehidrasi dan kemudian hipovolemia. Hipovolemia akan mengakibatkan hipotensi dan nantinya
akan menyebabkan gangguan pada perfusi jaringan. Keadaan koma merupakan suatu stadium akhir dari proses hiperglikemik ini, dimana telah timbul gangguan
elektrolit berat dalam kaitannya dengan hipotensi Sudoyo, 2006.
5.8.9 Pembahasan
Pasien masuk ke RSU Dr. Pirngadi pada tanggal 18 Agustus 2009 dalam keadaan tidak sadar dan langsung dimasukkan ke ruang ICU. Pasien telah
menjalani hemodialisa sebelumnya di RSUP Adam Malik tetapi kemudian dirujuk ke RSU Dr. Pirngadi Medan.
Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan bahwa pasien dalam keadaan tidak sadar somnolen, tekanan darah, denyut nadi dan pernafasan melewati batas
normal tetapi temperatur tubuh dibawah batas normal. Hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik sub bagian hematologi
menunjukkan bahwa tidak terjadi infeksi maupun kelainan pada darah. Hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik sub bagian kimia klinik menujukkan
adanya kelainan pada fungsi ginjal dengan kadar kreatinin dan ureum yang tinggi.
Universitas Sumatera Utara
Terapi pengobatan pada hari pertama pasien masuk ke ICU pada tanggal 18 Agustus 2009 adalah pemberian IVFD NaCl 0,9 10 tetesmenit, injeksi
Starquin
®
, injeksi Ranitidin
®
, dan EAS pfrimmer
®
1botolhari. Pemberian IVFD NaCl 30 gttmenit dimaksudkan untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit
karena pasien mengalami mual dan muntah akibat hemodialisa, tetapi pemberian NaCl dapat menyebabkan edema karena Natrium bersifat retensi air sehingga
cairan akan tertahan didalam tubuh Martindale, 2007. Pemakaian IVFD NaCl pada tanggal 19 Agustus sd 23 Agustus 2009 diberikan berselang-seling dengan
infus Ringer Laktat setiap 8 jam. Injeksi Starquin
®
1 ampul12 jam diberikan sejak tanggal 18 Agustus sd
23 agustus dengan dosis 112 jam. Injeksi Starquin
®
mengandung Ciprofloxacin yang merupakan antibiotika golongan Fluorokuinolon. Ciprofloxacin
diindikasikan untuk mengatasi infeksi pada ginjal, tetapi perlu diingat bahwa Ciprofloxacin dapat meningkatkan terjadinya resiko nefrotoksisitas yang harus
menjadi pertimbangan utama mengingat pasien mengalami kegagalan fungsi ginjal. Ciprofloxacin memiliki aktivitas baik terhadap bakteri gram negatif, tetapi
memiliki aktivitas terbatas terhadap bakteri gram positif. Mekanisme kerja ciprofloxacin adalah dengan menghambat sintesa DNA bakteri dengan
menghambat topoisomerase II DNA gyrase dan topoisomerase IV. Penghambatan terhadap DNA gyrase mencegah terjadinya relaksasi superkoil
DNA yang dibutuhkan untuk transkripsi dan replikasi normal. Penghambatan terhadap topoisomerase IV mempengaruhi pemisahan DNA kromosom yang
direplikasi ke sel-sel berikutnya selama masa pembelahan sel. Pada pasien
Universitas Sumatera Utara
gangguan fungsi ginjal waktu paruh ciprofloxacin diperpanjang sehingga eliminasi ciprofloxacin melalui filtrasi glomerulus dan sekresi tubulus ginjal juga
diperpanjang oleh karena itu harus dilakukan penyesuaian dosis. Pasien diatas memiliki nilai Clcr 12,093 mlmnt dan berdasarkan literatur pasien dengan nilai
Clcr 5-29 dosis yang diberikan 200-400 mg tiap 18 – 24 jam. Pemakaian ciprofloxacin telah tepat indikasi untuk infeksi saluran kemih tetapi sebaiknya
dilakukan uji kultur terlebih dahulu untuk memastikan jenis bakteri yang akan dibunuh. Dan pada pasien yang menjalani hemodialisis atau peritoneal dialysis
dosis yang lazim yang diberikan 200-500 mg tiap 24 jam setelah dialysis Katzung, 2004; Anonim, 2007.
Injeksi Ranitidin® 1 ampul12 jam diberikan sejak tanggal 18 sd 26
Agustus dengan dosis pemberian 1ampul12 jam. Penggunaan ranitidin diindikasikan untuk mengatasi mual dan muntah yang dialami pasien akibat
hemodialisa dan sebagai antisipasi efek samping obat-obatan yang digunakan seperti Starquin® dan Ceftriaxone®. Selain itu, pada stadium yang sudah sangat
lanjut, penderita bisa menderita ulkus dan perdarahan saluran pencernaan. Kulitnya berwarna kuning kecoklatan dan kadang konsentrasi urea sangat tinggi
sehingga terkristalisasi dari keringat dan membentuk serbuk putih di kulit bekuan uremik
. Beberapa penderita merasakan gatal di seluruh tubuh www.mediscastore.com. Ranitidin® digunakan untuk pengobatan ulkus
lambung, ulkus duodenum, erosif esofagitis dan hipersekresi asam lambung pada sindroma Zollinger Ellison. Ranitidin bekerja dengan cara terikat pada reseptor H
2
pada membran sel parietal dan mencegah histamin menginduksi stimulasi sekresi
Universitas Sumatera Utara
asam lambung. Pada pasien gangguan fungsi ginjal dengan nilai klirens kreatinin kurang dari 50 mLmenit harus dilakukan penyesuaian dosis karena rantitidin
diekskresi melalui ginjal. Pada pemberian oral dosis lazim yang diberikan adalah 150 mg tiap 24 jam dan secara parenteral 50 mg tiap 18 sampai 24 jam. Dan dosis
yang diberikan pada pasien tidak tepat dosis Anonim, 2007; Craig et al.
EAS Pfrimmer
®
1 flshari diberikan sejak tanggal 18 sd 26 Agustus
2009 yang diindikasikan untuk menggantikan asam amino yang hilang karena dialisis, EAS Pfrimmer
®
mengandung asam amino essensial, yang sangat penting pada penderita gagal ginjal kronik dan akut tahap lanjut, dan diberikan setelah
dilakukan dialisis MIMS, 2006.
Infus KAEN 3B® 30 gttmenit diberikan sejak tanggal 19 sd 23 Agustus
2009. Pemberian KAEN 3B ditujukan untuk mengatasi ketidakseimbangan elektrolit pada pasien yang mengalami gagal ginjal, tetapi KAEN 3B tidak
diberikan lama kepada pasien karena dapat meningkatkan tekanan darah pasien dan meningkatkan kadar glukosa darah pasien, dimana berdasarkan riwayat
penyakit pasien menderita hipertensi dan didiagnosa mengalami koma hiperglikemia. KAEN 3B mengandung Natrium 50 mEq, Kalium 20 mEq,
Klorida 50 mEq, Laktat 20 mEq, dan glukosa 27 g. Natrium merupakan kation terpenting dalam cairan ekstraseluler dan bertanggung jawab pada pemeliharaan
volume cairan ekstraseluler dan osmolaritasnya. Selain itu, natrium juga berperan dalam konduksi saraf, kontraksi otot, keseimbangan asam-basa, uptake nutrisi sel
Martindale, 2007. Kalium merupakan kation utama pada cairan intraseluler, terutama ditemukan di otot, hanya 20 ditemukan pada cairan ekstraseluler.
Universitas Sumatera Utara
Kalium diperlukan untuk sejumlah proses metabolik dan proses fisiologi diantaranya konduksi saraf, kontraksi otot dan regulasi asam-basa Martindale,
2007. Pemakaian infus Ringer Laktat pada tanggal 19 Agustus sd 23 Agustus 2009 diberikan berselang-seling dengan IVFD NaCl setiap 8 jam.
Dopamin 200 mg diberikan pada tanggal 19 dan 26 Agustus 2009.
Dopamin diberikan untuk meningkatkan kesadaran pasien karena pada saat masuk ke rumah sakit pasien tidak sadarkan diri dengan meningkatkan kontraktilitas
miokardial dan vasokonstriksi. Dopamin merupakan simpatomimetik katekolamin dengan efek langsung maupun tak langsung. Dopamin dibentuk dalam tubuh
melalui dekarboksilasi levodopa, dan keduanya merupakan neurotransmiter dan prekursor noradrenalin. Dopamin memiliki peran penting sebagai inotropik pada
syok kardiogenik dan bedah jantung, selain itu juga digunakan sebagai perlindungan pada ginjal, karena pada dosis rendah memiliki efek yang
menguntungkan terhadap fungsi ginjal. Penelitian pada hewan sehat dan manusia menunjukkan bahwa dosis rendah dopamin meningkatkan aliran darah ginjal,
natriuresis, diuresis dan laju filtrasi glomerulus. Dosis rendah dopamin kadang disebut “dosis ginjal” dopamin banyak digunakan untuk pasien yang menderita
gagal ginjal, yang sedang menjalani pembedahan besar atau perawatan intensif, begitu juga pada untuk pasien gagal ginjal akut Martindale, 2007.
Infus Ringer Laktat
®
10 gttmenit diberikan sejak tanggal 24 sd 25
Agustus 2009. Ringer Laktat diberikan setelah KAEN 3B dihentikan dimana infus Ringer Laktat juga berfungsi untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit
pasien, tetapi pemberiannya hanya 2 hari karena dapat meningkatkan tekanan
Universitas Sumatera Utara
darah dan adanya Natrium dapat menyebabkan edema karena Natrium bersifat retensi air. Infus Ringer laktat mengandung komposisi elektrolit dan
konsentrasinya sama dengan yang dikandung di dalam cairan ekstraseluler. Kandungan elektrolitnya antara lain Natrium 130 mEq, Kalium 4 mEq, Klorida
109 mEq, Kalsium 3 mEq, Asetat 28 mEq Martindale, 2007.
Injeksi Ceftriaxone
®
1 ampul12 jam diberikan sejak tanggal 24 sd 26
Agustus setelah penggunaan Starquin
®
dihentikan. Ceftriaxone adalah antibiotika golongan sefalosporin generasi ketiga dengan mekanisme kerja menghambat
sintesis mukopeptida dinding sel bakteri. Ceftriaxone dapat digunakan untuk mengobati infeksi pada chancroid, endocarditis, gastro-enteritis salmonellosis,
shigellosis invasif, gonorrhoea, meningitis, pneumonia, septicaemia, syphilis dan demam tifoid. Selain itu juga dapat digunakan untuk profilaksis infeksi pada
pembedahan. Ceftriaxone terdistribusi luas dalam jaringan dan cairan tubuh dan terikat dengan protein 80-95. Ceftriaxone dapat menembus sawar darah otak
sehingga dapat dicapai kadar obat yang cukup tinggi dalam cairan serebrospinal. Ekskresinya dalam bentuk aktif, melalui ginjal 60 dan hati 40, waktu paruh
eliminasinya selama 8 jam. Dosis lazim ceftriaxone 1 sampai 2 g sehari, pada infeksi berat sampai 4 g sehari Martindale, 2007. Pengurangan dosis ceftriaxone
dibutuhkan pada pasien gangguan fungsi ginjal kreatinin klirens dibawah 10 mLmenit, dosis tidak boleh melampaui 2 g sehari. Pemakaian ceftriaxone
sebagai antibiotika telah tepat indikasi untuk mengatasi infeksi saluran kemih menggantikan ciprofloxacin yang mungkin sudah mengalami resistensi, tetapi
sebaiknya dilakukan uji kultur terlebih dahulu sehingga pengobatan yang
Universitas Sumatera Utara
dilakukan optimal. Dosis yang diberikan pada pasien telah tepat dosis dan dikarenakan pasien sedang menjalani hemodialisa konsentrasi plasma ceftriaxone
harus dimonitor.
Infus Plasmanate
®
1 flshari diberikan pada tanggal 26 Agustus 2009.
Injeksi Plasmanate
®
mengandung protein-protein plasma yaitu Albumin 88 , α-
Globulin 7 , β-Globulin 5 . Infus Plasmanate
®
diberikan untuk menggantikan protein yang hilang karena pada pasien gagal ginjal terjadi proteinuria. Urin
normal hanya sedikit mengandung protein 40-120 mg24 jam, tetapi pada pasien gagal ginjal filtrasi glomerulus sudah tidak berfungsi dengan baik sehingga
protein keluar dalam urin Baron, 1995. Pemakaian Infus Plasmanate® tidak rasional karena pemberian infus Plasmanate® tidak disertai pemeriksaan
laboratorium untuk mengetahui kadar protein pasien terutama albumin.
Infus Meylon
®
112 jam diberikan pada tanggal 24 sd 26 Agustus 2009
karena pasien mengalami asidosis metabolik berdasarkan hasil pemeriksaan analisa gas darah. Nilai Base Excess pasien pada tanggal 24 Agustus dan 26
Agustus berada dibawah nilai normalnya yaitu -8,6 dan -11,4, selain itu serum HCO
3
pasien pada tanggal 18 Agustus, 24 Agustus dan 26 Agustus juga menurun yaitu 21,0, 8,6 dan 17,5. Base Excess atau nilai HCO
3
merupakan indikator dalam melihat apakah pasien mengalami asidosis atau alkalosis metabolik, dimana jika
serum HCO
3
22 mEqL danatau kelebihan basa base excessBE -3 pasien mengalami asidosis metabolik, dan jika serum HCO
3
26 mEqL danatau kelebihan basa base excessBE -3 pasien mengalami alkalosis metabolik.
Dikarenakan nilai Base Excess dan HCO
3
pasien lebih kecil nilai normalnya maka
Universitas Sumatera Utara
pasien mengalami asidosis metabolik. Sehingga untuk menetralkan kembali darah yang tinggi kadar asamnya pasien diberikan. Meylon
®
mengandung Natrium Bicarbonat yang dibutuhkan pada saat keadaan asidosis metabolik. Asidosis
metabolik adalah penurunan pH plasma yang bukan disebabkan oleh gangguan pernafasan. Penyakit ginjal kronik menurunkan ekskresi ion hidrogen dan dapat
mengubah reabsorpsi bikarbonat. Hal ini menyebabkan peningkatan ion hidrogen plasma dan penurunan pH. Peningkatan konsentrasi ion hidrogen berperan
menyebabkan resorpsi tulang dan menyebabkan perubahan fungsi saraf dan otot. Dengan meningkatnya konsentrasi ion hidrogen sistem pernafasan akan
terangsang. Terjadi takipnea peningkatan kecepatan pernafasan sebagai usaha untuk mengeluarkan kelebihan hidrogen sebagai karbon dioksida Corwin, 2000.
Natrium Bicarbonat berfungsi untuk meningkatkan kembali pH plasma.
Injeksi Furosemid
®
1 g8 jam diberikan pada tanggal 26 Agustus 2009
dengan dosis pemberian 1g8 jam. Pada pasien gagal ginjal terjadi penurunan fungsi nefron yang mengakibatkan terjadi penurunan filtrasi glomerulus dan
reabsorpsi natrium dan air, sehingga terjadi edema. Oleh karena itu furosemid diindikasikan sebagai diuretik untuk mengurangi terjadi edema pada tubuh.
Mekanisme kerja furosemid yaitu dengan menghambat reabsorpsi NaCl tidak hanya pada tubulus proksimal dan distal tetapi juga pada lengkung Henle.
Furosemid diekskresi 60-70dan dimetabolisme sekitar 30-40 terutama melalui urin dan terikat dengan protein 90. Dosis awal furosemid 20-40 mg i.v
atau i.m, bila hasilnya belum memuaskan dosis dapat dinaikkan 20 mg tiap interval waktu 2 jam sampai diperoleh hasil yang memuaskan. Dosis individual 20
Universitas Sumatera Utara
mg, 1-2 kali sehari Anonim, 2007. Sebaiknya penggunaan furosemid dibarengi dengan penggunaan KSR untuk mencegah terjadinya hipokalemia akibat
pengeluaran kalium yang berlebihan. Pemberian furosemid setiap 8 jam atau 3 x sehari kurang rasional karena pemberian furosemid pada malam hari dapat
mengganggu pasien beristirahat.
Hemodialisis dilakukan 3 hari sekali. Hemodialisis dilakukan untuk
membuang semua metabolisme dalam tubuh karena ginjal sudah tidak berfungsi lagi sebagaimana mestinya. Dialisis merupakan suatu proses buatan dimana
akumulasi obat atau metabolit-metabolit sisa dipindahkan melalui difusi dari tubuh kedalam cairan dialisis. Pemberian dosis obat pada penderita yang
menerima hemodialisis sangat dipengaruhi oleh frekuensi dan tipe dialisis yang digunakan. Pasien menjalani hemodialisa pada tanggal 18, 21, dan 24 Agustus
2009 dan akhirnya meninggal pada tanggal 26 Agustus 2009 pukul 22.00.
Tabel 7. Daftar Obat-Obat Yang Menyebabkan Nefrotoksik Nama Obat
Tingkat Keparahan Keterangan
Anti Inflamasi Non Steroid
AINS Ringan
Hindari jika mungkin; memperburuk fungsi ginjal penting; retensi natrium
dan air; dilaporkan juga memperburuk fungsi ginjal setelah pemakaian topikal.
Amfoterisin Ringan
Gunakan jika tidak ada alternatif lain; nefroroksisitas dapat diturunkan dengan
penggunaan senyawa kompleks Aminoglikosid
Ringan Kurangi dosis pantau kadar plasma;
ototoksik; nefrotoksik Asetosal
Berat Hindari; retensi natrium dan air; fungsi
ginjal memburuk; meningkatkan resiko
Universitas Sumatera Utara
perdarahan saluran cerna Benzilpenisilin Berat
Maksimum 6 g perhari; nefrotoksik; dosis tinggi dapat menyebabkan kejang
Diuretik Hemat Kalium
Ringan Pantau kadar plasma K; beresiko tinggi
terhadap hiperkalemia pada pasien gagal ginjal; amilorid diekskresikan
lewat gnjal tanpa diubah Furosemida
Sedang Mungkin
diperlukan dosis
tinggi; injeksi IV cepat dapat menyebabkan tuli
Kaptopril Ringan
Kurangi dosis dan pantau respon; hindari jika mungkin, diekskresikan
oleh ginjal, hiperkalemia dan efek samping lain lebih sering terjadi peran
khususnya dalam beberapa penyakit ginjal
Neomisin Ringan
Hindari; ototoksik; nefrotoksik Siklosporin
Monitor fungsi ginjal, jika kreatinin dan ureun darah menigkat dosis harus
diturunkan Cisplatin
Ringan Hindari jika mungkin; nefrotoksik;
neurotoksik Vankomisin
Ringan Hindari penggunaan parenteral jika
mungkin; nefrotoksik; ototoksik Sumber : Pedoman Penyusunan Formularium Rumah Sakit, 2008
Obat-obat dalam daftar di atas sebaiknya dihindari penggunaannya pada pasien gagal ginjal karena akan memperparah fungsi ginjal.
Universitas Sumatera Utara
5.9 Kesimpulan dan Saran 5.9.1 Kesimpulan
• Hasil diagnosa menunjukkan bahwa pasien mengalami gagal ginjal kronik dan koma hiperglikemik
• Terapi obat-obat yang diberikan umumnya sudah sesuai dengan diagnosis, tetapi penggunaan ranitidin pada kasus ini tidak diindikasikan untuk
mengobati ulkus tetapi untuk mengatasi mual dan muntah akibat hemodialisa dan sebagai antisipasi dari obat-obat yang digunakan seperti
Starquin® dan Ceftriaxone®. • Sebelum penggunaan antibiotik seharusnya dilakukan uji kultur terlebih
dahulu untuk mengetahui tingkat sensitifitas pasien terhadap antibiotik. Selain itu lama terapi dan dosis harus dikaji ulang dengan
mempertimbangkan kondisi ginjal pasien, dan pemilihan antibiotik dan obat yang bersifat nefrotoksik seperti Starquin®, Ceftriaxone® dan
Furosemid® sebaiknya tidak digunakan karena akan memperparah kondisi
ginjal pasien.
• Penggunaan infus Plasmanate® seharusnya diikuti dengan pemeriksaan protein plasma sehingga diketahui berapa kadar protein khususnya
albumin yang hilang.
Universitas Sumatera Utara
