Tabel 3. Gangguan hemostasis pada PGK Gangguan hemostasis pada PGK
1. Peningkatan dari tissue factor TF 2. Peningkatan dari faktor von Willebrand
3. Peningkatan faktor XIIa 4. Peningkatan faktor VIIa
5. Peningkatan aktivasi protein C 6. Peningkatan dari fibrinogen
7. Penurunan dari tissue plasminogen activator 8. Peningkatan dari plasminogen activator inhibitor 1
2.4.1. Meningkatnya resiko pendarahan
Resiko pendarahan meningkat 2 kali lipat pada pasien dengan gagal ginjal
31
Pendarahan telah dilaporkan pada 40-50 pasien dengan PGK atau hemodialisis HD
29
. Studi lain melaporkan 24 kejadian pendarahan pada pasien HD
30
. Sebuah studi berbasis rumah sakit menunjukkan bahwa. Secara klinis, kecenderungan pendarahan meningkat pada pasien dengan gagal ginjal
dapat dijumpai keadaan seperti pendarahan gastrointestinal, pendarahan dari daerah kanulasi, pendarahan retina, hematoma subdural, epistaksis, hematuria,
ecchymosis, purpura, pendarahan dari gusi, pendarahan gingiva, pendarahan genital, hemoptisis, telangiectasia, hemarthrosis dan petechiae Tabel 3.
29
Universitas Sumatera Utara
Tabel 4. Gambaran klinis dari gangguan ginjal PENDARAHAN
TROMBOSIS Pendarahan saluran cerna
Pendarahan retina Subdural haematoma
Epikstasis Haematuria
Ecchymosis Purpura
Pendarahan pada gusi Pendarahan ginggiva
Pendarahan genital Haemoptysis
Telangiectasia Haemarthrosis
Petechiae Deep venous thrombosis DVT
Pulmonal Emboli PE Trombosis pada daerah vaskular pada pasien
dengan hemodialisa Central venous catheter thrombosis
Central vein thrombosis Right atrial thrombus
Acute coronary syndrome ACS Cerebrovascular event
Peripheral artery occlusion
2.4.1.1.Gangguan trombosit karena uremia
Telah terbukti bahwa fungsi trombosit terganggu pada pasien dengan gangguan ginjal yang berat
30
. Dimana kelainan fisiologi pada trombosit berkontribusi terhadap disfungsi platelet dengan masalah pendarahan pada pasien
dengan gangguan ginjal yang disebabkan karena gangguan granule platelet α
32
. Platelet α mengandung faktor trombosit 4, transforming growth factor- 1, platelet
yang berasal dari faktor pertumbuhan, fibronektin, B thromboglobulin, vWF, fibrinogen, serotonin dan faktor koagulasi V dan XIII. Pada pasien uremik,
granule α meningkatkan rasio ATP ADP dan mengurangi jumlah dari serotonin. Selanjutnya, trombin memicu pelepasan ATP secara bersama-sama dengan
Universitas Sumatera Utara
peningkatan kandungan kalsium dan terganggunya aliran kalsium, telah memiliki hubungan dengan terjadinya disfungsi trombosit dan pendarahan pada pasien
uremik. Trombosit pada pasien uremik juga menunjukkan deregulasi asam arakidonat dan metabolisme prostaglandin dengan gangguan sintesis dan atau
pelepasan tromboksan A2 yang mengakibatkan berkurangnya adhesi dan agregasi trombosit pada gangguan pendarahan
32
, yang dapat diperbaiki dengan dialisis , sehingga menunjukkan bahwa toksin uremik terkait dengan efek ini
33
. Selain itu, ultrafiltrasi uremik menghambat platelet-activating factor synthesis yang dapat
menjelaskan mengapa aktivitas platelet menurun.
34
Sirkulasi dari fragmen fibrinogen juga dapat mengganggu homeostasis karena mengikat dengan reseptor glikoprotein GP IIb IIIa pada trombosit yang
mengakibatkan adhesi dan potensi agregasi trombosit menurun.
35
Peningkatan kandungan kalsium bersama dengan mobilisasi abnormal kalsium pada rangsangan yang berbeda juga dapat memberikan kontribusi dengan
aktivitas penurunan trombosit pada pasien uremik. Karena gangguan pada metabolisme kalsium, hormon paratiroid, yang diasumsikan terlibat dalam
gangguan ini. Meskipun hormon paratiroid telah terbukti dapat menghambat agregasi platelet in vitro, penyelidikan klinis menunjukkan tidak ada efek hormon
paratiroid pada waktu pendarahan pada pasien dengan gagal ginjal
36
. Selain itu dapat terjadi stres oksidatif serta peradangan, kedua kondisi ini muncul pada
pasien dengan gagal ginjal, memiliki efek yang besar pada fungsi platelet.
37
Universitas Sumatera Utara
2.4.1.2.Interaksi antara trombosit dan dinding pembuluh darah
Pengikatan trombosit ke dinding pembuluh dimediasi oleh adhesi dari protein fibrinogen dan vWF dan reseptor GP Ib serta kompleks GP IIb IIIa
30
. Penurunan dari jumlah GP Ib pada trombosit telah diamati pada pasien uremik,
yang kemungkinan disebabkan oleh proteolisis tinggi dari GP Ib
38
. Gangguan pengikatan vWF dan fibrinogen untuk mengaktifkan trombosit pada pasien
uremik dapat disebabkan dari fungsi kompleks GP IIb IIIa yang menurun.
39
Selain itu, kerusakan fungsional dalam interaksi vWF dengan trombosit dapat berhubungan dengan meningkatnya resiko pendarahan.
40
Selain itu, zat vasoaktif seperti oksida nitrat NO juga menghambat agregasi platelet melalui pembentukan cGMP, atau prostasiklin, yang memodulasi
tonus pembuluh darah, dapat juga berperan dalam gangguan hemostasis pada gagal ginjal. Kadar plasma dari prostasiklin, NO generasi trombosit dan
konsentrasi metabolit NO meningkat dalam plasma pasien uremik, sehingga memberikan kontribusi untuk terganggunya hemostasis dengan risiko pendarahan
yang meningkat
41
. Semua perubahan ini dapat berhubungan dengan faktor yang muncul dalam plasma uremik.
2.4.1.3.Anemia
Salah satu faktor penting dalam terjadinya gangguan pendarahan pada pasien uremik adalah anemia pada gangguan ginjal itu sendiri
42
. Pada pasien dengan gagal ginjal, anemia secara langsung mempengaruhi waktu pendarahan.
43
Eritrosit mempengaruhi konsentrasi trombosit pada dinding pembuluh dalam aliran darah bersama-sama dengan stimulasi dari pelepasan ADP trombosit
Universitas Sumatera Utara
dan inaktivasi PGI2, sehingga menstimulasi fungsi trombosit
44
. Selain itu, hemoglobin mengikat NO
45
. Dengan demikian, anemia mengurangi fungsi trombosit oleh karena berkurangnya interaksi dinding platelet dengan dinding
pembuluh darah, mengurangi pelepasan ADP atau inaktivasi PGI2 serta mengurangi pengikatan NO.
Temuan ini didukung oleh pengamatan pada pasien uremik dimana aktivitas dari eritrosit atau erythropoietin mengurangi waktu pendarahan. Namun,
hematokrit yang normal dikaitkan dengan peningkatan insiden infark miokard dan angka kematian yang lebih tinggi. Jadi sejauh ini, hematokrit optimal pada pasien
dialisis perlu ditentukan untuk menghindari gangguan pendarahan di satu sisi dan peristiwa trombotik di sisi lain.
46
Gambar 4. Faktor penyebab meningkatnya pendarahan pada gangguan ginjal
Universitas Sumatera Utara
2.4.2. Peningkatan resiko trombosis
