II. Laporan Kasus
II. 1. Riwayat penyakit
Seorang pria, SG, umur 48 tahun, karo, kristen, masuk ke R.S.U.P.H. Adam Medan pada tanggal 24102008 dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu talu
dan memberat dalam 3 hari terakhir, sesak nafas tidak berhubungan degan maupun cuaca, riwayat nafas berbunyi -. Batuk + dialami os sejak 2 minggu talu, batuk
disertai dengan dahak kental berwarna hijau, sulit dikeluarkan, bau +. darah maupun riwayat batuk darah tidak dialami os. Nyeri dada + dialami os 2 minggu
yang lalu, terutama dirasakan pada dada kanan, nyeri dirasakan bila os seperti mencucuk. Penjalaran nyeri tidak dialami os. Demam + dialami os sejak 2 minggu
yang lalu, demam tinggi, riwayat menggigil + dan demam turun bila os obat penurun panas. Riwayat keringat malam -. Riwayat penurunan berat +, sebanyak
± 3 kg dalam 1 bulan terakhir ini. Riwayat merokok +, selama ± 30 tahun, sebanyak ±12 batanghari, jenis kretek, hisapan dalam. Riwayat minum afcohol +, selama ±
20 tahun, namun os telah berhenti 1 tahun yang lalu. Riwayat Obat Anti Tuberkulosis OAT tidak dijumpai, riwayat alergi obat -. Riwayat rjaan os sebagai tukang
bengkel las mobil. Riwayat keluarga menderita penyakit paru -. Riwayat kontak dengan penderita TB paru -. Riwayat tersedak peluru an angin +, dialami os ± 2
bulan yang lalu, peluru senapan angin terbuat dari kxjam. Sebelumnya os pernah dirawat di RS Swasta di kota Medan selama 3 ri, lalu os berobat jalan ke praktek Dr
Sp.P, lalu pasien di rujuk ke RSHAM untuk penanganan lebih lanjut.
RPT: fraktur kaki kiri 1998, Appendicitis akut 2002. RPO: tidak jelas
Universitas Sumatera Utara
II. 2 Pemeriksaan Fisik
Status Praesen Sens : C
Anemia : -
BB : 65 kg
TD : 13090mmHg
Ikterus : -
T : 165 cm
Pols : 124I
Oedem : -
Keadaan umum : sedang RR
: 30 xI Cyanosis : -
Keadaan Penyakit : sedang T
: 39,3 Clubbing finger : -
c Dipsnoe : +
Keadaan gizi : cukup
Status Lokalisata Kepada
: Mata : anemia -, ikterus -, ptosis - Leher
: Pembesaran KGB - Toraks depan :
• Inspeksi : Simetris
• Palpasi : SF kanan kiri, kesan kanan mengeras
• Perkusi : Sonor memendek lapangan tengah danbawah paru kanan
• Auskultasi : SP : Vesikuler mengeras pada lapangan tengah dan bawah paru kanan
• ST : ronki basah pada lapangan tengah dan bawah paru kanan,
amforik pada lapangan tengah paru kanan Toraks Belakang :
• Inspeksi : Simetris
• Palpasi : SF kanan kiri, kesan kanan mengeras
• Perkusi : Sonor memendek lapangan tengah danbawah paru kanan
• Auskultasi : SP : Vesikuler mengeras pada lapangan tengah dan bawah paru kanan
• ST : ronki basah pada lapangan tengah dan bawah paru kanan,
amforik pada lapangan tengah paru kanan Abdomen : Soepel, peristaltic + normal, heparlimfarenal : tidak teraba
Ekstremitas : superior : edema --, clubbing finger -- Inferior
: inferior : edema --, clubbing finger --, bekas operasi + sinistra
Universitas Sumatera Utara
II. 3 Pemeriksaan Penunjang II. 3.1 Radioiogi
Kategori