BIOLOGI MOLEKULER KANKER PAYUDARA

positif HER2+. Tumor luminal B lebih sering ditemukan pada umur muda di bandingkan dengan tumor luminal A. Beberapa faktor yang menyebabkan prognosisnya lebih buruk adalah : • Grading tumor yang tinggi • Ukuran tumor lebih besar • Kelenjer limfe positif • Mutasi gen p53 hampir 30 Pada kanker luminal B, selain terapi hormonal, direkomendasikan pemberian kemoterapi anthracyclines and taxanes. Apalagi bila terdapat HER2 positif HER2+ yang merupakan indikasi pemberian kemoterapi dilanjutkan dengan terapi hormonal dan anti HER2.

2.4. BIOLOGI MOLEKULER KANKER PAYUDARA

HER2 HER-2neu, erbB2 merupakan anggota family erbBHER dari reseptor transmembran tirosin kinase yang dikode oleh gen HER2. Gen HER2 merupakan proto- onkogen yang ditemukan pada kromosom 17 dan berfungsi sebagai reseptor membran sel. Gen HER2 mengkode glikoprotein transmembran 185-kDa yang memiliki aktifitas intrinsik protein kinase. HER family berperan penting untuk mengatur pertumbuhan, kelangsungan hidup, dan diferensiasi sel. Gen HER2 berperan dalam regulasi pertumbuhan, proliferasi, dan pembelahan sel normal, namun mengekspresikan reseptor di permukaan sel dalam jumlah sedikit. Reseptor HER2 terdiri atas domain ekstraseluler, domain transmembran, dan domain intraseluler Gray MJ, Gallick GE, 2010; Grushko TA, Olopade OI, 2008 2.4.1. Human Epidermal Reseptor HER2 Reseptor HER2 dianggap sebagai orphan receptor karena tidak memiliki ligan spesifik sehingga tidak dapat dikenali dan diaktifkan oleh ligan EGF. Sedangkan, reseptor dari anggota family HER lainnya memiliki ligannya masing – masing. Namun reseptor HER2 mampu untuk membentuk heterodimer. Bentuk heterodimer tersebut merupakan hasil dari kombinasi antara reseptor HER2 dengan berbagai reseptor lainnya dalam family HER, sehingga membentuk kompleks reseptor heterodimer. Oleh karena itu, ligan EGF akan mengikat kompleks reseptor heterodimer pada permukaan sel sehingga menyebabkan aktifasi protein intrinsik tirosin kinase. Hasilnya adalah transmisi sinyal growth factor akan melewati membran sel menuju bagian intraselluler dari nukleus, sehingga akan mengaktifkan gen HER2 Brennan PJ, et al, 2000. Universitas Sumatera Utara Semua sel epitel yang normal mengandung 2 kopi gen HER2 dan mengekspresikan reseptor HER2 di permukaan sel dalam jumlah sedikit. Pada beberapa kasus selama transformasi onkogenik, jumlah gen HER2 meningkat sehingga menyebabkan peningkatan jumlah reseptor HER2 di permukaan mRNA dan peningkatan jumlah reseptor HER2 di permukaan sel. HER2 onkogen berhubungan dengan keagresifan tumor dan meningkatnya amplifikasi gen tersebut. Selain itu berperan juga dalam tumorgenesis dan metastasis. Ekspresi gen HER2 yang menyimpang ini dijumpai di berbagai sel kanker Gray MJ, Gallick GE, 2010; Grushko TA, Olopade OI, 2008 . Amplifikasi gen HER2 pada kanker payudara diperkirakan 20 – 30. Peningkatan ekspresi gen HER2 menyebabkan peningkatan proliferasi, metastasis, dan menginduksi angiogenesis dan anti-apoptosis. Aktifasi gen HER2 memerlukan heterodimer dengan reseptor dari family HER lainnya. Namun heterodimer reseptor dari HER2 memiliki perbedaan tingkat stimulasi mitogenik. Kompleks reseptor heterodimer HER2 dengan HER3 merupakan kompleks reseptor yang sering ditemukan pada sel kanker Gray MJ, Gallick GE, 2010. HER2 memiliki korelasi yang sangat kuat dengan tumor grading tinggi. Kurangnya reseptor esterogen dan meningkatnya level S-phase, MIB-1 dan KI-67. Conzen SD; Grushko TA, Devita Jr, et al, 2008. Tiga mekanisme sel penyebab prognosis buruk pada overekpresi her2 ; 1 overekspresi her 2 meningkatkan properti sel - sel kanker metastasis, seperti angioinvasi, angiogenesis dan ke 2 menyebabkan resistensi terhadap terapetik menyebabkan respon buruk terhadap terapi, hal ini mungkin juga berhubungan absennya respon hormon steroid pada HER2 +. Ke 3 proliferasi yang tinggi dengan karakteristik persentase tinggi pada fase –S.yang diduga berhubungan dengan ukuran tumor. Universitas Sumatera Utara Gambar 2.4 : overekspresi HER2 Sumber : Franscisco JE, et al, 2005 HER2 positif sering diasosiasikan dengan diferensiasi yang buruk, metastase ke kelenjar getah bening, rekurensi, dan tingkat kematian yang tinggi sehingga prognosisnya buruk Payne SJL, 2008. Peneliti lain menyatakan bahwa ekspresi HER-2neu yang tinggi berhubungan dengan derajat histopatologi yang tinggi, ketahanan yang menurun, dan respons terhadap methotrexate dan modulator reseptor hormonal yang menurun, dan respon terhadap doxorubicine yang meningkat. Selain itu juga dikaitkan dengan ukuran tumor yang lebih besar, metastase ke kelenjar getah bening, serta angka ketahanan yang lebih buruk Lee A, 2007. Status HER-2 merupakan faktor prediktif untuk respons terhadap kemoterapi dengan menggunakan trastuzumab Herceptin TM Imunohistokimia digunakan untuk mendeteksi ekspresi protein HER-2. Saat ini antibodi yang banyak digunakan adalah CB11 Novocastra, Newcastle upon Tyne, UK, TAB 250 Zymed, San Fransisco, CA, USA, dan polyclonal anti-sera A0485 Dako Cytomation. Validasi dari metode imunohistokimia memastikan bahwa imunoreaktivitas pada membran yang kuat hanya terdeteksi pada kasus-kasus yang secara Fluorescence in situ hybridization , Genetech, South San Fransisco, CA, USA. Trastuzumab adalah antibodi monoklonal yang pada beberapa studi terbukti memperbaiki survival baik sebagai agen tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi pada penderita kanker payudara dengan metastase. Pernah dilaporkan pula, lapatinib Tykerb; GlaxoSmithKline, Philadelphia, USA yang merupakan inhibitor terhadap HER-2 dan EGFR tyrosine kinase, menunjukkan hasil yang baik dengan kombinasi capecitabine Payne SJL., 2008. Universitas Sumatera Utara FISH positif. Skor untuk menilai ekspresi HER-2 terdiri dari grade 0 sampai +3, berdasarkan pada penilaian intensitas reaksi dan persentase sel-sel yang positif. Yang terhitung positif hanya reaksi membran yang komplit pada area yang invasif, sehingga membentuk gambaran yang menyerupai ‘chicken wire’. Payne SJL, 2008 Panduan yang dipakai saat ini menyatakan bahwa pada kasus-kasus borderline HER- 2 positif 2 perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan FISH. Analisa imunohistokimia harus diulang atau dikonfirmasi dengan FISH apabila : kontrol tidak sesuai dengan harapan, didapatkan banyak artefak, sampel menunjukkan reaksi positif kuat pada membran sel duktuli normal kontrol internal yang menunjukkan adanya antigen retrieval yang berlebih. Fluorescence in situ hybridization FISH adalah teknik sitogenetik yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi adanya kromosom atau bagian dari suatu kromosom dengan hibridisasi probe DNA kromosom yang telah terdenaturasi dengan menggunakan fluorescence. Sebaiknya sampel untuk pemeriksaan FISH tidak disimpan selama 6 bulan. Hendaknya dilakukan pemeriksaan dengan HE juga untuk menentukan lokasi dari tumor yang invasif. FISH Fluoresence In Situ Hybridization. Tes in menggunakan probe fluorescent untuk mengecat gen Her-2 pada sel tumor untuk mengetahui jumlah kopi gen itu normal atau tidak. Sel normal mempunyai 2 kopi gen HER2. Jika test FISH mendeteksi lebih dari 2 kopi gen HER2 berarti sel tersebut abnormal dan HER2 positif. Abnormalitas ini menunjukkan adanya amplifikasi gen Her-2. Hasil test dilaporkan positif atau negaitf. Chromogenic in situ hybridization CISH menyerupai FISH namun menggunakan metode chromogenic untuk mendeteksi, sehingga dapat dilihat dengan menggunakan mikroskop cahaya. Persiapan jaringan dan prosedur hibridisasinya serupa dengan FISH. Makna dari overekpresi HER2 itu sendiri memiliki arti yang sangat penting untuk prognostik dan terapetik terhadap kanker payudara. - Faktor prognosis: Berasosiasi sangat kuat terhadap agresifitas penyakit dan prognosis buruk. - Faktor prediktif: o Identifikasi dari pasien yang respon terhadap terapi anti her 2 traztuzumab. o Prediksi status HER2 yang realtif resisten terhadap terapi hormon. o Memprediksi sensitivitas terhadap anthracyclin dan taxane based regimens. o Indikasi terhadap penurunan sensitifitas terhadap tamoxifen dan CMF. Universitas Sumatera Utara HER2 Normal HER2 Overekspresi Gambar 2.5 : gambaran HER 2- dan HER2 + dengan pemeriksaan FISH Sumber : Ahmad B, MD; Miraca Life Science, 2014. Gambar 2.6 : Overekspresi HER2 pada Kanker Payudara Sumber : Dikutip dari “Experience Trastuzumab in Breast Cancer Management” Oleh dr. Kamal Basri siregar Sp.B K Onk sub divisi b. Onkologi RSUP H.Adam Malik –Medan Universitas Sumatera Utara Over expresi her2 - Over expresi her 2 +1 Over expresi HER2 +2 Over expresi HER2 +3 Gambar : Tingkat Ekspresi HER2 dengan pemeriksaan IHC Sumber : David G,et al, American society for Clinical Pathology, 2008 Universitas Sumatera Utara Algortma Pemeriksaan HER2 Algoritma pemeriksan HER2 dengan Fluorescence in situ hybridization FISH dan Chromogenic in situ hybridization CISH menyerupai FISH namun menggunakan metode chromogenic. dikutip dari Improving outcomes for patients with HER2-positive Trastuzumab Oleh dr. Kamal Basri siregar Sp.B K Onk sub divisi b. Onkologi RSUP H.Adam Malik –Medan. Ki67 adalah protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel,ditemukan oleh Gerdes et al. pada awal tahun 1980, di Universitas Kiel, Jerman. Angka 67 adalah urutan nomor kloning dari sebanyak 96 piringan yang telah diberi label dalam penelitian pada universitas tersebut. Antigen ini diambil dari tubuh tikus yang telah disuntik dengan antigen inti yang berasal dari cell line yang diturunkan dari limfoma Hodgkin manusia Yerushalmi et al, 2010. 2.4.2, Ki67 Ki-67 merupakan protein inti non histon yang mempunyai dua isoform dengan berat molekul 359kD dan 320kD, sedangkan gen ini terletak pada kromosom 110q25, Protein ini Universitas Sumatera Utara ditemukan terutama pada korteks nukleolus dan pada komponen fibrin yang padat di nukleolus selama fase interfase. Selama proses mitosis kromosom - kromosom tersebut mengumpul ke arah tepi Urruticoechea et al., 2005; Yerushalmi et al., 2010. Waktu paruh Ki67 diperkirakan berkisar antara 60 sampai 90 menit. Dilakukan dengan pemeriksaan imunohistokimia., dan menunjukkan Ki67 diekspresikan pada fase siklus sel pada S,G1,G2, dan fase M, tetapi tidak ditemukan pada fase G0. Pada sampel yang diambil dari jaringan payudara yang normal juga diekspresikan dengan kadar rendah 3 dari sel pada sel yang ER negatif, tetapi tidak pada ER positif. Diartikan, dengan pemeriksaan imunostaining antibody monoclonal Ki67, hal ini memungkinkan menilai perkembangan sel neoplasma populasi Inwald CE, et al. 2013. Gambar : Ki-67 positive staining in an early relapsing breast cancer, magnification × 400. Kristiina Joensuu et all, Breast Cancer: Basic and Clinical Research 2013:7 23–34 Pada konsensus St Gallen tahun 2011 dan 2013, merekomendasikan pemeriksaan Ki67 untuk penentuan proliferasi dan dan pembedaan tumor luminal A dan luminal B yang diperkenalkan oleh Perou et al. pada konsensus St gallen 2013 mayoritas ahli memutuskan Ki67 memberikan nilai pada pemberian kemoterapi adjuvant pada kasus tertentuInwald CE, et al. 2013. Metode yang digunakan dalam menganalisa Ki67 Inwald CE, et al. 2013 yaitu : • Pewarnaan imunohistokimia dilakukan dan proporsi sel – sel ganas pewarnaan positif untuk antigen Ki67 dievaluasi secara kuantitatif dan visual menggunakan mikroskop cahaya. Universitas Sumatera Utara • Nilai Ki67 yang di dapat sebagai persentase menandai sel yang positif ganas dengan menggunakan anti-human Ki67 monoclonal antibody MIB1, yang merupakan salah satu antibodi yang paling umum digunakan dan merupakan standar baku emas. • Nilai persentase Ki67 di defenisikan sebagai persentase sel tumor yang berwarna positif di antara sel – sel ganas yang diperiksa. • Nilai batasan Ki67 adalah 14 berdasarkan pengalaman ahli patologi yang berbeda serta yang direkomendasikan secara internasional saat ini. • Spesimen secara lengkap diperiksa dan diselidiki untuk pewarnaan imunohistokimia inti sel tumor. Penilaian dilakukan dengan memperhatikan bagian tumor secara keseluruhan dan tidak dibatasi hanya pada bagian yang banyak sel tumornya atau ke bagian yang secara jelas ditemukan positif yaitu bagian yang invasif atau di bagian yang nekrosis. Ekspresi Ki67 biasanya diperkirakan sebagai persentasi sel tumor yang positif pewarnaan dengan antibodi, dengan pewarnaan inti menjadi kriteria yang paling umum dari indeks proliferasi. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa Ki67 adalah faktor prognostik dalam berbagai jenis tumor ganas. Pada kanker payudara, kebanyakan penelitian menunjukkan secara jelas, hubungan yang signifikan secara statistik dengan hasil klinis, baik pada analisis univariat dan multivariate. Sebuah hubungan yang kuat telah dicatat antara persentase sel yang positif Ki67 dengan grading inti, usia, dan tingkat mitosis. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa kanker payudara dengan overekspresi Ki67 lebih dari 20 – 50 merupakan risiko tinggi untuk terjadi penyakit berulang, menunjukkan hubungan yang signifikan secara statistik dengan hasil klinis, seperti disease-free survival dan overall survival Taneja P, et all, 2010. Ki67 adalah protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel. Tingginya ekspresi Ki67 berhubungan dengan prognosis buruk pada penderita kanker payudara dengan memendeknya disease-free survival dan overall survival Jeong S et al ,2011.

2.5. USIA SEBAGAI FAKTOR PROGNOSTIK KANKER PAYUDARA