BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Malaria falsiparum adalah jenis malaria yang paling banyak menyebabkan kesakitan dan kematian diantara jenis parasit malaria. Jenis ini menyebabkan
penyakit dengan bentuk yang paling berat, dan biasanya di daerah tropis. Infeksi akibat parasit ini dapat berakibat fatal bila penyakit dan komplikasinya tidak segera
dikenali dan dilakukan penatalaksanaan yang aktif dan sesuai.
18
Gejala klinis yang timbul pada infeksi malaria pada umumnya adalah demam, menggigil dan berkeringat. Namun gejala ini tidak selalu dijumpai terutama pada
anak dan orang tua di daerah endemis malaria, dimana gejalanya bisa sangat bervariasi dan berubah sangat cepat.
1
Seperti yang di dapati di Papua dimana dari satu penelitian menunjukkan hanya 41 penderita yang terinfeksi parasit malaria
falsiparum tanpa komplikasi yang mengalami demam.
19
Dalam siklus hidupnya Plasmodium falciparum mempunyai dua hospes yaitu vertebrata dan nyamuk. Siklus aseksual dalam tubuh hospes penderita disebut
skizogoni, dan siklus seksual di tubuh nyamuk disebut sporogoni.
3,14
Pada siklus aseksual, sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk anopheles betina masuk kedalam tubuh hospes manusia melalui tusukan nyamuk tersebut. Dalam
waktu 30 menit, jasad yang langsing dan lincah ini memasuki sel parenkim hati dan memulai stadium eksoeritrositik dari daur hidupnya. Dalam sel hati, parasit tumbuh
menjadi skizon dan berkembang menjadi merozoit. Sel hati yang mengandung parasit pecah dan merozoit keluar dengan bebas dan sebagian difagositosis. Oleh
karena prosesnya terjadi sebelum memasuki eritrosit maka disebut stadium preeritrositik atau eksoeritrositik.
Siklus eritrositik dimulai pada saat merozoit memasuki sel darah merah. Parasit tampak sebagai kromatin kecil dikelilingi oleh sitoplasma yang membesar,
bentuk tidak teratur dan mulai membentuk tropozoit. Tropozoit berkembang menjadi skizon muda kemudian matang dan membelah diri menjadi banyak merozoit.
Dengan selesainya pembelahan tersebut, sel darah merah pecah, merozoit, pigmen, dan sisa sel keluar memasuki plasma darah. Sebagian merozoit memasuki sel darah
merah lain untuk mengulangi siklus skizogoni dan yang lainnya membentuk gametosit yaitu bentuk seksual. gambar 3
3
Siklus seksual terjadi di dalam tubuh nyamuk, gametosit yang masuk bersama darah tidak dicernakan bersama sel-sel darah lain. Pada mikrogamet
jantan kromatin membagi diri menjadi 6-8 inti yang bergerak kepinggir parasit dan terbentuk beberapa filamen seperti cambuk sehingga dapat bergerak aktif, didesak
keluar dan lepas dari sel induk. Proses ini disebut eksflagelasi. Sementara itu makrogamet betina menjadi matang terdiri atas sebuah badan dari sitoplasma
yang berbentuk bulat dengan sekelompok kromatin ditengah.
Pembuahan terjadi karena masuknya satu mikrogamet kedalam makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berubah bentuk seperti cacing pendek disebut ookinet
yang dapat menembus lapisan epitel dan membran basal dinding lambung. Ditempat ini ookinet membesar dan disebut ookista. Didalam ookista dibentuk ribuan sporozoit
dan beberapa sporozoit menembus kelenjar nyamuk. Bila nyamuk menggigitmenusuk manusia maka sporozoit masuk kedalam darah dan mulailah
siklus preeritrositik.
gambar 3
3
©2003 Digitized by USU digital library 5
Gambar 3. Siklus Hidup Malaria
3
Pengobatan pada infeksi oleh P. falciparum berbeda dengan yang disebabkan oleh parasit jenis lain. Hal ini tergantung pada beratnya infeksi, kondisi penderita
dan pola sensitifitas obat anti malaria di daerah tersebut. Pemilihan obat yang tepat
©2003 Digitized by USU digital library 6
sangat diperlukan pada awal pengobatan. Mengganti ataupun menambah obat anti malaria ditengah pengobatan bisa menimbulkan komplikasi dan meningkatkan efek
samping obat.
10,18
Secara umum obat anti malaria yang dapat digunakan pada pengobatan malaria falsiparum dan cara kerjanya dapat dilihat pada gambar 4.
20
PROFILAKSIS KAUSAL - Pirimetamin
SP
PE NYAMUK
E
SPORONTOSIDA - Pirimetamin
- Kloroguanid SKIZONTOSIDA
- Klorokuin - Amodiakuin
- Kuinin - Meflokuin
- Halofantrin - Proguanil
- Tetrasiklin
MANUSIA
GAMETOSITOSIDA - Pirimetamin
Gambar 4. Kerja dari Obat yang Digunakan pada Malaria Falsiparum
20
Resistensi terhadap obat anti malaria merupakan masalah yang paling sering dijumpai pada infeksi oleh malaria falsiparum.
18
Resistensi parasit malaria terhadap obat anti malaria ialah kemampuan parasit untuk hidup atau berkembang biak,
setelah diberi obat dengan dosis standar atau lebih tinggi, tetapi masih dalam batas toleransi penderita, dalam waktu yang dibutuhkan untuk kerja normal obat .
2,18
Secara umum, mekanisme resistensi parasit malaria terhadap obat anti malaria, disebabkan oleh mutasi spontan dari gen parasit. Keadaan ini menyebabkan
penurunan sensitifitas parasit terhadap obat atau kelompok obat yang digunakan. Mutasi ini tidak menyebabkan peningkatan kemampuan hidup atau
perkembangbiakan parasit, tetapi menekan pengaruh obat terhadap parasit sehingga terjadi resistensi. Mekanisme ini secara biokimiawi telah dapat dijelaskan pada
klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin.
2
Klorokuin merupakan obat anti malaria kelompok 4-amionokuinolin dengan rumus molekul C
18
H
26
ClN
3
bersifat sebagai skizontosida darah terhadap semua jenis
©2003 Digitized by USU digital library 7
plasmodium manusia dan gametositosida P. vivax dan P. malariae. Obat ini merupakan anti malaria standar dan paling banyak digunakan dalam pengobatan
malaria dengan harga murah dan telah terbukti sebagai obat anti malaria yang aman.
18
gambar 5
Gambar 5. Struktur Kimia Klorokuin
10
Mekanisme kerja obat ini belum jelas. Karena bersifat alkalis obat ini dapat mencapai konsentrasi yang tinggi dalam vakuola makanan dari parasit dan
meningkatkan pH-nya. Obat ini menyebabkan pembentukan pigmen lebih cepat . Klorokuin menekan enzim heme-polimerase dari parasit yang berfungsi merubah
heme toksin menjadi hemazoin non-toksik yang dihasilkan dari penumpukan heme toksik didalam tubuh parasit. Klorokuin juga menghambat proses biosintesis asam-
nukleat.
18
Obat ini diserap 90 dari saluran cerna dan secara cepat diabsorbsi pada pemberian intramuskular dan subkutan. Obat ini mempunyai volume distribusi yang
luas oleh karena pemisahan yang besar di hati, limpa, ginjal, paru, dll, sehingga pada pemberian awal diperlukan dosis yang besar. Kadar terapi di darah menetap
selama 6 – 10 hari dan waktu paruh adalah 1-2 minggu. Setengah dari obat diekskresi utuh oleh ginjal dan sisanya dirubah menjadi metabolit aktif di hati.
18
Obat ini sangat efektif terhadap bentuk eritrosit dari P. vivax, ovale, malariae, dan falciparum serta gametosit dari P. vivax dan malariae. Secara cepat mengontrol
serangan akut dari malaria dan menjadikan penderita tidak demam lagi dalam waktu 24 – 48 jam. Obat ini lebih efektif dan lebih aman dibandingkan kina pada kasus
yang sensitif.
18
Mekanisme terjadinya resistensi obat, berhubungan dengan peningkatan kemampuan parasit untuk menghalangi konsentrasi klorokuin yang
tinggi di vakuola makanan parasit, sehingga penekanan enzim heme-polimerase tidak terjadi.
2,21
Efek samping yang ditemukan adalah ringan seperti pusing, vertigo, diplopia, mual, muntah, dan sakit perut. Klorokuin tersedia sebagai tablet Klorokuin fosfat,
dimana setiap 250 mg tablet mengandung 150 mg basa. Klorokuin diberikan pada hari pertama dengan dosis awal 10 mgkg berat badan dan diikuti 6 jam kemudian
dengan dosis 5 mgkg berat badan dan pada hari kedua dan ketiga dengan dosis 5 mgkg berat badan.
11,22
Angka kesembuhan yang dilaporkan sangat bervariasi antara 10 - 100 dengan derajat resistensi yang beragam antara R I – R III.
16
Sulfadoksin-pirimetamin merupakan obat antimalaria kombinasi sulfonamidasulfon dan diaminopirimidin. Obat ini bersifat skizontosida jaringan
terhadap P.falciparum dan skizontosida darah serta sporontosida untuk keempat jenis plasmodium manusia gambar 6.
Kombinasi obat ini digunakan secara selektif untuk pengobatan
radikal malaria falsiparum yang resisten terhadap klorokuin.
11,18
©2003 Digitized by USU digital library 8
Gambar 6. Struktur Kimia Sulfadoksin-Pirimetamin
3
Disebut juga kelompok obat anti folat karena bekerja dengan menghalangi 2 jalur pembentukan folat pada tubuh parasit. Sulfadoksin menghalangi penggunaan
para-aminobenzoic acid PABA dengan menghambat enzim dihydropteroate synthase DHPS. Pirimetamin menghambat enzim dihydrofolat reductase DHFR
dari plasmodium sehingga menghalangi sintesa dari timin dan purin yang merupakan bahan penting untuk sintesa DNA dan multiplikasi sel. Efek ini menghancurkan
bagian inti pada waktu pembentukan skizon di dalam eritrosit dan hati.
3
Mekanisme terjadinya resistensi pada kombinasi obat ini disebabkan mutasi gen spesifik yang
membuat parasit resisten terhadap kedua enzim tersebut.
21,22
gambar 7
PABA + DIHIDROPTERIDIN
ASAM HIDROFOLAT
RNA DNA
SINTESA TIMIN PURIN ASAM TETRAHIDROFOLAT
SULFADOKSIN DIHIDROPTEROAT
SINTASE PIRIMETAMIN
DIHIDROFOLAT REDUKTASE
Gambar 7. Mekanisme Kerja Sulfadoksin-Pirimetamin
22
Pirimetamin secara lambat tetapi utuh diabsorbsi setelah pemberian oral dan dieliminasi dengan lambat. Waktu paruhnya adalah 80 - 95 jam. Konsentrasi yang
efektif bisa dijumpai dalam plasma selama lebih dari 2 minggu. Obat ini bisa
©2003 Digitized by USU digital library 9
diekskresikan melalui ASI. Sulfadoksin secara cepat diabsorbsi dari usus dan
berikatan dengan plasma protein dan kemudian dimetabolisir di hati dan diekskresikan melalui urin. Obat ini dapat melewati plasenta secara bebas dan
merupakan sulfonamida jangka panjang dengan waktu paruh berkisar 7 - 9 hari.
18
Pirimetamin dapat menyebabkan ruam dan menekan hematopoesis. Dosis yang berlebihan dapat menimbulkan anemia megaloblastik. Sulfonamida dapat
menimbulkan efek samping yang banyak seperti : agranulositosis, aplastik anemia, reaksi hipersensitifitas seperti ruam, erupsi obat, eritema multiform seperti sindroma
Steven Johnson, Dermatitis eksfoliatifa, Serum sickness, gangguan fungsi hati; anoreksia , muntah dan anemia hemolitik. Obat ini dikontraindikasikan pada
penderita yang diketahui hipersensitif terhadap sulfa, bayi dibawah usia 2 bulan, penderita dengan gagal ginjal kronik, dan pada wanita hamil.
18
Sulfadoksin-Pirimetamin tersedia dalam bentuk tablet kombinasi berisi 25 mg Pirimetamin dan 500 mg Sulfadoksin setiap tablet. Dosis yang diberikan untuk
pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi yang resisten terhadap klorokuin adalah untuk sulfadoksin 25 mgkg berat badan dan pirimetamin 1,25kg berat
badan dosis tunggal. Angka kesembuhan yang dilaporkan adalah antara 92 – 100 dengan derajat resistensi R I – R II.
16
Untuk mendapatkan dosis obat anti malaria pada anak dapat disesuaikan dengan tabel di bawah ini. tabel 1
208
BB Kg Umur
Body Surface m
2
Dosis Dewasa
3,2 new born
0,21 12 1 8
4,5 2 bulan
0,26 15 1 6
6,5 4 bulan
0,34 20 1 5
10,0 1 tahun
0,42 25 1 4
15,0 3 tahun
0,56 33 1 3
23,0 7 tahun
0,85 50 1 2
40,0 12 tahun
1,28 75 1 6
Tabel 1. Dosis Obat Anti Malaria Berdasarkan Berat Badan Usia
20
BAB III METODOLOGI PENELITIAN
Kategori