mengerutkan diri menyusup melewati celah antara membran basalis sel endotel dan bermigrasi meninggalkan kapiler menuju jaringan interstitial
yang rusak Morisaki et.al, 1997. Akhir dari proses ini akan terjadi apoptosis, yaitu suatu proses yang
merupakan regulasi dari bunuh diri sel. Selanjutnya neutrofil yang melakukan apoptosis akan terisolasi dari daerah infeksi. Berbeda dengan
kematian sel secara degeneratif atau nekrosis, apoptosis mempunyai karakteristik seperti sel yang menyusut, mengendap, kondensasi kromatin,
dan kondensasi intranukleosomal DNA. Apoptosis akan melimitasi risiko kerusakan jaringan dengan melepaskan oksigen reaktif dan meningkatkan
perbaikan terhadap respon infeksi Udelsman, 2002. Pada mekanisme biologis neutrofil, leukotrien dan mediator
inflamasi memiliki peran yang cukup penting. Leukotrien merupakan agen yang sangat penting dalam respon inflamasi. Beberapa seperti LTB
4
memiliki efek kemotaktik dalam migrasi neutrophil, dan dapat membantu sel yang dibutuhkan ke jaringan. Leukotrien juga memiliki efek yang kuat
dalam bronkokonstriksi dan meningkatkan permeabilitas vaskuler Dahlen et.al, 1981.
9. Hubungan dexamethason dan ketorolac terhadap kadar neutrofil
Dexamethason merupakan kortikosteroid yang mampu menghambat sintesis eikosanoid, kemungkinan dengan merangsang sintesis beberapa
protein penghambat yang secara kolektif disebut aneksin atau lipokortin. perpustakaan.uns.ac.id
commit to user
Zat-zat ini menghambat aktivitas fosfolipase A
2
, kemungkinan dengan menggangu pengikatan fosfolipid dan dengan demikian mencegah
pelepasan asam arakhidonat. NSAID tidak menghambat aktivasi lipoksigenase bahkan dengan mencegah konversi asam arakhidonat
melalui jalur COX, ini bisa menyebabkan lebih banyak substrat yang dimetabolisme
melalui jalur
lipoksigenase yang
menyebabkan meningkatnya pembentukan leukotrien peradangan Mansjoer, 2003;
Sayed et al, 1989 Pada penelitian Ghupta
et al.
2006 dan Murphy et al. 2011 pemberian dexamethason dosis rendah 5 mg intravena preoperasi dapat
mencegah terjadinya
postoperative neusea vometing
PONV dan mengurangi nyeri post operasi pada pasien yang dilakukan operasi
laparoscopic cholecystectomy.
Pada penelitian
lain pemberian
dexamethason dosis tunggal preoperatif dengan dosis antara 1,25- 20 mg secara statistik dapat memberikan keuntungan dan dengan signifikan
memberikan efek analgesik post operasi, namun peningkatan kadar gula darah terjadi pada 24 jam pertama post operasi Waldron
et al
., 2012. Pemberian kortikosteroid sistemik dosis tinggi dapat menurunkan
sensitisasi kemotaktik neutrofil dan penyerapan jaringan berikutnya. Selain itu, kortikosteroid dapat menghambat aktivasi sitokin Loef et. al, 2004.
Pada penelitian Mohtafizur et.al 2014 menerangkan bahwa senyawa bioaktif sphingolipid sphingosine 1-phosphate S1P yang menginduksi
commit to user
kemoatraktan neutrofil direpresi oleh steroid deksametason. Sehingga pemberian steroid dapat menekan kadar neutrofil serum.
Akan tetapi, pada penelitian Huber et.al 1992 mengenai efek dexametason pre-operasi terhadap reaksi inflamasi setelah operasi jantung
pada anak didapatkan bahwa tidak ada perbedaan respon inflamasi post- operasi antara subjek yang diberi deksametason dengan yang diberi
plasebo. Penelitian ini menggunakan deksametason 1 mgkg dan antibiotik profilaksis cefuroxim.
Ketorolac selain digunakan sebagai antiinflamasi juga memiliki efek analgesik yang bisa digunakan sebagai pengganti morfin pada
keadaan pasca operasi sedang sampai berat Marino dan Sutin, 2007
cit
. Setyono, 2009. Ketorolac bekerja dengan cara mempengaruhi enzim
siklooksigenase yaitu terjadinya hambatan enzim siklooksigenase sehingga produk endoperoksidasi tidak terbentuk. Pemberian ketorolac atau OAINS
secara tunggal tanpa pemberian obat yang mempengaruhi metabolisme asam arakhidonat pada jalur lipooksigenase akan memicu lebih banyak
lagi metabolisme asam arakhidonat pada jalur ini, sehinga akan lebih banyak leukotrien dihasilkan Smyth Fitgerald, 2012, Mansjoer, 2003,
Ganiswara, 2000. Peningkatan leukotrien tersebut akan berdampak pada peningkatan migrasi netrofil.
Hal tersebut didukung oleh penelitian Yeon Hong 2005 yang melakukan penelitian mengenai efek pemberian ketorolak preoperatif
terhadap respon sel darah putih dan nyeri pada 25 pasien dengan operasi perpustakaan.uns.ac.id
commit to user
laparoskopi endometriosis yang diberi ketorolak 0.5mgkg sebelum induksi anestesi. Dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa ketorolak
intravena pre-operasi mempengaruhi leukosit dengan peningkatan neutrofil, serta penurunan monosit dan eosinofil post operasi.
Walaupun tidak dapat menekan jumlah neutrofil, ketorolac dapat menghambat adhesi neutrofil, degranulasi dan pelepasan anion
superoksida Hyers et. al, 1992 Sehingga dapat disimpulkan bahwa hubungan dexamethason dan
ketorolac terhadap neutrofil sebagai agen antiinflamasi serta analgetik terdapat pada mekanisme kerja kedua obat tersebut. Dexamethason
memblok aktivasi fosfolipase A
2
yang mengganggu pelepasan fosfolipid sebagai prekursor asam arakhidonat sehingga sekresi mediator-mediator
inflamasi baik dari jalur sikloosigenase maupun jalur lipoksigenase dapat dihambat.
Sedangkan ketorolac
bekerja menghambat
enzim siklooksigenase saja, mediator inflamasi pada jalur siklooksigenase dapat
dihambat, akan tetapi ketorolac tidak menghambat pada jalur lipooksigenase sehingga kadar neutrofil akan tetap tinggi.
commit to user
B. KERANGKA TEORI
Gambar 2.8 Kerangka teori
Enzim fosfolipase A
2
Enzim Lipoksigenase Enzim Siklooksigenase
Keterangan:
: tidak diperiksa : yang diperiksa
Trauma pembedahan
Asam Arakidonat
Hidroperoksida Endoperoksida
si PG, Tromboksan
A
2
, Prostasiklin
TNF α , IL-1β, IL-6, Histamin, PGE2, NGF
Kerusakan pada membran sel
Fosfolipid
Leukotrien
Migrasi Netrofil, makropage, sel
mast
Inflamasi Nyeri akut
pasca bedah
Dexamethason Menghambat enzim
fosfolipase Ketorolac
menghambat enzim siklooksogenase
commit to user
C. KERANGKA KONSEP
Gambar 2.9 Kerangka konsep Enzim Siklooksigenase
Trauma Pembedahan
Asam Arakidonat
Hidroperoksida Endoperoksidasi
PG, Tromboksan A
2
, Prostasiklin
Kerusakan pada membran sel
Fosfolipid
Enzim fosfolipase A
2
Leukotrien Enzim Lipoksigenase
jumlah neutrofil tetap
Ketorolac menghambat enzim
siklooksogenase Dexamethason
menghambat enzim fosfolipase A
2
Peningkatan jumlah neutrofil
Keterangan:
: berhubungan : deksametason
: ketorolak
Anestesi
Migrasi Netrofil, makropage, sel mast
commit to user
Setelah teranestesi dilakukan insisi pembedahan trauma pada sel. Membran fosfolipid sel dengan bantuan enzim fosfolipase membentuk asam
arakhidonat pada jalur lipoksigenase yang kemudian membentuk leukotrien. Kemudian diberikan dexamethason yang menghambat aktivasi enzim
fosfolipase A
2
sehingga asam arakhidonat tidak terbentuk dan diharapkan kadar leukotrien akan turun. Sehingga migrasi neutrofil akan terhambat.
Sedangkan pemberian ketorolac menghambat jalur siklooksigenase tanpa mempengaruhi jalur lipoksigenase, sehingga kadar leukotrien tidak turun pada
pemberian ketorolac,terjadi migrasi neutrofil, sehingga jumlah neutrofil pun meningkat mengakibatkan nyeri dan inflamasi pasca operasi meningkat.
D. HIPOTESIS
Ada perbedaan jumlah neutrofil dalam darah pascaincisi pada pasien yang diberikan dexamethason dibandingkan dengan pasien yang diberikan
ketorolac.
commit to user
36
BAB III METODE PENELITIAN
A. WAKTU DAN TEMPAT PENELITIAN
Penelitian dilakukan di Instalasi Bedah Sentral RSUD Dr. Moewardi Surakarta, dimulai pada bulan mei sampai juli 2014. Penelitian ini dilakukan di Instalasi
Bedah Sentral ini oleh karena tiap harinya tindakan pembedahan yang dilakukan dengan anestesi umum cukup banyak.
B. RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini merupakan uji klinik dengan desain
Randomized Controlled Trial Double Blind
yang pada pasien yang menjalanai operasi elektif sebagai subyek penelitian dengan tujuan mencari perbedaan pengaruh
pemberian dexamethason dan ketorolac terhadap jumlah neutrofil pasca operasi. Kelompok penelitian dibagi menjadi dua yaitu kelompok
dexamethason K1, dan ketorolac K2, penjelasannya sebagai berikut : K1 : Kelompok pasien yang menjalani operasi elektif yang diberikan
dexamethason injeksi sebelum tindakan operasi K2 :
Kelompok pasien yang menjalani operasi elektif yang diberikan ketorolac injeksi sebelum tindakan operasi
commit to user
C. SAMPEL DAN TEKNIK PENGAMBILAN SAMPEL 1. Sampel
Populasi yang diikutsertakan dalam penelitian ini adalah pasien yang menjalani pembedahan elektif dengan status fisik ASA I dan II di
Instalasi Bedah Pusat RSUD Dr.Moewardi dalam kurun waktu Mei sampai dengan Juli 2014.
Kriteria inklusi :
a. Pasien dengan operasi elektif.
b. Umur 18 - 60 tahun.
c. Status fisik ASA I dan II
d. Hasil pemeriksaan darah rutin dalam batas normal.
e. Pasien bersedia diikutsertakan dalam penelitian
Kriteria eksklusi :
a. Pasien menolak diikutsertakan dalam penelitian
b. Pasien mendapatkan terapi kortikosteroid lain
c. Pasien dengan pengobatan dengan NSAID
d. Pasien yang mengkonsumsi antihistamin
e. Pasien alergi terhadap dexamethason atau ketorolac
2. Besar Sampel
Pada penelitian ini terdapat dua variabel bebas yaitu pemberian dexamethason dan ketorolac dan satu variabel terikat yaitu kadar neutrofil
serum, maka besar sampel minimal dapat menggunakan p edoman ”
rule of thumb
”. Dengan ”
rule of thumb
” maka besar sampel yang diperlukan perpustakaan.uns.ac.id
commit to user
