Universitas Sumatera Utara
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengaturan Aliran Darah Koroner
Aliran darah yang melalui sistem koroner diatur hampir seluruhnya oleh vasodilatasi arteriol setempat sebagai respons terhadap kebutuhan nutrisi otot
jantung. Dengan demikian, bilamana kekuatan kontraksi jantung meningkat, apapun penyebabnya, kecepatan aliran darah koroner juga akan meningkat.
Sebaliknya, penurunan aktivitas jantung disertai dengan penurunan aliran koroner. Pengaturan lokal aliran darah koroner ini hampir identik dengan yang terjadi di
banyak jaringan tubuh lainnya, terutama otot rangka di seluruh tubuh. Aliran darah di sistem koroner biasanya diatur hampir sebanding dengan
kebutuhan oksigen otot jantung. Biasanya sekitar 70 persen oksigen di dalam darah arteri koroner dipindahkan selagi darah mengalir melalui otot jantung. Karena tidak
banyak oksigen yang tersisa, maka tidak banyak lagi oksigen yang dapat ditambahkan ke otot jantung kecuali bila aliran darah koroner meningkat.
Untungnya, aliran darah koroner meningkat hampir berbanding lurus dengan setiap konsumsi oksigen tambahan bagi proses metabolik di jantung. Guyton,Arthur C.,
Hall,John E., 2008
2.2 Penyakit Jantung Koroner
2.2.1. Definisi
Penyakit Jantung Koroner PJK adalah ketidakseimbangan antara kebutuhan perfusi jantung dan pasokan darah teroksigenasi oleh arteri
koronaria.Brashers,Valentina L., 2008
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
2.2.2 Faktor Resiko
1. Tidak Dapat Diubah
Usia laki – laki ≥45 tahun; perempuan ≥55 tahun atau
menopause prematur tanpa terapi penggantian estrogen.
Riwayat PJK pada keluarga Infark Miokard pada ayah atau saudara laki – laki sebelum berusia 55 tahun atau pada
ibu atau saudara perempuan sebelum berusia 65 tahun. 2.
Dapat Diubah
Hiperlipidemia LDL-C; batas atas, 130 – 159 mgdl; tinggi
≥160 mgdl.
HDL-C rendah : 40 mgdl.
Hipertensi ≥14090 mmHg atau pada obat antihipertensi.
Merokok sigaret
Diabetes
mellitus bergantung
insulin atau
tidak bergantung insulin.
Obesitas, terutama abdominal
Ketidakaktifan fisik
Hiperhomosisteinemia
≥16 µmolL 3.
Faktor Resiko Negatif
HDL-C tinggi Price,Sylvia Anderson., Wilson,Lorraine McCarty, 2006
2.2.3 Patofisiologi
Berkurangnya aliran darah koroner penyebab pada 90 kasus yang terjadi karena kombinasi aterosklerosis, vasospasme, dan
thrombosis koroner. Keadaan yang kadang – kadang menyebabkan berkurangnya aliran darah koroner meliputi arteritis, emboli,
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
vasospasme yang ditimbulkan oleh kokain dan syok yang menimbulkan hipotensi sistemik. Mitchell,Richard N., et al, 2009
Aterosklerosis adalah suatu penyakit arteri berukuran besar dan sedang akibat terbentuknya lesi lemak yang disebut plak ateromatosa
pada permukaan dalam dinding arteri. Proses aterosklerosis dimulai dengan cedera sel endotel.
Cederanya sel endotel akan tersekresilah kemoatraktan monosit dan mengekspresikan molekul penginduksi adhesi permukaan sel yang akan
mengikat monosit dan limfosit dan meningkatkan pengambilan makrofag ke daerah cedera. Kemudian akan terlepaslah sitokin dan
merangsang inflamasi. Kemudian akan tersekresi faktor pertumbuhan yang meningkatkan migrasi dan proliferasi sel otot polos.
LDL akan teroksidasi oleh radikal oksigen, difagositosis oleh makrofag, dan kemudian dibawa ke dinding pembuluh darah oksidasi
LDL ditingkatkan oleh kenaikan LDL serum, peningkatan aktivitas lipoksigenase, dan peningkatan radikal oksigen.
Makrofag yang terisi LDL teroksidasi dinamakan sel busa. Akumulasi sel tersebut membentuk suatu lesi patologis yang dinamakan
lapisan berlemak fatty streak yang menginduksi perubahan imunologis dan inflamasi lebih lanjut sehingga mengakibatkan kerusakan pembuluh
progresif. Leukosit dan makrofag melepaskan penjamu sitokin inflamasi
dan mitogen yang selanjutnya merangsang proliferasi otot polos Ang II, faktor pertumbuhan dan menghambat sintesis endotel serta melepaskan
vasodilator endogen, seperti oksida nitrat. Sel otot polos bermigrasi ke daerah yang diliputi sel busa
sehingga membentuk semacam topi yang dinamakan plak fibrosa fibrous plaque. Remodeling pembuluh darah terjadi dengan kalsifikasi
dan fibrosis, apoptosis dan nekrosis lesi, penebalan dinding pembuluh peri-lesi, dan penonjolan ke dalam lumen pembuluh darah.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Ketika plak berkembang, plak tersebut akan mengalami ulserasi atau ruptur karena :
1. Tekanan aliran darah mekanis.
2. Kolagenase, elastase, dan stromelisin yang dihasilkan
oleh makrofag 3.
Apoptosis sel pada tepi plak menyebabkan nekrosis berkelanjutan pada dinding pembuluh darah.
Jumlah deposisi kolagen dan elastin pada topi yang dibuat oleh sel otot polos dan fibroblas dan jumlah LDL di dalam pusatnya
menentukan kestabilan dan kerentanannya terhadap ruptur. Selain itu, limfosit T menghasilkan interferon gamma yang menurunkan produksi
kolagen dan melemahkan plak. Trombosit akan beragregasi dan melekat ke permukaan plak yang
rupture akibat berkurangnya antikoagulan endotel dan pajanan reseptor permukaan glikoprotein trombosit IIbIIIa, rangkaian peristiwa
koagulasi kemudian dimulai, dan trombus terbentuk di permukaan lesi yang bisa mengobstruksi lumen pembuluh darah secara lengkap.
Pelepasan tromboksane A yang menyebabkan vasokonstriksi akan lebih mempersempit lumen pembuluh darah.
Hasil keseluruhannya adalah arteri yang menyempit dan rentan terhadap vasokonstriksi abnormal dan thrombosis. Brashers,Valentina
L., 2008
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Sumber : http:medicastore.compenyakit137Aterosklerosis_Atherosclerosis.html
. Gambar 2.1 Proses Aterosklerosis
2.2.4 Diagnosa
1. Riwayat
Penyakit koroner sebelumnya
Riwayat keluarga penyakit jantung
Hipertensi
Merokok
Dislipidemia
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Diabetes
Episode dispnea saat berolahraga atau akibat edema
sebelumnya
Episode kepala pening atau sinkop 2.
Gejala
Tekanannyeri substernum atau dada sesak dengan atau tanpa penyebaran ke leher, rahang, bahu kiri atau lengan.
Dispnea.
Mual atau muntah.
Diaphoresis.
Kepala pening atau kehilangan kesadaran.
Awitan gejala terjadi akibat olahraga, pajanan dingin,
atau stress.
Nyeri berkurang dengan istirahan versus berkepanjangan dan menetap
3. Pemeriksaan
Diantara episode iskemik, pemeriksaan mungkin normal atau hanya ada bukti faktor resiko yang mendasari seperti hipertensi,
manifestasi dislipidemia seperti xantelasma, arkus kornea, atau manifestasi diabetes seperti intertrigo atau neuropati. Bias
terdapat tanda – tanda penyakit aterosklerosis pada arteri lain seperti dibuktikan dengan adanya bising, penurunan denyut, atau
temuan neurologis. Beberapa pasien mungkin memperlihatkan tanda CHF dari serangan iskemik sebelumnya. Selama episode
iskemik akut, pasien biasanya cemas, takikardia, takipnea, kemungkinan ada ronkhi paru, S
3
, S
4
, atau murmur. Bila terdapat syok kardiogenik, maka akan terjadi hipotensi dengan perfusi
jaringan yang buruk. Brashers,Valentina L., 2008
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
2.3 Kolesterol
Kolesterol terdapat dalam diet semua orang, dan dapat diabsorpsi dengan lambat dari saluran pencernaan ke dalam saluran limfe usus. Kolesterol sangat larut
dalam lemak tetapi hanya sedikit larut dalam air. Kolesterol secara spesifik mampu membentuk ester dengan asam lemak. Hampir 70 persen kolesterol dalam
lipoprotein plasma memang dalam bentuk ester kolesterol.
2.3.1 Pembentukan Kolesterol
Selain kolesterol yang diabsorpsi setiap hari dari saluran pencernaan, yang disebut kolesterol eksogen, suatu jumlah yang bahkan
lebih besar dibentuk dalam sel tubuh, disebut kolesterol endogen. Pada dasarnya semua kolesterol endogen yang beredar dalam lipoprotein
plasma dibentuk oleh hati, tetapi semua sel tubuh lain setidaknya membentuk sedikit kolesterol, yang sesuai dengan kenyataan bahwa
banyak struktur membran dari seluruh sel, sebagian disusun dari zat ini. Struktur dasar kolesterol adalah inti sterol. Inti sterol seluruhnya
dibentuk dari molekul asetil-KoA. Selanjutnya, inti sterol dapat dimodifikasi dengan berbagai rantai samping untuk membentuk
kolesterol, asam kolat, yang merupakan dasar dari asam empedu yang dibentuk oleh hati, dan beberapa hormon steroid penting yang disekresi
oleh korteks adrenal, ovarium, dan testis.
2.3.2 Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Konsentrasi Kolesterol
Plasma
1. Peningkatan jumlah kolesterol yang dicerna setiap hari sedikit
meningkatkan konsentrasi plasma. Akan tetapi, bila kolesterol dicernakan, peningkatan konsentrasi kolesterol menghambat
enzim terpenting untuk pembentukan kolesterol endogen, 3- hidroksi-3-metilglutaril KoA reductase, sehingga tersedia suatu
system kontrol umpan balik intrinsik untuk mencegah peningkatan konsentrasi kolesterol plasma yang berlebihan.
Akibatnya, konsentrasi kolesterol plasma biasanya tidak berubah
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
naik atau turun lebih dari 15 dengan mengubah jumlah kolesterol dalam diet, walaupun respon individu sangat berbeda
– beda. 2.
Diet lemak yang sangat jenuh meningkatkan konsentrasi kolesterol darah 15 sampai 25 persen. Keadaan ini akibat
peningkatan penimbunan lemak dalam hati, yang kemudian menyebabkan peningkatan jumlah asetil-KoA di dalam sel hati
untuk menghasilkan kolesterol. Oleh karena itu, untuk menurunkan konsentrasi kolesterol darah, mempertahankan diet
rendah lemak jenuh biasanya sama pentingnya dengan mempertahankan diet rendah kolesterol
3. Pencernaan lemak yang mengandung asam lemak tak jenuh yang
tinggi biasanya menekan konsentrasi kolesterol darah dari jumlah sedikit sampai sedang.
4. Kekurangan
insulin atau
hormon tiroid
meningkatkan konsentrasi kolesterol darah, sedangkan kelebihan hormon tiroid
menurunkan konsentrasinya. Efek ini kemungkinan disebabkan terutama oleh perubahan derajat aktivitas enzim – enzim khusus
yang bertanggung jawab terhadap metabolisme zat lipid. Tabel 2.1. Klasifikasi Kolesterol Total, Kolesterol LDL, Kolesterol
HDL, dan trigliserid menurut NCEP ATP III 2001 mgdl Kolesterol Total
200 200 – 239
≥240 Optimal
Diinginkan Tinggi
Kolesterol LDL 100
100 – 129 130 – 159
Optimal Mendekati Optimal
Diinginkan
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam UI edisi IV, 2006
2.3.3 Hiperlipidemia
Lipid plasma yaitu kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan asam lemak bebas berasal dari makanan eksogen dan dari sintesis lemak
endogen. Kolesterol dan trigliserida adalah dua jenis lipid yang relative mempunyai makna klinis penting sehubungan dengan aterogenesis. Lipid
tidak larut dalam plasma, sehingga lipid terikat pada protein sebagai mekanisme transport dalam serum. Ikatan ini menghasilkan empat kelas
utama lipoprotein : 1.
Kilomikron 2.
Lipoprotein densitas sangat rendah VLDL 3.
Lipoprotein densitas rendah LDL 4.
Lipoprotein densitas tinggi HDL Kadar relatif lipid dan protein berbeda – beda pada setiap kelas
tersebut. Dari keempat kelas lipoprotein yang ada, LDL yang paling tinggi kadar kolesterolnya, sedangkan kilomikron dan VLDL paling
tinggi kadar trigliseridanya. Kadar protein tertinggi terdapat pada HDL 160 – 189
≥190 Tinggi
Sangat Tinggi Kolesterol HDL
40 ≥60
Rendah Tinggi
Trigliserid 150
150 – 199 200 – 499
≥500 Optimal
Diinginkan Tinggi
Sangat Tinggi
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Istilah hiperlipidemia menyatakan peningkatan kolesterol danatau trigliserida serum di atas batas normal. Kasus dengan kadar tinggi yang
disebabkan oleh gangguan sistemik disebut sebagai hiperlipidemia sekunder. Penyebab utama hiperlipidemia adalah obesitas, asupan
alcohol yang berlebihan, diabetes mellitus, hipotiroidisme, dan sindrom nefrotik. Hiperlipidemia akibat predisposisi genetik terhadap kelainan
metabolisme lipid disebut hiperlipidemia primer Salah satu konsekuensi hiperlipidemia yang paling penting adalah
peningkatan kolesterol serum, yang terutama mencerminkan kolesterol LDL, merupakan faktor predisposisi terjadinya ateroma. Price,Sylvia
Anderson., Wilson,Lorraine McCarty, 2006
2.3.4 Hiperkolesterolemia
Hiperkolesterolemia adalah peningkatan kadar kolesterol darah diatas batas normal.
Hiperkolesterolemia ada dua : 1.
Hiperkolesterolemia primer Hiperkolesterolemia primer adalah suatu penyakit
herediter yang menyebabkan seseorang mewarisi kelainan gen pembentuk reseptor lipoprotein berdensitas rendah pada
permukaan membrane sel tubuh.Guyton,Arthur C., Hall,John E., 2008 terjadi akibat mutasi dalam gen untuk reseptor
LDLPrice,Sylvia Anderson.,
Wilson,Lorraine McCarty,
2006 Bila reseptor ini tidak ada, hati tidak dapat mengabsorpsi lipoprotein berdensitas sedang atau lipoprotein
berdensitas rendah. Tanpa adanya absorpsi tersebut, mesin kolesterol di sel hati menjadi tidak terkontrol dan terus
membentuk kolesterol baru. Hati tidak lagi member respons terhadap inhibisi umpan balik dari jumlah kolesterol plasma
yang terlalu besar. Akibatnya, jumlah lipoprotein berdensitas
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
sangat rendah yang dilepaskan oleh hati ke dalam plasma menjadi sangat meningkat.
Pasien dengan hiperkolesterolemia familial yang parah memiliki konsentrasi kolesterol darah sebesar 600 sampai 1000
mgdl, yaitu empat sampai enam kali nilai normal. Banyak pasien seperti ini yang meninggal sebelum usia 20, karena
infark miokardium atau gejala sisa penyumbatan aterosklerosis di seluruh pembuluh darah tubuh. .Guyton,Arthur C.,
Hall,John E., 2008 2.
Hiperkolesterolemia sekunder Hiperkolesterolemia sekunder diakibatkan oleh adanya
gangguan sistemik. Price,Sylvia Anderson., Wilson,Lorraine McCarty, 2006
2.4 Hubungan Hiperkolesterol dengan Penyakit Jantung Koroner
Saat ini telah diketahui adanya hubungan antara peningkatan kolesterol serum dan peningkatan prematuritas dan keparahan aterosklerosis. Price,Sylvia
Anderson., Wilson,Lorraine McCarty, 2006. Aterosklerosis menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah koroner sehingga terjadi ketidakseimbangan
antara kebutuhan perfusi jantung dan pasokan darah teroksigenasi oleh arteri koronaria. Guyton,Arthur C., Hall,John E., 2008. Diperkirakan 99.500.000 orang
Amerika memiliki kadar kolesterol serum total yang meningkat 200 mgdl tau lebih. The Coronary Primary Prevention Trial CPPT memperlihatkan bahwa
penurunan kadar kolesterol yang meningkat akan menurunkan jumlah kematian akibat infark miokardium. Price,Sylvia Anderson., Wilson,Lorraine McCarty,
2006
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1. Kerangka Konsep
Berdasarkan tujuan penelitian di atas maka kerangka konsep dalam penelitian
ini adalah sebagai berikut :
Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian
3.2. Definisi Operasional
a. Penyakit Jantung Koroner
Definisi
: Penyakit jantung yang timbul akibat penyempitan pada arteria koronaria.
Cara ukur
: Observasi EKG danatau angiografi koroner.
Alat ukur
: Rekam Medik.
Skala Pengukuran : Nominal.
b. Hiperkolesterolemia
Definisi
: Peningkatan kadar kolesterol dalam plasma.
Cara ukur
: Observasi kadar kolesterol LDL.
Alat ukur : Rekam Medik.
Skala pengukuran : Nominal.
Penyakit Jantung Koroner
Prevalensi Hiperkolesterol
Universitas Sumatera Utara