Panggilan Matematika SD Atas IN 12..14

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org
No
Lamp
Hal

: 250/B10.3/DL/2016
: 5 (lima) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

19 Juli 2016

Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru

Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan

: Selasa - Rabu, 2 - 10 Agustus 2016
: Tjokro Style Hotel
Jl. Menteri Supeno No. 48, Umbulharjo, Daerah Istimewa Yogyakarta
: Selasa, 2 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
: Selasa, 2 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
: Rabu, 10 Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.

2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Bu Astuti (08112690051)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 250/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

Kelas Matematika SD Atas IN-12
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

NUPTK
2057764665300003
5952764665300072

26

7553749652300003

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

4553745648200003
1459765666110042

5535747648300012
5646751653300012
7958758660200002
3850742643300012
4050761663200023
7148755656300003
0338763665210103
7936759659210012
6447765667200023
1433760662300033
6056750651300003
6840742643300012

8636752653300002
0453762663300012
2037746648200013
5436765666200022
1437763665210123
3663757658210092
8657765666210092

4440761663200002
8350764664210003
9037764665210113

4844748649300012
5156743646300013
7338745647200023
3634761662300012
5437736637200002
7243745648300003
3560751652200002
9862754656300032

NAMA
DWI HERNANI
ZUNARYATI
IGNATIUS TRI PRASETYO
MUSTAQIMAH
IKA WIDYASTUTI
MUHAMMAD YUSUF

ANDRI RISDIANTA
SUSILO PRAPTI
ESTI WARDHANA
SRI INDAH MAWARNI,S.PD.SD
RAHMILIASTUTI
EDY RIYANTO
LEONI AFIKAWATI
YULIA MAYASARI
AISAH ERNA WIDIASTUTI
YUNIATI
AGUSTA ARIF TRI UTAMA
MUGINAH
SUMARYATUN
SUPARJANA
PURWANTI SETYAWATI
RIDWAN FATHONI
PONIYEM
TEGUH SANTOSA
YUSTINA ENY PRAMIYATI, S. SI
SRI NURYANI SAMSIATUN

MUNAWAROH
SUHADI PURWANTO
MASHRUFAN
NUR KHASANAH
SUTI MARYANI
DARWITO
SUPRAPMI
SUMANTO
MAYA ROMAYANTI
LEA PURI DANIYATI
NOOR ROHMAH
TEGUH WIBOWO
SUMANDITA NOVIANI
SUSILOWATI
SARJIYATI

INSTANSI
SD NEGERI BANTUL TIMUR
SD NEGERI RINGINHARJO
SD KANISIUS MANDING

SD IT AR RAIHAN
SD NEGERI 3 TEMUWUH
SD NEGERI KANIGORO
SD NEGERI KANIGORO
SD NEGERI 1 DODOGAN
SD MUH AMBARBINANGUN
SD NEGERI KALANGAN
SD NEGERI 3 KADIPIRO
SD NEGERI 2 PADOKAN
SD MUTIARA PERSADA
SD NEGERI SAMBIKEREP
SDN BIBIS
SD NEGERI 2 PADOKAN
SD MUTIARA PERSADA
SD NEGERI 1 KADIPIRO
SD NEGERI WINONGO
SD NEGERI KASIHAN
SD NEGERI 2 PARANGTRITIS
SD NEGERI 2 DONOTIRTO
SD NEGERI SENDANGSARI

SD NEGERI TRIWIDADI
SD KANISIUS PIJENAN

KAB/KOTA
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

PROPINSI
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

SD NEGERI TUNJUNGAN

Kab. Bantul

DI Yogyakarta

SD NEGERI CIREN
SD NEGERI 1 PETIR
SD MUHAMMADIYAH KARANGPLOSO
SD NEGERI WONOLELO
SD NEGERI SOKA
SD MUHAMMADIYAH KALIPAKEM 2
SD MUH KALIPAKEM I
SD BUDI MULIA DUA
SD NEGERI JOMBLANGAN
SD NEGERI BANGUNTAPAN
SD NEGERI 2 JAMBIDAN
SD NEGERI PUNDUNG
SD NEGERI SRIHARJO
SD NEGERI 2 BARONGAN

Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

INSTANSI
SD NEGERI JOMBOR
SD MUHAMMADIYAH KARANGPLOSO
SD MUHAMMADIYAH KARANGPLOSO

KAB/KOTA
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

PROPINSI
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

SD NEGERI PUTREN

Kab. Bantul

DI Yogyakarta

SD NEGERI CEGOKAN
SD NEGERI KEDUNGPRING
SD NEGERI 3 SEDAYU
SD PANGUDI LUHUR
SD MUH ARGOSARI
SD NEGERI GUNUNGMULYO

Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

Kelas Matematika SD Atas IN-13
No
1
2
3

NUPTK
7757766667110022

4

0737748650300032

5
6
7
8
9
10

3444753654300003
9442764665200003
0252763665210113
3342742644200033
4439754655300002
3749747648200002

7647740641200032

NAMA
ABIY RISABETHE
FARIHAH MAHMUDAH
AMANU BUDI SANTOSA
TWI ANTI EVAWATI
NURHANDAYANI
MUSLIMAH
AHMAD KURNIAWAN
TUTUT UMI WULANSARI
IGNATIUS SUNARYO
SUKINEM
P. SURATMAN

11

6137736637300003

12

8733753655210072

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

4749765666300082
7443759660300043
7341763664300023
3445746648200002
3548734636300003
2662764666220002
3844765669210002
7861752653200012

1552746657300002
7843759660200002
0951760661300012
5751752653200002
0543765667110033
2847751652300012
6544761662300023
9148747649300043
9557742644300003
6962743646200002
5437754655300003
1956743645200002
8552748649300003
6752746647300002
4238746650300003

CHRISTINA SUMIYEM
RETNO INDRASTUTI
APRIANINGSIH
DEVI RAHMAWATI
PANDAN NILANDARI
USWATUN KHASANAH
HENY PUSPITA RIYADI
MUH. FAUZI
SITI SUWENISIH
SUMIRAH
MEY ANA PURBAYANTI
YOYOK JARWO SAPUTRO
SITI NURHAYATI
INSANI WURI SUSANTI
SUTARNI
EKO RUSYAN ANAN PRASETYO
AGUNG PRIYANTARA
SARIYANI
DWI WAHYUNI
MARTONO
UDIN RIYATNO
SURATMI
ARIS WIDYAWATI
SUKA MURWANI
SARIYEM
SATIJO
TUGINAH
LANTUR MULADIYONO
SUBINAH
SURYASTUTI
HARTATI

SD KRAPYAK

Kab. Bantul

DI Yogyakarta

SD MUH PANDEYAN

Kab. Bantul

DI Yogyakarta

SD MUH KARANGKAJEN IV
SD NEGERI 1 BLUNYAHAN
SD NEGERI CEPIT
SD NGOTO
SD NEGERI TIMBULHARJO
SD NEGERI JARAKAN
SD NEGERI 3 JARAKAN
SD MUH. BENDO
SD NEGERI JOMBLANGAN
SD IT SALSABILA AL MUTHIIN
SDN TAMANAN
SD NEGERI 1 JAMBIDAN
SD MUH BODON
SD IT SAMAWI
SD NEGERI RINGINHARJO
SD NEGERI 2 BARONGAN
SD NEGERI 2 SUMBERAGUNG
SD NEGERI 3 KADIPIRO
SD NEGERI KALIPUCANG
SD NEGERI BANGUNJIWO
SD NEGERI NGEBEL
SD NEGERI NGEBEL
SD NEGERI TULASAN
SD NEGERI BANYUURIP
SD WUKIRSARI
SD NEGERI KLAGARAN
SD NEGERI 1 WIJIREJO
SD NEGERI SOMOITAN

Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Sleman

DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

INSTANSI
SD NEGERI WIYORO
SD NEGERI SOKOWATEN BARU
SD NEGERI PALBAPANG BARU
SD TEGALDOWO
SD NEGERI 3 IMOGIRI
SD NEGERI CANDEN
SD IT SALSABILA JETIS
SD NEGERI 1 SUMBERAGUNG
SD NEGERI BANGUNJIWO
SD NEGERI 2 PADOKAN
SD NEGERI 3 KADIPIRO
SD MUTIARA PERSADA
SD MUH AMBARBINANGUN
SD UNGGULAN MUHAMMADIYAH KRETEK
SD UNGGULAN MUHAMMADIYAH KRETEK
SD NEGERI TUNJUNGAN
SD MUH. TEGALAYANG II
SD NEGERI 2 WIJIREJO
SD MUH WONOREJO
SD NEGERI GUNUNGMULYO

KAB/KOTA
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

PROPINSI
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

SD NEGERI GUNUNGMULYO

Kab. Bantul

DI Yogyakarta

SD NEGERI 2 SEDAYU
SD MONGGANG
SD NEGERI WOJO
SD NEGERI PACAR
SDN KEPUHAN
SDN 1 SEWON
SD NEGERI BANGUNHARJO
SD NEGERI KRAPYAK WETAN

Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

Kelas Matematika SD Atas IN-14
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NUPTK
3657760661300132
7847750651300002
0741759660300042
8945766667210062
5734765665200002

21

3451763663300002

22
23
24
25
26
27
28
29

5533736638200023
4453765667210053
5849761662300012
8937765666300052

9559764665210073
3454763665300003
0447760662300032
6635762663210162
5643763664300042
7636762663220002
7156760662200003
1058764665220013
8952764665300082
4756738640200012
3138747648200013
6536761663210092
4636762664300002

1449764665300022
1254753654200003

NAMA
PIPIN ISNAMIATI
SITI HANIFAH
NISFI RAHMAWATI
YUNIKA PURWARINI
ANDY FERY WIJAYA
RISMA FEMBRIYANTI, S.PD
PUJI INDRIADI
WAHYUNI ISNATUN
ANGGUN SATRIANI
EVA PISCESI SORAYA
DWI MARYATI
TATIANA ENY WAHYUNINGSIH
BAGUS ACHMAD WILDANI
YULIANA
BUDI GUNAWAN
KUSTIWI NUR UTAMI
ABDULLAH WAKHID
AGUS PRIYONO, S. PD. MM
FERI AMBARWATI
PURWANTI SETYANINGSIH
LAURENTIA MAWAR BUANA IKA
ARDIANTI
AGUSTINUS SLAMET
NOVITA DWI SUSANTI
MUKHLIS NUR FATIMAH
FITRIANA
ABDUL BASAR
CANDRA NOVITA PUTRI
FRINA JUWITANINGSIH
WAWAN WAHYUDIYANTO, S.PD

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

2055750652300023
6453740640300002
4239747650200013
8644756657300002
3534747649300022
8938749651300012
2057749650300003
8951747649300002
8745752653300022

SONIYEM
SUCI PRIHATIN
SANI
DIAH SUSILOWATI
RINI SISWANTI
NGADILAH
PARMIYATI
AGUNG SANJAYA
SUBADRIYAH
SALIMAH
SRI HASTUTI

SD NEGERI 2 BLUNYAHAN
SD NEGERI CEPIT
SD MONGGANG
SD NEGERI MANGIRAN
SD NEGERI KEMBANGSARI
SD MUHAMMADIYAH KALINAMPU I
SD NEGERI TULUNG
SDN PUTREN
SD NEGERI WONOLELO
SD BRAJAN
SD NEGERI PANDANPURO I

Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Sleman

DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3

Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........

Nama Lengkap & Gelar :
NIP

:

NUPTK

:

NPWP

:

No. KTP

:

Sertifikasi Pendidik

:

Pendidikan Akhir

:

Jurusan

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Agama

:

Jenis Kelamin

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan/Pekerj.

:

Telepon/HP

:

Email

:

Nama Sekolah Tempat Mengajar/

:

Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi

: Negeri/Swasta

Mata Pelajaran yang Diajarkan

:

Jumlah Jam per Minggu

:

Alamat Instansi

:

Kecamatan

:

Kota/Kab

:

Provinsi

:

KP

:

Telepon

:

Fax

:

Email Instansi

:

Website Instansi

:

............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital

(Nama Lengkap)

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................

A. DATA PESERTA
Nama

: ....................................................................................................................

Jabatan di KKG/MGMP

: ....................................................................................................................

B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)

:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)

2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
฀ Swadaya
฀ Bantuan Dinas Pendidikan
฀ Bantuan Sekolah
฀ Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………

………………….,…………………………………

(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu