2.1.5 Pengkajian Luka Diabetes
2.1.5.1 Keluhan utama Pada kasus luka diabetes hampir sebagian besar pasien datang
dengan keluhan utama adanya luka yang tiba-tiba membengkak dan mereka tidak sadar kapan terjadi luka pada awalnya.
2.1.5.2 Riwayat kesehatan Perlu diperhatikan riwayat kesehatan pasien yang lalu yang
berkaitan dengan penyakitnya sekarang, selain riwayat kesehatan pasien dan keluarga perlu juga dikaji kebiasaan sehari-hari yang
merupakan faktor pencetus terjadinya luka diabetes dan bagaimana penanganannya selama ini atau tindakan apa saja yang sudah
dilakukan. 2.1.5.3
Pengkajian luka diabetes Pengkajian luka diabetes dapat dilakukan berdasarkan beberapa hal
antara lain : a. Lokasi dan letak luka
Indikator terhadap kemungkinan penyebab terjadinya luka, sehingga luka dapat diminimalkan. Misal pasien datang dengan
letak luka pada ibu jari kaki, penyebab tertinggi letak luka pada ibu jari kaki adalah akibat penekanan karena penggunaan sepatu
yang terlalu sempit, angka kejadian luka diminimalkan dengan tidak lagi menggunakan sepatu yang sempit.
Universitas Sumatera Utara
b. Stadium luka Stadium Wagner untuk luka kaki diabetik :
1 Superficial ulcers a Stadium 0 : tidak terdapat lesi. Kulit dalam keadaan baik,
tapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol charcot arthropathies
b Stadium 1 : hilangnya lapisan kulit hingga dermis dan kadang-kadang tampak tulang menonjol
2 Deep Ulcer a Stadium 2 : lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau
tendon dengan goa b Stadium 3 : penetrasi hingga dalam, osteomielitis, plantar
abses atau infeksi hingga tendon 3 Gangren
a Stadium 4 : gangren sebagian, menyebar hingga sebagian dari jari kaki, kulit sekitarnya selulitis, gangren
lembabkering b Stadium 5 : Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik dan
gangren. c Luas luka
Pengukuran luka dapat dilakukan dengan menggunakan alat ukur yang tepat seperti penggaris dengan mengkaji panjang, lebar dan
kedalaman luka dan untuk luka dengan adanya terowongan
Universitas Sumatera Utara
goaundermining mengukur dengan mengikuti putaran arah jarum jam Gitarja, 2008
d Status vaskuler Menurut Arisanty 2013 untuk menilai status vaskuler
berhubungan erat dengan pengangkutan atau penyebaran oksigen yang adekuat keseluruh lapisan sel yang merupakan unsur penting
dalam proses penyembuhan luka. Pengkajian status vaskuler meliputi : perlakuan palpasi, capilari refil, edema dan temperatur
kulit, ankle brachial index. 1 Palpasi : dilakukan untuk menilai ada tidaknya denyut nadi,
perabaan pada daerah tibial dan dorsal pedis. Tingkatan denyut nadi : a Tidak teraba, b Teraba kemudian hilang, c Norma,l
d sangat jelas kemungkinan ada bendungan. 2 Capillary refill :waktu pengisian kapiler dievaluasi dengan
memberi tekanan pada ujung jari, setelah tampak kemerahan, segera lepaskan tekanan dan lihat apakah ujung jari segera
kembali ke kulit normal. a Normal 10 – 15 detik, b. Iskemia sedang 16 – 25 detik, c. Iskemia berat 26 – 40 detik, d.
Iskemia sangat berat 40 detik 3 Edema : pengkajian ada tidaknya edema dilakukan dengan
mengukur lingkar pada midcalf, ankle dan dorsum kaki kemudian dilanjutkan dengan menekan jari pada tulang
menonjol ditibia atau medial maleolus. Kulit yang edema akan
Universitas Sumatera Utara
tampak lebih mengkilat, seringkali merupakan tanda adanya gangguan darah balik vena. Tingkatan edema a 0 – ¼ inc 1+
mild, b. ¼ - ½ inc 2+ moderate, c. ½ - 1 inch 3+ severe 4 Temperatur kulit : temperatur kulit memberikan informasi
tentang kondisi perfusi jaringan dan fase inflamasi, serta merupakan variabel penting dalam menilai adanya peningkatan
atau penurunan perfusi jaringan terhadap tekanan. Cara melakukan penilaian dengan menempelkan punggung tangan
pada kulit disekitar luka dan membandingkan dengan kulit pada bagian lain yang sehat.
5 Ankle brachial index ABI, dopler ultrasounddopler vaskuler adalah alat yang dipakai untuk memeriksa aliran darah arteri
dan vena. Pemeriksaan ini untuk mengidentifikasi tingkat gangguan pembuluh darah arteri, vena. Dalam keadaan normal
tekanan sistolikpada kaki sama dengan di tangan, pada kondisi terjadi gangguan diarea kaki, vena dan arteri akan
menghasilkan tekanan sistolik yang berbeda. Cara melakukan ABI dan menilai tekanan sistolik pada ankle sebagai berikut :
a Baringkan pasien kurang lebih selama 20 menit. b Pastikan area arteri dan vena tidak ada hambatan dari
pakaian atau posisi saat pemeriksaan. c Tutup area luka dengan lapisan plastik untuk melindingi cuff
tensimeter.
Universitas Sumatera Utara
d Tempatan cuff melingkar di atas ankle. e Letakkan dopler probe di arteri drosalis pedis dan anterior
tibialis dengan konekting gel, letakkan probe 45 f Tekan cuff hingga bunyi pulsasi menghilang.
g Tekan cuff perlahan untuk menurunkan tekanan sampai terdengan bunyi pulsasi kembali, segera catat sistolik ankle.
Cara menilai tekanan sistolik brachial : hPindahkan cuff ke lengan disisi yang sama dengan
ekstremitas bawah. i Cari pulsasi brachial dengan dopler probe
j Tekan cuff hingga pulsasi menghilang. k Turunkan tekanan perlahan hingga bunyi pulsasi terdengar
lagi ,kemudian segera lepaskan cuff. Hasil kalkulasi :
1 Hitung ABI dengan membagi hasil sistolik ankle dengan hasil sistolik brachial.
��� =
Tekanan Sistolik Ankle Tekanan Sistolik Brachial
2 Hasil perhitungan interpretasi ABI menurut Carville 2012 pada tabel 2.1 :
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2.1 Tabel nilai ABI ankle brachial index
0.5 mmHg 0.5-0.7 mmHg 0.8-1.0 mmHg 1.1-1.2 mmHg 1.2 mmHg Arterial
Mixed Arterial- Venous Ulcer Normal
Calcified Ulcer
Venous Ulcer Gangguan
Gangguan Gangguan
Normal Pemeriksaan
Pembuluh Pembuluh
Pembuluh Ulang
Arteri Arteri-Vena
Vena
e. Status neurologi : pengkajian status neurologi terbagi dalam pengkajian fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi autonom.
1 Fungsi motorik : berhubungan dengan adanya kelemahan otot secara umum yang memperlihatkan adanya perubahan bentuk
tubuh terutama pada kaki seperti jari kaki yang mencengkeram clawed toes.
2 Fungsi sensorik : berhubungan dengan penilaian terhadap adanya kehilangan sensasi pada ujung-ujung ekstremitas, untuk menilai
dapat dilakukan dengan uji monofilament tes 10 gr. 3 Fungsi autonom : pada pasien diabetes dilakukan untuk menilai
tingkat kelembaban kulit, bila ditemui penurunan kelmbaban kulit akan menandakan terjadinya lecet atau pecah-pecah terutama pada
ekstremitas atau kulitnya kering. f. Infeksi : kejadian infeksi dapat diidentifikasi dengan adanya tanda-tanda
infeksi secara klinis seperti peningkatan suhu tubuh dan jumlah hitungan leukosit yang meningkat, eritema yang makin meluas, edema,
cairan berubah purulen, nyeri yang lebih sensitif, peningkatan temperatur tubuh dan timbul bau yang khas. Bila infeksi terus
Universitas Sumatera Utara
memanjang maka perlu dilakukan pemeriksaan kultur luka dengan cara : 1 Siapkan alat pengambilan kultur, 2 Cuci tangan, 3 Buka balutan
luka lama, 4 Cuci luka dengan larutan normal salin, 5 Keringkan dengan kasa steril, 6 tunggu 2 – 5 menit eksudat keluar, 7 Lakukan
pengambilan kultur dengan cara zig zag, 8 Sampel diirim ke laboratorium Gitarja, 2008.
2.1.6 Aplikasi Perawatan Luka Kaki Diabetes