Pengkajian Luka Diabetes Luka Kaki Diabetes .1 Definisi

2.1.5 Pengkajian Luka Diabetes

2.1.5.1 Keluhan utama Pada kasus luka diabetes hampir sebagian besar pasien datang dengan keluhan utama adanya luka yang tiba-tiba membengkak dan mereka tidak sadar kapan terjadi luka pada awalnya. 2.1.5.2 Riwayat kesehatan Perlu diperhatikan riwayat kesehatan pasien yang lalu yang berkaitan dengan penyakitnya sekarang, selain riwayat kesehatan pasien dan keluarga perlu juga dikaji kebiasaan sehari-hari yang merupakan faktor pencetus terjadinya luka diabetes dan bagaimana penanganannya selama ini atau tindakan apa saja yang sudah dilakukan. 2.1.5.3 Pengkajian luka diabetes Pengkajian luka diabetes dapat dilakukan berdasarkan beberapa hal antara lain : a. Lokasi dan letak luka Indikator terhadap kemungkinan penyebab terjadinya luka, sehingga luka dapat diminimalkan. Misal pasien datang dengan letak luka pada ibu jari kaki, penyebab tertinggi letak luka pada ibu jari kaki adalah akibat penekanan karena penggunaan sepatu yang terlalu sempit, angka kejadian luka diminimalkan dengan tidak lagi menggunakan sepatu yang sempit. Universitas Sumatera Utara b. Stadium luka Stadium Wagner untuk luka kaki diabetik : 1 Superficial ulcers a Stadium 0 : tidak terdapat lesi. Kulit dalam keadaan baik, tapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol charcot arthropathies b Stadium 1 : hilangnya lapisan kulit hingga dermis dan kadang-kadang tampak tulang menonjol 2 Deep Ulcer a Stadium 2 : lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendon dengan goa b Stadium 3 : penetrasi hingga dalam, osteomielitis, plantar abses atau infeksi hingga tendon 3 Gangren a Stadium 4 : gangren sebagian, menyebar hingga sebagian dari jari kaki, kulit sekitarnya selulitis, gangren lembabkering b Stadium 5 : Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik dan gangren. c Luas luka Pengukuran luka dapat dilakukan dengan menggunakan alat ukur yang tepat seperti penggaris dengan mengkaji panjang, lebar dan kedalaman luka dan untuk luka dengan adanya terowongan Universitas Sumatera Utara goaundermining mengukur dengan mengikuti putaran arah jarum jam Gitarja, 2008 d Status vaskuler Menurut Arisanty 2013 untuk menilai status vaskuler berhubungan erat dengan pengangkutan atau penyebaran oksigen yang adekuat keseluruh lapisan sel yang merupakan unsur penting dalam proses penyembuhan luka. Pengkajian status vaskuler meliputi : perlakuan palpasi, capilari refil, edema dan temperatur kulit, ankle brachial index. 1 Palpasi : dilakukan untuk menilai ada tidaknya denyut nadi, perabaan pada daerah tibial dan dorsal pedis. Tingkatan denyut nadi : a Tidak teraba, b Teraba kemudian hilang, c Norma,l d sangat jelas kemungkinan ada bendungan. 2 Capillary refill :waktu pengisian kapiler dievaluasi dengan memberi tekanan pada ujung jari, setelah tampak kemerahan, segera lepaskan tekanan dan lihat apakah ujung jari segera kembali ke kulit normal. a Normal 10 – 15 detik, b. Iskemia sedang 16 – 25 detik, c. Iskemia berat 26 – 40 detik, d. Iskemia sangat berat 40 detik 3 Edema : pengkajian ada tidaknya edema dilakukan dengan mengukur lingkar pada midcalf, ankle dan dorsum kaki kemudian dilanjutkan dengan menekan jari pada tulang menonjol ditibia atau medial maleolus. Kulit yang edema akan Universitas Sumatera Utara tampak lebih mengkilat, seringkali merupakan tanda adanya gangguan darah balik vena. Tingkatan edema a 0 – ¼ inc 1+ mild, b. ¼ - ½ inc 2+ moderate, c. ½ - 1 inch 3+ severe 4 Temperatur kulit : temperatur kulit memberikan informasi tentang kondisi perfusi jaringan dan fase inflamasi, serta merupakan variabel penting dalam menilai adanya peningkatan atau penurunan perfusi jaringan terhadap tekanan. Cara melakukan penilaian dengan menempelkan punggung tangan pada kulit disekitar luka dan membandingkan dengan kulit pada bagian lain yang sehat. 5 Ankle brachial index ABI, dopler ultrasounddopler vaskuler adalah alat yang dipakai untuk memeriksa aliran darah arteri dan vena. Pemeriksaan ini untuk mengidentifikasi tingkat gangguan pembuluh darah arteri, vena. Dalam keadaan normal tekanan sistolikpada kaki sama dengan di tangan, pada kondisi terjadi gangguan diarea kaki, vena dan arteri akan menghasilkan tekanan sistolik yang berbeda. Cara melakukan ABI dan menilai tekanan sistolik pada ankle sebagai berikut : a Baringkan pasien kurang lebih selama 20 menit. b Pastikan area arteri dan vena tidak ada hambatan dari pakaian atau posisi saat pemeriksaan. c Tutup area luka dengan lapisan plastik untuk melindingi cuff tensimeter. Universitas Sumatera Utara d Tempatan cuff melingkar di atas ankle. e Letakkan dopler probe di arteri drosalis pedis dan anterior tibialis dengan konekting gel, letakkan probe 45 f Tekan cuff hingga bunyi pulsasi menghilang. g Tekan cuff perlahan untuk menurunkan tekanan sampai terdengan bunyi pulsasi kembali, segera catat sistolik ankle. Cara menilai tekanan sistolik brachial : hPindahkan cuff ke lengan disisi yang sama dengan ekstremitas bawah. i Cari pulsasi brachial dengan dopler probe j Tekan cuff hingga pulsasi menghilang. k Turunkan tekanan perlahan hingga bunyi pulsasi terdengar lagi ,kemudian segera lepaskan cuff. Hasil kalkulasi : 1 Hitung ABI dengan membagi hasil sistolik ankle dengan hasil sistolik brachial. ��� = Tekanan Sistolik Ankle Tekanan Sistolik Brachial 2 Hasil perhitungan interpretasi ABI menurut Carville 2012 pada tabel 2.1 : Universitas Sumatera Utara Tabel 2.1 Tabel nilai ABI ankle brachial index 0.5 mmHg 0.5-0.7 mmHg 0.8-1.0 mmHg 1.1-1.2 mmHg 1.2 mmHg Arterial Mixed Arterial- Venous Ulcer Normal Calcified Ulcer Venous Ulcer Gangguan Gangguan Gangguan Normal Pemeriksaan Pembuluh Pembuluh Pembuluh Ulang Arteri Arteri-Vena Vena e. Status neurologi : pengkajian status neurologi terbagi dalam pengkajian fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi autonom. 1 Fungsi motorik : berhubungan dengan adanya kelemahan otot secara umum yang memperlihatkan adanya perubahan bentuk tubuh terutama pada kaki seperti jari kaki yang mencengkeram clawed toes. 2 Fungsi sensorik : berhubungan dengan penilaian terhadap adanya kehilangan sensasi pada ujung-ujung ekstremitas, untuk menilai dapat dilakukan dengan uji monofilament tes 10 gr. 3 Fungsi autonom : pada pasien diabetes dilakukan untuk menilai tingkat kelembaban kulit, bila ditemui penurunan kelmbaban kulit akan menandakan terjadinya lecet atau pecah-pecah terutama pada ekstremitas atau kulitnya kering. f. Infeksi : kejadian infeksi dapat diidentifikasi dengan adanya tanda-tanda infeksi secara klinis seperti peningkatan suhu tubuh dan jumlah hitungan leukosit yang meningkat, eritema yang makin meluas, edema, cairan berubah purulen, nyeri yang lebih sensitif, peningkatan temperatur tubuh dan timbul bau yang khas. Bila infeksi terus Universitas Sumatera Utara memanjang maka perlu dilakukan pemeriksaan kultur luka dengan cara : 1 Siapkan alat pengambilan kultur, 2 Cuci tangan, 3 Buka balutan luka lama, 4 Cuci luka dengan larutan normal salin, 5 Keringkan dengan kasa steril, 6 tunggu 2 – 5 menit eksudat keluar, 7 Lakukan pengambilan kultur dengan cara zig zag, 8 Sampel diirim ke laboratorium Gitarja, 2008.

2.1.6 Aplikasi Perawatan Luka Kaki Diabetes