11. Pilih kebutuhan khusus siswa dengan memberi tanda silangx jika memiliki kebutuhan khusus.
Orangtua Kandung Laki-lakiAyah
Nama Orangtua :
Status :
Masih Hidup Sudah Meninggal Dunia
Pendidikan Terakhir :
Tidak Tamat SDMISederajat SDMISederajat
SMPMTsSederajat SMAMASederajat
Diploma Sarjana S1
Magister S2 Doktor S3
Pekerjaan Utama :
Tidak Bekerja Pensiunan
PNS TNIPOLRI
Pengajar Honorer Karyawan Swasta
Pengusaha Pedagang Eceran
Buruh Tani Nelayan
Pekerja Pabrik SopirKondektur
Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan
…………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai PNS TNIPOLRI, jawablah pertanyaan a dan b
berikut ini : a. Jenis Profesi
: Pegawai Kementerian
Pegawai Pemda GuruDosen
DokterPerawat TU SekolahMadrasah
TNIPolisi
Data Orangtua Siswa
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 2
TU SekolahMadrasah TNIPolisi
Lainnya : ………………………………………………..
b. PangkatGol :
Golongan III Golongan III
Golongan IV Tamtama
Bintara Perwira
Alamat Tempat Tinggal :
Propinsi :
KabupatenKota :
Kecamatan :
Negara :
Nomor Telepon :
Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1.
Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetakbalok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2.
Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki Ayah. 3.
Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki Ayah dengan memilih salah satu opsi. 4.
Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki Ayah dengan memilih salah satu opsi. 5.
Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki Ayah adalah PNS atau TNIPOLRI, maka isikan Jenis Profesinya. 6.
Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki Ayah adalah PNS atau TNIPOLRI, maka isikan PangkatGolongannya. 7.
Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki Ayah dengan lengkap. 8.
Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki Ayah dengan lengkap. 9.
Isikan KabupatenKota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki Ayah dengan lengkap. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki Ayah dengan lengkap.
11. Isikan Nomor TeleponHP dengan lengkap.
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 2
Pendidikan Terakhir :
Tidak Tamat SDMISederajat SDMISederajat
SMPMTsSederajat SMAMASederajat
Diploma Sarjana S1
Magister S2 Doktor S3
Pekerjaan Utama :
Tidak Bekerja Pensiunan
PNS TNIPOLRI
Pengajar Honorer Karyawan Swasta
Pengusaha Pedagang Eceran
Buruh Tani Nelayan
Pekerja Pabrik SopirKondektur
Tukang Bangunan Lainnya, sebutkan
…………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai PNS TNIPOLRI, jawablah pertanyaan a dan b
berikut ini : a. Jenis Profesi
: Pegawai Kementerian
Pegawai Pemda GuruDosen
DokterPerawat TU SekolahMadrasah
TNIPolisi Lainnya :
……………………………………………….. b. PangkatGol
: Golongan III
Golongan III Golongan IV
Tamtama Bintara
Perwira Alamat Tempat Tinggal
:
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Halaman : 3
Propinsi :
KabupatenKota :
Kecamatan :
Negara :
Nomor Telepon :
Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1.
Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetakbalok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 2.
Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan Ibu. 3.
Isikan Status Orangtua Kandung PerempuanIbu dengan memilih salah satu opsi. 4.
Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan Ibu dengan memilih salah satu opsi. 5.
Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan Ibu adalah PNS atau TNIPOLRI, maka isikan Jenis Profesinya. 6.
Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan Ibu adalah PNS atau TNIPOLRI, maka isikan PangkatGolongannya. 7.
Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan Ibu dengan lengkap. 8.
Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan Ibu dengan lengkap. 9.
Isikan KabupatenKota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan Ibu dengan lengkap. 10. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan Ibu dengan lengkap.
11. Isikan Nomor TeleponHP dengan lengkap.
Kategori