Pemeriksaan Jamur Bilasan Bronkus Pada Penderita Bekas Tuberkulosa Paru

PEM ERI KSAAN JAM UR BI LASAN BRON KUS PAD A PEN D ERI TA BEKAS TUBERKULOSA PARU

SUKAM TO

Ba gia n I lm u Pe n y a k it Pa r u Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Un iv e r sit a s Su m a t e r a Ut a r a

BAB I PEN D AH ULUAN

Peny ak it infek si m asih t et ap m er upakan pr oblem ut am a kesehat an di I ndonesia. Peny ak it infek si j am ur paru at au yang disebut dengan m ikosis par u selam a ini m asih m er upakan penyakit yang r elat if j ar ang dibicar akan. Akan t et api akhir - akhir ini per hat ian t er hadap penyakit ini sem akin m eningkat dan kej adian infeksi j am ur par u sem akin ser ing dilapor kan.1 Hal ini m ungk in ak ibat dari , m eningkat nya kesadar an dan usaha penem uan infeksi j am ur dengan ber bagai car a m enggunakan t eknik yang t epat , ber t am bahnya kecepat an t um buh j am ur sebagai akibat car a pengobat an m oder n, t er ut am a penggunaan ant ibiot ik, ber spekt r um luas, at au kom binasi dar i ber bagai ant ibiot ik , penggunaan k ort ik ost eroid dan obat im unosuppressif lainnya ser t a penggunaan sit ost at ika, t erdapat ny a fak t or predisposisi y ait u penyak it k ronik y ang berat t erm asuk penyakit kegananasan, dengan m eningkat nya um ur har apan hidup akan m eningk at kan insiden peny ak it j am ur paru, m obilit as dari m anusia t inggi sehingga kem ungkinan m em asuki daerah endem is fungi pat ogen sem akin t inggi.2,3,4,5,6

Per anan infeksi dit am bah dengan m eningkat nya um ur har apan hidup dar i sekit ar 45 t ahun pada t ahun t uj uh puluhan, diper kir ak an m enj adi sekit ar 70 t ahun pada t ahun 2000 akan m eningkat kan insiden penyakit j am ur par u di I ndonesia.7

Walaupun m asih relat if j arang bila dibandingk an dengan infek si bakt erial at au vir us, infeksi j am ur par u pent ing kar ena dapat diobat i dan ket er lam bat an pengobat an dapat ber akibat fat al.8 Per m asalahannya ialah bahw a baik gam baran klinik m aupun r adiologik pender it a m ikosis par u t idak khas. 7,9

Jam ur paru ser ing t idak lekas didiagnosa secar a dini. Pasien bar u t ert egakkan diagnosanya sebagai pender it a j am ur par u dalam keadaan sudah lanj ut at au t er lam bat , sehingga pengobat an ser ing t idak ber hasil.9

I nfeksi j am ur par u dapat sebagai infek si prim er m aupun sekunder. Tim bulnya infeksi sekunder pada par u disebabkan t erdapat nya kelainan at au ker usakan j ar ingan par u seper t i pada TB par u ber upa kavit as, br onkiect asis, dest r oyed lung dan sebagainya.2

Gej ala um um infeksi j am ur par u sam a dengan infeksi m ikr oba lainnya, ant ar a lain bat uk- bat uk, bat uk darah, banyak dahak, sesak, dem am , nyer i dada dan bisa j uga t anpa gej ala.

Oleh k arena infek si j am ur paru sering m eny ert ai peny ak it lain dan t idak ada gej ala yang khas sehingga infeksi j am ur par u ser ing t idak t er diagnosa, sehingga pengobat an t er hadap infeksi j am ur par u ser ing t er lam bat diber ikan.2

I nfeksi j am ur par u sebagai infeksi sekunder pada pender it a TB paru akan m enam bah perm asalahan dalam pengobat an TB paru. Berbagai m asalah yang dij um pai dalam pengobat an peny ak it TB paru ant ara lain: k esalahan diagnosa, per lukah sem ua kasus diobat i, obat yang adekuat , lam a pengobat an, t at a laksana pada yang gagal ser t a pengobat an pada pender it a dengan BTA negat if. 10,11,12

Dengan adanya infeksi j am ur par u pada pender it a TB par u akan m enam bah per m asalahan dalam pengobat an penyakit TB par u dan pender it a bekas TB par u.

BAB I I

TI N JAUAN KEPUSTAKAAN M I KOSI S PARU I I .1 KLASI FI KASI M I KOSI S

Ada 3 pem bagian ut am a j am ur , yait u: 1.4,7,8,13,14,15,16,17,18

1. I nfek si j am ur superfisial ( superfisial m y coses) , m eny erang k ulit dan selaput m uk osa ( pit y riasis v ersicolor, derm at ophy t osis, superficial candidosis) .

2. I nt eksi j am ur subkut an ( subcut aneus m ycoses) , m enyer ang j ar ingan subkut an dan st r ukt ur sekit ar nya t er m asuk kulit dan t ulang ( m ycet om a, chr om om ycosis, spor ot r icosis) .

3. I nfek si j am ur sy st em ik ( sist em ic m ycoses) , m enyer ang j ar ingan or gan di dalam t ubuh ( deep viscer a) .

I nfek si j am ur sist em ik adalah infek si j am ur y ang m eny erang organ dalam m isalny a paru, hat i, lim pa, t rakt us gast roint est inal dan m eny ebar lew at aliran dar ah at au get ah bening.

Peny ak it j am ur paru, t erm asuk kelom pok infek si j am ur sist em ik . Dapat disebabkan oleh 2 kelom pok j am ur, yait u:4,7,8,19,20,21,22

1 . JAM UR PATOGEN SI STEM ATI K

Jam ur ini dapat m enginov asi dan berk em bang pada j ar ingan host nor m al t anpa adanya pr edisposisi. Jum lahnya lebih sedik it I nfeksi j am ur pat ogen sist em ik pada par u yang ser ing t erj adi adalah:

¾ Hist oplasm osis, disebabkan Hist oplasm a capsulat um .

¾ Kok sidioidor nik osis, disebabk an oleh Coccidioides im m it is.

¾ _{Parak ok sidioidornik osis, disebabk an oleh Par acoccidioides br asiliensis.} 18,23 ¾ Blast om ikosis, disebabkan oleh Blast om yces der m at it idis.

¾ Kr ipt okokosis, disebabkan oleh Crypt ococcus neofor m ans. 2 . JAM UR OPORTUN I STI K

Or ganism e Opor t unist ik ar t inya dalam keadaan nor m al sifat nya non pat ogen t et api dapat ber ubah m enj adi pat ogen bila keadaan t ubuh m elem ah, dim ana m ekanism e per t ahanan t ubuh t er ganggu.

lnfek si j am ur oport unist ik t em y at a lebih sering t erj adi dibandingk an infek si j am ur pat ogen sist em ik. lnfeksi ini um um nya t erj adi pada penderit a defisiensi sist em per t ahanan t ubuh at au pasien- pasien dengan keadaan um um yang lem pah pat ient .2,24

lnfek si j am ur paru oport unist ik yang ser ing t er j adi adalah: 1. Kandidiasis paru.

I I .2 . EPI D EM I OLOGI M I KOSI S PARU

Meskipun beber apa j am ur cender ung unt uk ber ada at au t um buh pada suat u daer ah geogr afis t er t ent u, seper t i m isalnya di I nggr is j am ur yang paling banyak dij um pai ialah asper gillus, kandida, act inom yces dan cr ypt ococcus. Dem ikian pula j am ur- j am ur seper t i hist oplasm a, coccidioides dan blast om yces dist r ibusinya secar a geogr afis am at t er bat as, nam un t ranspor t asi yang sem akin lancar dan ar us per pindahan penduduk yang m akin cepat m enyebabkan int eksi j am ur yang t adinya langka disesuat u daerah m enj adi t idak langka lagi, dan ini berart i resiko t erinfeksi j am ur bagi m er eka yang ber kecim pung dalam peker j aan di labor at or ium akan sem akin m eningkat pula.8,25

Kecuali akt inom ikosis dan kandidiasis, penyakit j am ur par u um um nya t erj adi ak ibat m enghirup spor a j am ur . Ham pir selur uh j am ur m er upakan or ganism e yang hidup di at as t anah ( soil)8 Beber apa dar i j am ur t er sebut unt uk per t um buhannya m em er lukan kondisi- kondisi k husus.

Pada um um nya j am ur m em ilih hidup dan t um buh di daer ah yang basah at au lem bab. H capsulat um dan B der m at it ides m isalnya suka hidup di r aw a- r aw a dekat sungai- sungai, sedangkan H capsulat um dan Crypt ococcus neofor m ans t um buh subur pada t anah yang t elah t er kont am inasi kot or an burung at aupun kot or an kelelaw ar ( seper t i di gua- gua yang banyak kelelaw ar nya) . Sat u- sat unya j am ur yang m em ilih hidup subur di t anah yang padat dan ker ing ialah Coccidioides im m it is.

Ber beda dengan kebanyakan j am ur pada um um nya, m aka Kandida dan act inom yces hidup kom ensal di dalam r ongga pipi ( buccal cavit y) m anusia. I nfeksi pada paru oleh kedua j enis j am ur ini hanya t er j adi apabila daya t ahan t ubuh m enurun.26 _{Oleh adanya kedua j am ur t er sebut yang hidup kom ensal di}

r ongga m ulut , m aka seseor ang yang sput um nya akan diam bil unt uk at au sebagai spesim en bagi pem er iksaan j am ur , dihar uskan ber kum ur - kum ur beber apa kali dengan air ber sih sebelum sput um nya diam bil.5

Sesuat u yang unik nam un m enarik per hat ian ialah bahw a m eskipun spor a j am ur m udah m enyebar kem ana- m ana, nam un sangat j ar ang t er j adi penular an penyakit j am ur par u dar i seseor ang ke or ang lain. Sat u- sat unya yang per nah dilapork an ialah epidem i k ok sidioidom ik osis yang m engenai 6 kasus dan diduga t erj adiny a m elalui penular an or ang ke or ang.5 Tidak t er det eksinya adanya penular an pada j am ur par u boleh j adi kar ena penyakit ini r nem ber i gam bar an subk linis art iny a dengan gej ala y ang t idak khas dan t ak m enonj ol.

Baik Act inom y ces israeli dan Candida albicans m asing- m asing m enyebabkan candidiasis dan act inom ycosis. Sebagaim ana t elah dikem ukakan keduanya ber sifat par asit ik yang obligat oir dan m engadakan sim biose dengan t uan rum ahnya sam pai suat u saat t er j adi at au t er dapat fakt or - fakt or pr edisposisi t er t ent u t er ut am a pr oses- pr oses devit alisasi ( m endapat t er api ant ibiot ika, at au st er oid at au r adiom im et ik j angka panj ang, at aupun m enderit a peny ak it - peny akit kr onis ber at ) . Pada keadaan- keadaan t er sebut m ekanism e per t ahanan t ubuh yang dalam keadaan nor m al m am pu m engont r ol per t um buhan dan pat ogenit as j am ur m enj adi berk urang; dan dalam hal sepert i ini j am ur candida y ang t adinya bersifat saprofit m enj adi pat ogen, dan t erj adilah suat u infek si opport unist ik .8,26

Telah dibukt ikan adanya ant ibodi t er hadap C albicans dalam dar ah m anusia sej ak usia 6- 8 bulan dan bahw a fakt or at au ant ibodi t er sebut m enurun pada keadaan m ender it a leukem i akut , st adium ak hir leuk em i k ronik , ret ik ulosis m aligna; m ult iple m y elom a dan m ieiosis orit rem ik .

Spor a dar i j am ur - j am ur yang m enyebabk an hist oplasm osis, coccidioidom ycesis, kr ipt okokosis dan asper gilosis dihasilkan di per m ukaan t anah ( soil) t er baw a dan t er sebar kem ana- m ana oleh angin, lalu t erhirup m anusia dan m enim bulkan infeksi. Hingga saat ini hanya 2 j enis j am ur yang m enim bulkan infeksi par u yang t idak dij um pai hidup diat as per m ukaan t anah, yait u Blast om yces der m at it idis dan Par acoccidioides br asiliensis. Dist r ibusi geogr afis j am ur Coccidioides im it is dibat asi oleh k ondisi ik lim . lnfek si oleh j am ur ini biasa dij um pai di Am erika Serikat bagian Bar at Daya, Mexico dan Venezuela, yait u daer ah- daer ah yang ker ing, sebab sebagaim ana dikem ukakan diat as t adi j am ur ini suka hidup di per m ukaan t anah yang padat dan ker ing. Pender it a infeksi j am ur ini bany ak dari suku- suku I ndian Am erika yang diam di daerah- daerah t er sebut .8,26

Sebagaim ana j uga t elah disebut kan Hist oplasm a capsulat um dan Cr ypt ococcus neoform ans suka hidup di lingkungan yang t er cem ar kot or an burung at au k elelaw ar . Hist oplasm a capsulat um m enim bulkan peny akit infeksi j am ur dengan gej ala m ir ip influenzae pada penyelidik- peny elidik di Venezuela dan Afr ika Selat an sehingga disebut j uga dengan penyakit " Cave disease" . Diper lukan m asa ber t ahun t ahun sej ak seseor ang t er infeksi dengan j am ur Hist oplasm a capsulat um sam pai t er j adinya penyakit m uncul dengan gej ala klinis yang j elas.5

Kr ipt okokosis at au penyakit yang disebut infeksi j am ur cr ypt ococus neofor m ans t er j adi bila seseor ang t er m akan buah- buahan at au t er m inum susu yang t elah t er cem ar i at au t erk ont am inasi dengan kot or an bur ung yang m engandung j am ur t ersebut . Mast it is pada lem bu bisa pula ak ibat infek si j am ur Cr ypt occus neofor m ans, sehingga t er m inum susu lem bu yang m engidap m ast it is bisa pula m engundang infeksi j am ur t er sebut .8

I I .3 . I N SI D EN SI

lnsidensi at au k ej adian infek si j am ur paru belum dik et ahui secara past i. Yang j elas ialah bahwa kej adian infeksi j am ur di par u sem akin ser ing dengan m akin m eningkat nya penggunaan j angka panj ang berbagai ant ibiot ik a. k ort ik ost eroid, radiom im et ik . I nfek si Candida albicans secara lok al sepert i di m ulut , esot agus, usus dan vagina nam pak m akin ser ing, sedangkan kandidiasis sist em ik r elat if m asih j ar ang.8

Akt inom ikosis bisa dij um pai di banyak negara, nam un sej ak diket em ukannya penisilin penyakit ini m akin j ar ang, t er ut am a akt inom ikosis yang kr onis dengan pem bent ukan sinus- sinus, sudah sem akin langka.

Di daer ah- daer ah endem ik koksidioidom ikosis, ham pir 100% populasi t er infeksi, nam un hany a sekit ar 25% yang m em per lihat kan gej ala klinis, dan sebagian besar hanya ber upa m ir ip influensa saj a dan hany a 0,2% m enunj ukkan hist oplasm osis sist em ik .

Asper gillus fum igat us t elah dilapor kan dij um pai pada sekit ar 10% pender it a dengan br onkhit is dan pada per sent asi y ang lebih bany ak lagi dij um pai pada penderit a asm a. Jam ur ini m er upakan kont am inan yang ser ing dilaborat orium - laborat orium , sehingga bila j am ur ini berhasil di isolir dari suat u spesim en belum berar t i bahw a j am ur ini m em ang sebagai peny ebab suat u peny ak it at au k elainan, nam un bila dij um pai k ult ur berulang- ulang t et ap hasilny a posit if, m ak a hal ini suat u sugest if, dan m em ang buk t i- buk t i m eny at ak an bahw a Aspergilosis bronk opulm onal lebih sering dar i yang diper kir akan sebelum nya.

Angka keker apan m ikosis par u di dunia dan di I ndonesia belum diket ahui secara past i. Walaupun infek si j am ur lok al sepert i pada m ulut , esofagus, usus dan vagina cukup ser ing, nam un yang ber sifat sist em ik t erm asuk di par u t idak

sebanyak it u. Begit u pula, w alaupun pada daer ah endem ik infeksi oleh koksidioidom ikosis dapat m encapai 100% , t api yang sakit secar a k linik m ungkin hanya 20% .8,27 Masalah lain adalah k arena sulit ny a m endiagnosis m ik osis paru. Sediaan apus sput um , biakan j am ur , pem er iksaan hist ologik par u dan uj i ser ologikpun kadang hasilnya m em bingungk an. Dan peny ak it - peny ak it infek si j am ur par u t er sebut yang banyak diket em ukan di I ndonesia adalah Kandidiasis par u, nam un belum diket ahui berapa besar pr evalensinya.2,28 Nam un dem ikian adanya kecender ungan peningkat an beber apa penyak it j am ur par u akibat ber bagai sit uasi di I ndonesia har us diant isipasi ber dasar kan hal- hal sebagai ber ikut :6

1. Masih t ingginya keker apan TB par u yang dengan obat ant i TB dapat disem buhkan nam un ser ing m eninggalkan lesi sisa seper t i kavit as, br onkiekt asis," dest roy ed lung" dsb.

2. Penggunaan st er oid sist em ik dan aer osol yang m er upakan pengobat an ut am a pada penderit a asm a dapat m enim bulkan infeksi j am ur sekunder .

3. Masih t ingginya keker apan br onkiekt asis yang ser ing m endapat t er api ant ibiot ika ber ulang.

4. Meningkat nya kasus kanker par u akhir - akhir ini diser t ai penur unan daya t ahan t ubuh m em udahkan t um buhny a j am ur.

5. Keadaan- keadaan " im m unocom prom ized" ak ibat peny ak it lain, m eningk at k an resik o infek si j am ur sist em ik at au lok al di paru.

Aspergilosis prim er sangat j arang dit em ukan, yang banyak dit em ukan adalah Asper gilosis sekunder akibat adanya kelainan pada par u seper t i TB par u, br onkiekt asis, asm a br onkial, PPOM, asbest osis, kanker par u, kelainan sist em ik sepert i leuk em ia, anem ia plast ik , DM,AI DS, t ransplant asi organ.2

Di I ndonesia dat a angka kej adian penyakit j am ur par u belum ada hanya beber apa lapor an m engenai infeksi j am ur par u t elah dilapor kan. Nam un dem ikian adanya kecender ungan peningkat an keker apan penyak it j am ur par u akibat ber bagai sit uasi di I ndonesia har us diant isipasi ber dasarkan m asih t ingginya keker apan TB par u yang dengan obat ant i t uber kulosa dapat disem buhkan nam un m eninggalkan lesi sisa seper t i kavit as, br onkiekt asis, dest r oyed lung, dan sebagainya.

Sur yat enggar a dan kaw an- kaw an m elapor kan hasil penelit ian pem er iksaan j am ur pada bilasan br onkus di Bagian Par u RS HUSADA Jakar t a t ahun 1994/ 1995 m endapat kan 30 pender it a ( 45% ) dengan j am ur posit if dar i 66 pender it a yang diper iksa ke ar ab penyakit j am ur . Dar i 30 pender it a yang posit ip j am ur t er diri dar i Candida sp 27, Asper gillus fum igat us 2 dan Asper gillus sp 1 pender it a.13

Sur yat enggar a dan kaw an- kaw an j uga t elah m elakukan penelit ian r et r ospekt if di UPF Par u RSVP Persahabat an Jakar t a pada 28 pender it a penyakit par u yang dicur igai kem ungkinan m ender it a infeksi j am ur par u. Dit elit i kebelakang m ulai t ahun 1994 sam pai Januar i 1993 , pender it a yang dilakukan pem er iksaan j am ur baik pem er iksaan sput um , bilasan br onkus, biopsi, hasil r eseksi m aupun pem er iksaan ser ologis dar ah dll,didapat kan hasil 23 penderit a. ( 82,1 % ) posit if j am ur . Kebanyakan yang posit if adalah pender it a dengan TB par u, baik yang m asih akt if m aupun yang sudah t idak akt if lagi. Hal ini disebabkan adanya ker usakan j ar ingan par u at au salur an nafas akibat penyakit t uber kulosisnya hingga m em udar kan t erj adiny a infek si sek under dengan j am ur .6,32

Azhar Tanj ung dkk selam a 3 t ahun ( 1980 - 1983 ) m elakukan penelit ian j am ur pada dahak pender it a, dar i 131 bahan dahak t elah dapat diisolasi 95 ( 72,51% ) biak an. Frekw ensi t erbany ak adalah Candida sp ( 40,45% ) diik ut i

ber t ur ut t urut oleh Asper gillus sp ( 19,84% ) , Zy gom ycet es ( 6,87% ) , Nocar di sp ( 2,29% ) , Geot richum sp ( 1,52% ) dan lain- lain 1,55% .29

Terj adiny a infek si sek under dengan j am ur akan m enim bulkan keluhan yang m ir ip gej ala klinis TB par u sehingga w alaupun m asa pengobat an TB sudah selesai m asih ada ker aguan unt uk m enghent ikan pengobat an, yang m enyebabkan pengobat an TB m enj adi ber kepanj angan. Hal ini t ent unya dapat dihindar i bila infeksi j am ur par u t er diagnosa dan diber ikan pengobat an. Diagnosis penyakit j am ur biasanya diduga dar i gam bar an klinis dan lesi- lesi yang t er j adi. Diagnosa past i hanya dapat dit egakkan secar a labor at or is dengan m enem ukan j am ur penyebab penyak it pada lesi at au eksudat yang ber asal dar i pender it a. Unt uk pem biakan j am ur m em but uhkan w akt u 1- 5 m inggu. 28

1 1 .4 . PATOGEN ESE M I KOSI S PARU

Seluruh infek si j am ur dari j enis apapun pada um um nya m enim bulkan aneka r agam r eaksi ker adangan, yang dalam hal ini bisa dij um pai hiperplasia epit el, gr anulom a hist iosit ik, ar t er it is t r om bot ik, cam pur an r eaksi r adang piogenik dan gr anulom at ous, gr anulom a pengkej uan, fibrosis dan k alsifik asis Ham pir dapat dikat akan bahw a j am ur apapun bila m enginfeksi baik dipar u at au pada j ar ingan m anapun didalam t ubuh m enim bulkan gam bar an gr anulom a yang secara pat ologik sulit dibedakan dengan gr anulom a yang t erj adi pada TBC at aupun sar koidosis. Meskipun dikem ukakan bahw a diagnosa pat ologik dit egakkan dengan isolasi or ganism e j am ur dar i j ar ingan yang t erlibat , nam un ini m asih m em punyai pr oblem y ait u bahw a beber apa j am ur seper t i H Capsulat um , Spor ot hr icum Schenk ii, Torulapsis glabrat a, Blast om y ces clan Coccidioides m em puny ai sel- sel ber bent uk m ir ip r agi ( Yeast like cells) yang secar a hist ologik sukar dibedak an sat u dengan lainnya. Diagnosa past i dengan dem ikian m em er lukan pem er iksaan kult ur ( biakan) dan pem er iksaan ser ologik. 26

lnfek si j am ur paru t erny at a lebih ser ing disebabkan oleh infeksi j am ur oport unist ik k andidia dan aspergilus. Sebagai infek si oport unist ik j am ur ini t er dapat dim ana- m ana dan ser ing m enginfeksi pada pender it a dengan pem akaian obat ant ibiot ik secar a luas at au dalam j angka w akt u yang cukup lam a, kor t ik ost er oit , disam ping m unculnya fakt or pr edisposisi seper t i penyakit kr onis dan penyakit keganasan.

Tim bulnya infeksi skunder pada j am ur par u disebabkan t er dapat nya k elainan paru sepert i kav it as t uberk ulosa, bronk iek t asis, k rasinom abronk us y ang ser ing m enur unkan daya t ahan t ubuh.

Jam ur kandida albikans m er upakan flora norm al dalam r ongga m ulut , salur an cer na dan vagina pada individu nor m al dan dapat m enginvasi pender it a dengan im unokom pr om i at au k eadaan net ropenia y ang lam ar Koloni ak an m eningkat pada pender it a dengan m endapat pengobat an ant ibiot ika secar a luas yang m enekan flor a nor m al dan penyakit yang m enim bulkan defek anat om i m aupun defek im unologi. 4,25

Kandidiasis par u dapat disebabkan oleh inv asi langsung infeksi pada br onkopulm oner at au t er j adi secar a endogen kar ena j am ur t elah ada dalam t ubuh pender it a t er ut am a di usus, selanj ut nya m engadakan invasi ke alat - alat dalam diselur uh t ubuh m elalaui aliran darah.4,8,36

Per kem bangan penyak it kandidiasis dit ent ukan oleh int er aksi yang kom pleks ant ar a pat ogenisit as int er nal or ganism e t er sebut dan m ekanism e per t ahanan pej am u. Mekanism e per t ahanan pej am u yang ber per an adalah im un dan non I m un.4,24,35

Fakt or im un yang ber per an dalam per t ahanan t erhadap j am ur yait u respon im un hum oral dan seluler. Fak t or im un seluler diperk irak an m em puny ai per anan y ang lebih pent ing. Bukt i- bukt i ini didapat dari pengalam an pada k andidiasis m uk okut aneus k ronik dan infek si HI V, adanya defek im unit as selurer t er sebut m enyebabkan kandidiasis super fisialis yang luas, w alaupun sist em im unit as hum or al nor m al.

Fakt or non im un yang ber per an ant ar a lain int erak si dengan flora- flora m ik robial lain pada k ulit dan m ukosa y ang m erupak an efek prot ek t if t erhadap per t um buhan pat ogen j am ur opor t unist ik , sekresi saliva dan ker ingat m er upakan ant i fungal alam iah.

Pada penderit a Tb.Paru dengan defek anat om i paru disert ai pem berian obat ant i t uber kulosa dalam w akt u lam a yang akan m enekan flor a nor m al sehingga per t um buhan j am ur opor t unist ik t idak t er ham bat .

Penyakit gr anulom at ous kr onik j uga m er upakan pr edisposisi t er hadap aspergilosi inv asif paru. Terinhalasi spora j am ur aspergilus dalam j um lah bany ak dapat m enim bulkan peneunit is akut , divus dan dapat sem buh dengan sendiriny a.33

Asper gilus dapat m em bent uk kolonisasi pada br onkus dan kavit as par u dengan lat ar belakang penyakit Tb. Par u. Bola j am ur bisa t er dapat pada r ongga kist a at au kavit as yang disebut asper gilom a, biasanya t er dapat pada logus at as par u dengan diam et er beber apa sent im et er dan dapat t er lihat pada fot o dada.33 I I .5 . PEN YAKI T- PEN YAKI T M I KOSI S PARU.

1 1 .5 .1 . KAN D I D I ASI S

Beberapa k eadaan y ang m em predisposisi t er j adiny a k andidiasis sist em ik m enur ut Winner dan Hur ley ialah keham ilan, t r aum a lok al seper t i bekas bekas gar ukan akibat aler gi pada kulit , ber bagai gangguan endokr in ( DM, Adison Disease, hipopar at ir oid, hipot ir oid) , pancreat it is, m alnut risi, m alabsorbsi, penggunaan ant ibiot ika dan st er oid yang lam a, k elainan k elainan darah ( leuk im ia, anem ia plast ik, agr anulusit osis) , ber bagai penyakit keganasan dan paska bedah.8,30

Kandida albikans m er upakan species kandida yang paling ser ing m eny ebabkan k andidiasis pada m anusia, baik k andidiasis superfisialis m aupun sist em ik. Pada m edia agar khusus akan t er lihat st rukt ur hyphae, pseudohypae dan r agi. Kandida dapat m enyebabkan penyakit sist em ik pr ogr esif pada pender it a yang lem ah at au sist em im unnya t er t ekan. 1,4,19,20

Kandida albikan m er upakan flor a nor m al r ongga m ulut , salur an cer na dan vagina pada individu nor m al dan hany a m enginvasi pender it a dengan im unokom pr om ise at au kedaaan net r openia yang lam a. Koloni m eningkat pada pender it a yang m endapat pengobat an ant ibiot ika yang ber spekt r um luas, dan pada pender it a diabet es m elit us. Kandida albikans m er upakan species yang paling sering m enginfek si m anusia y ait u sek it ar 75% .2,4,819,21,30

Pada pasien yang m ender it a sesuat u penyak it yang ber at dan kr onis per nah dilapor kan t er j adi pneuom ouni akibat Kandida albikans. Dalam gar is besarny a kandidiasis paru t erdiri dari dua bent uk y ait u Kandidiasis bronk ial dan Kandidiasis par u.8

Pada kandidiasis br onkial dinding m ukosa br onkus t am pak diselaput i oleh plak plak sam a sepert i yang m enut upi m ukosa m ulut dan t enggorokan pada Kandidiasis m ulut dan Kandidiasis t enggor okan. Pasien m engeluh bat uk bat uk ker as, dahak sedikit dan m engent al dan ber w ar na seper t i

susu. didalam dahak bisa dij um pai Kandida albikans nam un per lu diingat bahw a Kandida albicans dalam keadaan nor m al bisa dij um pai sebagai sapr ofit dir ongga m ulut dan pipi. Pada sekit ar 50% penderit a Tb par u bisa dij um pai Kandida albikans dalam dahak m er eka, sehingga unt uk m enet apkan bahw a seseor ang m enderit a Kandidiasis bronk ial harus diper iksa dan dij um pai keposit ipan or ganism e ini di dahak secar a ber ulang ulang. Jadi t idak cukup sekali pem er iksaan. Gam bar an r adiologik fot o dada biasanya norm al saj a, at aupun paling dij um pai pengabur an ber upa gar is dilapangan t engah dan baw ah par u.

I . Kandidiasis paru. Pasien y ang m enderit a Kandidiasis paru biasany a t am pak lebih sakit , m engeluh dem am dengan per napasan dan nadi yang cepat . Bat uk- bat uk, hem apt oe sesak dan nyeri dada. Pada fot o dada biasa t am pak pengabur an dengan bat as t idak j elas t er ut am a dilapangan baw ah par u. Bayangan lebih padat at au bahkan efusi pleur a bisa j uga t er j adi/ dij um pai pada fot o dada. Diagnosa dengan m enem ukan j am ur Kandida di sput um ser t a kult ur yang posit ip dengan m edium agar Sabour aud pada pem er iksaan ber ulang- ulang.

I I .5 .2 . ASPERGI LLOSI S PARU.

Aspergillosis j arang sek ali m engenai individu yang nor m al dan sehat . Peny ak it ini selalu m engenai orang- orang y ang m em ang sudah sak it parah dan lam a.8

Peny ak it ini disebabk an oleh j am ur kont am inan yang t er dapat banyak dit um pukan sam pah dan j er am i. Diket ahui ada t uj uh spesies yang dapat m enginfeksi m anusia nam un penyebab infeksi par u- par u 90% adalah Asp fum igat us.52 Gam bar an klinis bisa ber upa pneum onit is br oloot is. Dalam par enkim par u- par u t er j adi lesi- lesi gr anulom at us, yang dapat sem buh dan t er j adi k lasifik asi m em bent uk “ coin lesion" . Sput um biasanya m ukopurulen dan kadang-kadang t erdapat ber cak dar ah. Penyebaran secar a hem at ogen biasanya keginj al dan or gan- or gan lain.

Asper gilosis par u- paru biasanya adalah suat u secondar y disease ( superinfect ion) pada penderit a dengan k elainan m enahun sepert i t uberk ulosis, abses paru- paru, bronkiect asis, t um or paru dan k elainan bronk us.

Aspergilosis fum igat us t erbuk t i m enghasilk an endot oksin y ang m am pu m enghem olisa er it r osit m anusia dan hew an. Jam ur A fum igat us t er nyat a m em ang m er upakan yang paling ser ing m enim bulkan asper gilosis pada m anusia. Jam ur Aspergillus lain y ang m eny ebabkan Aspergillosis pada m anusia ialah Aspergillus niger , Asper gillus flav us dan Asper gillus nidulans. Tem y at a j am ur Aspergillus clavat us bisa pula m enyebabkan Alveolit is aler gika.1,2,8

Ada e m pa t j e n is Aspe r gllosis Br on k h opu lm on a l 3 1 ,3 2 ,3 3 ,3 4 ,5 1 1 . Alle r gic Br on k h opu ln lon a r y Aspe r gillosis ( ABPA)

Penyakit ini um um ny a dit em ukan pada penyandang asm a br onkhial dan asm a pada pender it a ini kam buh pada eksaser basi dem am . Aspergillosis prolifer asi pada m ukus yang pekat dan biasanya int ilt r at t er lihat pada r ot a r ont gen " Mucous plug" diekspekt or asikan dan eosinofili pada dar ah ver ner ser ing dij um pai. Ek saserbasi berulang Aspergillosis alergik secar a ber t ahap akan m er usak m ukosa br onkhus clan m enyebabkan t er j adinya br onkiekat asis sekunder .31,32

2 . Bola j a m u r ( fu n gu s ba ll) a t a u Aspe r gilom a .

Asper gillus dapat t um buh pada kavit as yang ber hubungan dengan salur an nafas. Kavit as ini um um nya m er upakan lesi r esidu sekunder t er hadap t uber kulosis, penyakif j am ur , kar sinom a at au bronkiekt asis. Reaksi inflam asi t erj adi disek it ar kavit as, t api j am ur t idak m enginvasinya, Gej ala klinis um um nya adalah bat uk dar ah.

3 . Aspe r gilosis N e k r ot ik a n s.

Bent uk ini adalah bent uk ant ara Aspergilom a dan Aspergillosis inv asif. I nfek si um um ny a t er j adi pada pender it a usia m enengah at au per okok lam a yang m engalam i kerusakan j aringan paru akibat r okok. Jam ur t um buh pada r ongga udar a yang abnor m al dan per lahan- per lahan m enginvasi dan m er usak paru m enyebabkan t er j adinya kavit as fibr ot ik yang biasanya t er dapat pada lobus at as.

23.21

4 . Aspe r gilosis ln v a sif.

Aspergilosis dengan bent uk inv asif ini ser ing dij um pai pada pender it a dengan gangguan im m un dan net r openi m er upakan fakt or pr edisposisi yang pent ing.23,26,52,53

Spor a t er inhalasi m enyebabkan pneum onia j am ur yang dapat m enyebar ket em pat - t em pat yang j auh. Gam bar an r ont gen dapat ber ubah secara cepat dar i norm al m enj adi abnorm al. lnfilt rat biasanya bilat er lal, berbent uk bulat dan noduler. Area infilt rat ini dengan cepat m engalam i kavit asi khususny a j ika sum sum t ulang pulih dan pr oses sit ot oksit dan hit ung lekosit dar ah t epi m eningkat . Bat uk dar ah dapat t er j adi pada saat ini. Asper gilosis invasif m er upakan penyakit pr ogr esif dan kem at ian akan t erj adi dalam w akt u 1- 3 m inggu. Reagr esiv it as t er gant ung dar i ber at nya supresi sist em im m un dan m ungkin saat dim ulainya t er api ant ifungal. Asper gilosis invasif t idak ser ing t er j adi pada pender it a sakit par u yang m enggunakan kor t ik ost er oid, t api har us dipik ir kan bila t er j adi pneum onia at au kavit as dengan infilt r at 26

I I .5 .3 . H I STOPLASM OSI S.

Hist oplasm a capsulat um yang hidup diat as per m ukaan t anah ( soil) pada daer ah daer ah geogr afis t er t ent u kalau t er hir up spor anya akan m enyebabkan gangguan pada sist em ret ik uloendot elial. Muncul dalam 2 bent uk y ait u Hist oplasm osis prim er y ang relat if j inak dan hist oplasm osis progresif. I nfek si j am ur hist oplasm a capsulat um ber sifat opor t unist ik sehingga or ang or ang t ua yang sudah lam a sakit m udah sekali t erkena. Pada anak anak bila t erint eksi m udah sekali berkem bang kebent uk progr esif.8

Hist oplasm osis prim er selalu t anpa gej ala dan selalu diagnosa dit egak k an pada pem er iksaan fot o at au uj i kulit hist oplasm in y ang posit if. Gam bar an r adiologi ber upa pengabur an yang difus at aupun gam baran m iliair dengan hilar lim phadenopat i. Hist oplasm osis pr im er dengan gej ala m alaise, anorek si, sak it dada, dem am dem am , bat uk bat uk dan hem opt isis. Keadaan ini bisa m eny em buh cepat , bisa pula ber t ahan ber bulan- bulan m enyer upai gam bar an br onkit is, pneum oni at au Tb kronis. Penyem buhan bisa berakibat seluruh lesi r adiologik paru m enj adi bersih t ot al at aupun sesek ali t erj adi k alsifik asi dan fibrosis. 8, 35

Pada Hist oplasm osis progresif ak ut dij um pai gej ala k linis badan y ang m akin kur us, dem am , anem i, lekopeni, hepat osplenom egali ser t a adanya gr anulom a m ukokut an ( selaput lendir dan kulit ) dan dim ulut . Pada anak- anak baik k linis m aupun radiologik am at m irip dengan Tb m iliair. Prognosa Hist oplasm osis, progresif ak ut ini pada anak anak selalu j elek m esk ipun kesem buhan m asih m ungkin diper oleh.

Pada Hist oplasm osis progresif k ronis gam baran k linis m aupun radiologik sangat m ir ip dengan Tb par u kr onis sehingga banyak kasus yang j ust r u disangkakan m ender it a Tb par u dan dir aw at di Rum ah sakit Tb di U. S.A. Gam bar an kaver ne dan fibr osis sangat ser ing dij um pai. Sat u hal yang per lu

dicat at ialah Hist oplasm osis progr esif ini selalu m enj adi peny ulit dari Tb paru dan sar koidosis, r et ikulosis dan leuk em ia.

Sekit ar 0,1% pender it a Hist oplasm a ber kem bang m enj adi pr ogr esif. Diagnosa dit egakkan dengan dit em ukannya or ganism e dalam sput um secr a pulasan salngsung dan dikonfoir m asi dengan kult ur . Pem er iksaan inokulasi bahan yang t er infeksi kepada t ikus ber akibat fat al ( bagi t ikus per cobaan) dengan t er j adinya infeksi r et ikuloendot elial.

I I .5 .4 KOKSI D I OI D OM I KOSI S

I nfeksi j am ur Coccidioides t er j adi akibat m enghir up spor a j am ur ini yang t er dapat didebu dengan ukur an 2 x 5 m icr on. Dipar u spor a ini dindingnya m enebal sehingga ukuran m enj adi ber diam et er 20- 80 m icr on yang dinam akan dengan sporangis at au spher ules. Spor angis ini kem udian ber isis endospor a yang bila t er bebas akan m enj adi spor angis yang bar u pula dij ar ingan. Ada 2 bent uk Kok sidioidom ik osis ini y ait u bent uk prim er dan progresif. Kok sidioidom ik osis par u prim er y ang t erj adi set elah 10- 18 hari infek si pert am a dengan j am ur ini biasany a t anpa gej ala, nam un kadang- kadang ada j uga dengan gej ala yang m ir ip influensa dan nasopar ingit is. Pada sekit ar 5% kasus dij um pai er it em anodosum dan erit em am ult iform e. 8,35

Gam bar an r adiologik fot o dada selalu ber upa pengabur an ber upa kelom pok- kelom pok ( Pat chy opacit ies) yang t er sebar luas dan selalu diser t ai bayangan hilar adenopat hy yang bilat er al. Efusi pleur a bisa j uga dij um pai. Ham pir sem ua k asus Kok sidioidom ik osis pr im er sem buh t anpa cacat dalam m asa 1 – 2 bulan. Kelainan r adiologik bisa bert ahan lebih lam a dengan gam baran m ir ip infilt r at Tb par u at au m ir ip t um or at aupun t uber kulom a par u. Hanya sekit ar 0,1% k asus dengan Kok sidioidom ik osis paru prim er y ang berlanj ut m enj adi Kok sidioidom ik osis paru progresif dan ini m em ak an m asa beberapa bulan kem udian set elah infeksi prim er. Gej ala klinis ialah dem am , anor eksia, badan m akin kur us ser t a adanya t anda br onkopneum oni. Pr ogr esifit as kear ah bent uk m iliair akut dan m enyebar dapat ber akibat fat al dalam 3 bulan. Yang lebih ser ing per j alanan penyakit m enj adi kr onis dan t erj adilah reak si granulasi dik ulit , t ulang dan par u ser t a kelenj ar kelenj ar lim fe dan m eningen at aupun ot ak . Gam bar an r adiologi par u ber upa pengabur an yang ber kum pul( confluent ) at aupun t er sebar ( pat chy) , bayangan bayangan m iliair ser t a r ongga r ongga ( cavit y) ber dinding t ipis. Diagnosa labor at or ium ialah dij um painya spor angis didahak, aspir asi br onkus at aupun bilasan lam bung. Diagnosa cepat , j uga dapat dilakukan dengan pem erik saan fluorescent ant ibodies. Uj i Coccidioidin ( m ir ip uj i Tuberk ulin) apabila posist if ( um um nya 1 bulan set elah infeksi) m enunj uk kan infeksi bar u at au t elah per nah t er infeksi.1,8

I I .5 .5 .BLASTOM I KOSI S 1,8,18

Blast om ikosis Am erica Ut ar a disebabkan Blast om yces der m at it ides, sedangkan Blast om ik osis Am er ika Selat an oleh Par acoccidioides br asiliensis. Gej ala klinis pada keduanya t idak khas, bisa dij um pai gej ala bat uk- bat uk kronis nam un pada Blast om ikosis Am er ika Ut ar a selalu j uga dij um pai gej ala m irip pneum oni sub akut dengan dem am - dem am yang t ak seber apa t inggi, sesak dan bat uk- bat uk dengan sput um yang pur ulen dan kadang kadang ber cam pur dar ah. Gej ala nyer i dada dan pleur it is dengan efusi bisa t erj adi pada perkem bangan selanj ut nya dar i penyak it ini.

I I .5 .6 .KRlPTOKOKOSI S ( Tor u losis)

Penyakit ini biasanya suat u infeksi j am ur yang opor t unist ik dan bisa sub ak ut at aupun k ronis pada paru, kulit dan t ulang, y ang paling disukai ialah ot ak , dan m eningen. Kr ipt okokosis par u ser ing asim pt om at ik , at aupun gej alanya r ingan saj a seper t i m ir ip flu t api bisa j uga nyer i dada dem am dan bat uk ber dahak cam pur dar ah sehingga m ir ip Tb par u, Gam bar an r adiologik ber var iasi, bisa ber upa infilt r at seper t i Tb par u at aupun bayangan padat seper t i t um or par u.

Diagnosa dengan m enem ukan organism e dalam dahak baik secar a langsung at aupun dengan kult ur . 8

I I .6 .D lAGN OSA M I KOSI S PARU

Sangat sulit unt uk m enent ukan infeksi j am ur di par u oleh kar ena sebagian besar gej alanya m ula- m ula t idak m encolok dan ser ingkali sepert i gej ala flu biasa at au infeksi par u oleh sebab lain. Gej ala j am ur sist em ik t idak khas/ specific dan dapat m enyer upai penyakit lain j uga susah unt uk m em bedakan ant ar a infeksi bakt er i dan infeksi j am ur sehingga m enam bah kesulit an unt uk m engenali infeksi j am ur sist em ik, Kesadar an akan kem ungkinan penyak it j am ur , t er ut am a bila t er dapat fakt or pr esdiposisi, dit indak lanj ut i dengan pem er iksaan bahan klinik yang t epat akan m em baw a diagnosis yang past i 6,30,37,38,29 Kendala lain ialah m eskipun banyak t er dapat labor at or ium klinik , j ar ang yang m elakukan pem er iksaan unt uk m ikosis sist em ik , Mungkin ini disebabkan oleh t idak t er dapat nya t enaga pem er iksaan t er didik at au per alat an ant igen t idak t er dapat dilabor at or ium t er sebut .19

Perm asalahan lain dalam m endiagnosa infek si oleh j am ur paru y ait u k it a har us dapat m enent ukan apakah j am ur hanya ber sifat koloni at au t elah t er j adi infeksi/ pat ogen. Ha ini per lu dapat dipast ikan oleh kar ena pengobat an dengan ant i j am ur dapat m enim bulkan efek t oksis, sehingga sedapat m ungkin dibuat sediaan biopsi j ar ingan, j am ur dapat dit em ukan dalam bent uk r agi, pseudohifa dan hifa. 1,4,6,8,36

Menurut Jan Susilo diagnosa infeksi j am ur dapat t er capai bila kem ungkinan infeksi j am ur difikir kan, pengam bilan bahan k linik t epat , cara pengirim an bahan k linik t epat , bahan k linik sam pai dilaborat orium dalam k eadaan baik dan per lakuan bahan klinik t er sebut dilaborat orium dilak uk an dengan baik dan t epat .39,40

Pada pasien dengan im m unokom pr om ise sangat pent ing unt uk dapat m enegakkan diagnost ik sist em ik fungal infeksi secar a dini. Keber hasilan diagnosis dan t er api dar i infeksi j am ur pada pasien- pasien dengan keadaan um um yang lem ah sangat t er gant ung pada ker j asam a dar i t eam w or k ant ara lain ahli m ik robiologi, onk ologist , hist opat ologist , ahli peny ak it infek si dan st aff laborat or ium 16,39,40

Penyakit j am ur dikat akan posit if apabila dapat dibukt ik an adany a fungi peny ebabnya, baik m elalui pem er ik saan secara langsung m aupun m elalui biak an. Disam ping it u dapat pula dilakukan uj i ser ologi, kom plem en fiksat ion t est , uj i hew an percobaan dan uj i ferm ent asi.32

Pem er iksaan labor at or ium unt uk diagnost ik j am ur par u dapat pula dilakukan dengan pem er iksaan spesim en dahak. Dahak dikeluar kan oleh pender it a set elah sebelum nya ber kum ur- kum ur dengan air bersih berkali- kali unt uk m eny ingkirkan kont am inan kandida Act inom yces isr aeli yang hidup kom ensal dim ulut dan r ongga pipi. Tanpa pengaw et dahak dikir im secepat nya unt uk pem er iksaan .Dengan pem er iksaan langsung dibaw ah m ikr oskop biasanya dapat dikenali dan nam pak spor a,hipa clan blast ospore. Pengenalan akan lebih m udah dan j elas bila dilakukan penet esan sediaan dengan KOH 20% , at aupun dibuat sediaan apus dengan pew arnaan Giem sa.9,46

Sepert i t elah dik em ukak an infek si j am ur pada par u t idak m em ber ikan gej ala/ gam baran k linis dan radiologik y ang k has. Unt uk m enegakk an diagnosa klinis j am ur par u dalam anam nese per lu dit anyakan m engenai hal- hal yang ada k ait anny a dengan fak t or predisposisi t erj adiny a infek si j am ur pada paru sepert i adakah r iw ayat m ender it a DM, r iw ayat penyak it par u kr onis, r iw ayat pem akaian obat - obat ant ibiot ika, st er oid at au r adiom im et ik ( ant ineoplast ik) j angka panj ang. Juga dit anyakan m engenai hobi pasien, apakah hobi m em elihar a unggas, hobi ber t ualang m em asuki gua- gua. 8

Pada pem er iksaan j asm ani j uga t idak dij um pai gam bar an yang khas, pasien bisa anem is, dem am , pem besaran kelenj ar lim fe, hepat osplenom egali, ulk us dim ulut , laring dan sebagainya.

Pada pem er iksaan fot a dada yang per lu diper hat ik an ialah adany a fungus ball yang bisa dij um pai pada asper gilosis par u, sedangkan pada kr ipt okokosis bisa dij um pai bayangan seper t i t um or . Bay angan infilt rat , efusi pleura dan k alsifik asi bisa saj a dij um pai ada ber bagai infeksi j am ur par u.42

Spesim en lain selain dahak dapat j uga bilasan at au cucian br onkus dar i pem er iksaan br onkoskopi. Pem er iksaan bronk osk opi disam ping unt uk m elihat langsung keadaan salur an nafas j uga dapat dilakukan pengam bilan spesim en secar a biopsi at au bilasan br onkus. 8,26,47

Secar a um um diagnosis j am ur par u dit egakkan m elalui:

1. Kecur igaan yang t inggi t er hadap kem ungkinan infeksi j am ur di par u. 2. Pem er iksaan diagnost ik yang lazim t er hadap penyakit par u:

™ Fot o t or aks PA dan lat er al, CT Scant t or aks.

™ Sput um : m ikr oskopis j am ur dan kult ur .

™ Br onkoskopi: sekr et bronkus, bilasan bronk us, t ransbronk ial lung biopsi.

™ Aspir asi par u dengan j ar um . 3. Pem er iksaan labor at or ium dar ah

™ Kult ur dar ah.

™ _{Pem er iksaan ser ologi.} 1,4,6.8,22

I I .6 .1 . Te h n ik pe n ga m bila n ba h a n u n t u k pe m e r ik sa a n j a m u r . A. Pem er iksaan Sput um

Sput um m er upakan bahan yang paling ser ing digunakan unt uk pem er iksaan m ik robiologik k arena cara pengam bilan yang m udah dan non invasif. Nam un sayang sekali beber apa penelit ian m em bukt ikan sput um kur ang m encer m inkan j enis kum an yang sesungguhnya t er dapat disalur an napas bagian baw ah. Ter kont am inasi t er hadap j am ur kandida yang m er upakan flor a nor m al dim ulut sangat t inggi.

B. Aspir asi t r anst r akeal.

Mer upakan t ehnik yang invasif dalam usaha m endapat kan bahan pem er iksaan penyebab infeksi saluran napas baw ah yang bebas kont am inasi flor a kum an y ang hidup di orofaring. Mesk ipun cara ini lebih handal dari pem erik saan sput um , nam un kont am inasi m asih m ungkin t er j adi 62

C. Aspir asi t r anst orakal dengan j ar um .

Aspir at diam bil langsung dar i lesi m enggunakan j arum . Lokasi dar i lesi dit ent ukan m elalui fot o dada, inser si j ar um dengan t unt unan CT dan fluorosk opi dibut uhk an unt uk lesi y ang k ecil. Sensit ifit as dan spesifit as cuk up t inggi, nam un m em punyai r esiko kom plikasi pnew not or aks dan bat uk dar ah62 D. Biopsi par u t er buka.

Dengan cara ini dapat diper oleh bahan pem er iksaan lebih banyak sehingga negat if palsu kem ungkinannya lebih kecil, nam un dapat m enim bulkan r esiko yang t idak ringan ber upa peum ot oraks dan perdar ahan.

E. Bilasan br onkus & Sikat an br onkus. ( dij elaskan pada Bab. ll. 7) I I .7 . PEM ERI KSAAN BRON KOSKOPI .

Br onkoskopi adalah suat u usaha unt uk m enilai br onkus dengan alat bronk osk op. Dilihat dari j enis t indak an y ang dilak ukan bronk osk opi adalah t indakan invasif sem i oper at if. 41,60

I I .7 .1 . I n dik a si br on k osk opi.

Secar a gar is besar indikasi br onkoskopi adalah diagnost ik , t erpeut ik dan penilaian pr e oper at if.

1. I ndikasi diagnost ik.

™ Bat uk dar ah, unt uk m elihat asal dan sebab per dar ahan yang dapat ber var iasi dar i m ulai per adangan, infek si, bronk olit , j am ur sam pai keganasan.

™ Mengi set em pat yang dicur igai kem ungkinan sum bat an oleh benda asing, gum palan m ukus at au t um or .

™ Kelainan gam bar an r adiologis seper t i gam bar an m assa, at elekt asis dan cor akan difus pada parenkim par u 60,61

Akhir - akhir ini br onkoskopi dim anfaat kan unt uk pengam bilan bahan pem er iksaan pada kasus infeksi par u dan bilasan br onko alveolar . Secar a um um t indak an diagnost ik bronk osk opi dipak ai unt uk m enilai k eadaan saluran nafas dan m elihat apa yang t er dapat dalam salur an nafas, diagnost ik kanker par u dan pengam bilan bahan pada kasus infeksi par u 60

2. I ndikasi t er apeut ik.

Tindakan t er apeut ik m engeluar kan benda asing, m em ber sihkan salur an nafas dar i sekr et yang kent al at au pus, m engeluar kan par t ikel aspir at dan lain lain.

3. I ndikasi pr e oper at if

Ter ut am a unt uk m enent ukan posisi operasi secara lebih baik t erut am a j ik a ak an dilak uk an lobek t om i.

I I .7 .2 Kon t r a in dik a si Br on k osk opi

1. Gangguan j ant ung at au ful par u yang ber at .

2. Keadaan fisik yang j elek set elah bat uk dar ah m asif. 3. Pender it a yang sangat kur us diser t ai dengan dem am . 4. Pender it a dengan keadaan um um yang lem ah. 59

Nam un lit erat ur lain m eny at ak an t idak ada kont r aindikasi m ut lak, t er gant ung kem am puan oper at or nya.60

I I .7 .3 Kla sifik a si pe n a m pa k a n br on k osk opi.

Tahun 1970, Japan Societ y of Lung Cancer m em buat st andar d klasifik asi penam pakan br onkoskopi sebagai ber ikut 59 :

A. Pe m ba h a n or ga n ik a bn or m a l din din g br on k u s. 1. Kem er ahan.

2. Odem a.

3. Penonj olan pem buluh dar ah ( vaskular isasi) . 4. Mukosa bronkus t idak r at a.

5. Kar t ilago br onkus kabur . 6. Kart ilago bronkus m enonj ol. 7. Ulser asi.

8. Pelebaran k elenj ar m uk osa. 9. Subm ukosa ly m phnode. 10. At r opi dinding br onkus. 11. Hyper t ropi.

12. Tum or . 13. Nekr osis.

14. Alur bergelom bang. B. En dobr on k ia l a bn or m a l

1. Menyem pit . 2. St enosis. 3. Ekt asis. 4. Kom pr esi.

5. Per cabangan abnor m al. 6. Anom ali Cabang br onkus.

C. Be n da a bn or m a l da la m lu m e n br on k u s. 1. Sekr et .

2. Dar aht 3. Kalk ulus. 4. Benda asing. D . Ga n ggu a n ge r a k a n .

1. Gangguan ger akan saat r espir asi. 2. Gangguan ger akan saat bat uk.

I I .7 .4 .Te h n ik Pe n ga m bila n Ba h a n Un t u k Pe m e r ik sa a n M ik r o Or ga n ism e Sa lu r a n N a pa s Ba w a h

Fiber opt ik br onkoskopi m em egang per anan pent ing dalam diagnosa k elainan- k elainan anat om i, baik k elainan anat om i, neoplasm a sert a proses inflam asi. Sesuai dengan kem am puan sert a keam anannya per hat ian banyak dit uj ukan t er hadap penggunaan bronkoskopi didalam m endiagnosa infek si paru.62 1 . Bila sa n br on k u s

Car a ini sudah digunakan sej ak lebih 40 t ahun yang lalu , dengan m elakukan aspir asi sekr et br onkus didaer ah lesi m elalui br onkoskopi. Dengan car a ini m esk ipun k um an peny ebab infek si salur an nafas baw ah m ungkin diper oleh, nam un cara ini belum m am pu m enghindari k ont am inasi k um an dari orofar ing63 Akhir - akhir ini dikem bangkan t ehnik bilasan br onkoalveolar dengan m elakukan pencucian ber ulang- uiang daer ah lesi dengan sej um lah cairan gar am fisiologis yang diper gunakan ant ar a 20- 60 m l saj a, nam un Weim ber ger64 m enggunakan cair an pencuci ini 100- 150 m l, bahkan Haslan dkk m enggunakan 200- 300 m l.65 Hal y ang perlu diperhat ik an ialah bahw a pada t ehnik bilasan br onkoaveolar ini br onkopist yang m elakukannya har us m em ilik i keahlian khusus agar dapat dicegah kont am inasi dengan dar ah dan m ukus dan j uga sedapat m ungkin m enghindari t er j adinya bat uk dan t raum a. Dengan bant uan pem er iksaan im unologis t er nyat a bilasan bunk us diser t ai pencucian ber ulang ini m em punyai nilai diagnost ik y ang cuk up t inggi.63,66 Bilasan br onkoalveolar t er bukt i sangat berm anfaat dalam m endiagnosa par u opor t unist ik pada pasien- pasien im unocom pr om ised host . Bilasan br onkoalveolar sem akin m endapat t em pat sebagai alat penelit ian unt uk penent uan st aging ser t a r espon t er api unt uk penyakit int er st et ial seper t i int er st it ial fibr osis par u, sar koidosis ser t a hyper sensit ifit y pneum onit is. Pada keadaan ini kont am inasi dar i spesim en buk anlah hal y ang pent ing, t et api unt uk diagnosa infeksi saluran napas baw ah bilasan br onkoalveolar m em punyai kecender ungan unt uk m engalam i kont am inasi.62,69

2 . Sik a t a n br on k u s.

Wim ber ley dan Faling m em per kenalk an suat u inst r um en dan t ehnik unt uk m endapat kan spesim en dar i salur an napas baw ah yang bebas dar i kont am inasi dikenal sebagai sikat an br onkus kat et er ganda t er lindung, yang ser ing dibicar akan adalah sikat an br onkus kar et er ganda t erlindung poliet ilen glik ol

69,70,71

.Tehnik ini m er upakan pengem bangan dar i car a bilasan br onkus yang t uj uannya unt uk m enghindar i sem aksim al m ungkin kont am inasi kum an daer ah or ofar ing t er hadap bahan aspir at . Jenis sikat an br onkus yang t er unggul dalam ar t i kat a m am pu m endapat kan bahan aspir at yang bebas sam a sek ali dar ii kont am inasi kum an orofar ing adalah sikat an br onkus dengan kar akt er ganda t er lindung poliet ilen glik ol 67,68

I I .8 . M ASALAH JAM UR PARU D I I N D ON ESI A. 2

1. DI I ndonesia, dat a angka kej adian penyakit j am ur par u belum ada, hanya beber apa lapor an kasus m engenai infek si j am ur paru t elah dilapork an. Jarangny a infek si j am ur paru ini k em ungk inan besar k arena lolos dar i pengam at an akibat gej ala klinis penyakit paru yang disebabkan j am ur t idak ada yang khas. Gej ala um um nya sam a dengan infeksi m ikr oba lain.

2. Sering m eny ert ai peny ak it lain, t erut am a pada penderit a y ang t erm asuk k elom pok im m unocom prom ised, penderit a dengan k elainan paru ( t uberk ulosis par u, br onkiekt asis) , sehingga ser ing t idak t er diagnosa. Penyakit par u yang m eny erang pada k elom pok ini sering pr ogr esif dan bila t idak m endapat kan pengobat an yang m em adai akan ber akibat fat al. Dan sulit m enent uk an penyebab kem at iannya, apakah kar ena penyakit dasar at au kar ena infeksi j am ur par unya.1

3. Pada pender it a dengan daya t ahan t ubuh yang baik, gej ala dapat asim t om at is, dan dapat sem buh spont an t anpa m em er lukan pengobat an ( self lim it ing) .8

4. Pem er ik saan labor at or ium unt uk m enegakkan diagnosis past i penyakit ini k adang- k adang sulit dik erj ak an. Hal ini ada beber apa fakt or kendala yang ber per an ant ar a lain:

- Fak t or penderit a, biay a unt uk kult ur cukup m ahal.

- Fakt or labor at or ium , t idak sem ua labor at or ium dapat m elakukan pem er iksaan kult ur unt uk j am ur yang m eny er ang paru.

- Fak t or k linis, belum m enget ahui t at a cara pengirim an secara benar k e labor at or ium , sehingga bahan set elah sam pai dilabor at or ium t idak dapat diper iksa secar a benar .

- Kur angnya kom unikasi, ant ar a klinisi dan sej aw at dilabor at or ium , sehinga ser ing bahan t elah dikir im t er nyat a m edia habis/ t idak t er sedia, at au sebaliknya m edia t elah t er sedia t et api t idak ada per m int aan pem er iksaan sehingga m edia r usak.

5. Pengobat an infeksi j am ur par u ser ing t er lam bat diber ikan. Hal ini disebabkan kar ena diagnosis labor at or ium unt uk m enegakkan diagnosis ser ing t idak m udah diker j akan.

6. Di beber apa daer ah sulit m endapat obat yang m em adai.

7. Mahalnya har ga obat ant i j am ur sist em ik, sehingga t idak t erj angkau oleh sebagian m asyar akat luas.

BAB I I I

PEN ELI TI AN SEN D I RI I I I .1 . LATAR BELAKAN G

Penyakit t uber kulosa par u yang dengan obat - obat an dapat disem buhkan nam un t idak j ar ang m eninggalk an lesi sisa seper t i kavit as, fibr osis, dest r oyed lung dan sebagainya m er upakan fakt or predisposisi t erhadap infek si j am ur paru

6,10

.

Di I ndonesia Tb. Par u m asih t et ap m er upakan m asalah kesehat an m asyar akat dan m enur ut lapor an WHO I ndonesia t er m asuk 3 negar a dengan kasus t er t inggi Tb. Par u. ( 300 per 100.000 penduduk pada t ahun 1992) disam ping Pilipina dan Afr ika Selat an 41.

Masih t ingginya keker apan t uber kulosa par u di I ndonesia m er upakan salah sat u penyebab t ingginya keker asan infeksi j am ur paru di I ndonesia.

Penelit ian y ang dilakukan di UPF Par u RS Per sahabat an Jakar t a t ahun 1994 dengan m elakukan pem er iksaan j am ur par u dar i ber bagai car a pengam bilan spesim en t er adap pender it a penyakit par u yang dicur igai t erinfeksi j am ur paru didapat kan 82,1 % posit ip j am ur .

Kebanyakan yang posit ip adalah penderit a Tb. Paru ( 67,8 % ) baik Tb y ang m asih akt if m aupun sudah t idak ak t if lagi 6,12.

I nfeksi j am ur par u pada pender it a bekas Tb. Paru m er upakan infeksi sekunder dengan gej ala yang m ir ip dengan infeksi oleh m ikr oba lainnya. 2

Dengan adanya infeksi j am ur par u yang t idak t er diagnosa pada pender it a bekas Tb. Par u, ak an m enam bah per m asalahan dalam penanganan pender it a bek as Tb.Paru. Unt uk it u per lu dilak uk an t indak an y ang lebih agr esif dalam m endiagnosa infek si j am ur paru pada pender it a bekas Tb.Par u.

Pem er iksaan j am ur dengan m elakukan kult ur pada bilasan br onkus m er upakan salah sat u car a pengam bilan bahan unt uk m enent ukan j am ur penyebab, disam ping dapat m enilai langsung keadaan salur an per napasan pada pender it a bekas Tb. Par u yang t er infeksi j am ur .

Penelit ian yang t elah dilakukan oleh Sur yat enggar a dkk t ahun 1995 dibagian par u RS Husada Jakar t a dengan m elakukan pem er iksaan j am ur bilasan br onkus m endapat kan 45 % posit if j am ur pada pender it a yang dicur igai infeksi j am ur par u 13.

Ber dasar kan hal t er sebut diat as penulis m elakukan penelit ian infeksi j am ur par u t er hadap pender it a bekas Tb.Paru dengan pem er iksaan br onkoskopi ser t a pengam bilan bahan bilasan unt uk dilakukan kult ur j am ur .

I I I .2 .TUJUAN PEN ELI TI AN

1. Unt uk m enget ahui j um lah kasus j am ur par u pada pender it a bekas Tb.Par u. 2. Menilai penam pak an bronk osk opi penderit a infek si j am ur pada penderit a

bekas Tb. Par u.

3. Unt uk m enget ahui fakt or- fak t or spesifik dalam m endiagnosa infek si j am ur par u pada pender it a bekas Tb. Par u.

I I I .3 . M AN FAAT PEN ELI TI AN .

1. Dapat m engident ifikasi infeksi j am ur par u pada penderit a bekas Tb. par u. 2. Dapat m enegakkan diagnosa infeksi j am ur par u pada pender it a bekas Tb.Paru. 3. Meningkat k an perhat ian t erhadap infek si j am ur paru.

I I I .4 . BAH AN D AN CARA KERJA

Penelit ian ini m er upak an penet it ian prespek t if bersifat desk ript if cr ossect ional. 44,45

I I I .4 .1 . Ju m la h Sa m pe l

Jum lah sam pel yang dit elit i sebanyak 40 pender it a I I I .4 .2 . Te m pa t da n w a k t u .

Pem er iksaan br unkoskopi dan pengam bilan bilasan bronk us dilak uk an di UPF Par u R.S.H Adam Malik Medan, t er hadap pender it a bekas TB. Par u yang dat ang ber obat j alan dan r aw at nginap.

Penelit ian dilakukan selam a 10 ( sepuluh) bulan, ant ar a Apr il 1997 sam pai dengan j anuar i 1998, t er j adi per ubahan dar i pr oposal.

Dalam pr oposal dir encanakan w akt u penelit ian adalah 6 ( enam ) bulan, t er nyat a dalam w akt u t er sebut j um lah kasus yang dit elit i belum t er capai m ak a w akt u penelit ian diper panj ang sam pai 10 ( sepuluh) bulan.

I I I .4 .3 .Su bj e k Pe n e lit ia n

Subj ek penelit ian adalah pender it a bekas Tb.Par u yang dat ang ber obat dengan sat u at au lebih keluhan bat uk, sesak, bat uk dar ah, nyer i dada, banyak dahak dan dem am . Diagnosa bekas Tb. Par u dit egakkan dar i anam nese r iw ayat penyakit Tb. Par u, r iw ayat m akan OAT, cat at an m edik t ent ang r iw ayat penyakit Tb. Paru sebelum nya dan gam baran r adiologis ser ial st abil, ser t a BTA sput um selalu negat if secar a m ikr oskopis langsung at au biakan.

I I I .4 .4 . Kr it e r ia Pe n e r im a a n .

1. Pender it a bekas Tb. Par u dengan sat u at au lebih dar i k eluhan bat uk, sesak, bat uk dar ah, nyer i dada, banyak dahak dan dem am .

2. Sudah per nah m endapat OAT.

3. Pem er iksaan bakt er iologis BTA negat if m ikr oskopis langsung dan biakan. 4. Gam bar an r adiologj s ser ial st abil.

5. Dapat m engik ut i selur uh pr osedur pem er iksaan yang dit et apkan. I I I .4 .5 . Kr it e r ia Pe n ola k a n .

1. Hasil per ner iksaan BTA posit if baik secar a m ikr oskopis langsung at au biakan. 2. Sedang m enderit a peny ak it lain y ang beresik o t inggi t er hadap infeksi j am ur

par u.

3. Ada kont r aindikasi t er hadap t indakan br onkoskopi.

4. Tidak dapat m engik ut i sem ua pr osedur yang t elah dit ent uk an. 1 1 1 .4 .6 .Ca r a Ke r j a .

1. Ter hadap subj ek penelit ian dilakukan pem er iksaan sebagai ber ikut : a. Anam nese.

™ Dat a pr ibadi: Nam a, Um ur , Jenis k elam in, Pendidik an, Pek erj aan, Agam a, suku, Alam at , Riw ayat penyakit 10 paru sert a pem akaian OAT t er dahulu.

™ Gej ala klinis yang r elevan dengan infeksi j am ur par u adalah: bat uk, sesak, bat uk dar ah, nyer i dada, banyak dahak clan der narn.

b. Pem er iksaan r adiologis.

Gam baran radiologis serial m inim al 3 kali dengan gam bar an lesi yang st abil dicant um k an bent uk j enis lesiny a ant ara lain fibrosis, k av it as, br onkiekt asis, at elekt asis, dest r oy ed lung dan lain- lain.

c. Pem er iksaan labor at or ium : Dar ah r ut in, Kadar gula dar ah sesaat , BTA sput um 3 X dan Kult ur BTA sput um

d. Pem er iksaan br onkoskopi dan pengam bilan bahan bilasan br onkus . A. Bahan dan alat y ang dibut uhk an.

™ Obat - obat an unt uk prem edik asi dan anast esia lok al y ait u inj ek si sulfas at r opin, codein t ablet , valium t ablet , iodine 2% , obat sem pr ot / spr ay Lidokain 10% .

™ Selang st er il dar i br onkoskop ke alat pengisap.

™ Tabung oksigen, m anom et er dar i selang unt uk k anula hidung.

™ Obat desinfekt an yang m engandung povidone iodine 10% ( lar ut an bet adin) .

™ lar ut an NaCl, 0.9 % St eril.

™ Br onkoskop ser at opt ik beser t a lam pu set nya.

™ Alat pengisap ( suct ion ) .

™ St erilisat or basah. B. Per siapan Br onkoskopi.

™ Diber ik an ant i t usif k odein t ablet 10 m g sebelum dipuasak an.

™ Pender it a dipuasakan 3 j am .

™ Pr em edikasi diber ikan 15 m enit sebelum pem er iksaan br onkoskopi y ait u sulfat at ropin 0,5 m g iv , ulj ek si v alium 2 - 5 m g.

™ Kum ur - kum ur dengan lar ut an povidone iodine 1 % , kem udian kum ur- kum ur dengan air ber sih.

™ Anest esia lokal dilakukan dengan m enggunakan lidokain spr ay 10% pada daer ah r esesus pir ifor m is kanan dan kir i, epiglot is dan pit a suar a sam pai t enggor okan t er asa t ebal.

C. Pelaksanaan Br onkoskopi.

™ Pender it a ber ar ing dengan kepala ant efleksi dan diber i oksigen m elalui selang hidung sesuai dengan kebut uhan ( 2 - 4 lit er / m nt ) .

™ Dipasang alat pelindung ant ar a gigi ser i r ahang at as dan baw ah unt uk m elindungi br onkoskop dar i kem ungkinan gigit an pender it a.

™ Bronk osk opi st eril dim asuk k an m elalui rongga m ulut k earah t rak ea dan bronk us, set elah t erlebih dahulu dilum asi dengan KY Jelly .

™ Pem ber ian anest esi pada t r akea dan br onkus m elalui salur an br onkoskop sebanyak 5 - 10 cc

™ Dilakukan evaluasi t er hadap keadaan salur an t r akea, kar ina, br onkus dan cabang bronkus.

™ Br onkoskopi dihubungk an dengan t r acheal suct ion set specim ent ext r act or yang st er il, dihubungkan ke alat penghisap dengan selang plast ik yang t er lebih dahulu dist er ilkan.

™ Dim asukkan NaCL 0,9% sebanyak 40 cc kedalam br onkus m elalui br onkoskopi, didiam kan 30 det ik, kem udian diaspir asi.

™ Ar spir at dit am pung pada t abung st er il.

™ Kem udian dit ut up r apat dengan penut up yang st er il.

™ Tabung diber i label indent it as pender it a.

™ Bahan siap unt uk dikir im ke labor at or ium .

™ Br onkoskop ser at opt ik dit ar ik keluar .

Hasil aspir at br onku seger a dikir im ke labor ar or ium Pat ologi Klinik RSHAM & Microbiologi FK. USU unt uk dilak uk an kuLt ur j am ur dan hak t eriologi. Bila ada kecur igaan keganasan dilakukan pem er iksaan sit ologi ke bag. Pat ologi Anat om ii RSHAM.

Hasil- Hasil y ang diperoleh dit am pilk an dalam bent uk t abel dan dianalisa secara st at ist ik dengan m enggunakan Chi Squar c Test dan St udent T. Test .

Hasil penguj ian dianggap ber m akna pada t ingkat p< 0,05.56- 58

BAB I V

H ASI L PEN ELI TI AN

Dalam j angka w akt u 10 bulan ( Apr il 1997- Januar i 1998) t elah dilakukan penelit ian t erhadap penderit a bek as Tb. Paru dengan pem er iksaan br onkoskopi ser t a pengabilan bahan bilasan br onkus unt uk k ult ur j am ur dan bak t eri. Dar i 46 pender it a bekas Tb par u yang dit elit i, 6 pender it a dikeluar kan dar i penelit ian sebab 2 pender it a t er bukt i secar a pat ologi anat om i ada t anda- t anda keganasan, 4 pender it a dengan hasil kult ur BTA posit if.

Jum lah pender it a yang t er m asuk dalam penelit ian sebanyak 40 orang, yang t er diri: 28 laki- laki ( 10 % ) dan 12 per em puan ( 30 % ) . Um ur pender it a t er endah 11 t ahun t ert inggi 68 t ahun. Kult ur j am ur posit if didapat kan pada 11 pender it a ( 27,5 % ) , dan pada 29 pender it a t idak dit em ukan kult ur j am ur posit if Kem udian unt uk analisa st at ist ik penderit a dibagi at as 2 kelom pok- kelom pok posit if j am ur dan kelom pok negat if j am ur .

Pender it a dengan posit if j am ur um ur t er endah 17 t ahun, t er t inggi 68 t ahun, dist ribusi t er sebar ham pir m er at a, m ean, 47,5 ± 4,21 t ahun. Pender it a dengan kult ur j am ur negat if um ur t erendah 27 t ahun dan t ert inggi 68 t ahun, dist r ibusi t er t inggi pada kisar an 62 – 69 yait u sebanyak 8 kasus, m ean ± 50,77 7,56 t ahun, dapat dilihat pada Tabel 1 dan 2.

TABEL – 1 DI STRI BUSI UMUR

PADA 11 PENDERI TA POSI TI F JAMUR BEKAS TB.PARU

N o. KELAS UM UR F M .P

1 17- 27 1 22,5

2 28- 38 2 33,5

3 39- 49 3 44,5

4 50- 60 3 55,5

5 61- 72 2 66,5

JUM LAH 1 1

X = 47,5 ; SE = 4,21

TABEL – 2 DI STRI BUSI UMUR

PADA 29 PENDERI TA NEGATI F JAMUR BEKAS TB.PARU

N o. KELAS UM UR F M .P

1 27 – 33 4 30,5

2 34 – 40 4 37,5

3 41 – 47 5 44,5

4 48 – 54 2 51,5

5 55 – 61 6 58,5

6 62 - 69 8 65,5

JUM LAH 2 9

X = 50,77 ; SE = 7,56

Uj i st at ist ik dengan st udt ent T t est , dist r ibusi um ur pada kedua kelom pok t er sebut t idak ada per bedaan yang ber m akna ant ar a kelom pok posit if j am ur dan negat if j am ur . ( t = 0,26 ; df= 38; P : > 0,05 )

Pada kelom pok posit if j am ur pender it a pr ia sebanyak 9 or ang, w anit a 2 or ang dan pada kelom pok negat if j am ur pender it a pr ia 19 or ang, w anit a 10 or ang. ( Tabel- 3 )

TABEL- 3

DI STRI BUSI JENI S KELAMI N PADA 11 PENDERI TA POSI TI F JAMUR

DAN 29 PENDERI TA NEGATI F JAMUR BEKAS TB.PARU

JEN I S KELAM I N POSI TI F JAM UR N EGATI F JAM UR JUM LAH

LAKI - LAKI 9 19 28

PEREMPUAN 2 10 12

JUM LAH 1 1 2 9 4 0

X2= 1,326 ; df = 1 ; p > 0,05

Pada t abel- 4 dapat dilihat bahw a pada kelom pok posit if j am ur dist r ibusi gizi baik 3 or ang ( 27,4 % ) , gizi sedang 4 or ang ( 36,3 % ) dan gizi kur ang 4 or ang ( 36,3% ) . Sedang pada kelom pok negat if j am ur dengan gizi baik 12 or ang ( 41,4% ) , gizi sedang 13 or ang ( 44,8% ) dan gizi kur ang 4 or ang ( 13,8% ) .

TABEL – 4

DI STRI BUSI STATUS GI ZI PADA 11 PENDERI TA POSI TI F JAMUR DAN 29 PENDERI TA NEGATI F JAMUR BEKAS TB. PARU STATUS GI ZI POSI TI F

JAM UR

N EGATI F JAM UR

JUM LAH

BAI K 3 12 15

SEDANG 4 13 17

KURANG 4 4 8

JUMLAH 11 29 40

Uj i St at ist ik dengan Chi Squar e dist r ibusi st at us gizi pada kelom pok posit if j am ur dan negat if j am ur t idak ada per bedaan yang ber m akna ( X2= 1,2004; df = 2 ; p> 0.05 )

Lat ar belak ang pendidik an pada kelom pok posit if j am ur , t am at dan t idak t am at SD sebanyak 2 or ang ( 18,2% ) , t am at SMA at au SMP 8 or ang ( 72,7% ) , t am at Sar j ana 1 or ang ( 9,1 % )

Pada kelom pok negat if j am ur , t am at dan t idak t am at SD 6 or ang ( 20,7% ) , t am at SMA at au SMP 1 or ang ( 72,4 % ) , t am at Sar j ana 2 or ang ( 6,9 % ) . Dapat t er lihat pada Tabel- 5 Uj i st at ist ik dist r ibusi st at us, pendidikan t idak ada per bedaan yang ber m akna ant ar a penderit a posit if j am ur dan negat if j am ur ( X2 = 0,2693 ; df = 2 ; p> 0,05 )

TABEL - 5

DI STRI BUSI STATUS PENDI DI KAN P ADA 11 PENDERI TA POSI TI F JAMUR

DAN 29 PENDERI TA NEGATI F JAMUR BEKAS TB.PARU PEN D I D I KAN POSI TI F

JAM UR

N EGATI F JAM UR

JUM LAH

1. Tam at SD dan t idak 2 6 8

2. Tam at SMA at au t idak 8 21 29

3. Tam at Sar j ana 1 2 3

JUM LAH 1 1 2 9 4 0

X2= 0,2693 ; df = 2 ; p > 0,05

St at us peker j aan pada kelom pok j am ur , t idak beker j a sebanyak 3 orang ( 27,3% ) , pensiunan 3 or ang ( 27,3% ) , PNS 3 ( 27,3% ) or ang dan w ir asw ast a/ kar yaw an 2 or ang ( 18,1% ) .

Pada kelom pok negat if j am ur , t idak beker j a sebanyak 8 or ang ( 27,6% ) , pensiunan 6 or ang ( 20,7% ) , PNS 3 or ang ( 10 % ) dan w ir asw ast a/ kar yaw an 9 or ang ( 31,1% ) dan pet ani/ bur uh 3 or ang ( 10,3% ) . Dapat dilihat pada Tabe1- 6.

TABEL- 6

DI SRI BUSI STATUS PEKERJAAN PADA 11 PENDERI TA POSI TI F JAMUR

DAN 29 PENDERI TA NEGATI F JAMUR BEKAS TB.PARU PEKERJAAN POSI TI F

JAM UR

N EGATI F JAM UR

JUM LAH

Tidak beker j a 3 8 11

Pensiunan 3 6 9

PNS 3 3 6

Wir asw ast a/ kar yaw an 2 9 11

Buruh dan pet ani 0 3 3

JUM LAH 1 1 2 9 4 0

X2= 1,01131 ; df = 4 ; p > 0,05)

Uj i st at ist ik, dist r ibusi st at us peker j aan ant ar a kelom pok posit if j am ur dan negat if j am ur t idak ada per bedaan yang ber m akna. ( X2= 1,0131; df= 4 ; p> 0,05) .

dit inj au dar i gej ala klinis/ keluhan penderit a, k elom pok posit if j am ur dengan keluhan bat uk sebanyak 11 or ang ( 100 % ) , sesak 7 or ang ( 63,6 % ) , bat uk dar ah 9 or ang ( 81,2% ) , nyer i dada 2 or ang ( 18,21% ) , banyak dahak 10 orang ( 91% ) dan dem am 6 or ang ( 54,5 % ) .

Sedangkan pada kelom pok negat if j am ur dengan keluhan bat uk sebanyak 29 or ang ( 100% ) , sesak 21 or ang ( 72,4 % ) , bat uk dar ah 10 or ang ( 34,5% ) , nyer i dada 3 or ang ( 10,3% ) , banyak dahak 26 or ang ( 90 % ) dan dem am 17 or ang ( 58,6 % ) . Dapat dilihat pada t abel- 7.

TABEL- 7

DI STRI BUSI GEJALA KLI NI S/ KELUHAN PADA 11 PENDERI TA POSI TI F JAMUR DAN 29 PENDERI TA NEGATI F JAMUR BEKAS TB. PARU KELUH AN POSI TI F

JAM UR

N EGATI F JAM UR

JUM LAH

Bat uk 11 29 40

Sesak 7 21 28

Bat uk Dar ah 9 10 19

Nyeri dada 2 3 5

Banyak dahak 10 26 36

Dem am 6 17 23

JUM LAH 4 5 1 0 6 1 5 1

X2= 2,2033 ; df= 5 ; p > 0,05

Uj i St at ist ik dengan Chi Square gej ala k linis/ k eluhan pada k elom pok posit if j am ur dan negat if j am ur t idak ada per bedaan yang berm akna ( X2= 2,2033; df= 5; p > 0.05 )

Hasil pem er iksaan labor at or ium laj u Endap Dar ah pada kelom pok posit if j am ur ber kisar 10- 67 m m / j am dengan dist r ibusi t er banyak pada kisar an 23- 33 m m / j am sebanyak 1 pender it a ( 36,4% ) , m ean 32,36 ± 4,65 m m / j am .

Unt uk kelom pok negat if j am ur LED ber kisar 5- 62 m m / j am dengan dist r ibusi t er t inggi pada kisar an 15 - 24 m m / j am sebanyak 8 pender it a ( 27,6% ) , m ean 27,93 ± 2,40 m m / j am , dapat dilihat pada t abel- 8.

TABEL – 8

DI STRI BUSI LAJU ENDAP DARAH

PADA 11 PENDERI TA POSI TI F JAMUR BEKAS TB.PARU

N o. KELAS LED F M P

1 10 – 21 3 16

2 22 – 33 4 28

3 34 – 45 2 40

4 46 – 57 1 52

5 58 - 70 1 64

JUM LAH 1 1

X = 32,36 ; SE = 4,65

TABEL 9

DI STRI BUSI LAJU ENDAP DARAH

PADA 29 PENDERI TA NEGATI F JAMUR BEKAS TB.PARU

N o. KELAS LED F M P

1 5 - 14 5 10

2 15 – 24 8 20

3 25 – 34 7 30

4 35 – 44 7 40

5 45 – 54 1 50

6 55 – 65 1 60

JUM LAH 2 9

X = 27,93 ; SE = 2,40

Uj i St at islik dist ribusi L.E.D pada kelom pok posit if j am ur dan negat if j am ur t idak ada per bedaan yang ber m akna ( t = 0,9179; df= 38; p> 0.05)

Hasil pem er iksaan laborat orium j um lah leukosit dar ah dapat dilihat pada Tabel 10 dan 11. Pada kelom pok posit if j am ur j um lah leukosit ber kisar 5.500 -15.100/ m m cu, j um lah dist r ibusi t er banyak pada kisar an 5.500- 7.400/ m m cu sebanyak 5 pender it a ( 45,5% ) , m ean 10.360 ± 801 m m cu.

Unt uk kelom pok negat if j am ur j um ah leukosist ber kisar 6.500 -18.800/ m m cu dist r ibusi t er banyak pada kisar an 6.500 - 8.900/ m m cu sebanyak 12 pender it a ( 41,4% ) , m ean 10.720 ± 580/ m m cu.

TABEL- 10

DI STRI BUSI JUMLAH LEUKOSI T DARAH

PADA 11 PENDERI TA POSI TI F JAMUR BEKAS TB. PARU

N o. KELAS LEUKOSI T F M P

1 5.500- 7.400 5 6.500 2 7.500- 9.400 1 8.500 3 9.500- 11.400 1 10.500 4 11.500- 13.400 1 12.500 5 13.500- 15.500 3 14.500

JUM LAH 1 1

TABEL- 1 1

DI STRI BUSI JUMLAH LEUKOSI T DARAH

PADA 29 PENDERI TA NEGATI F JAMUR BEKAS TB. PARU

N o. LEUKOSI T F M P

1 6.500 – 8.900 12 7.750

2 9.000 - 11.400 8 10.250

3 11.500 - 12.900 2 12.250

4 13.000 – 15.400 3 14.250

5 15.500 – 16.900 3 16.750

6 17.000 – 19.500 1 18.250

JUMLAH 29

X = 10.720 ; SE = 580

Uj i st at ist ik dist ribusi j um lah leuk osit pada k elom pok posit if j am ur dan negat if j am ur t idak ada per bedaan yang ber m akna ( t = 0,1436; df= 38; p> 0.05)

TABEL – 1 2

DI STRI BUSI GAMBARAN RADI OLOGI PADA 11 PENDERI TA POSI TI F JAMUR DAN 29 PENDERI TA NEGATI F JAMUR BEKAS TB. PARU

GAM BARAN RAD I OLOGI POSI TI F JAM UR

N EGATI F JAM UR

JUM LAH

Fibfr osis 5 18 23

Kavit as 1 3 4

Br onkiekt asis 1 3 4

At elekt asis 1 1 2

Dest r oyed lung 3 4 7

JUM LAH 1 1 2 9 4 0

X2 = 0,7983 ; df = 4 ; p> 0,05

Dar i uj i st at ist ik t idak m enunj uk kan per bedaan yang ber m akna diant ar a dist ribusi gam baran radiologi pada kelom pok posit if j am ur dan negat if j am ur ( X2 = 0,7983 , df= 4 : p > 0,05)

Pada t abel - 13 dapat dilihat penam pakan br onkoskopi ( Br onchoscopy finding) , dar i kelom pok posit if j am ur didapat kan 2 pender it a ( 18,2 % ) dengan penam pakan yang nor m al, 6 pender it a ( 54,5 % ) dengan t anda- t anda inflam asi/ per adangan, 3 pender it a ( 27,3 % ) dij um paj ada dar ah dengan t anda inflam asi. Sedangkan unt uk kelom pok negat if j am ur 8 pender it a ( 27,6% ) dengan penam pakan yang nor m al, 15 pender it a ( 51,7% ) dengan t anda inflam asi/ per adangan, 4 pender it a ( 1.3,8 % ) dij um pai ada dar ah dengan t anda-t anda inflam asi, 1 pender ianda-t a ( 3,45 % ) dengan penyem pianda-t an dan 1 pender ianda-t a ( 3,45% ) dij um pai adanya m asa t um or .

TABEL - 1 3

DI STRI BUSI PENAMPAKAN BRONKOSKOPI PADA 11 PENDERI TA POSI TI F JAMUR DAN 29 PENDERI TA NEGATI F JAMUR BEKAS TB. PARU

PEN AM PAKAN BRON KOSKOPI

POSI TI F JAM UR

N EGATI F JAM UR

JUM LAH

Norm al 2 8 10

Tanda I nflam si/ per adangan 6 15 21

Dar ah + Tanda I nflam asi 3 4 7

Penyem pit an 0 1 1

Tum or / m asa 0 1 1

JUM LAH 1 1 2 9 4 0

spesifik, ser ing dasar nya sudah ada penyak it par u kr onis, sehingga gam bar an radiologis paru m em puny ai v ariasi y ang sangat luas.54

Keadaan saluran pernapasan dilihat langsung dari alat bronkosk opi, dim ana lesi at au per adangan yang disebabkan oleh infeksi j am ur dapat dilihat dar i penam pakannya.

Penilaian m elalui bronk osk opi t erbat as hany a pada saluaran nafas y ang besar saj a, kar ena j angkauan alat br onkoskopi sangat t er bat as. Dalam penelit ian ini didapat k an pada pender it a posit if j am ur 2 pender it a ( 18,2% t am pak nor m al, 6 pender it a ( 54,5% ) dengan t anda- t anda inflam asi/ per adangan berupa banyak sekr et , udem a, hiper em is pada bronkus at au cabang bronkus, sekr et ber w ar na put ih k ent al y ang khas unt uk infek si kandida didapat kan pada 2 pender it a. Meskipun ada 9 pender it a dengan keluhan bat uk dar ah hany a 3 pender it a ( 27,3% ) yang dij um pai ada dar ah pada br onkus ut am a at au br onkus yang diser t ai j uga dengan t anda- t anda inflam asi.

Pada pender it a negat if j am ur 8 pender it a ( 27,6% ) t am pak nor m al, 15 pender it a ( 51,7% ) , t anda- t anda inflam asi ber upa banyak sekr et , hiper em is dan udem a, 4 pender it a ( 13,8% ) t am pak ada dar ah pada br onkus ut am a at au cabang br onkus yang diser t ai j uga t anda- t anda inflam asi, 1 pender it a ( 3,4% ) dij um pai ada penyem pit an pada t r unkus int er m edius kanan dan 1 pender it a ( 3,4% ) dij um pai adanya m asa t um or pada t runkus int er m edius kanan nam un belum t er bukt i adanya keganasan pada pem er iksaan sit ologi hasil sikat an br onkus.

Dari hasil penam pak an bronk osk opi ini dit em uk anny a darah pada lum en br onkus unt uk posit if j am ur lebih ser ing dibandingkan dengan negat if j am ur yait u 27,3% ber banding 13,8% nam un per bedaan ini t idak ber m akna secar a st at ist ik.

Disam ping pem er iksaan kult ur j am ur , pada subj ek penelit ian j uga dilak uk an pem er ik saan k ult ur bakt eri dari spesim en y ang sam a. Ham pir pada sem ua spesim en dij um pai bakt er i. Pada pender it a dengan posit if j am ur 8 dar i 11 penderit a dit em uk an kult ur bak t eri y ang posit if, 2 pender it a ( 1.8,2% ) posit if St aphylococcus aur cus, 4 pender it a ( 36,4% ) Klebsilla pneum oni, 1 pender it a ( 9,1% ) St rept ococcus pyogenes dengan St r ept ococcus vir idans dan pada 3 pender it a ( 27,2% ) t idak dij um pai per t um buhan bakt er i. Sem ent ar a pada kelom pok negat if j am ur 2S dar i 29 dit em ukan per t um buhan bakt er i pada 6 pender it a ( 20,7% ) St aphylococcus 6 pender it a ( 20,7% ) Klebsiella pneum oni, 2 pender it a ( 6,9% ) St r ept ococcus, 2 pender it a ( 6,9% ) Psudom onas aeruginosa dan 9 pender it a ( 31% ) dan 4 pender it a t idak dij um pai per t um buhan bakt er i.

Dengan adanya bakt er i yang m enginfek si saluran nafas baw ah pada pender it a bekas Tb. m enim bulkan gej ala klinis, akibat nya gej ala k linis dar i infeksi j am ur m ungkin akan t um pang t indih dengan gej ala klinis yang dit im bulkan oleh infek si bak t eri, gej ala k linis pada penderit a posit if j am ur m enj adi t idak spesifik dalam penelit ian ini.

Dar i pender it a j am ur asper gilus seorang pender it a m uda dengan bent uk aspergilosis dim ana penderit a m engaiam i sesak ber ulang diser t ai dahak yang pekat dengan dan dem am , nam un pada fot o dada t idak dit em ukan gam bar an infilt rat sepert i dit em uk an dalam lit erat ur. Sem ent ara 3 penderit a j am ur asper gilus dengan bent uk nekr ot ikans yang m er upakan bent uk peralihan ant ar a aspergilom a dan asper gilosis nekr ot ikans pada fot o dada m asing- m asing pender it a dengan gam bar an kavit as, fibr ot ik dan dest r oyed lung.

Dari penelit ian ini t idak dit em uk an aspergilus bent uk aspergilom a. Bent uk asper gilom a bent uk yang ser ing dit em ukan pada pender it a dan kavit as par u. Penam pakan br onkoskopi dengan t anda- t anda per adangan ber upa banyak sekr et dan hiper em is.

Pada posit if j am ur dengan kandidiasis t idak ada gej ala klinis yang m enonj ol, gam bar an fot o dada dist r oyed lung pada 2 pender it a, br okiekt asis pada 1 pender it a, selebihnya 4 pender it a dengan gam bar an flbr osis dan k alsifik asi. Penam pak an bronk oskopi norm al pada 2 penderit a, 6 penderit a t am pak t anda- t anda per adangan dim ana 2 pender it a dengan sekret yang kent al w ar na put ih seper t i susu.

Pengam bilan bahan unt uk pem er ik saan diagnost ik j am ur par u yang paling m udah dan m ur ah adalah dar i dahak yang dibat ukkan oleh pender it a, nam un dahak yang dikeluar kan m elalui r ongga m ulut kem ungkinan besar akan t er kont am inasi oleh j am ur kandida yang m er upakan flor a nor m al pada r ongga m ulut . Sehingga bilasan br onkus m er upakan bahan y ang adekuat unt uk pem er iksaan diagnost ik j am ur par u, m eskipun car a ini m asih m em punyai kecender ungan unt uk m engalam i kont am inasi 62. 69

Car a pengam bilan bahan yang paling unggul adalah dengan sikat an br onkus kat et er ganda t er lindung poliet ilen glikol67,68 , nam un kar ena alasan t ehnis cara ini belum dapat penelit i lak uk an.

BAB V .

KESI M PULAN D AN SARAN V .1 KESI M PULAN

1. Didapat kan 11 kasus ( 21,5% ) j am ur par u dar i 40 pender it a bekas Tb. Par u yang dit elit i.

2. Penam pakan br onkoskopi pada pender it a bekas Tb. Par u yang t er infeksi j am ur par u t idak ada yang khas.

3. Tidak dit ent ukan fakt or yang khas/ spesifik dar i infeksi j am ur par u pada penderit a bek as Tb. Paru bila dibandingk an dengan infeksi bak t eri y ang lain berdasark an: usia, j enis k elam in, st at us gizi, pendidik an, pek erj aan, gej ala k linis, labor at orium darah rut in dan gam bar an r adiologis.

V .2 SARAN

1. Kar ena t idak ada gam bar an yang spesifik dar i infeksi j am ur par u, khususnya pada penderit a bekas Tb. Paru, m aka pem er iksaan j am ur par u hendaknya dilakukan secar a r ut in baik secar a inv asif m aupun non inv asif, disam ping pem er iksaan bakt er i yang secar a rut in sudah dilakukan.

2. Per lu dilakukan penelit ian lebih lanj ut t er hadap infeksi j am ur par u sebagai infek si sek under dengan peny ak it prim er y ang lain.

D AFTAR PUSTAKA

1. Davies SF, Sar osi GA. Fungal I nfect ions, I n: Texbook of Respirat ot y Medicine 2nd ed, Mur r ay JF, Nadel eds. Philadelphia WB.Sounders Co. 1994: 1161 -244.

2. Hood Alsegaff. Masalah j am ur par u di I ndonesia dalam : I nfeksi j am ur par u, buku kum pulan m akalah PI K I V PDPI , Bukit Tinggi 1994: 11 - 21.

3. Bodey PG. Fungal I nspect ion in Cancer Pat ient s an Over view . Pfizer I nt er nat ional I nc.1990: 5 - 11.

4. Ellis HD. Aspergillosis, Clinical My cology . New York . Gillingham Print Lt d. 1994: 70 - 78.

5. Mangunnegor o H. I nfeksi Nosokom ial oleh j am ur pada par u. Pulm onologi Klinik Jakar t a. Balai Pener bit FKUI . 1992: 109 - 15.

6. Mangunnegor o.H. Diagnost ik m ikosis par u, dalam I nfeksi j am ur par u, buk u kum pulan Makalah PI K.I V PDPI , Bukit t inggi 1994: 51 - 69.

7. Hinsaw HC, Murray JF, Hist oplasm osis, Coccodioidom ycosis ,Blast om ycosis and ot her Pulm onar y Mycoses. Diseases of t he Chest 4dt ed, WB Sounder s Co. 1980 : 380 - 415.

8. Cr oft on J, Douglas A, FungaI I nspect ion of t he Lung. Respirat or y Diseases 3r d ed. Blakw ell Scient ific Publicat ions 1981. 329 - 45.

9. Susilo J. Mikosis Par u, MKI ; 1987 ; 553.

10. Mangunnegor o H. Pengobat an r asional TB, dalam : Sim posium pengobat an m ut ahir t uber kulosa par u. Bandung. 1988; 15- 20.

11. Mangunnegor o H, Rasyid R. Ber bagai per m asalahan dalam penyakit t uberkulosis paru, dalam : Yunus F. dkk ( eds) . Pulm onologi k linik , Bagian pulm onologi FK UI , Jakar t a 1992: 73 - 9.

12. Suryat enggara W. Perm asalahan dalam pengobat an t uber kulosis par u. Konker nas VI I PDPI . Bandung 1995.

13. Em br an P, Sur yat enggar a W, Hert anu Y. Pem eriksaan Jam ur pada Bilasan Br onkus di Bagian Par u RS Husada Jak art a. Sim posium I nfeksi Jam ur Sist em ik. Jakar t a 1995.

14. Hinsaw HC, Mur r ay JF. Br onchoscopy Lavage, Diagnost ic Pr ocudur es, Clinical Labor at or y. Diseases of t he Chest 4t h ed, WB Sounder s Co. 1980 : 28.

15. Past ik a. I nfek si Jam ur paru, I nfek si Virus dan Manifest asi AI DS. I nfek si Saluran Nafas Klinis, Radiologis sert a Cara Penat alak sanaanny a. BP FKUI 1989 : 63 – 70

16. Rapp PR, Goff AD. Tne Role of Ear ly Presum pt ive Therapy in Nosocom ial Fungal I nfect ions. Pfizer I nc. New Yor k. 1992: 2- 7

17. Jaw et E MD PhD. Medical m ycology in: Review of m edical m icr obiologi 17t h Ed, Applet on and Lange Los Alt os, Califor nia 1987 : 318 - 37.

18. Richar dson D.M., Warnock W.D. Asper gillosis. Fungal I nfect ion Diagnosis and Managem ent . Buckw ell Scient ific Publicat ions 1953; 92 - 102.

19. Jeffr ey C, Edm an. Mikologi Kedokt er an. Micr obiologi Kedokt er an ( Terj em ahan) ed.20 Jakart a EGC, 1996 : 608 - 37.

20. River a MP, M Ket hy, Elsyee - j ules and St over ED. I m m unocom pr om ise Pat ient . Respirat ory I nfect ion a Scient ific Basis for m anagem ent . Philadelphia WB Saunder s Co. 1994: 163 - 81.

21. Rubin HR. Fungal I nfect ions in t he I m m unocom pr osed Host . Fishm an P. Alfr ed,ed. Pulm onar y Diseases and Disor der s Second ed. New Yor k Mc Gr aw -Hillook Co. 1988 : 1761 - 74.

22. Richar dson DM, War nock WD. Fungal I nfect ion Diagnosis and Managem ent . London. Blackw ell sc Publicat ion 1993 : 104 - 14.

23. Reynold HY. Br onchoalveolar Lavage, ln: Texbook of Respirat or y Medicine 2nd ed, Mur r ay JF, Nadel eds. Philadelphia WB.Sounder s Co. 1994: 782 - 97.

24. Ellis H. David, Oppor t unist ic Syst em ic Mycosis, Clinical Mycologi, New Yor k, Gilingham , Pr int Lt d 1994; 2.

25. Volk WA, Beny am in DC, Kadner R. J, Porson J. T. Essent ial of Medical Micr obiology 3r d Ed J.B Philadelphia Lippincot t Co, 1986, 524 - 55.

26. DellPaul. AI DS and Ot her Form s of I m m unocom pr om ise. I m aging Diseases of t he Chest 2nd ed. Balt im ore Mosby Year Book I nc. 1995 : 248 - 50.

27. Hopw ell PC, Bloom BR. Tuber cullosis and Ot her Mycobact er ial Diseases, I n: Texbook of Respir at or y Medicine 2nd ed, Murray JF, Nadel eds. Philadelphia WB. Saunder s Co 1994; 1094 - 160.

28. ldaj adi At asiat i, Diagnost ik labor at orik peny ak it j am ur pada paru, dalam : I nfeksi j am ur par u, buku kum pulan m akalah PI K I V PDPI Bukit Tinggi 1994: 23 - 34.

29. Tanj ung A, Anw ar R, Nasut ion K. Penelit ian Jam ur dar i dahak pender it a selam a 3 t ahun ( 1980 - 1982) . Kum pulan Naskah Kongr es Nasional ke I I I , lkat an Dokt er Par u I ndonesia 1983: 178 - 81.

30. Par e JAP, Fraser GR. Mycot ic I nfect ion of t he Lung. Synopsis of Diseases of t he Chest . Philadelphia WB Saunder s Co. 1983 : 302 - 15.

31. Bennet t JE. The deep m ycosis and oppor t unist ic deep m ycosis. I n Hor r isons Principles of int ernal m edicine 12t h ed. Mc GHr aw Hill Book Co. New Yor k 1991 ; 743 - 51.

32. Wibow o Sury at enggara, Nirw an Arief, Menaldi Rasm in, Chairil, Elisna. Penyakit Jam ur Paru di RSUP Persahabat an Jakar t a, dalam buku kum pulan Mak alah infek si Jam ur paru; Pert em uan llm iah Khusus I V PDPI , Buk it t inggi 1994: 71 - 75.

33. Bennet JE, Fungal infect ions, in Hor r ison's Principals of I nt ernal Medicine 14t h Ed. MC Graw Hill Co. Ney York 1998; 1148- 63.

34. Albeda SM, Tolbot GH. Pulm onar y Asper gillosis. Pulm onar y Diseases 2nd ed, Vol 2. Fishm an AP.ed, MC Gr ow Hill Book Com pany 1988 : 1639 - 56.

35. Richar dson MD, War nock D.W, Hist oplasm osis. Fungal I nfect ion Diagnosis and Managem ent , Black w ell Scient ific Basic for m anagem ent . WB Sander s Co 1994; 143 - 54.

36. Ham di. Kandidiasis Par u. Cer m in Dunia Kedokt er an. 1997. 114; 24 - 8.

37. Sam uels I B. Pagani JJ and Libshit z I H. Radiologic Feat ur es of Candida I nfect ions. Bodey P Ger ald, ed. Pat hogenesis, Diagnosis and Tr eat Candidiasic; New Yor k. Haven Pr ess Lt d. 1993 : 137- 41.

38. Tam pubolon OE. I nfeksi Jam ur di I CU. Sim posium I nfeksi Jam ur Sist em ik Jakar t a 1995.

39. Susilo J. Per an j am ur dalam I nfeksi Nosokom ial dan Penanggulangannya. Sim posium I nfeksi Nosokom ial. Jakar t a. 1995.

41. Prihart ini S. Epidem iologi peny ak it t uberk ulosis m asalah dunia, m ak alah lengk ap pert em uan ilm iah " Recent Adv anced in Respirat ory Medicine" Konker nas Vll PDPI Bandung 1995 ; 1 - 11.

42. Sury at enggara W. Diagnosa Klinik Peny ak it Jam ur Paru, m ak alah lengk ap sim posium diagnosa dan Ter api Mikosis Par u, Sur akar t a 1993; 1.

43. Rab. Tabr ani. Br onkoskopi. I lm u Penyakit Par u. Hipokr at es. Jakar t a 1996 ; 116 - 26.

44. Budim an Chandr a. Epidem iologi deskr ipt if, dalam buku: Pegant ar prinsip dan m et ode epidem iologi, Jakar t a 1996, 43- 52.

45. Friedm an Gary D. Penelit ian desk ript if dalam buku: Pr insip- pr insip epidem iologi, Yayasan Essent ice Medica Jogyakar t a 1993 : 81- 120.

46. Golden JA, Wang KP, Keit h FM, Br onchoscopy, Lung Biopsy and ot her Diagnost ic Pr ocedur es, Mur r ay JF, Nadel ed.2nd ed. Philadelphia WB.Sounder s Co. 1994: 711- 81.

47. Hinsaw HC, Mur r ay JF, Diagnost ic Pcocedures Br onchoscopy and Biopsy . Diseases of t he Chest 4t h ed, WB Sounder s Co. 1980 : 144 - 52.

48. Set iaw at i A. Far m akologi Obat - Obat Ant i j am ur . Per t em uan I lm iah Khusus I V PDPI . Bukit t inggi 1994.

49. Croft on J, Douglas A, Post prim ary Pulm onary Tuberculosis. Respirat ory Diseases 3r d _{ed. Blakw ell Scient ific Publicat ions 1981. 265 - 80.}

50. Tanj ung A, Gani A, Susant o E, Peny akit Jam ur yang dit em ukan di I ndonesia MKI Vol. 47, No.4 Apr il 1997 : 175 - 80.

51. Past ika I . Made. I nfeksi Jam ur Par u. I nfeksi Salur an Nafas. FK UI 1989 ; 63 -70.

52. Sugit o, Pardede. T, Lapor an Kasus Asper gillosis Par u I nvasif, Par u 1995, 154 ; 170 - 2.

53. Dailey T.M, r am sdell J. W, Asper gillus Lung Diasease. I n Manual of Clinical Pr oblem , in Pulm onar y Medicine, Bost on 1980; 184 - 7.

54. Widj aj a M. Pat ricia, Gam baran radiologis infek si paru oleh v irus, j am ur dan AI DS. I nfeksi Salur an nafas, FKUI 1989; 71 - 8.

55. Safar H. Pengobat an I nfeksi Jam ur Par u. Per t em uan I lm iah Khusus I V PDPI Bukit t inggi. 1994.

56. Lem baga Penelit ian USU. Perhit ungan besar sam pel penelit ian, Aspek st at ist ik dalam penelit ian k edok t eran.

57. I sk andar Z. Lubis. Besar sam pel, dalam buk u : Sam pling, edit or Prof Dr. Rozaini Nst SKM, Pusat k aj ian inform asi k esehat an m asy arak at , USU.

58. Siegel Sidney, Mem ilih Tes St at ist ik yang cocok. St at ist ik Nonpar am et r ik Unt uk I lm u- ilm u SosiaI . Pener bit P.T. Gr am edia Pust aka Ut am a Jakart a 1994; 22 - 42.

59. I keda S. At las of Flexible Br onchofi ber scopy. Fir st Ed, I gaku Shoin Lt d ,Tokyo 1974.

60. Arief N, Rasm in N, Bronk osk opi. Pulm onologi k linik , Balai Penerbit FKUI Jakar t a, 1992; 61 - 4.

61. St radling P. Diagnost ik Bronk osk opi An I nt roduct ion 3rd Ed. Curchil Liv ing St one, 1976.

62. Johnson CC, Finegold SM Pyogenic bact er ial pneum onia, lung abcess and em yem a. I n : Mur r ay, Nadel, eds, Text book of r espir at or y m edicine. Philadelpia WB Saunder com pany, 1994 : 1041- 3.

63. Bart let t JG. Diagnosis of bact erial infect ion of t he lung. Clin in chest m edichene. 1987: 8; 119 – 34

64. Weinberger SE, k elm an JA, Elson NA. Bronchoalv eolar lav age in int ert it ial lung disease, Ann I nt . Med 1978: 89; 459- 66

65. Haslan PL, Dew ar A, But chers P.Mast cell in bronchoalv elar lav age in pulm onar y fibr iosis, com par ison of cells obt aines w it h lung biopsy and clinical feat ur es, Thor ax 1980: 35; 9 – 18.

66. Warsa UCH, Hasil uj i k epek aan k um an- kum an pada infek si saluran pernafasan bagian baw ah di I ndonesia. CDK. 1991: 69; 24 – 6

67. Hayw s DA, Mc Car t hy LC, Fr iedm an M. Evaluat ion of Tw o Br onchofiber scopic m et hods of cult uring t he low er r espir at or y t r act , Am Rev Resp Dis 1980: 122; 319 – 23

68. Woods DE, Bact erial colonizat ion of t he resp. t ract , clinical signit aficanse, I n: Respir ot or y infect ion, diagnosis and m anagem ent 2 nd Ed, Edit . Penningt on JE, New York , Raven Press, 1989: 34 – 40

69. Rasm in M. Diagnost ik pneum onia nosokom ial. Par u 1996: 3; 101 – 3

70. Middlet on RM, Kir kpat r ick MB. I nvasive Techniques for t he diagnosis of low er respirat ory t rac infect ion. I n: Neiderm an, Sar osi, Glassr ot h, eds, Respir at or y infect ion. Philadelphia: W.B. Saunder s com pany, 1994: 499- 505

71. Rum bak MJ, Bass RL. Tr acheal aspir at e cor r elat es w it h pr ot ect ed specim en brush in long t erm v ent ilat ed pat ient s w ho hav e clinical pneum onia. Chest 1994: 2 ; 531 – 3