Karakteristik Tumor Ganas Paru Berdasarkan Pemeriksaan Sitologi Bronkus di RSUP Haji Adam Malik Tahun 2011-2013

Oleh :

ROUSHAN FIKRI

110100221

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Karya Tulis Ilmiah ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk

memperoleh kelulusan Sarjana Kedokteran

Oleh :

ROUSHAN FIKRI

110100221

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2014

LEMBAR PENGESAHAN

Karakteristik Tumor Ganas Paru Berdasarkan Pemeriksaan Sitologi Bronkus di RSUP Haji Adam Malik Tahun 2011-2013

Nama : Roushan Fikri NIM : 110100221

Pembimbing Penguji I

(dr. Sumondang M. Pardede, Sp.PA) (dr. Indra W. Tanjung, Sp.A

NIP. 195503291983032002 NIP. 400057913

)

Penguji II

(dr. Yunita Sari Pane, M.Si NIP. 197106202002122001

)

Medan, 12 Januari 2015 Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

(Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH NIP. 195402201980111001

ABSTRAK

Kanker paru merupakan penyebab kematian yang utama karena kanker. Di tahun 2012, diperkirakan ada 1,8 juta kasus kanker baru di dunia. Kebiasaan merokok berhubungan dengan kanker paru hingga 85-95 %. Hal ini disebabkan oleh setidaknya 40 macam zat karsinogenik yang terkandung dalam satu batang rokok. Untuk menegakkan diagnosis kanker paru secara pasti, diperlukan pemeriksaan histopatologi. Namun pada praktiknya, ditemukan kesulitan dalam mengambil spesimen untuk pemeriksaan tersebut.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan karakteristik tumor ganas paru yang didiagnosis menggunakan pemeriksaan sitologi sikatan bronkus. Penelitian ini bersifat deskriptif dengan desain penelitian cross sectional. Populasi dalam penelitian ini adalah pemeriksaan sitologi untuk menegakkan keganasan paru di RSUP Haji Adam Malik. Sampel penelitian ini berjumlah 252 keganasan yang diambil dengan metode total sampling.

Berdasarkan data ditemukan jenis keganasan Adenocarcinoma berjumlah 61 keganasan (28.1%). Squamous Cell Carcinoma berjumlah 48 keganasan (22.1%). Small Cell Carcinoma berjumlah 7 keganasan (3.2%) dan Large Cell Carcinoma berjumlah 6 keganasan (2.8%). Unidentified berjumlah 95 keganasan (43.8%).

Dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan sitologi sikatan bronkus untuk diagnosis keganasan paru masih memiliki kekurangan dalam kemampuan menentukan jenis keganasan yang terjadi dan diperlukan pemeriksaan imunositokimia sebagai penunjang diagnosis yang lebih akurat.

ABSTRACT

Lung cancer is the most common cause of death in malignancy case. Approximately 1,8 million new malignancy cases occured in 2012. About 85-95% of lung cancer are related with smoking as 40 kinds of carcinogen are contained in a cigarette. Histopatology examination is the golden standard to diagnose malignancies of lung. But, lot of difficulties are found during the speciment withdrawal to do the examination.

The goal of this research is to know the charactheristic of lung malignant tumors which are diagnosed using the bronchial brushing cytologic examination with descriptive design and cross sectional approach. The population was any cytologic examination which is performed to diagnosed the malingnancy of lung in RSUP Haji Adam Malik. There were 252 malignancies taken by total sampling method.

Based on the data, 61 malignancies (28.1%) are Adenocarcinoma, 48 malignancies (22.1%) are Squamous Cell Carcinoma, 7 malignancies (3.2%) are Small Cell Carcinoma, 6 malignancies (2.8%) are Large Cell Carcinoma, and 95 malignancies (43.8%) are Unidentified.

In conclution, cytologic examination using bronchial brushing speciment is inadequate to give clear presentation to determine the type of the malignancies of lung. It is necessary to undergo the Immunocytochemistry examination in diagnosing malignancies of lung as it has more accuracy in determining the type. Key words : Cytology, Immunocytochemistry, Malignant Tumors, Lung

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah segala puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala nikmat, rahmat, dan hidayah yang terus dilimpahkan-Nya sehingga penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini dapat diselesaikan sebagai tugas akhir untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Salawat dan salam untuk Rasulullah Muhammad SAW, para sahabat, serta keluarganya.

Dalam menyelesaikan penelitian yang berjudul “Karakteristik Tumor Ganas Paru Berdasarkan Pemeriksaan Sitologi Bronkus di RSUP Haji Adam Malik Tahun 2011-2013” ini penulis mengalami beragam hambatan dan tantangan. Namun alhamdulillah begitu banyak Allah karuniakan pertolongan melalui hamba-hambanya yang lain sehingga penelitian ini dapat diselesaikan. Untuk itu secara tulus saya sampaikan rasa terima kasih serta penghargaan sebesar-besarnya kepada:

1. Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc(CTM). Sp.A(K), selaku rektor Universitas Sumatera Utara.

2. Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD.KGEH, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3. dr. Sumondang M. Pardede, Sp.PA yang begitu sabar dalam membimbing penulis dalam menyelesaikan penelitian.

4. dr. Yunita Sari Pane, M.Si dan dr. Indra Wahyudi Tanjung, Sp.A yang ikhlas menyediakan waktu untuk menguji dan memberikan kritik dan saran yang membangun.

5. Seluruh staf pengajar FK USU.

6. Ayahanda M. Rusdi Bahrum dan Ibunda Masni Yulidar, kedua orang tua penulis yang terus mencurahkan cinta, kasih, serta dukungan sehingga penulis bisa terus melanjutkan pendidikan hingga saat ini. Tidak lupa pula kepada kakak Cindykia Fithri dan abang M. Fadhli Rusdi, yang terus mendukung selesainya penelitian ini.

7. Kepada Fikri Bariz, Hafiz Syaiullah Siregar, Hendro Gunawan, Nindi Lizen, Auladi Halim Umar Lubis, Andry Maival, Iqbal Muhammad, Muhammad Ibnu Khaldun, Mukhsin Daulay, Rico Rasaki, Wynne Putradana, Josua Sitorus, dan seluruh teman yang telah membantu proses penelitian ini baik secara moril maupun materiil.

Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penelitian ini. Untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun terhadap penelitian ini agar dapat disempurnakan dikemudian hari.

Medan, Desember 2014 Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN...……… i

ABSTRAK……..………..………... ii

ABSTRACT…....……….….………... iii

KATA PENGANTAR.…...………... iv

DAFTAR ISI……...………... vi

DAFTAR TABEL………... viii

DAFTAR GAMBAR...…….………... ix

DAFTAR LAMPIRAN…....………... x

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

1.1.Latar Belakang ... 1

1.2.Rumusan Masalah ... 2

1.3.Tujuan Penelitian ... 2

1.3.1. Tujuan Umum ... 2

1.3.2. Tujuan Khusus ... 2

1.4.Manfaat Penelitian ... 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA………... 4

2.1. Anatomi Saluran Napas Bawah dan Paru-Paru ... 4

2.2. Tumor Ganas Paru ... 7

2.2.1. Definisi... ... 7

2.2.2. Epidemiologi ... 7

2.2.3. Faktor Risiko... 8

2.2.4. Patofisiologi ... 9

2.2.5. Klasifikasi ... 10

2.2.6. Diagnosis ... 16

2.2.7. Imunositokimia ... 22

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFENISI OPERASIONAL…….. 24

3.1. Kerangka Konsep Penelitian... 24

3.2. Defenisi Operasional... 24

BAB 4 METODE PENELITIAN... 26

4.1. Jenis Penelitian ... 26

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian... 26

4.2.1. Lokasi Penelitian ... 26

4.2.2. Waktu Penelitian ... 26

4.3. Populasi dan Sampel ... 26

4.3.1. Populasi ... 26

4.4. Metode Pengumpulan Data ... 27

4.5. Metode Analisis Data... 27

BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN... 28

5.1. Hasil Penelitian ... 28

5.1.1. Deskripsi Tempat Penelitian ... 28

5.1.2. Deskripsi Data Penelitian ... 28

5.1.3. Distribusi Jenis Keganasan berdasarkan Kelompok Usia Penderita ... 29

5.1.4. Distribusi Jenis Keganasan berdasarkan Jenis Kelamin Penderita ... 30

5.1.5. Distribusi Jenis Keganasan berdasarkan Tahun ... 31

5.2. Pembahasan ... 32

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN... 35

6.1. Kesimpulan ... 35

6.2. Saran ... 35

DAFTAR PUSTAKA....………... 36

DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

Tabel 2.1 Tabel Tumor Epitel Paru Berdasarkan Klasifikasi WHO... 14 Tabel 3.1 Tabel Definisi Operasional Penelitian... 24 Tabel 5.1 Tabel Frekuensi Keganasan Paru Berdasarkan Pemeriksaan

Sitologi Sikatan Bronkus di RSUP Haji Adam Malik

Tahun 2011-2013... 29 Tabel 5.2 Tabel Distribusi Jenis Keganasan Paru secara Sitologi Sikatan

Bronkus Berdasarkan Rentang Usia Penderita di RSUP Haji Adam Malik Tahun 2011-2013... 29 Tabel 5.3 Tabel Distribusi Jenis Keganasan Paru Berdasarkan Jenis

Kelamin Penderita Dengan Pemeriksaan Sitologi Sikatan Bronkus di RSUP Haji Adam Malik Tahun 2011-2013... 30 Tabel 5.4 Tabel Distribusi Jenis Keganasan Paru Berdasarkan Tahun

Dengan Pemeriksaan Sitologi Sikatan Bronkus di RSUP Haji Adam Malik Tahun 2011-2013... 31

DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

Gambar 2.1 Gambar skematis trakea dan organ sisi anterior... ... 5

Gambar 2.2 Gambar skematis trakea dan percabangan utama bronkus... 5

Gambar 2.3 Gambar skematis paru-paru penampang lateral ... ... 6

Gambar 2.4 Gambar skematis paru-paru penampang anterior... ... 6

Gambar 2.5 Gambar perkiraan kanker berdasarkan jenis kelamin ... 8

Gambar 2.6 Gambar paru yang terkena adenocarcinoma... ... 11

Gambar 2.7 Gambar sitologi adenocarcinoma paru... ... 11

Gambar 2.8 Gambar paru yang terkena squamous cell carcinoma ... 12

Gambar 2.9 Gambar sitologi squa mous cell carcinoma... ... 12

Gambar 2.10 Gambar paru yang terkena small cell carcinoma... ... 13

Gambar 2.11 Gambar sitologi small cell carcinoma... ... 13

Gambar 2.12 Gambar sitologi dari large cell carcinoma... ... 14

Gambar 2.13 Gambar pewarnaan hemotoksilin dan eosin... ... 22

Gambar 2.14 Gambar pewarnaan imunoperoksidase... ... 22

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Daftar Riwayat Hidup Peneliti

Lampiran 2 Ethical Clearance Lampiran 3 Surat Izin Penelitian Lampiran 4 Data Induk

ABSTRAK

Kanker paru merupakan penyebab kematian yang utama karena kanker. Di tahun 2012, diperkirakan ada 1,8 juta kasus kanker baru di dunia. Kebiasaan merokok berhubungan dengan kanker paru hingga 85-95 %. Hal ini disebabkan oleh setidaknya 40 macam zat karsinogenik yang terkandung dalam satu batang rokok. Untuk menegakkan diagnosis kanker paru secara pasti, diperlukan pemeriksaan histopatologi. Namun pada praktiknya, ditemukan kesulitan dalam mengambil spesimen untuk pemeriksaan tersebut.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan karakteristik tumor ganas paru yang didiagnosis menggunakan pemeriksaan sitologi sikatan bronkus. Penelitian ini bersifat deskriptif dengan desain penelitian cross sectional. Populasi dalam penelitian ini adalah pemeriksaan sitologi untuk menegakkan keganasan paru di RSUP Haji Adam Malik. Sampel penelitian ini berjumlah 252 keganasan yang diambil dengan metode total sampling.

Berdasarkan data ditemukan jenis keganasan Adenocarcinoma berjumlah 61 keganasan (28.1%). Squamous Cell Carcinoma berjumlah 48 keganasan (22.1%). Small Cell Carcinoma berjumlah 7 keganasan (3.2%) dan Large Cell Carcinoma berjumlah 6 keganasan (2.8%). Unidentified berjumlah 95 keganasan (43.8%).

Dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan sitologi sikatan bronkus untuk diagnosis keganasan paru masih memiliki kekurangan dalam kemampuan menentukan jenis keganasan yang terjadi dan diperlukan pemeriksaan imunositokimia sebagai penunjang diagnosis yang lebih akurat.

ABSTRACT

Lung cancer is the most common cause of death in malignancy case. Approximately 1,8 million new malignancy cases occured in 2012. About 85-95% of lung cancer are related with smoking as 40 kinds of carcinogen are contained in a cigarette. Histopatology examination is the golden standard to diagnose malignancies of lung. But, lot of difficulties are found during the speciment withdrawal to do the examination.

The goal of this research is to know the charactheristic of lung malignant tumors which are diagnosed using the bronchial brushing cytologic examination with descriptive design and cross sectional approach. The population was any cytologic examination which is performed to diagnosed the malingnancy of lung in RSUP Haji Adam Malik. There were 252 malignancies taken by total sampling method.

Based on the data, 61 malignancies (28.1%) are Adenocarcinoma, 48 malignancies (22.1%) are Squamous Cell Carcinoma, 7 malignancies (3.2%) are Small Cell Carcinoma, 6 malignancies (2.8%) are Large Cell Carcinoma, and 95 malignancies (43.8%) are Unidentified.

In conclution, cytologic examination using bronchial brushing speciment is inadequate to give clear presentation to determine the type of the malignancies of lung. It is necessary to undergo the Immunocytochemistry examination in diagnosing malignancies of lung as it has more accuracy in determining the type. Key words : Cytology, Immunocytochemistry, Malignant Tumors, Lung

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang

Kanker atau tumor ganas adalah pertumbuhan sel/jaringan yang tidak terkendali, terus bertumbuh/bertambah, immortal (tidak dapat mati). Di Indonesia, prevalensi kanker adalah 1,4 per mil dengan tertinggi terdapat di DI Yogyakarta (4,1 per mil), diikuti Jawa Tengah (2,1 per mil), Bali (2 per mil), Bengkulu, dan DKI Jakarta masing-masing 1,9 per mil. Di Sumatera Utara prevalensi kanker adalah 1 per mil. Prevalensi kanker meningkat seiring dengan bertambahnya usia dengan tertinggi pada umur diatas 75 tahun (5 per mil). Prevalensi penyakit kanker lebih tinggi pada perempuan dibanding laki-laki dan pada masyarakat yang tinggal di kota dibanding masyarakat yang tinggal di desa (RISKESDAS, 2013).

Kanker paru merupakan penyebab kematian yang utama karena kanker. Di tahun 2012, diperkirakan ada 1,8 juta kasus baru di dunia. Kanker paru masih menjadi kanker yang diderita pria dengan 1,2 juta kasus (kejadian tertinggi di Eropa Timur dengan 53,5/100.000 penduduk dan Asia Timur 50,4/100.000 penduduk). Kanker paru pada wanita terbanyak terjadi di Amerika Utara dengan 33,8/100.00 penduduk dan Eropa Utara dengan 23,7/100.000 penduduk. WHO South-East Asia region memperkirakan terdapat 116 ribu kasus kanker paru pada pria dengan 104 ribu kematian. Sedangkan pada wanita terjadi 46 ribu kasus kanker paru dengan 42 ribu kematian (IARC, 2012).

Kebiasaan merokok berhubungan dengan kanker paru hingga 85-95 %. Hal ini disebabkan oleh setidaknya 40 macam zat karsinogenik yang terkandung dalam satu batang rokok. Para penderita biasanya datang ke pelayanan kesehatan dalam stadium lanjut. Usia dan lama merokok menjadi beberapa faktor resiko seseorang terkena kanker paru (Dharmais, 2014).

Terdapat berbagai pemeriksaan khusus untuk diagnosis kanker paru. Bronkoskopi, biopsi aspirasi jarum, aspirasi jarum transbronkial, biopsi paru transbronkial, biopsi transtorakal dan pemeriksaan invasif lain. Untuk

histopatologi. Namun pada praktiknya, ditemukan kesulitan dalam mengambil spesimen untuk pemeriksaan tersebut (PDPI, 2003).

Resiko bronkoskopi terutama berhubungan dengan prosedur biopsi jarum yang dilakukan menggunakan bronkoskop dimana dapat terjadi perdarahan pada paru atau pembentukan bocoran udara. Jika pasien muntah saat prosedur dan muntahan masuk melalui bronkoskop dapat menyebabkan iritasi pada paru dan menyebabkan pneumonia aspirasi. Beberapa pasien mengalami suara serak dan sakit tenggorokan selama satu sampai dua hari setelah dilakukan bronkoskopi (Harvard, 2015).

Pengambilan spesimen dengan operasi masih jarang dilakukan. Pemeriksaan sitologi adalah pemeriksaan spesimen yang memiliki sensitivitas cukup baik dalam menegakkan diagnosis keganasan paru dan sitologi sputum merupakan tindakan diagnostik paling mudah dan murah (PDPI, 2003).

Penelitian ini semula ditujukan untuk menganalisis hubungan faktor risiko kanker paru terhadap jenis keganasan paru yang ditemukan. Namun karena minimnya data yang dibutuhkan terkait faktor risiko tersebut maka dilakukan penelitian untuk mengetahui sejauh mana diagnosis sitologi dapat membantu menentukan karakteristik tumor ganas paru di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik Tahun 2011-2013 karena sulitnya menegakkan diagnosis keganasan paru secara histopatologi.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimanakah karakteristik sitologi bronkus tumor ganas paru di RSUP H. Adam Malik tahun 2011-2013?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui profil sitologi bronkus tumor ganas paru di RSUP H. Adam Malik.

1. Mengetahui jumlah kasus tumor ganas paru yang ditegakkan berdasarkan pemeriksaan sitologi di RSUP H. Adam Malik tahun 2011-2013.

2. Mengetahui karakteristik tumor ganas paru yang ditegakkan berdasarkan pemeriksaan sitologi sikatan bronkus di RSUP H. Adam Malik tahun 2011-2013.

1.4 Manfaat Penelitian

1. Memberi informasi mengenai diagnosis tumor ganas paru menggunakan pemeriksaan sitologi sikatan bronkus di RSUP H. Adam Malik tahun 2011-2013.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Saluran Napas Bawah dan Paru-Paru

Trakea berukuran panjang sekitar 11,5cm dengan diameter 2,5cm, mulai dari batas bawah kartilago krikoid (C6) dan berakhir dengan percabangan dua setinggi sternal angle of Louis (T4/5) dan membentuk bronkus kanan dan kiri. Trakea terletak pada bagian leher dan dada. Pada leher, bagian anterior trakea terdapatisthmus kelenjar tiroid, vena tiroid inferior, otot-otot sternohyoid dan sternothyroid. Bagian lateral trakea terdapat lobus kelenjar tiroid dan arteri karotid komunis. Pada bagian posterior trakea terdapat esofagus dengan n.laryngeal pada lekuk antara esofagus dan trakea (Ellis, 2006).

Patensi trakea dipertahankan oleh rangkaian 15-20 tulang rawan berbentuk huruf U. Di bagian posterior, trakea mendatar karena kurangnya tulang rawan dan dindingnya dilengkapi oleh jaringan berserabut dan otot polos. Di bagian dalam, trakea dilapisi epitel kolumnar bersilia dengan banyak sel goblet (Ellis, 2006).

Bronkus kanan lebih lebar, lebih pendek, dan lebih vertikal daripada bronkus kiri. Panjangnya sekitar 2,5cm dan langsung menuju paru pada setinggi T5. Sebelum masuk ke paru-paru, bronkus kanan membentuk cabang menuju lobus atas, dan dari bawah arteri pulmoner memasuki hilum paru-paru (Ellis, 2006).

Bronkus kiri memiliki panjang hampir 5 cm dan berlalu ke belakang bawah melewati lengkung aorta, didepan esofagus dan aorta desendens. Tidak seperti bronkus kanan, bronkus kiri tidak bercabang hingga masuk ke hilum paru-paru yang mencapai setinggi T6.Arteri pulmoner melingkari bagian depan dan atas bronkus (Ellis, 2006).

Gambar 2.1 Gambar skematis trakea dan organ sisi anterior.

Sumber : Ellis, H., 2006. Clinical Anatomy Arevision and applied anatomy for clinical students.11th ed. Blackwell publishing.

Gambar 2.2 Gambar skematis trakea dan percabangan utama bronkus. Sumber : Ellis, H., 2006. Clinical Anatomy Arevision and applied anatomy for clinical students.11th ed. Blackwell publishing.

Paru-paru berbentuk kerucut, bagian apeks tumpul pada ujung sternum setinggi rusukpertama, dan bagian dasar yang mengikuti lekuk diafragma. Permukaan kostovertebra luas mencetak untuk membentuk dinding dada dan permukaan mediastinum yang cekung untuk menopang perikadium. Paru-paru kanan berukuran sedikit lebih besar dariyang kiri dan terbagi menjadi tiga lobus – atas, tengah, dan bawah, oleh fisura oblique dan horizontal. Pada paru-paru kiri hanya terdapat fisura oblik yang membaginya menjadi dua lobus (Ellis, 2006).

Gambar 2.3 Gambar skematis paru-paru penampang lateral. Sumber : Ellis, H., 2006. Clinical Anatomy Arevision and applied anatomy for clinical students.11th ed. Blackwell publishing.

Gambar 2.4 Gambar skematis paru-paru penampang anterior. Sumber : Ellis, H., 2006. Clinical Anatomy Arevision and applied anatomy for clinical students.11th ed. Blackwell publishing.

Darah vena masuk kembali ke paru-paru melalui arteri pulmoner. Saluran napas dipendarahi oleh arteri bronkial yang merupakan percabangan kecil dari aorta desendens. Arteri bronkial mengatur pasokan darah ke parenkim paru setelah emboli paru, sehingga ketika pasien pulih, funsi paru kembali normal. Vena pulmoner superior dan inferior mengembalikan darah teroksigenasi ke atrium kiri, sementara saluran vena bronkial kembali ke sistem azigos (Ellis, 2006).

Aliran limfa paru sentripetal dari pleura menuju hilum. Dari node limfa bronkopulmoner di hilum, kanal limfa eferen menuju node tracheobronchial di percabangan dua dari trakea, kemudian menuju node paratrakeal dan truncus limfa mediastinal biasanya langsung menuju vena brachiocephalica atau jarang tidak langsung ke melalui thoracic atau saluran lymphatic kanan.Persarafan

paru-paru berasal dari truncus vagus dan simpatis, dengan eferen ke otot bronkus dan aferen dari membran mukus dari bronkiolus dan alveolus (Ellis, 2006).

2.2 Tumor Ganas Paru 2.2.1 Definisi

Istilah kanker paru digunakan untuk tumor-tumor yang berasal dari epitel pernapasan (bronkus, bronkiolus, dan alveolus). Mesotelioma, limfoma, dan tumor stroma (sarkoma) berbeda dengan kanker paru epitel. Menurut WHO, ada empat tipe sel mayor yang mencapai 88% dari seluruh neoplasma paru primer, yaitu squamous epidermoid carcinoma, small cell (disebut juga oat cell) carcinoma, adenocarcinoma (termasuk bronchoalveolar), dan large cell (disebut juga large cell anaplastic) carcinoma. Sisanya termasuk undifferentiated carcinomas, carcinoids, bronchialgland tumors (termasuk adenoid cystic carcinomas dan mucoepidermoid tumors), dan tipe tumor yang langka. Diperlukan diagnosis secara histologi yang tepat untuk menentukan jenis keganasan yang terjadi karena akan berpengaruh terhadap respon terapi yang diberikan (Minna, 2005).

2.2.2 Epidemiologi

Berdasarkan insidensi dan angka kematian, kanker paru telah menjadi yang terbanyak di dunia sejak tahun 1985. Secara global, kanker paru adalah kanker yang paling banyak angka kejadian baru dengan 1,35 juta kasus dan 12,4% dari seluruh kejadian baru kanker dan angka kematian 1,18 juta kasus dan 17,6% dari total kematian akibat kanker (Cruz, 2011).

Gambar 2.5 Gambar perkiraan kanker berdasarkan jenis kelamin. Sumber : Dela Cruz, C. S., Tanoue, L. T., Matthay, R. A., 2011. Lung Cancer : Epidemiology, Etiology, and Prevention. Elsevier Inc.

2.2.3 Faktor Resiko a. Merokok

Sekitar 90% dari penderita kanker paru merupakan perokok. Usia anak-anak dan dewasa muda lebih mudah mengalami kerusakan DNA akibat paparan asap rokok daripada orang dewasa. Resiko terkena kanker paru setelah berhenti merokok tergantung pada tingkat konsumsi rokok. Seseorang yang mengonsumsi 1-20 batang rokok setiap hari beresiko 1,6 kali terkena kanker paru setelah berhenti merokok selama 16 tahun. Seseorang dengan konsumsi rokok lebih dari 21 batang setiap hari beresiko 4 kali lipat terkena kanker paru setelah 16 tahun berhenti merokok dibandingkan dengan orang yang tidak pernah merokok (Abraham, 2005).

Berdasarkan U.S. Environmental Protection Agency (EPA), kira-kira 3.000 orang dewasa yang tidak merokok meninggal dunia akibat kanker paru setiap tahunnya karena menghirup asap rokok orang lain. Resiko kematian akibat kanker paru 30% lebih besar bagi orang yang tidak merokok yang tinggal bersama perokok dibandingkan yang tidak tinggal bersama perokok (Abraham, 2005).

b. Pekerjaan

Paparan terhadap zat seperti arsenik, asbestos, berilium, clorometileter, krom, hidrokarbon, gas mustard, nikel, dan radiasi (termasuk radon) dikaitkan dengan perkembangan kanker paru. Paparan asbestos pada perokok dihubungkan dengan resiko sinergis perkembangan karsinoma bronkogenik. Paparan radon pada tambang bawah tanah dengan ventilasi yang buruk juga dikaitkan dengan meningkatnya resiko kanker paru (Abraham, 2005).

Faktor resiko pekerjaan yang paling banyak ialah paparan asbestos. Penelitian menunjukkan paparan radon berhubungan 10% dari seluruh kasus kanker paru, sementara polusi udara luar ruangan berhubungan 1-2% (Tan, 2014).

2.2.4 Patofisiologi a. Paparan Karsinogen

Tembakau rokok mengandung lebih dari 300 zat berbahaya dengan sedikitnya 40 karsinogen poten. Polyaromatic hydrocarbons dan nicotine-derived nitrosamine ketone (NNK) menyebabkan kerusakan DNA pada model hewan. Benzo-A-pyrine juga memicu sinyal molekuler seperti AKT, dan mutasi p53 dan tumor suppressor genes lainnya (Tan, 2014).

Penelitian yang dilakukan Ito mengenai pergeseran tipe histologi kanker paru di Jepang dan Amerika Serikat menunjukkan perubahan tipe kanker paru yang paling sering SCC menjadi Adenocarcinoma berhubungan dengan peningkatan penggunaan rokok berfilter (Tan, 2014).

protein pada permukaan membran sel dengan aktivitas GTPase dan terlibat dalam transduksi informasi. Mutasi gen ras ini terjadi pada Adenocarcinoma dan ditemukan pada 30% kasus. Mutasi ini tidak ditemukan pada Adenocarcinoma yang terjadi pada orang yang tidak merokok (Tan, 2014).

Kelainan genetik lain yang ditemukan pada Non Small Cell Lung Cancer adalah mutasi onkogen c-myc dan c-raf dan pada gen penekan tumor retinoblastoma (Rb) dan p53 (Tan, 2014).

2.2.5 Klasifikasi

Klasifikasi tumor penting untuk menentukan pengobatan pasien dan untuk dasar penelitian epidemiologis dan biologis. Klasifikasi yang paling sering digunakan adalah klasifikasi WHO yang mengelompokkan berdasarkan gambaran histologi. Terdapat banyak gambaran histologi yang ditemukan, namun perbedaan klinis masih belum dapat ditentukan. Secara garis besar tumor paru dikelompokkan menjadi (Husain, 2010):

1. Adenocarcinoma (37% laki-laki, 47% perempuan)

2. Squamous cell carcinoma (32% laki-laki, 25% perempuan) 3. Small cell carcinoma (14% laki-laki, 18% perempuan) 4. Large cell carcinoma (18% laki-laki, 10% perempuan)

Adenocarcinoma adalah tumor ganas epitel dengan diferensiasi glandular atau produksi mucin dari sel-sel tumor, tumbuh dengan berbagai pola, termasuk asinar, papillary, bronchoalveolar, dan solid dengan pembentukan mucin. Tumor ini paling sering terjadi pada perempuan dan orang yang tidak merokok. Dibanding dengan kanker squamous cell, lesi biasanya terletak lebih perifer dan berukuran lebih kecil. Adenocarcinoma tumbuh lebih lambat dari pada squamous cell carcinoma tapi dapat bermetastasis lebih awal dan lebih luas (Husain, 2010).

Gambar 2.6 Gambar paru yang terkena adenocarcinoma. Terdapat nodul berwarna putih dibagian perifer.

Sumber : Kemp, W. L., Burns, D. K., Brown, T.G., 2008. The Big Picture Pathology.The McGraw-Hill Companies, Inc.

Gambar 2.7 Gambar sitologi adenocarcinoma paru. Sel saling tumpang tindih dengan sitoplasma yang sedikit dan pucat, inti sel relatif besar.

Sumber : Koss, L. G., Melamed, M. R., 2006. Koss’ Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases. 5th ed. Lippincott William & Wilkins.

Squamous cell carcinoma adalah yang paling banyak ditemukan pada laki-laki dan erat kaitannya dengan kebiasaan merokok. Secara histologi terdapat keratinisasi dan/atau sambungan interseluler. Keratinisasi dapat berbentuk squamous atau sel dengan sitoplasma eosinofilik. Dulu, kebanyakan squamous cell carcinoma muncul secara sentral dari segmen atau subsegmen bronkus.

Gambar 2.8 Gambar paru yang terkena squamous cell carcinoma. Terdapat massa putih pada hilum.

Sumber : Kemp, W. L., Burns, D. K., Brown, T.G., 2008. The Big Picture Pathology.The McGraw-Hill Companies, Inc.

Gambar 2.9 Gambar sitologi squamous cell carcinoma dengan inti ganda. Sumber : Koss, L. G., Melamed, M. R., 2006. Koss’ Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases. 5th ed. Lippincott William & Wilkins.

Small cell carcinoma adalah tumor ganas yang memiliki tipe sel yang khusus. Sel epitelnya cenderung kecil dengan sitoplasma sedikit, pinggiran sel pucat, kromatin inti bergranul sempurna, tidak terlihat nukleolus. Sel ada yang berbentuk bulat, oval, atau gelendong dengan tingkat mitosis yang tinggi. Tidak ada ukuran pasti untuk sel tumor, tapi umumnya lebih kecil daripada tiga limfosit. Hanya 1% penderita small cell carcinoma yang tidak merokok. Tumor ganas merupakan yang paling agresif, dapat tumbuh di bronkus mayor atau di perifer

paru, dan metastasis secara luas, tidak dapat sembuh dengan operasi (Husain, 2010).

Gambar 2.10 Gambar paru yang terkena small cell carcinoma. Tanda panah menunjukkan lumen bronkus yang ditumbuhi small cell carcinoma.

Sumber : Kemp, W. L., Burns, D. K., Brown, T.G., 2008. The Big Picture Pathology.The McGraw-Hill Companies, Inc.

Gambar 2.11 Gambar sitologi small cell carcinoma. Terlihat kelompok sel saling berlengketan dengan bebas.

Sumber : Koss, L. G., Melamed, M. R., 2006. Koss’ Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases. 5th ed. Lippincott William & Wilkins.

Large cell carcinoma adalah tumor ganas epitel yang tidak memiliki profil sitologi small cell carcinoma. Sel memiliki inti besar, nukleolus mencolok, jumlah sitoplasma sedang (Husain, 2010).

Gambar 2.12 Gambar sitologi dari large cell carcinoma. inti hiperkromatik dengan tekstur kromatin kasar pada sitoplasma yang pucat.

Sumber : Koss, L. G., Melamed, M. R., 2006. Koss’ Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases. 5th ed. Lippincott William & Wilkins.

Tabel 2.1 Tabel Tumor Epitel Paru Berdasarkan Klasifikasi WHO PREINVASIVE LESIONS

Squamous dysplasia/carcinoma in situ Atypical adenomatous hyperplasia

Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia INVASIVE MALIGNANT LESIONS

Squamous cell carcinoma Variants

Papillary Clear cell Small cell Basaloid

Small cell carcinoma Variant

Combined small cell carcinoma Adenocarcinoma

Acinar Papillary

Bronchioloalveolar carcinoma

Mucinous (goblet cell) type

Mixed mucinous and nonmucinous (Clara cell/type II pneumocyte and goblet cell) type, or indeterminate cell type

Solid adenocarcinoma with mucin formation Adenocarcinoma with mixed subtypes Variants

Well-differentiated fetal adenocarcinoma Mucinous adenocarcinoma

Mucinous cystadenocarcinoma Signet-ring adenocarcinoma Clear cell adenocarcinoma Large cell carcinoma Variants

Large cell neuroendocrine carcinoma

Combined large cell neuroendocrine carcinoma Basaloid carcinoma

Lymphoepitheliomalike carcinoma Clear cell carcinoma

Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype Adenosquamous carcinoma

Carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid, or sarcomatous elements Carcinomas with spindle or giant cells

Pleomorphic carcinoma Spindle cell carcinoma Giant cell carcinoma Carcinosarcoma Pulmonary blastoma Carcinoid tumors

Carcinomas of salivary gland type Mucoepidermoid carcinoma Adenoid cystic carcinoma Others

Unclassified

Sumber : DeVita, V. T., Lawrence, T. S., Rosenberg, S.A., 2008. Devita, Hellman & Rosenberg’s Cancer : Principles & Practice of Oncology. 8th ed. Lippincott William & Wilkins.

2.2.6 Diagnosis

Gambaran klinik keganasan paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis dapat ditemukan keluhan utama berupa batuk-batuk dengan/tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen), sesak nafas, suara serak, sakit dada, sulit/sakit menelan, benjolan di pangkal leher, sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat (PDPI, 2003).

Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan memberikan jasil yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat menjadi sumber informasi untuk menentukan stage penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor diluar paru. Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang (PDPI, 2003).

1. Gambaran radiologis

a. Foto toraks : pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor berukuran lebih dari 1cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi ireguler disertai identasi pleura, tumor satelit, dll. Pada foto tumor juga dapat ditemukan invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikardium, dan metastasis intrapulmoner.

b. CT-Scan toraks : dapat mendeteksi tumor dengan ukuran < 1cm secara lebih tepat daripada foto toraks. Tanda keganasan tergambar lebih baik meski tanpa gejala. CT-scan mampu mendeteksi pembesaran kelenjar getah bening untuk menentukan stage keganasan paru.

c. Pemeriksaan radiologi lainnya : dilakukan karena foto toraks dan CT-scan toraks tidak mampu mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Misalnya Crain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala / jaringan otak.

2. Gambaran Sitologi

Pemeriksaan sitologi terhadap sputum, sekret bronkus, dan aspirat memiliki dua tujuan (Rubin, 2009) :

a. Untuk menentukan adanya tumor

b. Untuk mengelompokkan tumor secara akurat sesuai dengan tipe histologinya. Identifikasi small cell carcinoma dan non-small cell carcinoma sangat penting karena dapat mempengaruhi cara penanganan kasus.

Bila dilakukan dengan tepat, pemeriksaan sitologi dapat mengarahkan diagnosis yang tepat, cepat, dengan akurasi yang yang sama atau bahkan lebih baik daripada teknik lainnya. Kelebihan dari pemeriksaan sitologi adalah dapat memberi pilihan rencana penanganan tanpa harus dilakukan biopsi terbuka. Namun interpretasi dari pemeriksaan sitologi harus selalu disesuaikan dengan manifestasi klinis, karena sering tumor jinak dapat memicu perubahan seluler yang menyerupai proses keganasan(Koss, 2006).

Penetapan yang optimal dari berbagai jenis keganasan paru dengan pemeriksaan sitologi diperoleh dengan memeriksa hapusan yang difiksasi menggunaan pewarnaan Papanicolaou. Tetapi, pengeringan di udara, hapusan yang difiksasi metanol, pewarnaan dengan Diff-Quik atau pewarnaan hematologi lain banyak digunakan terutama untuk sitologi aspirasi percutaneous (Koss, 2006).

b. Trauma yang terjadi pada pengambilan sampel untuk pemeriksaan sitologi lebih sedikit dibandingkan biopsi.

c. Permukaan lokasi pengambilan sampel pemeriksaan sitologi lebih luas dibandingkan biopsi yang terbatas pada daerah yang kecil dimana terlihat jelas adanya kelainan.

d. Dengan pemeriksaan sitologi dapat diperoleh sampel dari tumor-tumor yang sulit diperoleh dengan biopsi. Sampel peripheral carcinoma paru-paru dapat diperoleh dengan fine-needle aspiration.

e. Dibandingkan dengan biopsi, pengambilan sampel pemeriksaan sitologi lebih nyaman bagi pasien.

f. Biaya deteksi kanker menggunakan pemeriksaan sitologi jauh lebih murah dan tidak diperlukan tes, prosedur, dan pembedahan.

Ketepatan diagnosis menggunakan pemeriksaan sitologi bergantung pada beberapa faktor, termasuk pengalaman pengambil sampel, metode pengambilan sampel, kecukupan jumlah sampel, organ target pemeriksaan, dan keahlian pemeriksa sitologi. Diagnosis false-positive akan jarang terjadi pada ahli sitopatologi yang berpengalaman, sehingga spesifisitas diagnosis keganasan mendekati 100%. Sensitivitas tes berada pada rentang 80% hingga 90% untuk hampir seluruh tipe spesimen. Sel ganas yang tidak terlihat pada pemeriksaan sitologi tidak menghilangkan kemungkinan adanya keganasan. (Rubin, 2009)

Beberapa kekurangan dari pemeriksaan sitologi (Rubin, 2009) :

a. Sampel yang tidak memadai menyebabkan diagnosis false-negative pada pemeriksaan sitologi.

b. Klasifikasi tipe tumor lebih sulit dengan sampel sitologi dibandingkan dengan spesimen biopsi. Hal ini dikarenakan sample sitologi berukuran kecil dan tidak terlihat pola jaringan.

c. Pemeriksaan sitologi tidak dapat mengetahui luas dan dalam dari invasi keganasan.

Berikut adalah beberapa jenis pemeriksaan sitologi (Cibas, 2009) : 1. Sitologi Sputum

Sputum terdiri dari campuran unsur seluler dan non-seluler yang dibersihkan oleh aparatus mukosilier. Pemeriksaan ini mudah dilakukan dan hanya menimbulkan sedikit ketidaknyamanan. Namun skrining yang dilakukan pada perokok tanpa gejala tidak mampu menurunkan angka kematian akibat kanker paru. Kini pemeriksaan sitologi sputum dilakukan kepada individu dengan gejala penyakit paru. Pengumpulan spesimen yang multipel dalam beberapa hari akan meningkatkan sensitivitas pemeriksaan. Lebih baik bila spesimen diperoleh dari batuk dalam di pagi hari. Bila sputum yang dikeluarkan tidak cukup, dapat diinduksi dengan menghirup air atau salin yang di nebul. Induksi sputum dapat meningkatkan deteksi kanker paru. Bila preparat sputum tidak dapat disiapkan dengan cepat, pasien dapat meludah ke larutan etanol 70%.

Metode sederhana dalam preparasi sputum dikenal dengan teknik “pick and smear”, dimana sputum segar diperiksa adanya kepingan jaringan, darah, atau keduanya. Pulasan disiapkan dari area yang mengandung unsur ini dan segera difiksasi dengan etanol 95%. Modifikasi metode ini disebut metode Saccomanno, dimana sputum dikumpulkan dengan etanol 50% dan carbowax 2%. Spesimen dihomogenkan dengan blender dan dikonsentrasikan dengan sentrifugasi. Penggunaan dithiothreitol (DTT) pada homogenisasi dapat meningkatkan sensitivitas. Pulasan dibuat dari materi seluler yang sudah terkonsentrasi dan digunakan pewarnaan Papanicolau.

Sensitivitas sitologi sputum untuk diagnosis keganasan meningkat dengan jumlah spesimen yang diperiksa, dari 42% untuk spesimen tunggal menjadi 91% untuk lima spesimen. Spesifisitas pemeriksaan sputum berkisar 96% hingga 99% dan positive dan negative predictive value berurutan adalah 100% dan 15%. Hasil negatif pemeriksan sputum tidak menjamin tidak adanya keganasan pada paru. Sensitifitas pemeriksaan sitologi sputum tergantung pada lokasi tumor ganas : 46% sampai 77% untuk kanker paru sentral namun hhanya 31% hingga 47% untuk kanker perifer.

setiap bagian saluran pernapasan dapat diambil menggunakan alat ini. Komplikasi bronkoskopi jarang terjadi, dapat berupa laringospasme, bronkospasme, gangguan konduksi jantung, kejang, hipoksia, dan sepsis.

3. Bronchial Aspirations and Washings

Sekret bronkus dapat diaspirasi langsung dari saluran napas bawah menggunakan bronkoskopi, tapi metode yang lebih sering digunakan adalah mencuci mukosa dengan memasukkan 3 sampai 10 mL salin dan mengaspirasi cairan cuci. Cairan kemudian disentrifuge dan konsentrat digunakan untuk membuat sapuan preparat yang tipis.

4. Bronchial Brushings

Bronkoskopi serat optik memberikan gambaran langsung dan sampling dari cabang tracheobronchial. Pada permukaan lesi endobronkial dilakukan sikatan dan sel yang didapat dihapuskan ke kaca preparat. Hapusan segera difiksasi dengan etanol 95%.

5. Brochoalveolar Lavage (BAL)

Pada BAL, bronkoskopi dimasukkan sedalam mungkin dan saluran nafas bagian distal dibilas dengan normal saline beberapa kali. Bilasan pertama lebih mewakilkan materi seluler dari saluran udara yang lebih besar.

BAL bermanfaat untuk diagnosis infeksi oportunistik pada pasien dengan penurunan imunitas, hasil diagnosis untuk patogen infeksius 39% dengan sensitivitas 82% dan spesifisitas 53%. Pada pasien AIDS sensitivitas BAL mencapai 86%.

BAL juga bermanfaat untuk diagnosis keganasan dengan sensitivitas beragam dari 35% sampai 70% dan lebih tinggi untuk tumor mutifokal atau difus seperti bronchioalveolar carcinoma.

6. Transbronchial Fine-Needle Aspiration

Transbronchial FNA berguna untuk diagnosis lesi paru primer yang terletak dipermukaan bronchial dan untuk staging kanker paru dengan sample limfa node mediastinum. Sensitivitas pemeriksaan ini 56% namun bila dikombinasikan dengan bronchial brush, wash, dan biopsi menjadi 72%, serta spesifisitasnya 74%.Transbronchial FNA akurat dalam memisahkan small-cell

dari kanker paru non-small cell. Akurasi staging mediastinum meningkat bila dipandu dengan ultrasound.

7. Transesophageal Fine-Needle Aspiration

Dengan melewatkan jarum melewati esophagus, sampling limfa node mediastinum dapat dilakukan. Dengan panduan ultrasound, akurasi sampling akan lebih baik. Endoscopic FNA lebih hemat biaya dan tidak diperlukan thoracotomy. Akurasi diagnosis endoscopic transesophageal FNA 70% hingga 80%. Bila dikombinasi dengan transbronchial FNA, hasil diagnosis untuk staging mediastinum mendekati 100%.

8. Percutaneous Fine-Needle Aspiration

Diagnosis cepat dan mobiditas minimal membuat percutaneous FNA menjadi alternatif bagi biopsi operasi untuk evaluasi pasien dengan massa di paru. Namun terdapat beberapa kontraindikasi seperti COPD, emphysema, batuk tidak terkontrol, pasien yang tidak kooperatif, penyakit jantung, severe pulmonary hypertension, arteriovenous malformation. Komplikasi paling sering dari percutaneous FNA adalah pneumothorax (21% - 34% pasien). Percutaneous FNA memiliki sensitivitas 89% dan spesifisitas 96%. Pada hapusan yang difiksasi menggunakan metanol dan dikeringkan di udara, digunakan pewarnaan Diff-Quik.

Kategori diagnosis untuk spesimen sitologi (Papanicolau Society, 1999) : 1. Nondiagnostic Specimens (C1)

Bila pada spesimen tidak ditemukan materi seluler, materi bercampur darah, pengawetan buruk, clinicopathologic tidak bisa didiagnosisi secara spesifik.

2. Specific Benign Lesions (C2)

Semua neoplasma jinak, proses peradangan, hapusan yang terdapat infeksi (jamur, mikobakteri, bakteri).

3. Atypical Cells Present, Probably Benign (C3)

5. Malignancy Present (C5)

Semua specimen yang dapat ditegakkan diagnosis pasti keganasan. 2.2.7 Imunositokimia

Imunositokimia sering digunakan sebagai tambahan dalam diagnosis morfologi tumor-tumor paru. Pemeriksaan ini sering digunakan untuk membedakan antara tumor primer dengan tumor metastasis dan antara small cell dengan non-small cell carcinoma. Tumor paru primer, termasuk small cell cancer dan adenocarcinoma, menunjukkan faktor transkripsi tiroid (TTF-1) dan cytokeratin-7. TTF-1 juga dapat terlihat pada tumor tiroid primer. Carcinoembryonic antigen (CEA) terlihat pada adenocarcinoma paru. Namun dapat juga terlihat pada adenocarcinoma pankreas, kolon, payudara, dan organ-organ lainnya. Pada tumor-tumor paru neuroendokrin baik ganas maupun jinak terlihat marker neuroendokrin, chromgranin-A, synaptophysin, neuron-spesific enolase, dan CD 56, juga cytokeratin-7 dan TTF-1. (Gupta, 2008)

Gambar 2.13 Gambar pewarnaan hemotoksilin dan eosin pada cell block Sumber : Koss, L. G., Melamed, M. R., 2006. Koss’ Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases. 5th ed. Lippincott William & Wilkins.

Gambar 2.14 Gambar pewarnaan imunoperoksidase untuk thyroid transcription factor-1 (TTF-1) pada pewarnaan inti cell block

Sumber : Koss, L. G., Melamed, M. R., 2006. Koss’ Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases. 5th ed. Lippincott William & Wilkins.

BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1 Kerangka Konsep

3.2 Definisi Operasional

Tabel 3.1 Tabel definisi operasional penelitian No Variabel Definisi

Operasional

Alat Ukur

Hasil Ukur Skala Ukur 1 Bronchial

brushing

Pemeriksaan

sitologi dengan hapusan spesimen sikatan lesi di bronkus Rekam medis Kriteria diagnostik pemeriksaan sitologi berupa C5 ditambah diagnosis Patologi Anatomi

Nominal

3 C5 Kategori diagnosis

spesimen sitologi Rekam medis Diyakini adanya keganasan Nominal 4 Adenocarcinoma Tumor ganas epitel

dengan diferensiasi glandular atau produksi mucin dari sel tumor

Rekam medis

Diagnosis

Patologi Anatomi

Nominal

5 Squamous cell

carcinoma

Tumor ganas epitel dengan keratinisasi berbentuk

squamous atau sel dengan sitoplasma eosinofilik Rekam medis Diagnosis Patologi Anatomi Nominal

6 Small cell

carcinoma

Tumor ganas epitel dengan ukuran sel kecil, sitoplasma Rekam medis Diagnosis Patologi Anatomi Nominal Pemeriksaan sitologi sikatan bronkus Diagnosis Patologi Anatomi : • Adenocarcinoma • Squamous cell

carcinoma • Small cell

carcinoma • Large cell carcinoma

Sekret

sedikit, pinggir sel pucat, kromatin inti bergranul

sempurna, tidak terlihat nukleolus

7 Large cell

carcinoma

Tumor ganas epitel dengan nukleus besar, inti sel mencolok, dan jumlah sitoplasma sedang

Rekam medis

Diagnosis

Patologi Anatomi

BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1Jenis Penelitian

Penelitian ini bersifat deskriptif dengan desain cross sectional (potong lintang) untuk menggambarkan dan menganalisis karakteristik tumor ganas paru menggunakan pemeriksaan sitologi sikatan bronkus.

4.2Lokasi dan Waktu Penelitian 4.2.1 Lokasi Penelitian

Penilitian ini dilakukan di RSUP H. Adam Malik dengan rekam medis sebagai data penelitian.

4.2.2 Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan dari bulan April 2014 sampai bulan Desember 2014

4.3Populasi dan Sampel 4.3.1 Populasi

Populasi penelitian ini seluruh pemeriksaan sitologi paru yang dilakukan di Instalasi Patologi Anatomi RSUP H. Adam Malik dari bulan Januari tahun 2011 sampai bulan Desember tahun 2 013.

4.3.2 Sampel

Yang menjadi sampel pada penelitian ini adalah seluruh populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditetapkan. Adapun kriteria inklusi dan eksklusi pada penelitian ini adalah :

a. Kriteria inklusi

1. Seluruh pemeriksaan sitologi sikatan bronkus dari bulan Januari tahun 2011 sampai bulan Desember tahun 2013 yang menunjukkan keganasan (C5) b. Kriteria eksklusi

1. Data rekam medis yang tidak lengkap

2. Pemeriksaan berulang seorang pasien dengan diagnosis jenis keganasan yang sama dari bulan Januari tahun 2011 sampai bulan Desember tahun 2013

Berdasarkan kriteria-kriteria yang telah ditetapkan, seluruh populasi yang memenuhi kriteria akan menjadi objek penelitian (total sampling).

4.4Metode Pengumpulan Data

Jenis data yang diperoleh dalam penelitian ini adalah data sekunder yang didapat dari rekam medis meliputi diagnosis tumor ganas paru melalui pemeriksaan sitologi bronkus.

4.5Metode Analisis Data

Data yang telah terkumpul dari rekam medis ditabulasi untuk diolah menggunakan program Statistic Product and Service Solutions (SPSS). Hasil penelitian disajikan dalam bentuk tabel.

BAB 5

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

6.1Hasil Penelitian

6.1.1 Deskripsi Tempat Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pendidikan Haji Adam Malik Medan yang memiliki pelayanan spesialis penunjang klinis patologi anatomi sebagai kriteria rumah sakit tipe A sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 340/MENKES/PER/III/2010 tentang klasifikasi rumah sakit dan Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor 502/MENKES/SK/IX/1991 yang menjelaskan RSUP Haji Adam Malik sebagai Pusat Rujukan wilayah Pembangunan A yang meliputi Provinsi Sumatera Utara, Aceh, Sumatera Barat, dan Riau, sehingga diharapkan dapat ditemukan lebih banyak kasus keganasan.

6.1.2 Deskripsi Data Penelitian

Pada penelitian ini digunakan data sekunder berupa rekam medis yang diperoleh dari Departemen Patologi Anatomi Rumah Sakit Umum Pendidikan Haji Adam Malik, Medan dengan mengambil data mengenai pemeriksaan sitologi sikatan bronkus yang dilakukan untuk diagnosis keganasan paru. Dari tahun 2011 sampai 2013 diperoleh 217 diagnosis keganasan dengan klasifikasi WHO yaitu Non-Small Cell Carcinoma (Adenocarcinoma, Large Cell Carcinoma, Squamous Cell Carcinoma) dan Small Cell Carcinoma. Namun juga terdapat kelompok Unidentified, dimana ditemukan keganasan dengan kriteria sitologi C5, namun tidak dapat ditentukan jenis keganasan yang terjadi. Gambaran jenis keganasan yang ditemukan dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 5.1 Tabel Frekuensi Keganasan Paru Berdasarkan Pemeriksaan Sitologi Sikatan Bronkus di RSUP Haji Adam Malik Tahun 2011-2013

Diagnosis Jumlah (N) Persentase (%)

Adenocarcinoma 61 28.1

Squamous Cell Carcinoma 48 22.1

Small Cell Carcinoma 7 3.2

Large Cell Carcinoma 6 2.8

Unidentified 95 43.8

Total 217 100.0

Dari tabel 5.1 dapat diketahui bahwa dari 217 keganasan yang ditemukan, Adenocarcinoma merupakan jenis keganasan terbanyak yang ditemukan dengan 61 keganasan (28.1%). Squamous Cell Carcinoma berjumlah 48 keganasan (22.1%). Small Cell Carcinoma berjumlah 7 keganasan (3.2%) dan Large Cell Carcinoma berjumlah 6 keganasan (2.8%). Unidentified berjumlah 95 keganasan (43.8%).

6.1.3 Distribusi Jenis Keganasan berdasarkan Kelompok Usia Penderita Distribusi jenis keganasan berdasarkan kelompok usia dari penderita tumor ganas paru berdasarkan pemeriksaan sitologi sikatan bronkus di Rumah Sakit Umum Pendidikan Haji Adam Malik pada tahun 2011-2013 dapat dilihat pada tabel berikut ini.

Tabel 5.2 Tabel Distribusi Jenis Keganasan Paru secara Sitologi Sikatan Bronkus Berdasarkan Rentang Usia Penderita di RSUP Haji Adam Malik Tahun

2011-2013 Rentang Usia Jenis Keganasan Total (N) Total (%) Adenocarcinoma Large Cell

Carcinoma

Squamous Cell Carcinoma

Small Cell

Carcinoma Unidentified

N % N % N % N % N %

20-29 1 0.5 0 0.0 1 0.5 0 0.0 0 0.0 2 0.9

30-39 8 3.7 0 0.0 1 0.5 0 0.0 2 0.9 11 5.1

40-49 15 6.9 0 0.0 12 5.5 3 1.4 8 3.7 38 17.5

50-59 13 6.0 1 0.5 10 4.6 1 0.5 59 27.2 84 38.7

60-69 15 6.9 4 1.8 15 6.9 2 0.9 19 8.8 55 25.3

70-79 8 3.7 1 0.5 8 3.7 1 0.5 6 2.8 24 11.1

>80 1 0.5 0 0.0 1 0.5 0 0.0 1 0.5 3 1.4

Total 61 28.1 6 2.8 48 22.1 7 3.2 95 43.8 217 100.0

60-69 tahun dengan 15 keganasan (6.9%). Large Cell Carcinoma paling banyak ditemukan pada kelompok usia 60-69 tahun dengan 4 keganasan (1.8%). Small Cell Carcinoma ditemukan paling banyak pada kelompok usia 40-49 tahun dengan 3 keganasan (1.4%). Kelompok usia 50-59 tahun adalah kelompok dengan diagnosis keganasan paling banyak, dengan 84 keganasan (38.7%), namun 59 keganasan (27.2%) adalah Unidentified.

Berdasarkan seluruh keganasan yang ditemukan, terdapat 2 keganasan (0.9%) pada pasien dengan rentang usia 20-29 tahun, 11 keganasan (5.1%) pada rentang usia 30-39 tahun, 38 keganasan (17.5%) pada rentang usia 40-49 tahun, 84 keganasan (38.7%) pada rentang usia 50-59 tahun, 55 keganasan (25.3%) pada rentang usia 60-69 tahun, 24 keganasan (11.1%) pada rentang usia 70-79 tahun, dan 3 keganasan (1.4%) pada usia diatas 80 tahun.

6.1.4 Distribusi Jenis Keganasan berdasarkan Jenis Kelamin Penderita Distribusi jenis keganasan berdasarkan jenis kelamin dari penderita tumor ganas paru berdasarkan pemeriksaan sitologi sikatan bronkus di Rumah Sakit Umum Pendidikan Haji Adam Malik pada tahun 2011-2013 dapat dilihat pada tabel berikut ini.

Tabel 5.3 Tabel Distribusi Jenis Keganasan Paru Berdasarkan Jenis Kelamin Penderita Dengan Pemeriksaan Sitologi Sikatan Bronkus di RSUP Haji Adam

Malik Tahun 2011-2013

Jenis Kelamin Jenis Keganasan Total (N) Total (%) Adenocarcinoma Large Cell

Carcinoma

Squamous Cell Carcinoma

Small Cell

Carcinoma Unidentified

N % N % N % N % N %

Laki-laki 43 19.8 5 2.3 36 16.6 4 1.8 75 34.6 163 75.1

Perempuan 18 8.3 1 0.5 12 5.5 3 1.4 20 9.2 54 24.9

Total 61 28.1 6 2.8 48 22.1 7 3.2 95 43.8 217 100.0

Dari tabel 5.3 dapat diketahui bahwa Adenocarcinoma didiagnosis pada 61 kasus (28.1%), dengan 453 kasus (19.8%) pada laki-laki dan 18 kasus (8.3%) pada perempuan. Large Cell Carcinoma didiagnosis pada 6 kasus (2.8%), dengan 5 kasus (2.3%) pada laki-laki dan 1 kasus (0.5%) pada perempuan. Squamous Cell Carcinoma didiagnosis pada 48 kasus (22.1%), dengan 36 kasus (16.6%) pada laki-laki dan 12 kasus (5.5%) pada perempuan. Small Cell Carcinoma didiagnosis

pada 7 kasus (3.6%), dengan 4 keganasan (1.8%) pada laki-laki dan 3 kasus (1.4%) pada perempuan.

6.1.5 Distribusi Jenis Keganasan berdasarkan Tahun

Distribusi jenis keganasan berdasarkan tahun dari penderita tumor ganas paru berdasarkan pemeriksaan sitologi sikatan bronkus di Rumah Sakit Umum Pendidikan Haji Adam Malik pada tahun 2011-2013 dapat dilihat pada tabel berikut ini.

Tabel 5.4 Tabel Distribusi Jenis Keganasan Paru Berdasarkan Tahun Dengan Pemeriksaan Sitologi Sikatan Bronkus di RSUP Haji Adam Malik Tahun 2011

-2013 Tahun Jenis Keganasan Total (N) Total (%) Adenocarcinoma Large Cell

Carcinoma

Squamous Cell Carcinoma

Small Cell

Carcinoma Unidentified

N % n % n % N % N %

2011 42 19.4 3 1.4 34 15.7 7 3.2 33 15.2 119 54.8

2012 16 7.4 3 1.4 12 5.5 0 0.0 16 7.4 47 21.7

2013 3 1.4 0 0.0 2 0.9 0 0.0 46 21.2 51 23.5

Total 61 28.1 6 2.8 48 22.1 7 3.2 95 43.8 217 100.0

Dari tabel 5.4 dapat diketahui bahwa pada tahun 2011 terdapat 119 diagnosis keganasan dimana 42 keganasan (19.4%) didiagnosis Adenocarcinoma, 3 keganasan (1.4%) didiagnosis Large Cell Carcinoma, 34 keganasan (15.7%) didiagnosis Squamous Cell Carcinoma, 7 keganasan (3.2%) didiagnosis Small Cell Carcinoma. Sebanyak 33 keganasan (15.2%) tidak diklasifikasikan jenisnya. Pada tahun 2012 terdapat 47 diagnosis keganasan dimana 16 keganasan (7.4%) didiagnosis Adenocarcinoma, 3 keganasan (1.4%) didiagnosis Large Cell Carcinoma, 12 keganasan (5.5%) dengan kesan Squamous Cell Carcinoma, dan tidak diperoleh diagnosis Small Cell Carcinoma. Sebanyak 16 keganasan (7.4%) tidak diklasifikasikan jenisnya.

Pada tahun 2013 terdapat 47 diagnosis keganasan dimana 3 keganasan (1.4%) didiagnosis Adenocarcinoma, 2 keganasan (0.9%) didiagnosis Squamous Cell Carcinoma, namun tidak diperoleh kesan Large Cell Carcinoma dan Small Cell

6.2Pembahasan

Berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medis Patologi Anatomi Rumah Sakit Umum Pendidikan Haji Adam Malik terdapat 217 diagnosis keganasan paru menggunakan pemeriksaan sitologi sikatan bronkus. Kelompok usia 50-59 tahun adalah kelompok usia yang paling banyak didiagnosis keganasan paru dengan 84 keganasan (38.7%). Hal ini berbeda dengan hasil penelitian Titis et al. (2009) di Jakarta yang menyebutkan bahwa kelompok usia yang paling banyak terkena keganasan paru adalah dengan rentang usia 60-69 tahun.Hal ini sejalan dengan penelitian Metha et al. (2014) menyebutkan bahwa 85,2% penderita karsinoma paru berusia lebih dari 40 tahun. Terdapat kecenderungan peningkatan jumlah penderita keganasan paru seiring penambahan usia.

Terdapat penurunan jumlah diagnosis keganasan paru berdasarkan pemeriksaan sitologi sikatan bronkus dari tahun 2011 sejumlah 119 keganasan, menjadi 47 keganasan pada tahun 2012, dan 51 keganasan pada tahun 2013. Hal ini menunjukkan kesan penurunan prevalensi keganasan paru. Hasil penelitian Cancer Research UK (2014) menunjukkan terdapat hubungan antara prevalensi kanker paru dengan jumlah perokok aktif. Namun berdasarkan RISKESDAS tahun 2013, perilaku merokok penduduk usia 15 tahun keatas cenderung meningkat dari 34.2% tahun 2007 menjadi 36.3% tahun 2013. 64.9% laki-laki dan 2.1% perempuan merupakan perokok aktif. Namun menurut CDC, risiko kejadian kanker paru dipengaruhi oleh lama merokok dan jumlah rokok yang dihisap setiap harinya sehingga belum dapat dipastikan penyebab penurunan diagnosis kanker paru di RSUP Haji Adam Malik akibat kurangnya data penelitian mengenai hal tersebut.

Adenocarcinoma merupakan jenis keganasan yang paling banyak didiagnosis, dengan 61 keganasan (28.1%) dari 217 diagnosis keganasan, dengan 43 keganasan (19.8%) pada laki-laki dan 18 keganasan (8.3%) pada perempuan. Hal ini serupa dengan hasil penelitian Titis, et al. (2009) yang menyatakan bahwa Adenocarcinoma merupakan kesan diagnosis terbanyak dengan 17 (42,5%) dari 40 pasien dari pasien di RS Persahabatan, Jakarta. Penelitian yang dilakukan Ito mengenai pergeseran tipe histologi kanker paru di Jepang dan Amerika Serikat

menunjukkan perubahan tipe kanker paru yang paling sering SCC menjadi Adenocarcinoma berhubungan dengan peningkatan penggunaan rokok berfilter. Diagnosis keganasan paru yang tidak ditentukan jenis keganasannya (Unidentified) yaitu sebanyak 95 keganasan (43.8%) dari seluruh diagnosis keganasan yang dilakukan. Salah satu hal yang dapat mengakibatkan kesalahan diagnosis adalah kemiripan mikroskopis dari spesimen pemeriksaan sitologi seperti pada gambar berikut.

Gambar 5.1 Gambar mikroskopik spesimen sitologi.

Sumber : Idowu, M. O., Powers, C. N., 2010. Lung Cancer Cytology: Potential Pitfalls and Mimics- a Review. Department of Pathology, Virgina Commonwealth University Medical Center. USA.

Berdasarkan studi yang dilakukan Thivolet-Behui, diperkirakan terdapat 1% hasil positif palsu yang dialami bahkan oleh ahli sitopatologi yang berpengalaman. Sangat penting untuk mengetahui kemungkinan dan kemiripan dalam sitopatologi pernafasan karena diagnosis positif palsu mungkin dapat sangat berpengaruh terhadap morbiditas dan mortalitas, sedangkan diagnosis

Squamous Cell Carcinoma Squamous Cell Carcinoma Squamous Cell Carcinoma

efektif untuk penegakan diagnosis keganasan. Pada artikel The Biomedical Scientist (2011) dituliskan bahwa pemeriksaan imunositokimia dari spesimen sikatan atau bilasan bronkus dapat meningkatkan akurasi dari diagnosis keganasan paru secara sitologi.

BAB 6

Kesimpulan dan Saran

6.1 Kesimpulan

1. Kejadian keganasan paru terkesan mengalami penurunan sedangkan dari hasil RISKESDAS 2013 menunjukkan peningkatan jumlah perokok aktif usia lebih dari 15 tahun. Namun belum dapat ditentukan penyebab turunnya diagnosis tersebut dikarenakan kurangnya data mengenai lama merokok dan jumah rokok yang dikonsumsi sebagai salah satu faktor resiko terjadinya keganasan paru.

2. Pemeriksaan sitologi sikatan bronkus mampu menegakkan diagnosis keganasan paru sebagai alternatif oleh karena kesulitan biopsi jaringan paru. Namun gambaran yang ditemukan sering tidak spesifik untuk satu jenis keganasan paru tertentu. Jam terbang pemeriksa yang tinggi sangat menentukan akurasi diagnosis.

3. Perbandingan jumlah penderita tumor ganas paru laki-laki dan perempuan adalah 3:1, dengan Adenocarcinoma merupakan jenis keganasan paru terbanyak dari tahun 2011 sampai tahun 2013.

4. Banyaknya keganasan yang tidak dikelompokkan jenisnya menunjukkan diperlukannya metode diagnosis yang lebih baik terhadap keganasan paru.

6.2 Saran

1. Perlu dilakukan pemeriksaan imunositokimia dan pemeriksaan khusus lainnya (biomolekuler) dalam penegakan diagnosis keganasan paru secara sitologi sehingga peranan pemeriksaan sitologi dapat ditingkatkan akurasinya.

2. Perlu data lengkap mengenai faktor risiko pada setiap keganasan karena sangat diperlukan dalam penelitian mengenai keganasan.

DAFTAR PUSTAKA

Abraham, J., Gulley, J.L., Allegra, C.J., 2005. Non-Small Cell Lung Cancer. In: Bethesda Handbook of Clinical Oncology Basic of Disease. 2nd ed. USA: Lippincot William & Wilkins.

Ammanagi, A.S., Dombale, V.D., Miskin, A.T., Dandagi, G.L., Sangolli, S.S., 2012. Sputum Cytology in Suspected Cases of Carcinoma of Lung (Sputum Cytology A Poor Man’s Bronchoscopy!). Available from:

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013. Riset Kesehatan Dasar RISKESDAS 2013. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Basyar, M., Hulma, M.A., Mulyani, H., 2014. Hubungan Karakteristik Penderita dengan Gambaran Sitopatologi pada Kasus Karsinoma Paru yang Dirawat di RSUP Dr. M. Djamil Padang. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Available from:

http://jurnal.fk.unand.ac.id [Downloaded 09 Desember 2014]

CDC, 2014. What Are the Risk Factors for Lung Cancer?. Centers for Disease Control and Prevention. Available from

http://www.cdc.gov/cancer/lung/basic_info/risk_factors.htm [Accessed 10 Januari 2015]

Cancer Research UK, 2014. Types of Lung Cancer. Available from:

http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/type/lung-cancer/about/types-of-lung-cancer. [Accessed 13 Desember 2014]

Cibas, E.S., Ducatman, D.S., 2009. Cytology:Diagnostic Principles and Clinical Correlates. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Inc., 67-70

Cruz, C.S.D., Tanoue, L.T., Matthay, R.A., 2011. Epidemiology, Etiology, and Prevention. Philadelphia: Elsevier Inc., 602

DeVita, V.T., Lawrence, T.S., Rosenberg, S.A., 2008. DeVita, Hellman & Rosberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology. 8th ed. Lippincott Williams & Wilkins

Ellis, H., 2006. Clinical Anatomy a revision and applied anatomy for clinical students. 11th ed. Australia: Blackwell Publishing Ltd., 19-28.

French, C.A., 2009. Respiratory Tract. In: Cytology Diagnostic Principles and Clinical Correlates. 3rd ed. Saunders-Elsevier Inc.

Gupta, P.K., Baloch, Z.W., 2008. Pulmonary Cytopathology. In: Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders Volume One & Two. 4th ed. McGraw-Hill Harvard Medical School, 2015. Bronchoscopy. Available from

http://www.health.harvard.edu/diagnostic-tests/bronchoscopy.htm. [Accessed 09 Januari 2015]

Hidayat, H., Rogayah, R., Swidarmoko, B., Wahyuni, T.D., 2011. The Positive Result of Cytology Brushing at Flexible Fiberoptic Bronchoscopy Compared with Transthoracic Needle Aspiration in Central Lung Tumor. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

Husain, A.N., 2010. The Lung Tumors. In: Robbins and Cotran Pathologic Basic of Disease. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Inc.

Idowu, M.O., Powers, C.N., 2010. Lung Cancer Cytology: Potential Pitfalls and Mimics – A Review. Available from

www.ijcep.com /IJCEP1003005. [Accessed 27 November 2014]

International Agency for Research on Cancer, 2012. Globocan 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. World Health Organization. Available from

[Accessed 24 June 2014]

Kemp, W.L., Burns, D.K., Brown, T.G., 2008. Pulmonary Pathology. In: The Big Picture Pathology.McGraw-Hill

Koss, L.G., Melamed, M.R., 2006. Koss’ Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases. 5th ed. Lippincott William & Wilkins

McKean, M., Wright, J., 2011. Lung Cancer: The Value of ICC on Bronchial Cytology Cell Blocks. The Biomedical Scientist

Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2010. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit. Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Minna, J.D., 2005. Neoplasms of The Lung. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. McGraw-Hill

Papanicolaou Society of Cytopathology Task Force on Standards of Practice, 1999. Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathology for the

Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Rumah Sakit Dharmais Pusat Kanker Nasional, 2009. Rokok dan Kanker Paru. Rumah Sakit Dharmais Pusat Kanker Nasional. Available from

2014]

Rubin, E., Reisner, H.M., 2009. Essentials of Rubin’s Pathology. 5th ed. Lippincott William & Wilkins

Tan, W. W., 2014. Non-Small Cell Lung Cancer. Available from http://emedicine.medscape.com/article/279960-overview#aw2aab6b2b2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Roushan Fikri

Tempat, Tanggal Lahir : Duri, 20 Juli 1993

Alamat : Jl. Abadi Komplek Abadi Palace No.E8 Medan No Telepon/ Email : 08974704274/roushanfikri@gmail.com

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki- laki RiwayatPendidikan :

1. Taman Kanak-Kanak Al-Ittihad Rumbai Tahun 1998-1999 2. Sekolah Dasar Cendana Rumbai Tahun 1999-2005

3. Sekolah Menengah Pertama Cendana Rumbai Tahun 2005-2008 4. Sekolah Menengah Atas Cendana Pekanbaru Tahun 2008-2011

5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Program Studi Pendidikan Dokter Tahun 2011-2015

Riwayat Organisasi :

1. Sekretaris Harian Panitia Hari Besar Islam (PHBI) Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2012-2013

2. Ketua Departemen Kaderisasi Kelompok Aspirasi Mahasiswa (KAM) Rabbani Dewan Pimpinan Wilayah Fakultas Kedokteran Universitas

3. Ketua Divisi Kenaziran Panitia Hari Besar Islam (PHBI) Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2013-2014

4. Ketua Kelompok Aspirasi Mahasiswa (KAM) Rabbani Dewan Pimpinan Wilayah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2013-2014

DATA INDUK

Nomor Tahun Nama

Jenis Kelamin

Usia

(tahun) Diagnosis

1 2011 Abas Hormat Simanjuntak laki-laki 66 Squamous Cell Carcinoma 2 2013 Abdul Wahab laki-laki 76 unidentified 3 2011 Abdullah laki-laki 70 Adenocarcinoma 4 2011 Abdullah laki-laki 70 Squamous Cell Carcinoma 5 2012 Abu Bakar laki-laki 65 Adenocarcinoma 6 2013 Addin Sihotang BA laki-laki 62 unidentified 7 2011 Aji Armansyah laki-laki 37 Adenocarcinoma 8 2011 Alfian laki-laki 46 Adenocarcinoma 9 2011 Ali Asa laki-laki 66 Squamous Cell Carcinoma 10 2013 Ali Komar Daulay laki-laki 53 unidentified 11 2013 Anggiat Pius Harian IA laki-laki 48 unidentified 12 2011 Ani perempuan 58 unidentified 13 2011 Anicetis Leia perempuan 52 Squamous Cell Carcinoma 14 2013 Anwar laki-laki 59 unidentified 15 2011 Arfinsyah laki-laki 50 Adenocarcinoma 16 2012 Arman laki-laki 66 Adenocarcinoma 17 2012 Armensyah laki-laki 58 unidentified 18 2011 Armentina S perempuan 56 unidentified 19 2013 Asmadi laki-laki 39 unidentified 20 2012 Aswan Nasution laki-laki 64 Adenocarcinoma 21 2011 Azizah perempuan 32 Adenocarcinoma 22 2011 Azizah perempuan 32 Squamous Cell Carcinoma 23 2012 Baharuddin laki-laki 68 Squamous Cell Carcinoma 24 2011 Bahtiar laki-laki 55 unidentified 25 2012 Baktiar Panjaitan laki-laki 53 unidentified 26 2011 Basiman laki-laki 60 unidentified 27 2011 Basri laki-laki 45 Squamous Cell Carcinoma 28 2013 Basri laki-laki 57 unidentified 29 2011 Bengkel laki-laki 50 Adenocarcinoma 30 2011 Berumbelin perempuan 70 Adenocarcinoma 31 2011 Binu Sihaloho laki-laki 64 Adenocarcinoma

35 2013 Bongguk Limbong laki-laki 56 unidentified 36 2012 Burhanuddin laki-laki 43 Squamous Cell Carcinoma 37 2013 Chairul Amri laki-laki 42 unidentified 38 2011 Coking T laki-laki 84 Adenocarcinoma 39 2011 Cokong Tarigan laki-laki 84 Squamous Cell Carcinoma 40 2013 Dalel laki-laki 53 unidentified 41 2012 Daniel HT Barat laki-laki 52 Squamous Cell Carcinoma 42 2013 Daniel Parlindungan laki-laki 42 unidentified 43 2011 Dartiana perempuan 41 Adenocarcinoma 44 2012 Daud Syah laki-laki 53 Adenocarcinoma 45 2011 Daval Hakim laki-laki 46 Adenocarcinoma 46 2011 Derland D laki-laki 47 Squamous Cell Carcinoma 47 2011 Desmon laki-laki 54 unidentified 48 2011 Dolan Sembiring laki-laki 76 Squamous Cell Carcinoma 49 2011 Dolon Ginting laki-laki 63 Squamous Cell Carcinoma 50 2011 Dolon S laki-laki 73 Small Cell Carcinoma 51 2013 Eddy Tumanggor laki-laki 65 unidentified 52 2011 Edi Nursal laki-laki 54 unidentified 53 2012 Elfrida Purba perempuan 47 Adenocarcinoma 54 2011 Emerson laki-laki 57 unidentified 55 2013 Esrin Sihotang laki-laki 63 unidentified 56 2011 Fauzi Mustika laki-laki 54 unidentified 57 2011 Gayan S laki-laki 58 Adenocarcinoma 58 2012 Gel-gel Barus laki-laki 68 Squamous Cell Carcinoma 59 2011 Gilbert Simamora laki-laki 46 Adenocarcinoma 60 2013 Gilbert Togatorop laki-laki 58 unidentified 61 2011 Gojak Siregar laki-laki 45 Squamous Cell Carcinoma 62 2011 Guntap Malam laki-laki 52 Adenocarcinoma 63 2011 H M Amir laki-laki 71 Squamous Cell Carcinoma 64 2011 Harum Sirait laki-laki 45 Adenocarcinoma 65 2013 Hasiholan Napitupulu laki-laki 75 unidentified 66 2013 Hayati perempuan 44 unidentified 67 2011 Heber S laki-laki 57 unidentified 68 2011 Hendri laki-laki 46 Small Cell Carcinoma 69 2013 Herbet Harian IA laki-laki 46 unidentified 70 2011 Heri Bisono laki-laki 53 Adenocarcinoma 71 2013 Herman Siagian laki-laki 60 Squamous Cell Carcinoma 72 2013 Herman Siagian laki-laki 60 unidentified

73 2012 Herman Tarigan laki-laki 66 Adenocarcinoma 74 2011 Hermanto laki-laki 53 unidentified 75 2011 Hermina perempuan 44 Adenocarcinoma 76 2011 Hermina perempuan 44 Squamous Cell Carcinoma 77 2011 Hotler S laki-laki 48 Adenocarcinoma 78 2012 Ibrahim Nafi laki-laki 66 Adenocarcinoma 79 2013 Irpan Panjaitan laki-laki 52 unidentified 80 2011 Isman laki-laki 58 unidentified 81 2013 Istriani perempuan 43 unidentified 82 2013 Jailani laki-laki 57 unidentified 83 2012 Jaman laki-laki 69 Adenocarcinoma 84 2011 Jan Pieter laki-laki 58 Adenocarcinoma 85 2011 Jansen Sagala laki-laki 68 Squamous Cell Carcinoma 86 2013 Jasman Banurea laki-laki 52 unidentified 87 2011 Jekson Purba laki-laki 60 unidentified 88 2012 Jensen Saragih laki-laki 58 unidentified 89 2013 Jimmer Simamora laki-laki 60 Adenocarcinoma 90 2011 Jonaer S laki-laki 62 Small Cell Carcinoma 91 2011 Jonaer S laki-laki 62 Squamous Cell Carcinoma 92 2011 Joni Aritonang laki-laki 52 Squamous Cell Carcinoma 93 2013 Juda Pasaribu laki-laki 48 unidentified 94 2012 Jufri laki-laki 61 Large Cell Carcinoma 95 2011 Kamaluddin laki-laki 59 unidentified 96 2012

Karl Hamonangan

Simanjuntak laki-laki 52 Squamous Cell Carcinoma 97 2011 Karma Una perempuan 73 Adenocarcinoma 98 2013 Kasiman laki-laki 53 unidentified 99 2011 Kaster laki-laki 53 unidentified 100 2011 Kliwon laki-laki 72 Adenocarcinoma 101 2012 Korni Ginting perempuan 41 Adenocarcinoma 102 2013 Larsin laki-laki 76 unidentified 103 2011 Lasinem perempuan 56 unidentified 104 2012 Legimu laki-laki 53 unidentified 105 2011 Leser Berutu perempuan 57 unidentified 106 2012 Lintong S laki-laki 59 unidentified

110 2012 M Yusuf laki-laki 43 Adenocarcinoma 111 2011 M Zuhair laki-laki 57 unidentified 112 2011 Mahadi laki-laki 34 unidentified 113 2013 Mahfuz Siddik laki-laki 64 unidentified 114 2012 Mahyudin laki-laki 58 unidentified 115 2011 Mari Munthe perempuan 66 Small Cell Carcinoma 116 2012 Maria Asnah perempuan 38 Adenocarcinoma 117 2011 Marialam Sihombing perempuan 60 unidentified 118 2011 Marlan laki-laki 52 Squamous Cell Carcinoma 119 2012 Marlina perempuan 46 Squamous Cell Carcinoma 120 2011 Marugan Aritonang laki-laki 65 Squamous Cell Carcinoma 121 2013 Marutal Rajagukguk laki-laki 55 unidentified 122 2012 Masa Keliat laki-laki 56 unidentified 123 2012 Masna perempuan 56 unidentified 124 2012 Masna Simatupang perempuan 56 Adenocarcinoma 125 2011 Masnum perempuan 39 Adenocarcinoma 126 2011 Maudin Sinaga laki-laki 66 Adenocarcinoma 127 2012 Mawardi T laki-laki 58 unidentified 128 2012 Miduk Hutabarat laki-laki 52 Squamous Cell Carcinoma 129 2011 Mual Naibaho laki-laki 65 Large Cell Carcinoma 130 2012 Muara Ritonga laki-laki 64 Large Cell Carcinoma 131 2011 Muhammad laki-laki 44 Squamous Cell Carcinoma 132 2013 Muiran Hutasuhut laki-laki 84 unidentified 133 2013 Muliaman Suarat laki-laki 55 unidentified 134 2011 Musri laki-laki 51 Squamous Cell Carcinoma 135 2012 Mustar laki-laki 48 Squamous Cell Carcinoma 136 2011 Nantan perempuan 67 Adenocarcinoma 137 2011 Nantan perempuan 67 Large Cell Carcinoma 138 2011 Ngatijo laki-laki 63 Adenocarcinoma 139 2011 Nico Ginting laki-laki 46 Adenocarcinoma 140 2011 Nipathy Purba laki-laki 67 Squamous Cell Carcinoma 141 2011 Nisaliah perempuan 40 Small Cell Carcinoma 142 2011 Nuraminah perempuan 51 Small Cell Carcinoma 143 2011 Nurhayati perempuan 52 Adenocarcinoma 144 2011 Pagian Srg laki-laki 74 Squamous Cell Carcinoma 145 2011 Parlindungan Hutasoit laki-laki 56 unidentified 146 2011 Pasal Manalu laki-laki 70 Large Cell Carcinoma 147 2013 Pasang Ginting laki-laki 72 Adenocarcinoma

148 2011 Pinanten Marullang perempuan 62 Squamous Cell Carcinoma 149 2011 Pita Sitorus perempuan 60 unidentified 150 2013 Piten Nadeak laki-laki 59 unidentified 151 2013 Pontas Tampubolon laki-laki 60 Squamous Cell Carcinoma 152 2011 Putri Sinulingga perempuan 72 Squamous Cell Carcinoma 153 2013 Ramain br Sinaga perempuan 51 unidentified 154 2011 Rantini perempuan 49 Adenocarcinoma 155 2013 Rasmi br Tarigan perempuan 73 unidentified 156 2011 Riana Tampubolon perempuan 61 Adenocarcinoma 157 2011 Richard Sianipar laki-laki 42 Squamous Cell Carcinoma 158 2013 Risman Japituaman laki-laki 58 unidentified 159 2011 Riswan Ginting laki-laki 52 unidentified 160 2013 Ritoni Panjaitan laki-laki 48 Adenocarcinoma 161 2011 Robinson laki-laki 66 Squamous Cell Carcinoma 162 2011 Rohana Siregar perempuan 56 unidentified 163 2011 Rosmeri S perempuan 57 unidentified 164 2011 Ruji Marpaung laki-laki 48 Squamous Cell Carcinoma 165 2011 Rumondang Tp Bolon perempuan 53 unidentified 166 2012 Rusia Sembiring laki-laki 44 Adenocarcinoma 167 2011 Sabirin laki-laki 71 Adenocarcinoma 168 2013 Sadar Kaban laki-laki 66 unidentified 169 2011 Sadi laki-laki 73 Adenocarcinoma 170 2011 Sadi laki-laki 73 unidentified 171 2012 Sahat Manurung laki-laki 55 unidentified 172 2013 Saima br Sembiring perempuan 49 unidentified 173 2013 Salihan Pranoto laki-laki 64 unidentified 174 2013 Sampe br Sitepu perempuan 74 unidentified 175 2013 Samsiardi laki-laki 55 unidentified 176 2011 Samsudin Ritonga laki-laki 50 Squamous Cell Carcinoma 177 2012 Samsul Bahri laki-laki 46 Squamous Cell Carcinoma 178 2011 Samuri laki-laki 71 Adenocarcinoma 179 2011 Sappit Sihotang laki-laki 32 Adenocarcinoma 180 2012 Sarginem perempuan 70 Squamous Cell Carcinoma 181 2013 Sarifah Hanim Lbs perempuan 58 unidentified 182 2011 Sarinem perempuan 51 Adenocarcinoma

110 2012 M Yusuf laki-laki 43 Adenocarcinoma 111 2011 M Zuhair laki-laki 57 unidentified 112 2011 Mahadi laki-laki 34 unidentified 113 2013 Mahfuz Siddik laki-laki 64 unidentified 114 2012 Mahyudin laki-laki 58 unidentified 115 2011 Mari Munthe perempuan 66 Small Cell Carcinoma 116 2012 Maria Asnah perempuan 38 Adenocarcinoma 117 2011 Marialam Sihombing perempuan 60 unidentified 118 2011 Marlan laki-laki 52 Squamous Cell Carcinoma 119 2012 Marlina perempuan 46 Squamous Cell Carcinoma 120 2011 Marugan Aritonang laki-laki 65 Squamous Cell Carcinoma 121 2013 Marutal Rajagukguk laki-laki 55 unidentified 122 2012 Masa Keliat laki-laki 56 unidentified 123 2012 Masna perempuan 56 unidentified 124 2012 Masna Simatupang perempuan 56 Adenocarcinoma 125 2011 Masnum perempuan 39 Adenocarcinoma 126 2011 Maudin Sinaga laki-laki 66 Adenocarcinoma 127 2012 Mawardi T laki-laki 58 unidentified 128 2012 Miduk Hutabarat laki-laki 52 Squamous Cell Carcinoma 129 2011 Mual Naibaho laki-laki 65 Large Cell Carcinoma 130 2012 Muara Ritonga laki-laki 64 Large Cell Carcinoma 131 2011 Muhammad laki-laki 44 Squamous Cell Carcinoma 132 2013 Muiran Hutasuhut laki-laki 84 unidentified 133 2013 Muliaman Suarat laki-laki 55 unidentified 134 2011 Musri laki-laki 51 Squamous Cell Carcinoma 135 2012 Mustar laki-laki 48 Squamous Cell Carcinoma 136 2011 Nantan perempuan 67 Adenocarcinoma 137 2011 Nantan perempuan 67 Large Cell Carcinoma 138 2011 Ngatijo laki-laki 63 Adenocarcinoma 139 2011 Nico Ginting laki-laki 46 Adenocarcinoma 140 2011 Nipathy Purba laki-laki 67 Squamous Cell Carcinoma 141 2011 Nisaliah perempuan 40 Small Cell Carcinoma 142 2011 Nuraminah perempuan 51 Small Cell Carcinoma 143 2011 Nurhayati perempuan 52 Adenocarcinoma 144 2011 Pagian Srg laki-laki 74 Squamous Cell Carcinoma 145 2011 Parlindungan Hutasoit laki-laki 56 unidentified 146 2011 Pasal Manalu laki-laki 70 Large Cell Carcinoma 147 2013 Pasang Ginting laki-laki 72 Adenocarcinoma

148 2011 Pinanten Marullang perempuan 62 Squamous Cell Carcinoma 149 2011 Pita Sitorus perempuan 60 unidentified 150 2013 Piten Nadeak laki-laki 59 unidentified 151 2013 Pontas Tampubolon laki-laki 60 Squamous Cell Carcinoma 152 2011 Putri Sinulingga perempuan 72 Squamous Cell Carcinoma 153 2013 Ramain br Sinaga perempuan 51 unidentified 154 2011 Rantini perempuan 49 Adenocarcinoma 155 2013 Rasmi br Tarigan perempuan 73 unidentified 156 2011 Riana Tampubolon perempuan 61 Adenocarcinoma 157 2011 Richard Sianipar laki-laki 42 Squamous Cell Carcinoma 158 2013 Risman Japituaman laki-laki 58 unidentified 159 2011 Riswan Ginting laki-laki 52 unidentified 160 2013 Ritoni Panjaitan laki-laki 48 Adenocarcinoma 161 2011 Robinson laki-laki 66 Squamous Cell Carcinoma 162 2011 Rohana Siregar perempuan 56 unidentified 163 2011 Rosmeri S perempuan 57 unidentified 164 2011 Ruji Marpaung laki-laki 48 Squamous Cell Carcinoma 165 2011 Rumondang Tp Bolon perempuan 53 unidentified 166 2012 Rusia Sembiring laki-laki 44 Adenocarcinoma 167 2011 Sabirin laki-laki 71 Adenocarcinoma 168 2013 Sadar Kaban laki-laki 66 unidentified 169 2011 Sadi laki-laki 73 Adenocarcinoma 170 2011 Sadi laki-laki 73 unidentified 171 2012 Sahat Manurung laki-laki 55 unidentified 172 2013 Saima br Sembiring perempuan 49 unidentified 173 2013 Salihan Pranoto laki-laki 64 unidentified 174 2013 Sampe br Sitepu perempuan 74 unidentified 175 2013 Samsiardi laki-laki 55 unidentified 176 2011 Samsudin Ritonga laki-laki 50 Squamous Cell Carcinoma 177 2012 Samsul Bahri laki-laki 46 Squamous Cell Carcinoma 178 2011 Samuri laki-laki 71 Adenocarcinoma 179 2011 Sappit Sihotang laki-laki 32 Adenocarcinoma 180 2012 Sarginem perempuan 70 Squamous Cell Carcinoma 181 2013 Sarifah Hanim Lbs perempuan 58 unidentified 182 2011 Sarinem perempuan 51 Adenocarcinoma 183 2011 Sariyem perempuan 56 unidentified 184 2012 Sarmun laki-laki 60 unidentified

186 2011 Selamat laki-laki 61 Adenocarcinoma 187 2011 Senang laki-laki 60 unidentified 188 2012 Seri Tumanggor perempuan 37 Adenocarcinoma 189 2011 Serti br Pane perempuan 50 Squamous Cell Carcinoma 190 2011 Setiadjid laki-laki 63 Adenocarcinoma 191 2011 Singkat Siboro laki-laki 52 Adenocarcinoma 192 2012 Sofyan S laki-laki 56 unidentified 193 2013 Sopar Sirait laki-laki 61 unidentified 194 2012 Sucandra laki-laki 37 Adenocarcinoma 195 2013 Suheri laki-laki 56 unidentified 196 2011 Sulaiman laki-laki 34 Adenocarcinoma 197 2012 Sulaiman laki-laki 47 Adenocarcinoma 198 2012 Sutrisno laki-laki 57 unidentified 199 2012 Syarifuddin laki-laki 54 unidentified 200 2013 T Zuraida perempuan 54 unidentified 201 2011 Tamat Tarigan laki-laki 53 unidentified 202 2011 Tammat K laki-laki 60 unidentified 203 2011 Tasmilah perempuan 50 Squamous Cell Carcinoma 204 2011 Tegk M Kasem laki-laki 50 Adenocarcinoma 205 2012 Thamrin P laki-laki 72 Squamous Cell Carcinoma 206 2011 Tiomas perempuan 66 Adenocarcinoma 207 2013 Toman Sembiring laki-laki 56 unidentified 208 2011 Tri Shanda perempuan 20 Squamous Cell Carcinoma 209 2011 Tukiman laki-laki 62 Squamous Cell Carcinoma 210 2011 Tulus laki-laki 47 Small Cell Carcinoma 211 2012 Tupung br Sembiring perempuan 72 Squamous Cell Carcinoma 212 2011 Vivin perempuan 29 Adenocarcinoma 213 2013 Walsaus R Sihombing laki-laki 61 unidentified 214 2012 Waspada J laki-laki 50 Large Cell Carcinoma 215 2011 Wurlina perempuan 61 Squamous Cell Carcinoma 216 2011 Zulkifli laki-laki 60 unidentified 217 2013 Zuraidah perempuan 56 unidentified

diagnosis

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Adenocarcinoma 61 28.1 28.1 28.1

Large Cell Carcinoma 6 2.8 2.8 30.9

Small Cell Carcinoma 7 3.2 3.2 34.1

Squamous Cell Carcinoma 48 22.1 22.1 56.2

unidentified 95 43.8 43.8 100.0

Total 217 100.0 100.0

tahun * diagnosis Crosstabulation

diagnosis

Total Adenocarcinoma

Large Cell Carcinoma

Small Cell Carcinoma

Squamous Cell

Carcinoma unidentified

tahun 2011 Count 42 3 7 34 33 119

% of Total 19.4% 1.4% 3.2% 15.7% 15.2% 54.8%

2012 Count 16 3 0 12 16 47

% of Total 7.4% 1.4% .0% 5.5% 7.4% 21.7%

2013 Count 3 0 0 2 46 51

% of Total 1.4% .0% .0% .9% 21.2% 23.5%

Total Count 61 6 7 48 95 217

kelamin * diagnosis Crosstabulation

diagnosis

Total Adenocarcinoma

Large Cell Carcinoma

Small Cell Carcinoma

Squamous Cell

Carcinoma unidentified

kelamin laki-laki Count 43 5 4 36 75 163

% of Total 19.8% 2.3% 1.8% 16.6% 34.6% 75.1%

perempuan Count 18 1 3 12 20 54

% of Total 8.3% .5% 1.4% 5.5% 9.2% 24.9%

Total Count 61 6 7 48 95 217

% of Total 28.1% 2.8% 3.2% 22.1% 43.8% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 2.871a 4 .580

Likelihood Ratio 2.757 4 .599

N of Valid Cases 217

a. 3 cells (30,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,49.

tahun * diagnosis Crosstabulation

diagnosis

Total Adenocarcinoma

Large Cell Carcinoma

Small Cell Carcinoma

Squamous Cell

Carcinoma unidentified

tahun 20-29 Count 1 0 0 1 0 2

% of Total .5% .0% .0% .5% .0% .9%

30-39 Count 8 0 0 1 2 11

% of Total 3.7% .0% .0% .5% .9% 5.1%

% of Total 6.9% .0% 1.4% 5.5% 3.7% 17.5%

50-59 Count 13 1 1 10 59 84

% of Total 6.0% .5% .5% 4.6% 27.2% 38.7%

60-69 Count 15 4 2 15 19 55

% of Total 6.9% 1.8% .9% 6.9% 8.8% 25.3%

70-79 Count 8 1 1 8 6 24

% of Total 3.7% .5% .5% 3.7% 2.8% 11.1%

>80 Count 1 0 0 1 1 3

% of Total .5% .0% .0% .5% .5% 1.4%

Total Count 61 6 7 48 95 217

% of Total 28.1% 2.8% 3.2% 22.1% 43.8% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 58.396a 24 .000

Likelihood Ratio 58.381 24 .000

N of Valid Cases 217

a. 23 cells (65,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,06.