RAHASIA LEMBAR IDENTITAS
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
PETUNJUK PENGISIAN
Berikut ada sejumlah pernyataan perilaku yang kerap anda lakukan jika
Anda berada dalam masalah atau ketika anda mengalami stres. Baca dan
pahami baik – baik setiap pernyataan. Anda diminta untuk memilih salah satu pilihan yang tersedia disebelah kanan pernyataan berdasarkan keadaan diri Anda
yang sesungguhnya. Berilah tanda silang X pada salah satu pilihan Anda. Alternatif jawaban yang tersedia terdiri dari 4 pilihan, yaitu:
SS : bila pernyataan Sangat Sesuai dengan keadaan diri
Anda
S : bila pernyataan Sesuai dengan keadaan diri Anda
TS : bila pernyataan Tidak Sesuai dengan keadaan diri
Anda
STS : bila pernyataan Sangat Tidak Sesuai dengan
keadaan diri Anda
Bila sudah selesai tolong periksa kembali jawaban anda, jangan sampai ada nomor yang terlewati.
Contoh: No. PERNYATAAN
STS TS
S SS
1. Saya berharap ada jalan keluar bagi masalah
saya
X
SELAMAT MENGERJAKAN TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA
Universitas Sumatera Utara
RAHASIA Kuisioner ini terdiri dari 64 pernyataan
No. PERNYATAAN SS S
TS STS
1 Seminggu sekali saya pasti melakukan olahraga joging, berenang ataupun bersepeda
2 Saya lebih suka mengerjakan pekerjaan yang
lain daripada harus berolahraga 3
Saya melakukan apa saja yang menurut saya dapat memulihkan kondisi kesehatan saya
termasuk dengan terapi hormon. 4
Ketika kesehatan saya terganggu,saya tidak langsung mengkonsumsi obat-obatan
5 Saya menceritakan keluhan kesehatan yang
saya alami pada dokter 6
Saya malu bertanya langsung pada dokter tentang masalah kesehatan yang saya alami
7 Keluhan-keluhan kesehatan yang saya rasakan
adalah akibat aktivitas saya yang terlalu sibuk dan tidak menjaga kesehatan
8 Penyakit yang menyerang saya sekarang bukan karena saya tidak perduli dengan
kesehatan 9
Saya takut menghadapi menopause, untuk itu saya rajin mencari informasi mengenai
menopause 10 Saya
merasa dihantui oleh keluhan-keluhan
kesehatan saya kemana saja 11
Saya tidak boleh kalah berdandan dengan anak muda walaupun sudah memasuki usia tua
Universitas Sumatera Utara
No. PERNYATAAN SS S
TS STS
12 Masalah yang saya hadapi bukanlah kesalahan
saya 13
Saya merasa sudah tidak sanggup mengerjakan pekerjaan terlalu banyak
14 Saya tidak ada waktu untuk sering mengecek
kesehatan karena masih banyak urusan lain yang lebih penting
15 Saya berdoa pada tuhan agar masalah kesehatan yang saya hadapi segera terlewati
16 Saya merasa tidak ada hubungan langsung antara berdoa dengan keluhan-keluhan
kesehatan yang saya alami 17 Saya lebih banyak megkonsumsi sayur-
sayuran dan buah-buahan 18 Saya akan melahap makanan apa saja yang
saya inginkan 19 Saya merasa buah-buahan sudah cukup
mengandung vitamin lengkap sehingga tidak perlu tambahan suplemen lain
20. Keluarga harus tahu apa masalah kesehatan yang saya alami saat ini
21 Saya merasa dokter tidak tahu masalah kesehatan apa yang saya alami sekarang
22 Keluhan kesehatan yang saya rasakan dalam
diri saya karena kesalahan saya yang tidak perduli dengan kesehatan
23 Masalah-masalah dalam keluarga yang mengakibatkan saya mengalami keluhan
kesehatan
Universitas Sumatera Utara
No. PERNYATAAN SS S
TS STS
24 Percaya diri adalah modal utama bagi saya dalam menghadapi masalah kesehatan
25 Saya memotivasi diri saya sendiri agar bisa
melewati masalah-masalah kesehatan ini 26
Saya merasa kesehatan saya tidak terganggu hingga sekarang
27 Saya merasa bersalah menjadi tempat curhat
jika tidak bisa memberikan solusi 28
Saya sibuk dengan kegiatan saya setiap hari sehingga tidak ada waktu untuk bersantai-
santai 29 Saya senang makan makanan yang
mengandung gula tinggi 30 Saya
menyembunyikan masalah
kesehatan saya dari suami saya
31 masalah kesehatan saya bukanlah karena kesalahan saya sepenuhnya
32 Saya tidak mau memikirkan masalah kesehatan saya,karena merasa tidak ada
keluhan apapun 33 Saya merasa masalah kesehatan saya ini
disebabkan oleh orang lain 34
Saya membiarkan berat badan saya bertambah agar tetap terlihat sehat
35 Masalah-masalah dalam keluarga yang mengakibatkan saya mengalami keluhan
kesehatan 36
Saya tidak mungkin berbagi dengan orang lain yang susah karena saya sendiripun sedang
Universitas Sumatera Utara
dalam masalah
MOHON PERIKSA KEMBALI JAWABAN ANDA, PASTIKAN TIDAK ADA JAWABAN YANG KOSONG
TERIMAKASIH
Universitas Sumatera Utara
RELIABILITAS SAAT UJI COBA
A. ANALISA I RELIABILITAS SKALA UJI COBA