Nama Inisial :
Jenis Kelamin : L P
Usia :
Pendidikan :
Status Pernikahan :
Petunjuk Pengisian
Berikut ini terdapat sejumlah pernyataan yang berkaitan dengan keadaan diri anda. Baca dan pahami baik-baik setiap pernyataan. Anda diminta untuk memilih salah satu pilihan jawaban berdasarkan keadaan diri
anda yang sesungguhnya. Berilah tanda silang X pada salah satu pilihan anda. Terdapat lima pilihan alternatif
jawaban yang tersedia, yaitu:
SS :
Sangat Setuju
S :
Setuju
N :
Netral
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
Contoh: No.
Pernyataan SS
S N
TS STS
1. Saya bahagia dengan kehidupan ini.
x X
Jika ingin mengubah jawaban anda No.
Pernyataan SS
S N
TS STS
1. Saya bahagia dengan kehidupan ini.
X X
Universitas Sumatera Utara
No. Pernyataan
SS S
N TS
STS
1. Kehadiran saya selalu diterima orang lain.
2. Saya yakin atas kemampuan yang saya miliki.
3. Saya merasa malu akan segala kekurangan yang ada pada diri
saya.
4.
Saya merasa kurang maksimal dalam mewujud kan rencana masa depan saya.
5.
Saya bersyukur atas segala sesuatu yang ada pada diri saya.
6.
Kekurangan dalam diri saya menjadi penghambat untuk saya maju.
7.
Saya tahu akan gagal, tetapi saya tetap mengerjakannya.
8.
Memasuki usia sekarang, saya tidak khawatir dengan perubahan yang terjadi pada penampilan saya.
9. Memasuki usia sekarang, saya takut penampilan saya
menurun.
10.
Saya senang jika melihat orang lain yang menonjolkan bakatnya.
11.
Saya dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan baru.
12.
Saya mudah berbicara dengan orang yang baru saya kenal.
13. Saya senang jika ada orang yang mengkritik saya.
14. Saya merasa malu jika bertemu dengan orang lain.
15. Saya tidak suka menerima kritikan dari orang lain.
16. Saya mampu mengerjakan apa yang orang lain lakukan.
17. Saya mengabaikan saran-saran dari orang lain.
Universitas Sumatera Utara
18. Saya mampu dan yakin menghadapi segala tantangan dalam
kehidupan.
19. Saya yakin orang lain mengkritik saya untuk kebaikan saya.
20. Saya menerima setiap masukan yang baik atau yang buruk
