VALIDITAS FECAL IMMUNOCHEMICAL TEST DALAM MENDETEKSI ADANYA PERDARAHAN PADA SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI.

(1)

TESIS

VALIDITAS FECAL IMMUNOCHEMICAL TEST

DALAM MENDETEKSI ADANYA PERDARAHAN

PADA SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

IDA AYU PUTRANTI DARMA RESTUTI

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2016

(2)

TESIS

VALIDITAS FECAL IMMUNOCHEMICAL TEST

DALAM MENDETEKSI ADANYA PERDARAHAN

PADA SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

IDA AYU PUTRANTI DARMA RESTUTI NIM : 1014028103

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

(3)

VALIDITAS FECAL IMMUNOCHEMICAL TEST

DALAM MENDETEKSI ADANYA PERDARAHAN

PADA SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister

pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana Universitas Udayana

IDA AYU PUTRANTI DARMA RESTUTI NIM 1014028103

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

(4)

Lembar Pengesahan

TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 19 Januari .2016

Pembimbing I, Pembimbing II,

DR. dr. Ketut Sudartana, Sp.B-KBD dr. Made Mulyawan, Sp.B-KBD

NIP. 196005151988021001 NIP. 197111112000121003

Mengetahui,

Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Direktur

Program Pascasarjana Program Pascasarjana

Universitas Udayana, Universitas Udayana,

Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K) NIP 195805211985031002 NIP. 1959021519851

(5)

Lembar Penetapan Panitia Penguji

Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 19 Januari 2016

Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No: 512/UN14.4/HK/2016, Tanggal 19 Januari 2016

Tim Penguji :

1. Dr. dr. Ketut Sudartana, Sp.B-KBD 2. dr. Made Mulyawan, Sp.B-KBD 3. Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS(K) 4. Dr. dr. Ketut Widiana, Sp.B(K) Onk 5. dr. Wayan Niryana, SpBS(K)

(6)

UCAPAN TERIMA KASIH

Puji syukur kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/ Tuhan Yang Maha Esa, atas karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan karya tulis ini dengan judul

“Validitas Fecal Immunochemical Test Dalam Mendeteksi Perdarahan Pada Saluran Cerna Bagian Bawah di RSUP Sanglah Denpasar Bali ”.

Penulis menghanturkan banyak terima kasih kepada:

Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD–KEMD, selaku rektor Universitas Udayana yang telah memberikan fasilitas Pendidikan dan kesempatan kepada Program Pascasarjana Universitas Udayana.

Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) sebagai Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana yang telah memberi kesempatan untuk menjadi mahasiswa dan mengikuti Pendidikan di Program Pascasarjana Universitas Udayana.

Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna, M.Sc, Sp.GK selaku Ketua Program Studi Ilmu Biomedik yang telah memberikan kesempatan mengikuti program Combined Degree.

Dr. dr. Ketut Sudartana, SpB-KBD dan dr. Made Mulyawan, Sp.B-KBD selaku pembimbing penelitian yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan inspirasi, bimbingan, dan nasehat sehingga mempermudah penulis dalam menyelesaikan karya tulis ini.

Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, SpBS(K) selaku Kepala Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, yang

(7)

telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di program studi Bedah Umum.

dr. Ketut Wiargitha, SpB(K) Trauma selaku Ketua Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dan dr. Putu Anda Tusta Adiputra, SpB(K)Onk. sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar yang memberikan dukungan dan semangat dalam menyelesaikan pendidikan.

Orang tua saya, dr. I.B. Darma Putra, SpB-KBD, Ni Made Sosiawati, suami saya I.B. Ketut Mantra,S.Gz dan putri saya I.A. Radha Maharani atas cinta kasih, motivasi, dan dukungan yang tiada henti selama saya menjalani pendidikan spesialis ini. dr. Melati Wibawa Putri, SpB, dr. Rika Lesmana, SpB dan dr. Bramastha A.R. Oggy,SpB serta seluruh rekan PPDS I Bedah Umum atas kerjasama, dukungan dan bantuannya selama proses pendidikan. Seluruh staf dan paramedis di Instalasi Bedah Sentral RSUP Sanglah, seluruh staf sekretariat Bedah, serta paramedis di Instalasi Rawat Inap Bedah, Instalasi Rawat Jalan Bedah RSUP Sanglah Denpasar.

Akhir kata, semoga karya tulis ini dapat bermanfaat, dan mohon maaf atas segala kekurangan.

Denpasar, Januari 2016

(8)

ABSTRAK

VALIDITAS FECAL IMMUNOCHEMICAL TEST DALAM MENDETEKSI ADANYA PERDARAHAN PADA SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

Perdarahan pada saluran cerna bagian bawah terjadi sekitar 20% dari semua kasus perdarahan gastrointestinal. Penyebab paling sering terjadinya perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah inflammatory bowel disease, divertikel mekel, polip, neoplasma dan angiodisplasia. Kebanyakan kanker kolorektal berasal dari polip adenomatus, dan membutuhkan waktu sekitar 10 tahun bagi polip dengan ukuran < 1cm untuk berkembang menjadi kanker kolorektal invasif. Deteksi dini berupa skrining untuk mengetahui kanker kolorektal dapat membantu ditemukannya penyakit ini pada stadium awal. Pada penelitian ini menguji validitas test skrining feses yaitu Fecal Immunochemical Test (FIT).

Penelitian ini adalah penelitian uji diagnostik dengan rancangan crossectional. Sampel penelitian adalah pasien yang datang ke RSUP Sanglah yang berisiko tinggi terkena kanker kolorektal dengan keluhan change bowel habit tanpa perdarahan saluran cerna bagian bawah mulai bulan Agustus 2015. Sampel feses dikirim ke laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan Fecal Immunochemical Test, kemudian selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan kolonoskopi. Data tersebut kemudian dianalisa dengan analisa statistik deskriptif, kurva ROC analisis dan uji diagnostik

Pada penelitian ini diperoleh 62 pasien, didapatkan rerata umur pasien 52,6 tahun, dengan 32 orang pasien perempuan dan 30 orang pasien laki-laki. Berdasarkan hasil analisis kurva ROC didapatkan nilai area under ROC curve sebesar 0,8489. Uji diagnostik didapatkan nilai sensitivitas 87,2%, spesifisitas 82,6%, tingkat akurasi85,4%.

Fecal Immunochemical Test dapat digunakan sebagai salah satu ujiskrining untuk mendeteksi perdarahan pada saluran cerna bagian bawah.

Kata kunci: perdarahan saluran cerna bagian bawah, fecal immunochemical test, kolonoskopi

(9)

ABSTRACT

FECAL IMMUNOCHEMICAL TEST VALIDITY IN DETECTING LOWER GASTROINTESTINAL TRACT BLEEDING IN SANGLAH

GENERAL HOSPITAL DENPASAR BALI

Lower gastrointestinal tract bleeding occurred about 20% of all cases of gastrointestinal bleeding. Most common causes are inflammatory bowel disease,

Meckel’s diverticulum, polyp, neoplasm, and angiodysplasia. Majority of colorectal cancers developed from adenomatous polyp, and takes about 10 years for a polyp of the size <1cm to develop into invasive colorectal cancer. Early detection as screening for colorectal cancer can help detecting in its early stages. This study aimed to test the validity of Fecal Immunochemical Test, which is one of the screening tests.

This research is a diagnostic test research with across-sectional design. The samples are taken from patients who came to Sanglah General Hospital since August 2015 with history of high risk of colorectal cancer and having symptoms of changed bowel habit, with out lower gastrointestinal tract bleeding. The stool samples were collected and sent to the laboratory for Fecal Immunochemical Test, followed by colonoscopy. The collected data is the analyzed with descriptive statistical analysis, ROC curve analysis and diagnostic test.

We obtained 62 patients, with the average age of 52,6 years, consisted of 32 female patients and 30 male patients. Based on the results of ROC curve analysis, we found the value of area under the ROC curve is 0,8489. Diagnostic test research found 87,2% sensitivity, 82,6% specificity, with 85,4% accuracy rate.

Fecal Immunochemical Test can be used as a screening test to detect bleeding in the lower gastrointestinal tract.

Keywords: lower gastrointestinal tract bleeding, fecal immunochemical test, colonoscopy

(10)

DAFTAR ISI

Halaman

JUDUL ... i

PRASYARAT GELAR ... ii

LEMBAR PERSETUJUAN... iii

PENETAPAN PANITIA PENGUJI ... iv

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT... v

UCAPAN TERIMAKASIH ... vi

ABSTRAK ... viii

ABSTRACT ... ix

DAFTAR ISI ... x

DAFTAR TABEL ... xiii

DAFTAR GAMBAR ... xiv

DAFTAR SINGKATAN ... xv

DAFTAR LAMPIRAN ... xvi

BAB I PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar Belakang ... 1

1.2 Rumusan Masalah ... 4

1.3 Tujuan Penelitian ... 4

1.3.2 Tujuan Umum ... 4

1.3.2 Tujuan khusus ... 4

1.4 Manfaat Penelitian ... 5

1.4.1 Manfaat Akademik ... 5

1.4.2 Manfaat Praktis ... 5

BAB II KAJIAN PUSTAKA ... 6

2.1 Epidemiologi Perdarahan Saluran Cerna ... 6

2.2 Etiologi Perdarahan Saluran Cerna ... 6

2.2.1 Divertikulosis ... 6

2.2.2 Arteriovenous Malformation (Angiodisplasia) ... 8

(11)

2.2.4 Benign Anorectal Disease ... 10

2.2.5 Neoplasma ... 11

2.3 Manifestasi Klinik Perdarahan Saluran Cerna ... 12

2.3.1 Hematoskezia ... 12

2.3.2 Maroon Stool ... 12

2.3.3 Melena ... 13

2.4 Faktor Risiko ... 13

2.5 Test Skrining ... 17

2.5.1 Prinsip Skrining ... 17

2.5.2 Test Skrining Feses ... 20

2.5.3 Studi Radiografi ... 25

2.5.4 Sigmoidoskopi ... 26

2.5.5 Kolonoskopi ... 27

2.6 Tehnik Fecal Immunochemical Test ... 31

2.6.1 Prinsip ... 31

2.6.2 Persiapan Spesimen ... 31

2.6.3 Pengumpulan Spesimen ... 32

2.6.4 Prosedur Test ... 32

2.6.5 Interpretasi dari Test ... 34

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP... 35

3.1.Kerangka Berpikir ... 35

3.2 Kerangka Konsep ... 36

BAB IV METODE PENELITIAN ... 37

4.1 Rancangan Penelitian ... 37

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 37

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ... 37

4.3.1 Kriteria Inklusi ... 37

4.3.2 Kriteria Eksklusi... 38

4.4 Besar Sampel ... 38

4.5 Variabel Penelitian ... 38

(12)

4.7 Prosedur Penelitian ... 40

4.8 Alur Penelitian ... 40

4.9 Analisis data ... 41

BAB V HASIL PENELITIAN ... 43

5.1 Analisa statistik deskriptif ... 43

5.2 Analisa kurva ROC ... 44

5.3 Uji validitas FIT... 46

BAB VI PEMBAHASAN ... 47

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ... 51

DAFTAR PUSTAKA ... 52

LAMPIRAN…. ... 55

(13)

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1 Risiko Herediter dan Kanker Kolon ... 15

Tabel 2.2 Faktor Risiko Kanker Kolon ... 17

Tabel 2.3 Perbandingan karakteristik gFOBT dan FIT ... 24

Tabel 2.4 Sensitivitas Test Skrining Satu Tahap ... 30

Tabel 5.1 Gambaran karakteristik subyek dan varibel penelitian ... 44

Tabel 5.2 Uji Validitas FIT dalam mendeteksi adanya perdarahan saluran cerna bagian bawah dengan kolonoskopi sebagai baku emas ... 46

(14)

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Anatomi kolon dengan gangguan diverticular disease ... 7

Gambar 2.2 Segmen usus pada penyakit IBD ... 9

Gambar 2.3 Skema Pemecahan Hemoglobin Pada Feses... 22

Gambar 2.4 Test Kit untuk Uji FIT ... 33

Gambar 3.1 Kerangka konsep penelitian ... 36

Gambar 5.1 Grafik ROC Kemampuan FIT dalam mendeteksi perdarahan saluran cerna bagian bawah dengan kolonoskopi sebagai baku emas ... 45

(15)

DAFTAR SINGKATAN

CCI : Conference on Preventive Aspects of Chronic Disease

IBD : Inflamatory Bowel Disease

FOBT : Fecal Occult Blood Test

FIT : Fecal Immunochemical Test

gFOBT : Guaiac Fecal Immunochemical Test

HNPCC : Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer

KKR : Kanker Kolorektal

LGIB : Lower Gastrointestinal Bledding ROC : Receiver Operating Characteristic

(16)

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1 Form Kelayakan Etik ... 55

Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian ... 56

Lampiran 3 Form Inform Consent ... 57

Lampiran 4 Data Subyek Penelitian ... 59

(17)

1 BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perdarahan pada saluran cerna bagian bawah terjadi sekitar 20% dari semua kasus perdarahan gastrointestinal. Lower gastrointestinal bledding (LGIB) didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi pada bagian distal dari ligamentum Treitz. Perdarahan gastrointestinal dibagi menjadi tiga yaitu perdarahan bagian atas, tengah dan bawah. LGIB juga dapat didefinisikan sebagai hilangnya darah secara akut atau kronis yang bersumber dari kolon atau rektum. LGIB akut terjadi kurang dari 3 hari dan mungkin mengakibatkan ketidakstabilan tanda-tanda vital, anemia dan kadang-kadang sampai memerlukan tranfusi darah. LGIB kronis terjadi beberapa hari atau dalam jangka waktu yang lama. Pasien dengan perdarahan kronis dapat menunjukkan gejala darah samar pada feses, anemia defisiensi besi, melena, hematochezia atau maroon stool (Barnert dan Messmann, 2009).

Kejadian LGIB di AS berkisar antara 20-27 kasus per 100.000 orang dewasa. Di Belanda, kejadian keseluruhan 9/100.000 per tahun. LGIB banyak terjadi pada usia 63-77 tahun, lebih sering pada pria dibandingkan pada wanita. Perdarahan kolon memerlukan tranfusi darah lebih sedikit dibandingkan dengan perdarahan usus halus. Perdarahan akut pada saluran pencernaan bagian bawah berhenti secara spontan pada 80-85% pasien. Secara keseluruhan angka mortalitas berkisar antara 2-4% (Barnert dan Messmann, 2009).

(18)

Penyebab paling sering terjadinya perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah inflammatory bowel disease, divertikel mekel, polip, neoplasma dan angiodisplasia (Bhasin dan Rana, 2011). Dikatakan bahwa kebanyakan kanker kolorektal berasal dari polip adenomatus dan membutuhkan waktu sekitar 10 tahun bagi polip dengan ukuran <1cm untuk berkembang menjadi kanker kolorektal invasif. Hal ini menunjukkan bahwa polip adenomatus merupakan suatu prekusor kanker dan baik polip maupun stadium awal kanker bersifat asimptomatik (Lieberman dan Weiss, 2001).

Beberapa faktor risiko telah menunjukkan peningkatan kecenderungan menderita kanker kolorektal. Faktor risiko yang dimaksud antara lain: riwayat keluarga dengan kanker kolorektal atau adenoma, diet tinggi lemak dan rendah serat, riwayat polip adenomatous atau kanker kolorektal, inflammatory bowel disease, riwayat radiasi daerah pinggul dan specific hereditary cancer syndromes. Tidak satupun dari faktor risiko diatas terbukti lebih dominan pada kaum wanita dan kemungkinan kemunculan polip sama antara kedua jenis kelamin (Byers, et al., 1997).

Deteksi dini berupa skrining untuk mengetahui kanker kolorektal sebelum timbul gejala dapat membantu ditemukannya penyakit ini pada stadium awal. Bila polip ditemukan dan segera diangkat, maka akan dapat mencegah terjadinya kanker kolorektal. Begitu juga pengobatan pada kanker kolorektal akan lebih efektif bila dilakukan pada stadium dini (Ginting, 2009).

Saat ini, dikenal 5 macam metode skrining kanker kolorektal: Fecal Occult Blood Test (FOBT), fleksibel sigmoidoskopi, kolonoskopi, double contrast

(19)

barium enema, dan rectal toucher (RT) atau digital rectal examinations. Kebanyakan pedoman skrining kanker kolorektal yang dianut saat ini, merekomendasikan bahwa tidak ada satu skrining kanker kolorektalpun yang ternyata lebih baik dari yang lain. Namun, Fecal Occult Blood Test (FOBT) tetap menjadi uji skrining yang paling direkomendasikan oleh United States Preventive Services Task Force and the Institute of Medicine, sebagai program skrining kanker kolorektal (Kamakshi dan Goodin, 2001; Allison, 2007).

Ada 2 jenis test skrining feses yang sering dipakai yaitu gFOBT dan FIT. Guaiac Fecal Occult Blood Test (gFOBT) sudah mulai ditinggalkan karena hasilnya sangat tergantung dari persiapan diet pasien. Fecal Immunochemical Test (FIT) saat ini lebih direkomendasikan karena lebih mudah, tidak diperlukan persiapan diet sebelum dilakukan test.

Beberapa penelitian menunjukkan sensitifitas dari FIT ini cukup baik. Seperti penelitian yang dilakukan di Jepang, didapatkan sensitivitas FIT sebesar 90,8%, spesifisitas 92,1% (Nakama, et al., 1997). Penelitian yang dilakukan di Australia didapatkan hasil sensitivitas 82% dan spesifisitas 95% (Young, 2004).

Sudoyo (2010), dari Persatuan Ahli Peyakit Dalam Indonesia (PAPDI), menyatakan bahwa kebanyakan pasien di Indonesia datang dengan kanker kolorektal stadium II. Berdasarkan sudut pandang diatas, maka peneliti mempunyai asumsi bahwa penelitian uji validitas FIT ini akan mendapatkan sensitifitas yang lebih tinggi daripada penelitian-penelitian yang sudah pernah dilakukan sebelumnya.

(20)

1.2 Rumusan Masalah

Apakah FIT mempunyai sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi yang baik dalam mendeteksi adanya perdarahan pada saluran cerna bagian bawah di RSUP Sanglah Denpasar Bali?

1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan umum

Mengetahui validitas FIT untuk mendeteksi adanya perdarahan pada saluran cerna bagian bawah di RSUP Sanglah Denpasar Bali.

1.3.2 Tujuan khusus

1. Mengetahui sensitivitas FIT dalam mendeteksi adanya perdarahan pada saluran cerna bagian bawah di RSUP Sanglah Denpasar Bali. 2. Mengetahui spesifisitas FIT dalam mendeteksi adanya perdarahan pada

saluran cerna bagian bawah di RSUP Sanglah Denpasar Bali.

3. Mengetahui nilai prediksi positif FIT dalam mendeteksi adanya perdarahan pada saluran cerna bagian bawah di RSUP Sanglah Denpasar Bali.

4. Mengetahui akurasi FIT dalam mendeteksi adanya perdarahan pada saluran cerna bagian bawah di RSUP Sanglah Denpasar Bali.

(21)

1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Akademik

Memberikan informasi validitas FIT dalam mendeteksi adanya perdarahan pada saluran cerna bagian bawah di RSUP Sanglah Denpasar Bali.

1.4.2 Manfaat Praktis

1. Sebagai data dasar pertimbangan dilakukannya pemeriksaan FIT yang nantinya dapat digunakan sebagai uji skrining deteksi dini kanker kolorektal, sehingga dapat ditangani sedini mungkin dan meningkatkan survival rate.

2. Data dari penelitian ini dapat menjadi data sub bagian bedah digestif dan dapat digunakan sebagai bahan untuk penelitian selanjutnya.

(22)

6 BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Epidemiologi Perdarahan Saluran Cerna

Lebih dari 95-97% kasus perdarahan saluran cerna bagian bawah berasal dari kolon, sedangkan 3-5% sisanya berasal dari usus halus. LGIB terjadi ± 20% dari perdarahan gastrointestinal (Barnert, 2009). Insidensi LGIB meningkat dengan bertambahannya usia, yang berhubungan dengan lesi yang didapat pada kolon sehingga terjadi perdarahan yaitu pada divertikulosis dan angiodisplasia. Hemmoroid merupakan penyebab tersering LGIB pada pasien dengan usia < 50 tahun, tetapi perdarahan biasanya ringan. Penyebab utama LGIB adalah divertikulosis sebesar 33% kasus, diikuti dengan kanker dan polip yaitu sebesar 19% (Nguyen dan Frizelle, 2007).

2.2 Etiologi Perdarahan Saluran Cerna

Penyebab paling sering dari LGIB adalah penyakit diverticular sebesar 60%, IBD 13%, dan penyakit anorektal 11% (Lavakoli, et al., 2004).

2.2.1 Divertikulosis

Divertikulosis adalah suatu kelainan dimana terjadi herniasi mukosa atau submukosa dan hanya dilapisi oleh tunika serosa pada lokasi dinding kolon yang lemah yaitu tempat dimana vasa rekta menembus dinding kolon (Nguyen dan Frizelle, 2007).

(23)

Gambar 2.1 Gambaran kolon dengan diverticular disease (Anonim, 2013). Divertikulosis kolon merupakan penyebab yang paling umum dari perdarahan saluran cerna bagian bawah, ± 40-50% dari semua kasus perdarahan. Prevalensi menurut umur ditemukan bahwa semakin tua usia semakin tinggi angka kejadian dari penyakit ini. Laki-laki dengan usia < 50 tahun lebih banyak dibandingkan dengan perempuan. Pada usia 50-70 tahun insiden pada perempuan lebih banyak daripada laki-laki. Perdarahan dari divertikulum umumnya tidak nyeri dan terjadi pada 3% pasien divertikulosis. Tinja biasanya berwarna merah marun kadang-kadang juga bisa juga menjadi merah segar. Divertikula paling sering terletak pada kolon sigmoid dan kolon desendens. Kemunkinannya disebabkan oleh faktor traumatis lumen, termasuk fecalit yang menyebabkan abrasi dari pembuluh darah sehingga terjadi perdarahan (Barnert dan Messmann, 2009).

Perdarahan divertikular terjadi secara spontan pada 80% pasien. Meskipun divertikula kolon sebelah kiri lebih umum terjadi, namun perdarahan cenderung lebih umum terjadi pada divertikula pada kolon kanan. Perdarahan dari lesi kolon kanan dapat lebih banyak dan menghasilkan volume yang lebih besar daripada divertikula sisi sebelah kiri. Perdarahan ulang (rebleeding) mungkin terjadi kembali

(24)

pada 10% pasien pada tahun pertama, setelah itu, risiko untuk perdarahan ulang meningkat menjadi 25% setelah 4 tahun (Nguyen dan Frizelle, 2007).

2.2.2 Arteriovenous Malformation (Angiodisplasia)

Angiodisplasia menjadi penyebab 3-20% dari kasus perdarahan saluran cerna bagian bawah. Angiodisplasia, yang juga disebut sebagai malformasi arteriovenosa, adalah distensi atau dilatasi dari pembuluh darah kecil pada submukosa saluran pencernaan. Angiodisplasia dapat terjadi sepanjang saluran pencernaan dan merupakan penyebab paling umum dari perdarahan dari usus kecil pada pasien berusia diatas 50 tahun (Barbara dan Douglas, 2004).

Angiodisplasia tampak jelas pada kolonoskopi berwarna merah, lesi rata dengan diameter sekitar 2-10 mm. Lesi tampak seperti bintang, oval, tajam, atau tidak jelas. Meskipun angiografi mampu mengidentifikasikan lesi, namun kolonoskopi adalah metode yang paling sensitif untuk mengidentifikasi angiodisplasia (Barbara dan Douglas, 2004).

Angiodisplasia usus merupakan malformasi arteri yang terletak di sekum dan kolon asenden. Angiodisplasia usus merupakan lesi yang diperoleh dan mempengaruhi orang tua berusia > 60 tahun. Lesi ini terdiri dari kelompok-kelompok pembuluh darah yang berdilatasi, terutama pembuluh darah vena, pada mukosa dan submukosa kolon (Barbara dan Douglas, 2004).

Tidak seperti perdarahan divertikular, angiodisplasia cenderung menyebabkan perdarahan dengan episode lambat tetapi berulang. Oleh karena itu, pasien dengan angiodisplasia datang dengan anemia. Angiodisplasia yang menyebabkan hilangnya

(25)

darah dalam jumlah besar jarang didapat. Perdarahan lesi aktif dapat diobati dengan elektrokoagulasi koloskopi (Barbara dan Douglas, 2004).

2.2.3 Inflammatory Bowel Disease (IBD)

IBD adalah penyakit inflamasi yang melibatkan saluran cerna dengan penyebab pastinya belum diketahui. Secara garis besar IBD dibagi menjadi 3 jenis, yaitu kolitis ulseratif, penyakit chorn dan bila sulit untuk membedakan keduanya maka dimasukkan dalam kategori Indeterminate Colitis (Djojoningrat, 2007).

Gambar 2.2 Segmen usus pada penyakit IBD (Anonim, 2012).

Macam-macam kondisi peradangan dapat menyebabkan perdarahan saluran cerna bagian bawah yang akut. Perdarahan jarang muncul menjadi tanda, melainkan berkembang dalam perjalanan penyakitnya dan penyebabnya diduga berdasarkan riwayat pasien. Sampai dengan 20% kasus perdarahan saluran cerna bagian bawah akut disebabkan oleh salah satu kondisi peradangan. Kebanyakan perdarahan berhenti secara spontan atau dengan terapi spesifik pada penyebabnya (Barbara dab Douglas, 2004).

(26)

Perdarahan masif karena IBD jarang terjadi. Colitis menyebabkan diare berdarah pada beberapa kasus. Pada 50% pasien dengan colitis ulseratif, perdarahan gastrointestinal bagian bawah ringan-sedang muncul, dan sekitar 4% pasien dengan kolitis ulseratif terjadi perdarahan yang masif (Senagore, 2007).

Perdarahan saluran cerna bagian bawah pada pasien dengan penyakit

Crohn’s jarang terjadi, tidak seperti pada pasien kolitis ulseratif, hanya 1-2%

pasien dengan Crohn’s terjadi perdarahan yang masif. Pada sumber lain

mengatakan hanya kurang dari 1% pasien saja (Senagore, 2007). 2.2.4 Benign Anorectal Disease

Penyakit anorektal jinak (misalnya hemorrhoid, fisura ani, fistula anorektal) dapat menyebabkan perdarahan rektum intermiten. 11% dari pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah terjadi dari penyakit anorektal. Pasien yang memiliki varises rektum dengan hipertensi portal dapat membuat perdarahan masif saluran cerna bagian bawah tanpa rasa sakit, sehingga pemeriksaan awal anorektum menjadi penting. Jika diketahui terjadi perdarahan aktif, mengobatinya harus agresif. Perhatikan bahwa penemuan penyakit anorektal jinak tidak mengesampingkan kemungkinan perdarahan yang lebih proksimal dari saluran cerna bagian bawah. Pada kasus-kasus ini perdarahan yang timbul berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan feces (Barbara dan Douglas, 2004; Debas, 2004). Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari plexus hemoroidalis. Di bawah atau di luar linea dentate pelebaran vena yang berada dibawah kulit (subkutan) disebut hemoroid eksterna. Sedangkan di atas atau di dalam linea dentate, pelebaran vena submukosa

(27)

disebut hemoroid interna. Biasanya struktur anatomis anal canal masih normal (Djojoningrat, 2007).

2.2.5 Neoplasma

Neoplasma kolorektal dapat dibagi menjadi dua kelompok, yakni polip kolon dan kanker kolon. Polip adalah tonjolan di atas permukaan mukosa. Polip kolon dapat dibagi dalam 3 tipe, yakni neoplasma epithelium, non neoplasma, dan submukosa. Makna klinis yang penting dari polip ada dua, pertama adalah kemungkinan mengalami transformasi menjadi kanker kolorektal dan kedua dengan tindakan pengangkatan polip, kanker kolorektal dapat dicegah (Abdullah, 2007; DeCosse dan Tsioulias, 2011).

Kanker kolorektal adalah penyebab kematian kedua tebanyak dari seluruh pasien kanker di Amerika. Lebih dari 150.000 kasus baru terdiagnosis setiap tahunnya di AS dengan angka kematian mendekati angka 60.000. Rata-rata pasien kanker kolorektal berusia 67 tahun dan lebih dari 50% kematian terjadi pada mereka yang berumur diatas 55 tahun. Sedangkan polip juvenile merupakan penyebab perdarahan kedua paling umum pada pasien lebih muda dari usia 20 tahun (Debas, 2004).

Neoplasma kolon dapat muncul dalam bentuk dan sifat bermacam-macam. Biasanya perdarahan dari lesi ini lambat, ditandai dengan perdarahan samar dan anemia sekunder. Neoplasma ini juga dapat berdarah dengan cepat, namun pada beberapa bentuk sampai dengan 20% dari kasus perdarahan akut pada akhirnya ditemukan muncul karena polip kolon atau kanker (Barbara dan Douglas, 2004; Branner dan Ota, 2007).

(28)

Keluhan yang paling sering dirasakan adalah perubahan buang air besar, perdarahan per anus (hematokesia dan konstipasi). Jika terjadi obstruksi maka gejala yang timbul berupa nyeri abdomen, mual, muntah dan obstipasi. Pada tumor yang telah melakukan invasi lokal maka akan timbul gejala tenesmus, hematuria, infeksi saluran kemih berulang dan obstruksi uretra bahkan perforasi abdomen (Barbara dan Douglas, 2004).

2.3 Manifestasi Klinik Perdarahan Saluran Cerna

Perdarahan saluran cerna bagian bawah dapat bermanifestasi dalam bentuk hematoskezia, maroon stool, melena, atau perdarahan tersamar.

2.3.1 Hematoskezia

Darah segar yang keluar lewat anus/rektum. Hal ini merupakan manifestasi klinis perdarahan yang paling sering. Sumber perdarahan pada umumnya berasal dari anus, rektum, atau kolon bagian kiri (sigmoid atau kolon descendens), tetapi juga dapat berasal dari usus kecil atau saluran cerna bagian atas bila perdarahan tersebut berlangsung masif (sehingga sebagian volume darah tidak sempat kontak dengan asam lambung) dan masa transit usus yang cepat (Davila dan Rajan, 2005). 2.3.2 Maroon stool

Darah yang berwarna merah hati (kadang bercampur dengan melena) yang biasanya berasal dari perdarahan di kolon bagian kanan (ileo-caecal) atau juga dapat dari usus kecil bila waktu transit usus cepat (Davila dan Rajan, 2005).

(29)

2.3.3 Melena

Feses yang berwarna hitam seperti kopi (bubuk kopi) atau seperti aspal, berbau busuk dan hal ini disebabkan perubahan hemoglobin menjadi hematin. Perubahan ini dapat terjadi akibat kontak hemoglobin dengan asam lambung atau akibat degradasi darah oleh bakteri usus. Misalnya pada perdarahan yang bersumber di kolon bagian kanan yang disertai waktu transit usus yang lambat. Perdarahan saluran cerna bagian bawah akan tersamar bila jumlah darah sedikit sehingga tidak mengubah warna feses yang keluar. Gambaran klinis lainnya akan sesuai dengan penyebab perdarahan (misalnya pada tumor rektum, teraba massa pada pemeriksaan colok dubur) dan dampak hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan tersebut (misalnya anemia atau adanya renjatan). Sebagian besar perdarahan berlangsung akut, berhenti spontan, dan jarang menimbulkan gangguan hemodinamik (Davila dan Rajan, 2005).

2.4 Faktor Risiko

Identifikasi faktor risiko kanker kolorektal penting untuk menetapkan program skrining pada populasi umum sedini mungkin (Bullard dan Rothenberger, 2007).

(30)

1. Usia

Lebih dari 90% kasus didiagnosis pada populasi berusia > 50 tahun. Hal ini adalah alasan memulai uji skrining pada populasi asimptomatis > 50 tahun. Individu segala usia berpotensi mengidap kanker kolorektal, sehingga gejala seperti; perubahan signifikan kebiasaan buang air besar (change in bowel habits), perdarahan rektum, melena, anemia tanpa sebab yang jelas, atau penurunan berat badan memerlukan evaluasi menyeluruh (Bullard dan Rothenberger, 2007).

Liang dkk (2006) menyatakan risiko kanker kolorektal meningkat seiring usia, pada pasien muda sering timbul < 40 tahun. Tumor kolorektal herediter [hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC), adenomatosis coli, dan suspected HNPCC] terjadi pada 38.4% pasien < 40 tahun dan 3.5% pada > 55 tahun. Karena itu, tumor kolorektal herediter lebih sering pada individu muda dengan faktor herediter daripada faktor diet maupun gaya hidup. Penelitian di Eropa menunjukkan, pasien usia ≤ 30 tahun, memiliki 25-30% 5-year survival rate. 60-67% pasien kanker kolorektal muda tergolong stadium III/IV, dengan poorly differentiated atau musinosum. Pasien muda sering datang dalam stadium lanjut. Hal ini menunjukkan kanker kolorektal usia muda memiliki prognosis buruk.

2. Faktor Risiko Herediter

Bullard (2007) menyatakan 80% kanker kolorektal terjadi sporadis, sementara 20% timbul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga.

(31)

Tabel 2.1

Risiko Herediter dan Kanker Kolon (Robert, et al., 2007)

FAMILIAL SETTING COLON CANCER LIFETIME RISK

General U.S. population 6%

1 first-degree relatif[*]_{with colon cancer} _{2- to 3-fold increased}

2 first-degree relatifs[*]_{with colon cancer} _{3- to 4-fold increased}

First-degree relatif[*]with colon ca diagnosed ≤50 yr _{3- to 4-fold increased}

1 second- or third-degree relatif[†][‡] with colon cancer 1.5-fold increased 2 second- or third-degree relatifs[†][‡] with colon cancer 2- to 3-fold increased 1 first-degree relatif[*]_{with adenomatous polyp} _{2-fold increased}

From Burt RW: Colon cancer screening. Gastroenterology 119:837-853, 2000, with permission. * First-degree relatifs include parents, siblings, and children.

↑ Second-degree relatifs include grandparents, aunts, and uncles.

‡ Third-degree relatifs include great-grandparents and cousins

3. Faktor Lingkungan dan Diet

Penelitian menunjukkan bahwa karsinoma kolorektal terjadi pada populasi yang mengkonsumsi diet tinggi lemak hewani dan rendah serat, hal ini menghasilkan suatu hipotesis bahwa faktor-faktor diet berkontribusi besar terhadap karsinogenesis. Diet tinggi lemak tersaturasi jenuh atau lemak tak jenuh ganda meningkatkan risiko kanker kolorektal, sedangkan diet tinggi asam oleat (minyak zaitun, minyak kelapa, dan minyak ikan) menurunkan risiko. Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa lemak dapat bersifat racun pada mukosa usus, sehingga menyebabkan perubahan karsinogenesis awal. Sebaliknya, diet tinggi serat tampaknya bersifat protektif. Konsumsi kalsium, selenium, vitamin A, C, dan E, karotenoid, dan fenol nabati dapat menurunkan risiko kanker kolorektal. Obesitas dan gaya hidup tidak sehat secara dramatis meningkatkan mortalitas kanker,

(32)

termasuk KKR. Hal ini merupakan dasar strategi pencegahan primer untuk menurunkan angka KKR dengan mengubah diet dan gaya hidup tidak sehat.

4. Inflammatory Bowel Disease

Pasien dengan penyakit kolitis kronis (Inflammatory Bowel Disease) berisiko menderita kanker kolorektal. Hal ini akibat peradangan kronis mukosa yang menjadi predisposisi keganasan. Durasi dan luasnya kolitis berkorelasi dengan risiko. Dalam pankolitis ulseratif (ulcerative pankolitis), risiko karsinoma sekitar 2% setelah 10 tahun, 8% setelah 20 tahun, dan 18% setelah 30 tahun. Pasien dengan pankolitis Crohn (Crohn's pankolitis) berisiko yang sama. Kolitis pada kolon kiri berisiko lebih rendah. Untuk alasan diatas, skrining kolonoskopi dan biopsi mukosa dianjurkan setiap tahun setelah 8 tahun menderita pankolitis dan setelah 12 -15 tahun pada kolitis kiri.

5. Faktor Risiko Lain

Bullard dan Rothenberger (2007) mengaitkan rokok dengan peningkatan risiko adenoma kolon, terutama setelah usia 35 tahun. Pasien dengan ureterosigmoidostomi meningkatkan risiko pembentukkan adenoma dan karsinoma. Akromegali, yang berhubungan dengan peningkatan sirkulasi hormon pertumbuhan dan insulin-like growth factor-1, juga meningkatkan risiko. Radiasi daerah panggul dapat meningkatkan risiko pengembangan karsinoma rektum (akibat kerusakan radiasi atau akibat kanker rektum dan keganasan panggul).

(33)

Tabel 2.2

Faktor Risiko Kanker Kolon (Zinner dan Ashley, 2007)

RISK FACTOR COMMENT

Geographic variation Highest risk in Western countries and lowest risk in developing countries

Age Risk increase sharply after the fifth decade

Diet Increased with total and animal fat diets

Physical inactivity Increased with obesity and sedentary life style

Adenoma Risk dependent on type and size

FAP penetrance in gene carriers 100% HNPCC penetrance in gene carriers 80%

Hamartomatous syndromes Risk increased with Peutz-Jeghers syndrome and juvenile polyposis but not isolated juvenile polyps

Previous history of colon cancer Increased risk for recurrent cancer

Ulcerative colitis 10–20% after 20 years

Radiation Associated with mucinous histology and poor prognosis

Ureterosigmoidostomy 100–500 times increased risk at or adjacent to the uretero-colonic anastomosis

Reproduced, with permission, from Wu JS, Fazio VW, 2000

2.4 Test Skrining 2.5.1 Prinsip Skrining

CCI (Conference on Preventive Aspects of Chronic Disease) pada tahun 1951 mendefinisikan uji skrining sebagai identifikasi penyakit atau cacat yang tidak diakui melalui suatu tes, pemeriksaan atau prosedur lain yang dapat diterapkan dengan cepat. Menurut Wilson dan Jungner (1968), test skrining memilah orang-orang yang mungkin memiliki penyakit dari orang-orang-orang-orang yang mungkin tidak. Sebuah test skrining bukanlah suatu alat diagnostik. Berdasarkan definisi, gejala yang belum diakui serta penyakit presimptomatik termasuk

(34)

pemeriksaan fisik dianggap sebagai bagian dari prosedur skrining.WHO pada 1968 mengeluarkan pedoman alat skrining, antara lain: (Boyle, 2005).

1. Harus menjadi masalah kesehatan yang penting.

Di seluruh dunia, kanker kolorektal menempati urutan kedua sebagai kanker paling sering pada wanita dan kanker tersering ketiga pada laki-laki, dan penyakit ini tidak hanya terbatas pada negara dengan gaya hidup barat. Risiko meningkat di negara yang sebelumnya dianggap berisiko rendah.

2. Harus ada pengobatan untuk kondisi tersebut.

Five-year survival rate kanker kolorektal Duke A yang menjalani reseksi tumor sekitar 80% dan rata-rata survival rate setelah pembedahan dan reseksi adenomatous pedunculated polyp yang mengandung karsinoma in situ atau mengalami displasia berat atau karsinoma intramukosal mencapai 100%. Perbedaan survival rate stadium dini dan stadium lanjut sangat besar, sehingga deteksi dini memegang peranan penting. Pengangkatan polip atau lesi prekanker berguna untuk mencegah perubahan menjadi kanker, sehingga menurunkan risiko kanker kolorektal invasif.

3. Fasilitas untuk diagnosis dan pengobatan harus tersedia.

Sangat penting untuk memandang uji skrining sebagai satu langkah awal penatalaksanaan kanker kolorektal, perlu disadari bahwa diagnosis multidisiplin dan pengobatan terintegrasi berperan sangat penting.

4. Harus ada fase laten dari penyakit tersebut.

Sebagian besar kanker invasif muncul dari polip adenomatosa dan menjadi penanda biologis terbaik untuk identifikasi risiko pasien saat pemeriksaan.

(35)

5. Harus ada tes atau pemeriksaan untuk kondisi tersebut.

FOBT, sigmoidoskopi, double-contrast barium enema dan kolonoskopi merupakan alat skrining kanker kolorektal yang efektif. Suatu penelitian acak (randomized trials) menunjukkan penurunan angka insidensi dan kematian akibat kanker kolorektal pada individu yang menjalani uji FOBT (Haemoccult). Pada suatu studi observasional didapatkan sigmoidoskopi sekali satu tahap dapat mengurangi kejadian kanker kolorektal dan kematian akibat penyakit ini. Studi observasional lainnya menunjukkan bahwa kolonoskopi juga dapat mengurangi kejadian kanker kolorektal dan kematian akibat kanker ini.

6. Tes harus dapat diterima oleh masyarakat.

Partisipasi dalam berbagai pencobaan sebelumnya menunjukkan FOBT dan sigmoidoskopi dapat diterima sebagian besar populasi, meskipun terdapat variasi individu dalam memilih tes skrining kanker kolorektal yang diminati. 7. Perjalanan alami dari penyakit harus sudah dipahami secara memadai.

Telah diketahui bahwa pemahaman mengenai kanker kolorektal lebih baik dari pada jenis kanker padat lainnya.

8. Harus ada kebijakan mengenai siapa yang berwenang mengobati.

Sangat tidak rasional bila kita mencari sukarelawan, menemukan kankernya namun, tidak memberikan pengobatan. Diperlukan suatu panduan berbagai modalitas pengobatan dan tindak lanjut setelah menegakkan diagnosis. 9. Total biaya harus ekonomis dan seimbang dengan pengeluaran medis.

(36)

Penanaman investasi dalam program kesehatan preventif didasarkan pada beberapa pertimbangan, termasuk bukti ilmiah, tekanan publik dan kemauan politik dari pemerintah. Penelitian menunjukkan uji skrining kanker kolorektal telah terbukti cost-effective. Namun, pengambilan keputusan menghabiskan sejumlah dana untuk skrining tidak bisa hanya diliat dari segi nominal saja.

10. Proses berkesinambungan, bukan hanya proyek "once and for all".

Setelah program skrining dilakukan, penting melakukan tindak lanjut hasil.

2.5.2 Test Skrining Feses (Fecal screening test)

Test skrining feses bertujuan mendeteksi darah samar pada saluran pencernaan (mulut hingga usus besar). Test positif dapat merupakan akibat pendarahan gastrointestinal atas atau bawah dan menjadi alasan kuat dilakukannya investigasi lebih lanjut. Test ini tidak secara langsung mendeteksi kanker kolorektal tetapi sering digunakan sebagai skrining untuk penyakit tersebut, juga dapat digunakan untuk mendeteksi darah samar bila timbul gejala gastrointestinal (Bardhan, et al., 2000).

Ada beberapa jenis FOBT:

1. Guaiac Fecal Occult Blood Test (gFOBT)

Mendeteksi aktivitas peroksidase heme dan tidak spesifik untuk darah manusia. Pengujian satu kali dengan uji guaiac standar ini, memiliki sensitivitas deteksi kanker 33-50%, sedangkan test guaiac sensitif (Hemoccult Sensa, Beckman Coulter) memiliki sensitivitas 50-75%. Tiga sampel tinja terpisah per pemeriksaan

(37)

memiliki kepekaan lebih unggul, dibandingkan satu atau dua sampel (Lieberman, 2009).

Metode pemeriksaan ini, komponen heme dalam hemoglobin memiliki efek menyerupai enzim peroksidase (peroxidase-like effect), yang secara cepat akan menghancurkan hidrogen peroksida. Pada beberapa keadaan, perdarahan lambung atau saluran cerna bagian atas, tes guaiac mungkin lebih sensitif dibandingkan tes deteksi globin, hal ini dikarenakan globin dipecah di usus bagian atas lebih besar dari pada heme. Terdapat beberapa alat tes gFOBT dari yang memiliki sensitifitas rendah hingga tinggi, dan hanya yang memiliki sensitifitas tinggi sajalah yang direkomendasikan sebagai alat skrining. Hasil tes gFOBT yang optimal sangat tergantung dari persiapan diet pasien.

2. Fecal porphyrin quantification: HemoQuant

Tidak seperti gFOBT dan FIT, memungkinkan kuantifikasi hemoglobin lebih tepat dan analitis divalidasi dengan asam lambung dan urin, serta sampel tinja. Gugus heme dari hemoglobin utuh secara kimia dikonversi oleh asam oksalat dan oksalat besi atau ferro-sulfat menjadi protoporfirin, dan kandungan porfirin baik dari sampel asli dan sampel setelah konversi hemoglobin ke porfirin ditentukan besarannya oleh fluoresensi perbandingan terhadap standar acuan (referensi), sedangkan spesifisitas hemoglobin meningkat dengan mengurangi fluoresensi sampel kosong berisi asam sitrat untuk mengoreksi efek yang mengacaukan dari potensi zat non-spesifik yang ada. Pengukuran kuantifikasi yang tepat terbukti sangat berguna dalam aplikasi penelitian klinis (Schwartz, 2010).

(38)

3. Fecal Immunochemical Test (FIT)

Data terbaru menunjukkan bahwa FOBT baru yang disebut FIT lebih unggul dari gFOBT yang lebih umum digunakan (Allison, 2007; Fraser, et al., 2006).

Pada test ini menggunakan antibodi spesifik hemoglobin manusia, albumin, atau komponen darah lainnya dan lebih spesifik untuk darah manusia dibandingkan dengan gFOBT. Satu kali pemeriksaan ini memiliki sensitivitas untuk mendeteksi kanker sebesar 60-85% dengan menggunakan satu sampai tiga sampel tinja. (Schwartz, 2010; Fraser, et al., 2012).

FIT tidak bereaksi dengan globin yang bukan manusia atau dengan makanan seperti buah-buahan dan sayuran mentah yang mungkin berisi aktivitas peroksidase. Oleh karena itu pembatasan diet tidak diperlukan bila dengan tes ini. Test ini juga tidak terpengaruh oleh obat-obatan seperti obat anti-inflamasi nonsteroid atau vitamin C. Semua keunggulan ini dapat memperlihatkan bahwa FIT lebih dapat diterima bagi mereka yang diskrining dibandingkan gFOBT (Allison, 2007).

luminal processing

Gambar 2.3 Skema pemecahan hemoglobin pada feses (Young, 2004). Heme

Test gFOBT

Guaiac detects peroxidase activity Interfered with by plant

peroxidases and red meal, vit C Detects bleeding from entire GIT

Hemoglobin

Globin Test-FIT

Antobody detects globin No dietary interference Detects only colonic bleeding when occult

(39)

Keunggulan FIT dibandingkan gFOBT sebagai berikut (Allison, 2007): 1. FIT memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang lebih baik.

2. FIT menggunakan antibodi spesifik untuk globin manusia dan tidak seperti gFOBT, khusus untuk perdarahan kolorektal dan tidak dipengaruhi oleh diet atau obat-obatan.

3. Beberapa FIT dapat dikembangkan untuk pengelolaan sejumlah besar tes dengan cara standar dengan jaminan kualitas yang baik.

4. Teknologi baru dari FIT memungkinkan mereka untuk mengukur hemoglobin tinja sehingga sensitivitas, spesifisitas dan laju positif dapat disesuaikan dalam skrining untuk neoplasia kolorektal.

5. Instrumen yang dikembangkan untuk beberapa FIT memiliki kemampuan untuk membaca kode bar pada tes. Fitur ini memastikan identifikasi akurat dari orang yang disaring dan memungkinkan untuk print-out dari hasil serta pengingat print-out untuk keperluan di masa depan.

Keterbatasan dari Uji FIT (Allison, 2007):

1. FIT hanya untuk mendeteksi adanya haemoglobin dalam feces.

2. FIT hanya digunakan untuk skrining dan tidak dimaksudkan untuk menggantikan test prosedur diagnostik.

3. Adanya darah dalam feces kemungkinan disebabkan juga oleh karena haemoroid, darah dalam urine atau iritasi lambung selain perdarahan kolorektal. Bila didapatkan hasil positif maka pemeriksaan lain perlu dilakukan untuk menentukan penyebab dan sumber dari perdarahan dalam spesimen feces.

(40)

4. Hasil negatif tidak dapat menyingkirkan adanya perdarahan karena bisa intermiten. Hasil negatif palsu bisa jadi oleh karena darah tersamar tidak terdistribusi merata dalam feces.

5. Kadang kadang adanya polip atau kanker kolorektal bisa berdarah secara intermiten atau tidak sama sekali.

Tabel 2.3

Perbandingan karakteristik gFOBT dan FIT (Young, 2004).

Test and type Specificity

for neoplasia

Sensitivity for cancer

Rehydrated Hemoccult: gFOBT

90% 90% with repeated annual

screnning

Hemoccult II: gFOBT 94%-98% 35%-55% with once-off

testing. Up to 80% with repeated annual testing Hemoccult SENSA:

gFOBT

88%-92% 80% with once-off testing

Heme Select variants: FIT

95% 70%-82% with once-off

testing

2.5.3 Studi Radiografi

Pemeriksaan barium enema secara akurat mengidentifikasi kanker stadium lanjut, tetapi merupakan tes yang buruk untuk lesi prekanker dan jarang digunakan untuk skrining penyakit kanker kolorektal saat ini. Pemeriksaan penunjang dengan

(41)

Computed Tomografi (CT) kolonografi membuat gambaran usus dua-dimensi dan gambar tiga-dimensi dari usus besar dan memerlukan persiapan kolon yang baik. Suatu studi klinis menunjukkan 90% dari polip berdiameter lebih dari 10 mm telah diidentifikasi dengan benar, dengan tingkat positif palsu 14%. Tingkat deteksi polip berdiameter yang > 6 mm (ambang batas merujuk pasien untuk kolonoskopi) adalah 78% (spesifisitas 88%). Dengan cut off-point 15-25% dari orang yang menjalani skrining dirujuk untuk kolonoskopi (Lieberman, 2009).

Tingkat rujukan untuk kolonoskopi merupakan elemen penting dari biaya program. CT kolonografi kurang sensitif dan spesifik untuk polip berdiameter < 6 mm. Namun, rencana perawatan pasien dengan diameter < 6 mm masih kontroversial. Pemeriksaan CT kolonografi menunjukkan < 2% pasien memiliki adenoma lanjut, dan kanker yang langka. Tidak ada satupun penelitian menunjukkan keselamatan pasien dengan CT kolonografi berulang (Lieberman, 2009).

Adanya ketidakpastian tentang apakah CT kolonografi dapat digunakan untuk mengidentifikasi polip datar (flat polyp), beberapa di antaranya mungkin tempat tumbuhnya sel ganas. Interval skrining yang tepat setelah pemeriksaan negatif atau dalam kasus pertumbuhan, yang berdiameter < 6 mm dan kemungkinan polip masih tidak pasti. Selain itu, sensitivitas dan spesifisitas CT kolonografi dalam rutinitas pengaturan praktek klinis tidak diketahui. Paparan radiasi yang berhubungan dengan CT kolonografi dapat meningkatkan risiko kanker. Meskipun rejimen dosis rendah yang digunakan, ada kekhawatiran tentang paparan radiasi kumulatif, dan beberapa negara tidak memungkinkan diakukannya pencitraan untuk

(42)

tujuan skrining. Suatu studi menunjukkan bahwa 27-69% dari orang yang menjalani pemeriksaan dengan CT kolonografi memiliki minimal satu ditemukan masa di luar usus besar, yang memerlukan evaluasi lebih lanjut pada 5-16% dari orang menjalani skrining (Lieberman, 2009).

2.5.4 Sigmoidoskopi

Suatu penelitian case-control menunjukkan secara signifikan hubungan antara kegunaan suatu uji sigmoidiskopi dengan penurunan mortalitas akibat kanker kolorektal pada lokasi kolon yang dilakukan pemeriksaan. Pada suatu studi randomized control trial, tidak terjadi penurunan insidens kanker kolorektal diantara individu yang setuju menjalani pemeriksaan sigmoidoskopi, dan pada suatu analisis intention-to-treat, menunjukkan penurunan mortalitas yang tidak signifikan pada individu tersebut selama 6 tahun dibandingkan dengan kontrol. Namun Lieberman, (2009), menyatakan bahwa suatu studi dengan menggunakan skrining kolonoskopi telah menunjukkan lebih dari 30% pasien dengan neoplasia stadium lanjut yang memiliki lesi neoplasia proksimal yang tidak dapat teridentifikasi dengan sigmoidoskopi, hal ini lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan laki-laki dan pada pasien lebih dari 60 tahun dari pada pasien usia muda. Pemeriksaan ini memerlukan persiapan usus dan kunjungan pada jam kerja (office visit) dan biasanya terkait dengan ketidaknyamanan saat pemeriksaan.

Beberapa klinisi dan pasien, lebih memilih pemeriksaan kolonoskopi daripada sigmoidoskopi, hal ini dikarenakan pasien tersedasi dan menjalani pemeriksaan kolon lengkap disertai polipektomi. Semua keterbatasan ini telah menyebabkan pembatasan penggunaannya di Amerika Serikat (Lieberman, 2009).

(43)

2.5.5 Kolonoskopi

Kolonoskopi merupakan langkah penilaian final dalam setiap program skrining untuk deteksi kanker kolorektal. Beberapa penelitian kohort berskala besar telah menunjukkan kemampuan dan keamanan kolonoskopi sebagai tes skrining primer. Suatu lesi maligna/premaligna dapat terjadi pada beberapa kasus kanker yang terdeteksi melalui kolonoskopi. Lesi dengan diameter > 10 mm dapat tidak terdeteksi pada 2-12% kasus. Kolonoskopi mungkin kurang berperan dalam menurunkan risiko kanker kolon proksimal, kecuali pemeriksaan dilakukan secara lengkap dan seluruh polip diangkat. Suatu rekomendasi pemeriksaan berulang dengan interval 10 tahun setelah suatu hasil negatif kolonoskopi, telah dibuktikan melalui suatu studi case-control. Dua penelitian terbaru menunjukkan risiko yang rendah neoplasia stadium lanjut, setelah 5 tahun dengan kolonoskopi negatif (Lieberman, 2009).

Kontraindikasi kolonoskopi (Modric, 2011): 1. Kehamilan.

2. Penyakit jantung akut.

3. Perforasi usus dan obstruksi total. 4. Divertikulitis akut.

5. Kolitis fulminan, megakolon toksik, nekrosis kolon, atau peritonitis akut. 6. Aneurisma aorta abdominalis > 5-6 cm yang bergejala.

7. Kelainan koagulasi darah atau penurunan signifikan leukosit atau trombosit dalam darah.

(44)

8. Hernia Bochdalek.

9. Pasien yang tidak kooperatif atau tidak dapat diobati.

10. Sore hari sebelum dilakukan kolonoskopi, konsumsi laksatif. Dan mulailah puasa makanan padat setelahnya, dan mulailah puasa total sekitar 6-8 jam sebelum tindakan.

11. Sekitar 1 jam sebelum prosedur, dokter mungkin akan memberikan pasien enema untuk melengkapi bowel preparation.

Komplikasi Kolonoskopi (Modric, 2011):

1. Perdarahan yang mungkin terjadi selama prosedur hingga sekitar 1 minggu setelah kolonoskopi, biasanya berhenti spontan, namun dapat pula hingga memerlukan kolonoskopi ulang untuk menghentikannya.

2. Aritmia, biasanya terkait efek samping pembiusan. 3. Obstruksi usus halus.

4. Divertikulitis. 5. Perforasi kolon.

6. Sedatif dapat menyebabkan ansietas, mual, alergi atau depresi pernafasan.

Prosedur Kolonoskopi

Selama prosedur pasien diberi sedatif (fentanyl atau midazolam). Langkah pertama adalah pemeriksaan colok dubur untuk memeriksa tonus sfingter ani dan menetukan apakah persiapan cukup adekuat. Endoskop kemudian dimasukkan

(45)

melalui anus hingga rektum, kolon (sigmoid, kolon desenden, tranversum, dan kolon asenden, serta caecum), dan terakhir pada ileum terminal (Modric, 2011).

Endoskop memiliki ujung fleksibel dan saluran untuk memasukkan instrumen, udara, suction dan sumber cahaya. Lumen usus akan diinsuflasi dengan udara untuk memaksimalkan pemeriksaan. Biopsi dilakukan selama prosedur ini. Dikarenakan tikungan yang tajam dan redudansi pada kolon yang tidak terfiksir, menyebabkan bowing effect yang berakibat regangan kolon dan mesenterika yang menimbulkan ketidaknyamanan (DiPalma, 2003; Modric, 2011).

Pemeriksaan visual sering dilakukan 20-25 menit setelah penarikan endoskop. Lesi yang tampak mencurigakan akan dikauterisasi, dipotong dengan sinar laser atau dengan kawat listrik untuk keperluan biopsi atau polipektomi lengkap. Obat dapat disuntikkan selama prosedur berlangsung, misalnya untuk mengontrol perdarahan. Prosedur ini memakan waktu 20-30 menit, tergantung pada indikasi dan temuan selama prosedur. Dengan beberapa polipektomi atau biopsi, waktu prosedur dapat menjadi lebih lama. Setelah prosedur dilakukan, diperlukan waktu untuk pemulihan akibat obat penenang diperkirakan 30-60 menit (DiPalma, 2003).

(46)

Tabel 2.4

Sensitifitas Test Skrining Satu Tahap (Lieberman dan Weiss, 2001)

TEST

SENSITIVITY (%)

CANCER ADVANCED ADENOMAS* STOOL-BASED TEST

Standard guaiac fecal occult-blood test (3 samples)

Sensitive guaiac fecal occult-blood test (3 samples)

Immunochemical fecal occult-blood test (1-3 stool samples)

One stool DNA test (1 sample) New stool DNA test (1 sample)

33-50 50-75 60-85 51 ≥ 80 11 20-25 20-50 18 40 STRUCTURAL EXAMINATIONS OF THE

COLON

CT Colonography Sigmoidoscopy Colonoscopy

Uncertain; probably > 90 > 95 (in the distal colon) > 95

90 (if Ø ≥ 10mm) 70 †

88-98

* Advanced adenoma is defined as a tubular adenoma that is 10 mm or larger in diameter or an adenoma with villous histologic features or high-grade dysplasia. † If an adenoma is detected in the distal colon, the patient would undergo complete colonoscopy, which would result in the detection of some proximal advanced adenomas.

Percobaan klinis telah menunjukkan bahwa individu dengan Fecal Occult Blood Test positif memiliki risiko kanker tiga sampai empat kali lebih tinggi dibandingkan individu dengan tes negatif, dan kolonoskopi sebaiknya dianjurkan bagi orang dengan tes positif. Suatu penelitian uji kontrol-acak (randomized controlled trials) dimana tes guaiac standar setiap 1 atau 2 tahun selama periode 10-13 tahun, berhasil mengurangi 15-33% kematian akibat kanker kolorektal (Anonim, 2011).

(47)

2.6 Tehnik Fecal Immunochemical Test 2.6.1 Prinsip

FIT ini memanfaatkan suatu kombinasi yang unik dari dua antibodi monoklonal untuk secara selektif mendeteksi adanya haemoglobin manusia didalam sampel feses. Test device terdiri dari pad yang dilapisi dengan gold colloidal dikonjugasikan dengan anti human haemoglobin antibodies, suatu membran nitrocellulose yang dilapisi antibody manusia pada test band dan goat antimouse antibodies pada control band area. Begitu jumlah sampel cairan feses telah cukup jumlahnya ditambahkan kedalam test device maka dia bermigrasi sepanjang test device secara kapiler. Bila sampel feses mengandung haemoglobin manusia 10 mg/ml atau lebih, test band nampak sebagai suatu red purple band. Bila kadar haemoglobin manusia kurang dari sampel feses yang dapat dideteksi maka tidak akan ada test band. Kontrol band akan nampak tidak tergantung dari adanya haemoglobin manusia didalam sampel.

2.6.2 Persiapan Spesimen

1. Pengumpulan spesimen hendaknya tidak dilakukan pada saat sedang menstruasi atau dalam tiga hari dari suatu periode menstruasi, begitu juga bila penderita mempunyai hemoroid yang sedang berdarah atau bila ada darah dalam urine. Bila dilakukan maka kemungkinan didapatkan hasil positif palsu.

(48)

3. Mengkonsumsi alkohol, aspirin dan obat-obatan lain dalam jumlah yang berlebihan akan dapat menyebabkan occult bleeding (pendarahan tersamar). Bahan-bahan itu hendaknya dihentikan setidaknya 48 jam sebelum test. 2.6.3 Pengumpulan spesimen

1. Dalam pemeriksaan ini hendaknya hanya digunakan spesimen feces. Feses dapat dikoleksi dari toilet paper (tissue toilet) atau diletakkan dalam suatu clean container. Spesimen hendaknya jangan sampai terkontaminasi air toilet (toilet water).

2. Screw pada bagian atas dari sample collection device dilepaskan dan untuk mengumpulkan sampel feses dengan cara memasukkan stick secara random kedalam tiga tempat berbeda dari sampel feses yang sama.

3. Letakkan sampel collection stick yang berisi sampel feses kembali kedalam sampel collection device dan screw kembali dengan ketat, kocoklah dengan baik.

4. Sampel yang terkoleksi dapat disimpan pada suhu ruangan (< 30° C) selama 5 hari atau direfrigerasi pada suhu 4 -8° C selama 7 hari.

2.6.4 Prosedur Test

1. Tempatkan sampel yang sudah diekstrak pada temperatur ruangan bila sampel itu direfrigerasi. Kemudian campur dengan baik sampel yang sudah diekstrak dengan cara mengocok sebentar sampel collection device.

2. Pindahkan test disk dari kantong foil dan tempatkan pada permukaan yang datar dan kering.

(49)

3. Peganglah sample collection device sedemikian rupa sehingga ujung device menghadap keatas, kemudian robeklah ujung dari collection device. Kemudian pencet sebanyak 2 tetes dari extracted sampel kedalam sampel dengan baik.

4. Pada saat test kit mulai bekerja, anda akan melihat purple color bergerak sepanjang result windows ditengah tengah (center) dari test disk.

5. Lakukan interprestasi dari hasil test dalam waktu 10 menit, jangan lakukan setelah 10 menit.

Catatan : waktu interpestasi diatas dilaksanakan atas pembacaan hasil test pada suhu ruangan antara 15-30°C. Bila suhu ruangan anda secara siginifikan dibawah 15°C, maka waktu interpretasi hendaknya dinaikkan dengan tepat.

(50)

2.6.5 Interpretasi dari Test

1. Suatu pita warna (color band) akan nampak pada bagian bawah dari result window untuk menunjukkan bahwa test sedang bekerja dengan sempurna. Pita ini adalah Control Bandatau “C” band.

2. Bagian atas dari result window menunjukkan hasil test. Bila pita warna yang lain nampak pada bagian atas, pita ini adalah Test Bandatau “T” band.

Hasil positif: Adanya dua pita warna (“C” dan “T” bands) didalam result window tanpa memandang pita mana yang muncul terlebih dahulu, menunjukkan hasil positif.

Hasil negatif : Bila yang nampak hanya satu purple color (“C”) di dalam result window, menunjukkan hasil negatif.

Hasil cacat (invalid result): apabila setelah test dikerjakan purple color band tidak kelihatan didalam result window maka test dinyatakan cacat (invalid). Kemungkinan petunjuk tidak diikuti dengan tepat atau terjadi kerusakan. Dalam hal ini spesimen direkomendasikan untuk di test ulang.

(1)

melalui anus hingga rektum, kolon (sigmoid, kolon desenden, tranversum, dan kolon asenden, serta caecum), dan terakhir pada ileum terminal (Modric, 2011).

(2)

Tabel 2.4

Sensitifitas Test Skrining Satu Tahap (Lieberman dan Weiss, 2001)

TEST

SENSITIVITY (%)

CANCER ADVANCED

ADENOMAS* STOOL-BASED TEST

Standard guaiac fecal occult-blood test (3 samples)

Sensitive guaiac fecal occult-blood test (3 samples)

Immunochemical fecal occult-blood test (1-3 stool samples)

One stool DNA test (1 sample) New stool DNA test (1 sample)

33-50 50-75 60-85 51 ≥ 80 11 20-25 20-50 18 40 STRUCTURAL EXAMINATIONS OF THE

COLON

CT Colonography Sigmoidoscopy Colonoscopy

Uncertain; probably > 90 > 95 (in the distal colon) > 95

90 (if Ø ≥ 10mm) 70 †

88-98

(3)

2.6 Tehnik Fecal Immunochemical Test 2.6.1 Prinsip

2.6.2 Persiapan Spesimen

(4)

3. Letakkan sampel collection stick yang berisi sampel feses kembali kedalam sampel collection device dan screw kembali dengan ketat, kocoklah dengan baik.

4. Sampel yang terkoleksi dapat disimpan pada suhu ruangan (< 30° C) selama 5 hari atau direfrigerasi pada suhu 4 -8° C selama 7 hari.

2.6.4 Prosedur Test

2. Pindahkan test disk dari kantong foil dan tempatkan pada permukaan yang datar dan kering.

(5)

4. Pada saat test kit mulai bekerja, anda akan melihat purple color bergerak sepanjang result windows ditengah tengah (center) dari test disk.

5. Lakukan interprestasi dari hasil test dalam waktu 10 menit, jangan lakukan setelah 10 menit.

(6)

2.6.5 Interpretasi dari Test

1. Suatu pita warna (color band) akan nampak pada bagian bawah dari result window untuk menunjukkan bahwa test sedang bekerja dengan sempurna. Pita ini adalah Control Bandatau “C” band.

2. Bagian atas dari result window menunjukkan hasil test. Bila pita warna yang lain nampak pada bagian atas, pita ini adalah Test Bandatau “T” band.

Hasil positif : Adanya dua pita warna (“C” dan “T” bands) didalam result window tanpa memandang pita mana yang muncul terlebih dahulu, menunjukkan hasil positif.

Hasil negatif : Bila yang nampak hanya satu purple color (“C”) di dalam result window, menunjukkan hasil negatif.

Hasil cacat (invalid result): apabila setelah test dikerjakan purple color band tidak kelihatan didalam result window maka test dinyatakan cacat (invalid). Kemungkinan petunjuk tidak diikuti dengan tepat atau terjadi kerusakan. Dalam hal ini spesimen direkomendasikan untuk di test ulang.

VALIDITAS FECAL IMMUNOCHEMICAL TEST DALAM MENDETEKSI ADANYA PERDARAHAN PADA SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI.

TESIS

VALIDITAS FECAL IMMUNOCHEMICAL TEST

DALAM MENDETEKSI ADANYA PERDARAHAN

PADA SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2016

TESIS

VALIDITAS FECAL IMMUNOCHEMICAL TEST

DALAM MENDETEKSI ADANYA PERDARAHAN

PADA SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

VALIDITAS FECAL IMMUNOCHEMICAL TEST

DALAM MENDETEKSI ADANYA PERDARAHAN

PADA SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

Lembar Penetapan Panitia Penguji

TEST

TEST

Parts

Dokumen yang terkait

VALIDITAS RASIO NEUTROFIL LIMFOSIT PADA APENDISITIS KOMPLIKATA DI RSUP SANGLAH DENPASAR.

VALIDITAS RASIO NEUTROFIL LIMFOSIT PADA APENDISITIS KOMPLIKATA DI RSUP SANGLAH DENPASAR.

VALIDITAS BARIUM ENEMA SEBAGAI ALAT DIAGNOSTIK HIRSCHSPRUNGâ€™S DISEASE PADA INFANT DI RSUP SANGLAH DENPASAR.

VALIDITAS FECAL IMMUNOCHEMICAL TEST DALAM MENDETEKSI ADANYA PERDARAHAN PADA SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI.

VALIDITAS KADAR GLUKOSA CAIRAN PLEURA DALAM MEMPREDIKSI EFUSI PLEURAEKSUDAT PARAPNEUMONIK DI RSUP SANGLAH DENPASAR BALI.

Perdarahan Saluran Cerna.

Peranan Endoskopi Terapeutik Dalam Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas Non-variceal Akut.

Perdarahan Akut Saluran Cerna Bagian Atas.

Validitas Rasio Neutrofil Limfosit Pada Appendisitis Komplikata di RSUP Sanglah Denpasar.

PENGUMUMAN RSUP Sanglah Denpasar | Jasa Konsultansi AMDAL RSUP Sanglah Denpasar

Dokumen yang Anda mencari sudah siap untuk unduhkan