GAMBARAN SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS
GAMBARAN SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT LANCANG KUNING PEKANBARU TAHUN 2008 SKRIPSI
Oleh ZULHENRY Nim : 06.01.3.031
PEMINATAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) HANG TUAH PEKANBARU
GAMBARAN SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT LANCANG KUNING PEKANBARU TAHUN 2008
Skripsi ini diajukan sebagai salah satu syarat
untuk memperoleh gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat
Oleh ZULHENRY Nim : 06.01.3.031
PEMINATAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) HANG TUAH PEKANBARU
PERSETUJUAN PEMBIMBING
Skripsi ini telah diperiksa, disetujui dan siap untuk dipertahankan dihadapan Tim Penguji Skripsi Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Hang Tuah Pekanbaru.
Pekanbaru, 13 September 2008
Pembimbing I Pembimbing II
(dr. Hoppy Dewanto, M. Kes) (Muhardi, M. Kom)
HALAMAN PENGESAHAN
Skripsi dengan judul
GAMBARAN SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT LANCANG KUNING
PEKANBARU TAHUN 2008
Yang dipersiapkan dan dipertahankan oleh :
ZULHENRY 06.01.3.031
Telah diuji dan dipertahankan dihadapan Tim Penguji Skripsi
Pada tanggal 14 September 2008 dan Dinyatakan telah memenuhi syarat untuk diterima
Ketua Penguji
( Dr Hoppy Dewanto M.Kes )
Penguji I Penguji II
(Dra Afrida Wahid M.Kes) (Drs Djamaris Djamal M.Kes)
Pekanbaru, 19 September 2008 Ketua Program Studi Kesehatan Masyarakat
STIKES Hang Tuah Pekanbaru
( Nopriadi, S.K.M, M.Kes )
PERNYATAAN
Dengan ini Menyatakan bahwa dalam skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang sepengetahuan saya tidak terdapat karya/pendapat yang pernah ditulis/diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka
Pekanbaru, 19 September 2008
Ttd
Zulhenry
PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT MANAJEMEN RUMAH SAKIT Skripsi, September 2008
Zulhenry
Gambaran Sistem Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Lancang Kuning Pekanbaru Tahun 2008
INTI SARI
Di unit rekam medis rumah sakit Lancang Kuning petugas masih bekerja merangkap sebagai operator dan admitting office atau pendaftaran rawat inap sehingga pekerjaan pokok sebagai rekam medis sering terbengkalai. Sedangkan dalam pengolahan data dan statistik rumah sakit masih dikerjakan secara manual meskipun sudah mempunyai SIMRS karena SIMRS yang ada di rekam medis hanya sebatas penginputan data pasien saja, sehinga semua ini mengakibatkan terlambatnya petugas dalam menyajikan statistik kegiatan pelayanan rumah sakit dan fungsi unit rekam medis yang diharapkan tidak bisa terlaksana sebagaimana mestinya. Dan tujuan penelitian adalah mengetahui SDM, Sarana dan Prasarana, kerjasama tim, Standar Operasional Prosedur dan alur rekam medis di rumah sakit Lancang Kuning Pekanbaru tahun 2008.
Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif, yang dilakukan di Rumah Sakit Lancang Kuning Pekanbaru mulai bulan Agustus 2008 dengan tujuan mendapatkan informasi tentang sistem pengelolaan rekam medis. Informan utama adalah Direktur Rumah Sakit Lancang Kuning, Koordinator rekam medis, petugas rekam medis, sedangkan informan penunjang adalah perawat UGD, perawat rawat inap di Rumah Sakit Lancang Kuning Pekanbaru.
Hasil penelitian adalah jumlah tenaga rekam medis memang kurang mengingat beban kerja yang mereka lakukan merangkap sebagai operator, pendaftaran pasien rawat inap dan sebagai pengolahan data dan statistik rumah sakit, sedangkan jumlah mereka hanya 5 orang yang mana dinas per shift nya 1 orang dan ini tidak memungkinkan untuk petugas dalam menjalankan kegiatannya. Untuk sarana dan prasarana di rekam medis masih kurang karena komputer yang ada hanya 2 unit sedangkan dalam pelaksanaannya yang dibutuhkan minimal 3 unit karena mereka mempunyai 2 loket pendaftaran yaitu rawat inap dan poliklinik sedangkan 1 unit lagi untuk pengolahan data rekam medis, kemudian SIMRS yang ada pemanfaatannya belum optimal karena masih sebatas penginputan data pasien. Hubungan kerjasama tim dan antar unit sudah terjalin dengan baik walaupun kadang-kadang terjadi selisih paham, tapi bisa diatasi dengan cepat. Untuk SOP pada rekam medis sudah ada tapi belum disahkan oleh pihak manajemen, karena dari pihak manajemen tidak ada menanyakannya sehingga petugas tidak terlalu terpaku bekerja sesuai dengan SOP yang ada, selain SOP rekam medis juga membuat job descrpition untuk masing- Hasil penelitian adalah jumlah tenaga rekam medis memang kurang mengingat beban kerja yang mereka lakukan merangkap sebagai operator, pendaftaran pasien rawat inap dan sebagai pengolahan data dan statistik rumah sakit, sedangkan jumlah mereka hanya 5 orang yang mana dinas per shift nya 1 orang dan ini tidak memungkinkan untuk petugas dalam menjalankan kegiatannya. Untuk sarana dan prasarana di rekam medis masih kurang karena komputer yang ada hanya 2 unit sedangkan dalam pelaksanaannya yang dibutuhkan minimal 3 unit karena mereka mempunyai 2 loket pendaftaran yaitu rawat inap dan poliklinik sedangkan 1 unit lagi untuk pengolahan data rekam medis, kemudian SIMRS yang ada pemanfaatannya belum optimal karena masih sebatas penginputan data pasien. Hubungan kerjasama tim dan antar unit sudah terjalin dengan baik walaupun kadang-kadang terjadi selisih paham, tapi bisa diatasi dengan cepat. Untuk SOP pada rekam medis sudah ada tapi belum disahkan oleh pihak manajemen, karena dari pihak manajemen tidak ada menanyakannya sehingga petugas tidak terlalu terpaku bekerja sesuai dengan SOP yang ada, selain SOP rekam medis juga membuat job descrpition untuk masing-
Kesimpulannya Jumlah Sumber Daya Manusia rekam medis yang berjumlah 5 orang di nilai belum cukup dan efektif dalam pengelolaan rekam medis supaya tercapainya tertib administrasi rumah sakit, dikarenakan petugas yang bertugas per shift 1 orang kecuali shift pagi berjumlah 2 orang. Karena job yang dibebankan kepada petugas selain job rekam medis juga merangkap sebagai operator telepon dan pelayanan admitting atau pendaftaran pasien baik rawat inap maupun poliklinik, sehingga job utama sering terbengkalai. Sarana dan Prasarana di ruang rekam medis masih minim sehingga petugas tidak maksimal dalam bekerja, karena jumlah komputer yang masih kurang yang hanya ada 2 buah sedangkan minimal 3 buah yaitu untuk pendaftaran pasien rawat inap karena loket pendaftarannnya berada jauh dari ruang rekam medis, untuk pendaftaran pasien poliklinik harus ada 1 unit komputer jadi petugas tidak perlu mendaftarkan secara manual dan satu unit komputer untuk pengolahan data dan pembuatan statistik rumah sakit yang berada di ruang pengolahan. Kemudian SIMRS ruangan rekam medis belum optimal dalam pemanfaatannya, serta rak penyimpanan rekam medis perlu dibuat sesuai dengan kebutuhan. Dalam hal kerjasama tim dan antar unit lain tidak ada masalah atau kendala yang dapat menghambat pelayanan kesehatan sehinga petugas dapat bekerja denga baik dan benar. Standar Operasional Prosedur (SOP) di ruang rekam medis sudah ada dan di buat oleh petugas rekam medis, tetapi belum disahkan oleh pihak manajemen karena tidak pernah ditanyakan. Kemudian selain SOP rekam medis juga membuat job desctiption masing-masing petugas sebagai pedoman dalam bekerja tetapi karena ada nya penambahan tanggung jawab kepada petugas rekam medis yaitu merangkap sebagai operator jadi petugas tidak terpaku pada SOP dan Job Description yang ada. Alur rekam medis dalam hal ini untuk alur berkas rekam medis masih berbelit sehingga petugas rekam medis dalam pembuatan sensus harian untuk statistik rumah sakit tidak tepat pada waktnya.
Daftar Pustaka : 20 (1991-2008) Kata Kunci : Sistem, Pengelolaan Rekam Medis
RIWAYAT HIDUP
Nama
: Zulhenry Amd PK
Jenis Kelamin
: Laki – laki
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Batu (KEPRI) / 11 Februari 1983 Agama : Islam Tlp/Hp
Alamat : Perum. Gading Marpoyan Blok B2 No. 2 Pekanbaru. Riwayat Pendidikan:
1. SD Negeri 015 Sawang Propinsi Kepulauan Riau Tahun 1989 – 1995.
2. MTsN Tanjung Batu Kundur Kepulauan Riau Tahun 1995 – 1998
3. SMK Pembangunan Bukittinggi Sumatera Barat Tahun 1998 - 2001
4. APIKES Dharma Landbouw Padang Sumatera Barat Tahun 2001 - 2004
5. STIKES Hang Tuah Pekanbaru Tahun 2006 – 2008.
Riwayat Pekarjaan
1. Staf rekam medis di RSAB Eria Bunda Tahun 2005
2. Staf rekam medis di RS Lancang Kuning Pekanbaru Tahun 2006 – Sekarang
KATA PENGANTAR
Puji syukur senantiasa penulis ucapkan kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat, taufik serta hidayah - Nya, sehingga penulis telah dapat menyelesaikan skripsi ini. Shalawat dan salam tak lupa penulis sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW.
Skripsi ini berjudul “ Gambaran Sistem Pengelolaan Rekam Medis Di Rumah Sakit Lancang Kuning Pekanbaru Tahun 2008 “. Skripsi ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat dalam rangka menyelesaikan pendidikan S1 Kesehatan Masyarakat di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Hang Tuah Pekanbaru.
Selanjutnya penulis ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam penulisan skripsi ini, terutama kepada:
1. Bapak dr. H. Zainal Abidin, MPH, selaku ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Hang Tuah Pekanbaru.
2. Bapak Nopriadi, SKM, M. Kes, selaku ketua Prodi IKM Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Hang Tuah Pekanbaru.
3. Bapak dr. Himawan Prasetyo, MMR, selaku Direktur Rumah Sakit Lancang Kuning Pekanbaru, yang telah memberikan izin kepada penulis untuk melakukan penelitian di Rumah Sakit Lancang Kuning Pekanbaru.
4. Bapak dr. Hoppy Dewanto, M. Kes, selaku dosen pembimbing yang telah bersedia meluangkan waktunya untuk membimbing penulis, memberikan arahan dan masukan dari awal sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini.
5. Bapak Muhardi M.Kom Selaku Pembimbing II
6. Ibu Dra Afrida Wahid M.Kes Selaku Penguji I
7. Bapak Drs Djamaris Djamal M.Kes Selaku Penuji II
8. Ayah, Ibu, Kakak, Adik, dan keluarga yang selalu memberikan dukungan, semangat, dan do’a kepada penulis.
9. Teman – teman seperjuangan serta semua pihak yang telah membantu dan memberikan motivasi kepada penulis. Akhirnya penulis mempersembahkan skripsi ini dan penulis mohon maaf
jika dalam penulisan proposal skripsi ini terdapat kesalahan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan penyusunan proposal skripsi ini nantinya.
Pekanbaru, 14 September 2008
Penulis
(Zulhenry)
DAFTAR TABEL
Hal TABEL 1. Jumlah Tenaga Rekam Medis Rumah Sakit Lancang Kuning
Pekanbaru Berdasarkan Pendidikan Tahun 2008 ………………. 5 TABEL 2. Karakteristik Kelompok Informan Utama .................................... 48
TABEL 3 Karakteristik Kelompok Informan Penunjang .............................. 49
DAFTAR GAMBAR
Hal Gambar 1. Alur Pasien Rawat Jalan ………………………………………... 36
Gambar 2. Alur Dokumen Pasien Rawat Jalan …………………………….. 36 Gambar 3. Alur Pasien Rawat Inap ………………………………………… 37 Gambar 4. Alur Dokumen Pasien Rawat Inap ……………………………... 37 Gambar 5. Kerangka Fikir …………………………………………………. 38
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Pedoman Wawancara “Gambaran Sistem Pengelolaan Rekam Medis
di Rumah Sakit Lancang Kuning Pekanbaru Tahun 2008
Lampiran 2. Matrik Wawancara Mendalam Informan Utama Lampiran 3. Matrik Wawancara Mendalam Informan Penunjang Lampiran 4. Struktur Organisasi Rumah Sakit Lancang Kuning Pekanbaru Lampiran 5. Surat Pengantar Izin Penelitian di Rumah Sakit Lancang Kuning Lampiran 6. Surat Keterangan Selesai Penelitian di Rumah Sakit Lancang Kuning Lampiran 7. Lembar Konsultasi Skripsi.
“ Dengan Nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang”
“…Allah akan meninggikan orang-orang yang beriman diantaramu dan orang-orang yang diberi ilmu pengetahuan beberapa derajat dan Allah akan mengetahui apa yang kamu kerjakan…” (Al-Mujadalah:11)
Terima kasih Allah engkau berikan aku Suatu kesempatan untuk meraih asa Walaupun penuh rintangan dan cobaan Semoga keberhasilan ini merupakan langkah awal Dalam menelusuri jalan hidup yang masih panjang Perjuangan dan harapan belumlah usai
Ku persembahkan………. Karya kecilku ini untuk Ayahnda MAZNI dan Ibunda ANISMA Setetes keringatmu adalah embun penyejuk dalam hidup ku Cinta, kasih sayang dan doamu menghantarkanku menuju keberhasilan Teruntuk kakakku ROZI serta abangku DODY Pengorbanan, ikhtiar dan doamu adalah semangat bagiku
“Orangtua adalah orang yang serba kekurangan” Dia kurang mampu mengingat beban hidup akibat perbuatan-perbuatan anaknya Dia kurang semangat dalam mengumpulkan harta, sebab…. Semua miliknya adalah untuk anaknya Dia kurang waktu untuk memperhatikan dirinya, sebab…. Seluruh waktunya adalah milik anaknya Dan sisa waktunya adalah berdoa…berdoa…dan terus berdoa demi anaknya
Spesial thank’s to…. Kel. Amai di Bukittinggi yang men support me meskipun jauh tapi dekat dihati Kel. Amak Kutaik di A15 No.4 meskipun dekat tapi supportnya menambah semangat For all my friends,,,,at LANCANG KUNING HOSTPITAL thanx ya. Teman sejawat at Rekam Medis LK “Keep Walking Even We Falling Down”…To Dolphin, Edhi Choy always make me laugh more and more even sometime we feel so sad….and buat MARS Clubs BemBeng, Khairul, V3, Mala, Elma, Edhy Ket, Tante (mery), Rini, Tati, Haris, Eva apik, Re-rey ini bukan awal perpisahan. Thanx juga buat INDOSAT esp.Starone yang telah menjembatani aku dengan dunia “LaIN”. And for “Not Forgetten Friends” CACING GILO.
Tiada kata yang ku lukiskan Tiada rasa yang ku ungkapkan
Henry Dunan Hanya syukur yang amat dalam
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Untuk menjamin tercapainya tujuan pembangunan kesehatan, diperlukan dukungan Sistem Kesehatan Nasional yang tangguh. Di Indonesia, Sistem Kesehatan Nasional (SKN) telah ditetapkan pada tahun 1982. SKN tersebut telah berperan besar sebagai acuan dalam penyusunan Garis–garis Besar Haluan Negara (GBHN) bidang kesehatan, penyusunan Undang–undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang kesehatan, dan juga sebagai acuan dalam penyusunan berbagai kebijakan, pedoman dan arah pelaksanaan pembangunan kesehatan. Memasuki millenium ketiga, indonesia menghadapi berbagai perubahan dan tantangan strategis yang mendasar baik eksternal maupun internal yang perlu dipertimbangankan dalam melaksanakan pembangunan nasional termasuk pembangunan kesehatan (Depkes RI, 2004).
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan yang sangat komplek, padat profesi dan padat modal. Agar Rumah Sakit dapat melaksanakan fungsi dengan baik, maka dirumah sakit harus memiliki sumber daya manusia, sarana dan prasarana peralatan yang memadai serta dikelola secara profesional (Depkes RI, 2001).
Pengelolaan sumberdaya informasi secara efektif bagi organisasi asuhan kesehatan sama pentingnya dengan menjaga informasi yang up to date. Informasi adalah sumberdaya kritis yang perlu dipelihara dengan hati–hati sebagaimana
sumberdaya manusia, sumberdaya keuangan dan perlengkapan utama. Daya organisasi untuk memberikan pelayanan yang bermutu tinggi dan cost effective sebagian besar tergantung pada kemampuannya menyediakan informasi yang akurat dan dapat dicapai. Konsep information resource management (IRM) menganggap bahwa informasi adalah sumberdaya yang berharga yang harus dikelola apa pun bentuknya atau dimana pun tempat penyimpanannya. Informasi klinis menyokong diagnosis dan terapi, aktifitas perbaikan kinerja yang mengukur dan memperbaiki mutu asuhan serta untuk riset medis dan perbaikan kesehatan umum masyarakat. Informasi klinis yang akurat juga merupakan dasar bagi sistem penggantian biaya. (Merida L, 2002)
Dalam era globalisasi pemerintah dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sangat diutamakan dan merupakan hal yang penting. Pelayanan yang didapatkan oleh pasien adalah pelayanan yang cepat, praktis dan memungkinkan agar pasien tidak pindah ke tempat lain untuk mendapatkan kepuasan yang lebih baik. Walaupun sebenarnya unit rekam medis merupakan jenis pelayanan yang relatif sederhana tetapi perlu diperhatikan karena di unit ini tempat mencatat dan menampilkan kembali data pasien sehingga sangat berperan penting, ini berhubungan dengan kesan pertama dan rasa nyaman dalam proses selanjutnya yang akan berlangsung (Sabarguna, 2004)
Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah melakukan pencatatan, hanya saja belum dilakukan dengan baik atau belum mengikuti sistem informasi yang baik. Penataan masih tergantung selera pemimpin rumah sakit (Direktorat Jendral Pelayanan Medis,1997).
Catatan medis merupakan dokumen hukum permanen yang harus berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan dan mencatat hasilnya. Tetapi karena dokumentasi di dalam catatan medis dilakukan oleh berbagai penyedia layanan asuhan kesehatan seperti dokter, perawat, terapis dan sebagainya dan karena dilakukan sebagai aktifitas kedua setelah memberi asuhan pasien, dokumentasi tidak selalu selengkap dan setepat yang dibutuhkan atau diinginkan. Seorang dokter yang sibuk bisa secara tidak sengaja menulis catatan kemajuan pada catatan medis yang salah, seorang perawat yang dipanggil untuk membantu pasien lalu lupa untuk mencatat obat yang diberikan. Analisa yang teratur terhadap catatan medis harus dilakukan untuk mengelola isinya supaya memenuhi tujuannya sebagai alat komunikasi informasi asuhan pasien, sebagai bukti perjalanan penyakit dan pengobatannya untuk berbagai review hukum, reimbursement dan evaluasi sejawat dan untuk mengisi data klinis bagi aktifitas administratif, riset dan pendidikan. (Huffman, 1998).
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1996 kepada semua petugas kesehatan wajib untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1992 dengan surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/BIRHUP/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record (Direktorat Jendral Pelayanan Medik,1997).
Dari studi pendahuluan di Rumah Sakit Lancang Kuning dalam pengelolaan dan pengolahan data rekam medis masih menggunakan secara manual dalam pembuatan laporan–laporan internal seperti laporan kunjungan pasien rawat inap,
rawat jalan, poliklinik dan kunjungan kamar operasi yang semuanya masih dikerjakan secara manual. Sedangkan laporan external seperti RL1, RL2, RL2a dll masih dikerjakan secara manual sehingga petugas agak lambat dalam mengerjakannya. Di unit rekam medis Rumah Sakit Lancang Kuning dalam menerapkan sistem rekam medis masih belum semuanya berjalan sesuai dengan standar Depkes RI dalam bukunya yang berjudul Petunjuk Teknis Rekam Medis tahun yang mana semuanya harus dilaksanakan demi tercapainya sistem rekam medis yang baik dan benar juga untuk menuju akreditasi rumah sakit yang mana rekam medis termasuk pelayanan dasar dalam akreditasi.
Pada Rumah Sakit Lancang Kuning, teknologi modern atau komputer yang dimilikinya saat ini sudah sistem online dengan unit lain seperti Apotik, Keuangan dan kasir. Penggunaan komputer atau SIM RS yang ada sekarang pada unit rekam medis masih hanya sebatas pendaftaran dan penginputan data pasien rawat inap sehingga pemanfaatannya dinilai belum optimal. Dan dari survey awal kepada petugas rekam medis mengatakan job description mereka tidak jelas yang mana menjadi tanggung jawab dan kejelasan job sebagai unit rekam medis. Dan pada unit rekam medis di Rumah Sakit Lancang Kuning juga belum adanya ketetapan petugas khusus untuk melakukan pengolahan data, pendaftaran, dan petugas di ruang penyimpanan status agar mereka terfokus dengan pekerjaan masing– masing.
Di unit rekam medis rumah sakit Lancang Kuning petugas masih bekerja merangkap sebagai operator dan admitting office atau pendaftaran rawat inap sehingga pekerjaan pokok sebagai rekam medis sering terbengkalai. Sedangkan Di unit rekam medis rumah sakit Lancang Kuning petugas masih bekerja merangkap sebagai operator dan admitting office atau pendaftaran rawat inap sehingga pekerjaan pokok sebagai rekam medis sering terbengkalai. Sedangkan
Adapun jumlah tenaga rekam medis di RS Lancang Kuning adalah
TABEL 1 : Jumlah Tenaga Rekam Medis di Rumah Sakit Lancang Kuning Pekanbaru Berdasarkan Pendidikan.
No Pendidikan Terakhir Jumlah
1 D III Rekam Medis
Jumlah 5 Orang
Sumber : SDM Rumah Sakit Lancang Kuning Pekanbaru
Oleh karena itu penulis tertarik untuk melakukan penelitian tentang Gambaran Sistem Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit Lancang Kuning tahun 2008.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana gambaran tentang sistem pengelolaan rekam medis Rumah Sakit Lancang Kuning tahun 2008
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran sistem pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Lancang Kuning tahun 2008
2. Tujuan Khusus
a. Diketahuinya Sumber Daya Manusia pada unit rekam medis di Rumah Sakit Lancang Kuning pekanbaru tahun 2008.
b. Diketahuinya sarana dan prasarana pada unit rekam medis di Rumah Sakit Lancang Kuning pekanbaru tahun 2008.
c. Diketahuinya hubungan kerjasama petugas rekam medis dengan unit lain di ruangan Rumah Sakit Lancang Kuning Pekanbaru tahun 2008.
d. Diketahuinya Standar Operasional Prosedur (SOP) pada unit rekam medis di Rumah Sakit Lancang Kuning pekanbaru tahun 2008.
e. Diketahuinya alur rekam medis di Rumah Sakit Lancang Kuning Pekanbaru tahun 2008.
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Penulis
Menjadi wadah belajar bagi penulis khususnya melakukan penelitian dibidang rekam medis.
2. Bagi Akademis
Bahan masukan untuk institusi pendidikan dalam hal pengembangan dan peningkatan ilmu pengetahuan serta ketrampilan bagi mahasiswa.
3. Bagi Rumah Sakit
Dapat menjadi masukan untuk meningkatkan atau sebagai perbaikan dalam pengelolaan rekam medis, terutama bagi pihak manajemen rumah sakit sebagai bahan pertimbangan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
E. Keaslian Penelitian Keterangan Penelitian Sekarang Saidatul Akmal (2007) Henny Maria Ulfa
Topik
Gambarab Sistem Tinjauan Proses Penyimpanan
Penelitian Pengelolaan Rekam Persiapan Akreditasi Berkas Rekam Medis di Rumah Rekam Medis di RSUD Medis Pasien di Sakit Lancang Bengkalis Grand Rumah Sakit Anak Kuning
Hospital
dan Bersalin Eria Bunda Pekanbaru
Deskriftif Kualitatif Variabel
Desain Deskriftif Kualitatif
Deskriftif Kualitatif
SDM, Saranan & SDM, Sarana fisik, Lokasi, Luas Prasarana, SOP
Perlengkapan dan Ruangan, Jumlah Peralatan, metode rak Penyimpanan standar operasional berkas rekam medis, (SOP), Keuangan, Jumlah berkas Informasi
rekam medis Subjek Wadir Yanmed, Direktur RSUD Petugas rekam direktur RS, KA Bengkalis, Penanggung medis, KA rekam Rekam Medis dan jawab rekam medis medis, direktur Staf, Perawat.
RSUD Bengkalis
RSAB Eria Bunda Pekanbaru
Tempat Rumah Sakit RSUD Bengkalis Grand RSAB Eria Bunda Lancang Kuning Hospital
Pekanbaru Pekanbaru
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Telaah Pustaka
1. Pengertian Rumah Sakit
Rumah Sakit merupakan suatu tempat dan juga sebuah fasilitas, sebuah institusi, sebuah organisasi yang menyediakan pelayanan pasien rawat inap, ditambah dengan penjelasan lain.
Rumah Sakit juga merupakan suatu tempat bekerja tenaga kesehatan yang berhubungan langsung dengan pasien dalam upaya pelayanan kesehatan. Untuk itu rumah sakit dapat dipandang bertanggung gugat atas kesalahan dan atau kelalaian tenaga kesehatan yang bekerja di dalamnya (Aditama, 2002).
Sementara menurut SK Menteri Kesehatan RI No.983/Menkes/SK/XI/1992 menyatakan bahwa rumah sakit umum adalah merupakan rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan yang bersifat dasar, spesialistik dan subspesialistik.
2. Fungsi Rumah Sakit
Menurut Milton Roemer dan Friedman dalam bukunya Doctors in hostpitals yang dikutip oleh Aditama (2002) fungsi rumah sakit adalah :
a. Harus ada pelayanan rawat inap dengan fasilitas diagnostik dan terapeutiknya.
b. Harus ada memiliki pelayanan rawat jalan.
c. Rumah Sakit juga bertugas untuk melakukan pendidikan pelatihan.
d. Rumah Sakit perlu melakukan penelitian dibidang kedokteran dan kesehatan.
e. Bertanggung jawab untuk program pencegahan penyakit dan penyuluhan kesehatan bagi populasi di sekitarnya,
3. Pengertian Rekam Medis
Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia catatan medis (rekam medis) adalah : ”Keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat” (Dirjen Yandmed, 1997)
Menurut APKIES IRIS Pada http://www.apkies.com/Iris.html (2000) Rekam medis adalah suatu profesi yang sangat penting dalam masa-masa pembangunan kesehatan yang mengandalkan profesionalisme, terutama ketika Undang-undang Perlindungan Konsumen telah berjalan efektif. Kehadiran profesi ini telah diperlukan karena tuntutan hukum telah semakin sering dilakukan terhadap dokter dan fasilitas pelayanan kesehatan.
Rekam Medis yang bermutu menurut Sanjoyo, R pada http://www.yoyoke.web.ugm.ac.id adalah :
a. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar.
b. Lengkap, mencakup seluruh kekhusuan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran.
c. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan.
d. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur.
e. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.
f. Dapat digunakan untuk kajian, analisis dan pengambilan keputusan.
g. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaanya di dalam maupun luar organisasi.
h. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati dan diterapkan.
i. Terjamin kerahasiaannya j. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.
4. Tujuan Rekam Medis
Menurut Depkes RI (1997) adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan yang bermutu di rumah sakit.
5. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat berbagai aspek. Secara umum kegunaan rekam medis menurut Depkes RI, 1997 yaitu :
a. Sebagai alat komunikasi antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan pengobatan, serta perawatan terhadap pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat dirumah sakit
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
6. Proses Penyelenggaraan Rekam Medis
Sistem penyelenggaraan rekam medis menurut buku Petunjuk Teknis Rekam Medis, Depkes RI 1997 adalah :
a. Sistem Rekam Medis
1. Sistem Penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan anatara pasien satu dengan pasien lainnya. Sehingga mempermudah / mempelancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan :
a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
b. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.
c. Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
d. Perkataan tuan, saudara, bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
2. Sistem cara pemberian nomor (Numering System) Ada tiga macam sistem pemberian nomor pasien masuk (admission numbering system) yang umum dipakai yaitu :
a. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbring System)
b. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbring System)
c. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Seri Unit Numbring System) 1). Pemberian nomor cara seri
Dengan sistem ini penderita mendapat nomor baru setiap kunjungan ke rumah sakit, jika ia berkunjung lima kali maka ia akan mendapatkan lima nomor yang berbeda.
2). Pemberian nomor cara unit Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis baik kepada pasien pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap kepadanya diberikan 2). Pemberian nomor cara unit Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis baik kepada pasien pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap kepadanya diberikan
3). Pemberian nomor seri unit Sistem nomor ini merupakan sistesis antara sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang paling baru.
Satu rumah sakit biasanya membuat satu bank nomor, nomor–nomor disusun dalam satu buku induk atau buku register yang mana diberikan kepada satu orang yang khusus menangani distribusi nomor.
3. Cara Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkapnya dan jelas. Dalam KIUP memuat data identitas pasien harus dibuat terperinci dan lengkap antara lain :
a) Nama lengkap
b) Nomor rekam medis
c) Alamat
d) Nama ibu
e) Nama Ayah e) Nama Ayah
g) Jenis kelamin
h) Umur
i) Status perkawinan j) Tempat/tanggal lahir k) Pekerjaan l) Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu m) Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Ukuran kartu indeks pasien yang dianjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm, sedangkan untuk rumah sakit yang sangat banyak pasien rawat jalannya dianjurkan menggunakan ukuran 4,25 x 7,5 cm.
Kegunaan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien.
b. Prosedur Rekam Medis Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit. Maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit.
Pasien rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan dan rawat inap. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)
Sedangkan menurut jenis kedatangan pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru adalah pasien yang pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat.
c. Proses Pengolahan Rekam Medis
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis a). Perakitan rekam medis pasien rawat jalan
1) Pembatas Poliklinik
2) Lembar dokumen pengantar
3) Lembaran poliklinik
4) Hasil pemeriksaan penunjang
5) Salinan resep b). Perakitan rekam medis pasien rawat inap
1) Ringkasan (diisi oleh petugas RM)
2) Pembatas masuk
3) Ringkasan Masuk dan keluar
4) Surat dokumen pengantar
5) Instruksi dokter
6) Lembar konsultasi
7) Catatan perawat
8) Catatan perkembangan
9) Grafik suhu, nadi dan pernafasan
10) Hasil pemeriksaan laboratorium
11) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
12) Salinan resep
13) Resume / Laporan kematian c). Perakitan rekam medis rawat inap untuk pasien bedah
1) Ringkasan
2) Pembatas masuk
3) Surat dokumen pengantar
4) Intruksi Pra/Pasca bedah
5) Laporan pembedahaan
6) Instruksi dokter
7) Catatatan Perkembangan
8) Lembar konsultasi
9) Catatan Perawat
10) Grafik suhu, nadi dan pernafasan
11) Hasil pemeriksaan laboratorium
12) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
13) Salinan resep
14) Resume / Laporan kematian d). Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan
1) Pembatas masuk
2) Ringkasan masuk dan keluar
3) Surat dokumen pengantar
4) Lembar obstetrik
5) Catatan persalinan
6) Lembaran bayi baru lahir
7) Instruksi dokter
8) Catatatan Perkembangan
9) Lembar konsultasi
10) Catatan Perawat
11) Grafik nifas (grafik ibu)
12) Pengawasan khusus
13) Hasil pemeriksaan laboratorium
14) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
15) Salinan resep
16) Resume / Laporan kematian e). Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir
1) Pembatas masuk
2) Ringkasan masuk dan keluar
3) Riwayat kelahiran
4) Intruksi dokter
5) Catatan Perkembangan
6) Lembar konsultasi
7) Catatan perawat
8) Grafik bayi
9) Pengawasan khusus
10) Hasil pemeriksaan Laboratorium
11) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
12) Salinan resep
13) Resume / Laporan Kematian.
2. Koding (Coding) Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Ketepatan dan kecepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu :
a) Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c) Tenaga kesehatan lainnya Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi dengan lengkap dan jelas seusai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Kelancaran dan kelengkapan pengisian rekam medis di unit rawat jalan dan rawat inap atas kerjasama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada dimasing-masing unit kerja tersebut. Hal ini seperti dijelaskan pasal 3 dan 4 Permenkes RI No.794a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis. Untuk meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai dengan klasifikasi masing– masing.
a) Koding penyakit (ICD 10)
b) Pembedahan / Tindakan (ICDPIM)
c) Koding Obat–obatan
d) Laboratorium
e) Radiologi
f) Dokter (pemberi pelayanan) f) Dokter (pemberi pelayanan)
h) dan lain–lain
3. Indeksing Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks–indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks yang dibuat :
a) Indeks pasien
b) Indeks penyakit (diagnosis dan Operasi)
c) Indeks obatan–obatan
d) Indeks dokter
e) Indeks kematian 1). Indeks pasien Pengertian indeks pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di rumah sakit. Informasi yang ada didalam kartu ini adalah : Halaman depan
a) Nama lengkap
b) Kelamin
c) Umur
d) Alamat
e) Tempat dan Tanggal Lahir
f) Pekerjaan.
Halaman belakang :
a) Tanggal masuk
b) Tanggal keluar
c) Dokter
d) Nomor rekam medis. Kegunaan kartu indeks penderita adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien. 2). Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi Pengertian indeks penyakit dan operasi adalah salah satu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit. Informasi yang ada didalam kartu ini adalah :
a) Nomor kode
b) Judul, Bulan, Tahun
c) Nomor penderita
d) Jenis kelamin
e) Umur Untuk indeks operasi ditambah : Dokter bedah, dokter anaestesi, hari pre op dan post op, pasien meninggal / keluar (sembuh atau cacat). Untuk indeks penyakit ditambah diagnosa lain, dokter lain, hari perawatan, meninggal / keluar sembuh.
3). Indeks Dokter Pengertian indeks dokter adalah satu kartu katalog yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan.
4). Indeks Kematian Informasi yang ada dalam indeks kematian.
a) Nama penderita
b) Nomor rekam medis
c) Jenis kelamin
d) Umur
e) Kematian kurang dari sejam post operasi
f) Dokter yang merawat
g) Hari perawatan
h) Wilayah Kegunaan indeks kematian : Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga.
4. Pelaporan Rumah Sakit Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok :
a. Laporan internal rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit :
1) Pasien masuk rumah sakit
2) Pasien meninggal di rumah sakit diklasifikasikan menjadi pasien meninggal kurang 48 jam, pasien meninggal lebi 48 jam, pasien DOA.
3) Pembuatan LOS (lenght of stay)
4) Jumlah hari perawatan pasien rawat inap
5) Persentasi pemakaian tempat tidur (BOR)
6) Kegiatan persalinan.
7) Kegiatan Pembedahan dan tindakan medik lain yang diklasifikasikan berdasarkan operasi besar, sedang dan kecil.
8) Kegiatan rawat jalan meliputi jumlah kunjungan pasien. Sensus harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan rumah sakit yang kegiatannya dihitung mulai jam 00.00 s/d 24.00 setiap harinya.
b. Pelaporan ekternal rumah sakit Laporan eksternal rumah sakit ditujukan kepada Departemen
Kesehatan RI, Kanwil Depkes, Dinkes dati I. Pelaporan eksternal rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan Deprtemen Kesehatan RI yang meliputi :
1) Data kegiatan rumah sakit (RL1)
2) Data keadaan morbiditas rumah sakit (RL2a)
3) Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap (RL2a1)
4) Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL2b)
5) Data keadaan morbiditas pasien penyakit khusus rawat jalan (RL2b1)
6) Data individual morbiditas pasien rawat inap terdiri dari :
a) Pasien umum (RL2.1)
b) Pasien obstetrik (RL2.2)
c) Pasien baru lahir / lahir mati (RL2.3)
7) Data inventaris rumah sakit (RL3)
8) Data keadaan keterangan rumah sakit (RL4)
9) Data individual keterangan rumah sakit (RL4a)
10) Data peralatan rumah sakit (RL5)
d. Analisa
1. Analisa kualitatif dan kuantitatif Agar diperoleh kulitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan para medis serta hasil–hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggung jawabkan. Selain rumah sakit staf medis dapat terhindar dari gugatan mal praktek. `
Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal :
a) Analisa kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaran–lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang medis. Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis yang diterima a) Analisa kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaran–lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang medis. Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis yang diterima
b) Analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap berkas rekam medis. Petugas akan meganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan. Analisa kuantitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembaran rekam medis baik oleh staf medis, para medis dan penunjang medis lainnya. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan disuatu rumah sakit. Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit tertentu.
e. Sistem Kearsipan Rekam Medis Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih dahulu mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan yang dalam pengelolaan rekam medis.
Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu :
1. Sentralilasi Sentralisasi ini diartikan menyimpan rekam medis seorang pasien dalam
satu kesatuan baik catatan–catatan kunjungan poliklinik maupun catatan–catatan satu kesatuan baik catatan–catatan kunjungan poliklinik maupun catatan–catatan
a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
b) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk perlatan dan ruangan.
c) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.
d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
e) Mudah menerapkan sistem unit record. Kekurangannya :
a) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam.
2. Desentralisasi Dengan cara didesentralisasikan terjadi pemisahan antara rekam medis
poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis disimpan disatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien dirawat disimpan di bagian pencatatan medis. Kebaikannya :
a) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
3. Sistem penyimpanan Penyimpanan menurut nomor yang sering dipraktekkan yaitu :
1) Sistem nomor langsung (Straight Numerical)
2) Sistem angka akhir (Terminal Digit)
3) Sistem angka tengah (Middle Digit)
a) Penyimpanan dengan nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurut sesuai dengan ururtan nomor. Misalnya 465023, 465024, 465025 dst.
b) Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut terminal digit filling system. Disini digunakan nomor–nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing–masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
c) Istilah yang dipakai adalah penyimpanan dengan sistem angka tengah (middle digit filling system). Disini penyimpanan rekam medis disusun dengan pasangan angka–angka sama halnya dengan sistem angka akhir, namun angka pertama, kedua dan ketiga berbeda letaknya dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka c) Istilah yang dipakai adalah penyimpanan dengan sistem angka tengah (middle digit filling system). Disini penyimpanan rekam medis disusun dengan pasangan angka–angka sama halnya dengan sistem angka akhir, namun angka pertama, kedua dan ketiga berbeda letaknya dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka
f. Penyusutan dan Penghapusan Rekam Medis
1. Penyusutan rekam medis Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara :
a) Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
b) Memikrofilmkan berkas rekam medis in aktif sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tujuan penyusutan arsip :
a) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah
b) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu–waktu diperlukan.
d) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna / nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
2. Jadwal retensi arsip Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan arsip adalah jadwal retensi arsip (JRA). Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang–kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya yang wajib dimiliki oleh setiap badan pemerintah sebagai pedoman dalam penyusutan arsip. Untuk mejaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, sebaiknya JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar–benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
3. Pemusnahan arsip rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehngga tidak dapat lagi dibaca. Ketentuan pemusnahan rekam medis :
a) Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang beranggotakan sekurang–kurangnya ketatausahaan, unit penyelenggaraan rekam medis, unit pelayanan dan komite medik.
b) Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu.
c) Daftar arsip rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan Direkotrat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehetan RI.
d) Berita acara pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan kepada Direkotrat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.
7. Resiko Teknologi Komputer dan Kerawanan Rekam Medis
a. Pengertian komputerisasi rekam medis berarti bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk asli ditulis tangan, atau ditulis dengan alat mesin tulis atau alat komputer sepanjang tidak bertentangan dengan syarat profil kesehatan pasien dalam rekam medis. Komputerisasi merupakan cara menulis rekam medis dengan alat komputer dan tetap berresiko jika tidak memenuhi tiga syarat pengadaan rekam medis yang rawan teradap pelanggaran HAM.
b. Apabila perangkat komputer dipakai sebagai alat tulis dalam membuat rekam medis dengan tetap dijaga kemungkinan penyalahgunaan teknologinya menurut hukum kesehatan dapat dibenarkan, sepanjang formulasi isi rekam medis terdiri atas :
1) Memuat data atas diri pasien (describe partinent data regarding the patient’s).
2) Memuat data catatan klinik (the clinical record).
c. Isi rekam medis mengandung ”confidential communication” dan ”privileged communication” dalam arti segala sesuatunya tetap menjadi hak pasien (information about a patient, is confidential and should not be disclossed withiut the patient’s permission) dan berarti pula petugas rekam medis dan staf medis harus menjaganya dari pihak–pihak yang tidak berkepentingan. Oleh karena itu segala komponen peralatan komputer antara lain password, disket dll atau pada waktu komputer aktif atau online harus tetap terjaga dengan baik pengamanannya.(Bambang. P, 2002).
8. Sistem Informasi
a. Pengertian Sistem Sistem adalah sesuatu gugus komponen-komponen yang dirancang untuk menyelesaikan suatu tujuan tertentu sesuai dengan rencana. Dalam Eksiklopedia manajemen dijelaskan bahwa : Sistem adalah suatu keseluruhan yang terjadi dari variabel yang berinteraksi (Moekijat,1991)
b. Model Umum Suatu Sistem Model umum suatu sistem adalah masukan, pengolahan dan keluaran. Model ini dengan sendirinya dibuat sangat sederhana, sebab suatu sistem dapat mempunyai beberapa masukan dan keluaran. Sistem itu berada dalam batas tersebut dan lingkungan berada diluar batasnya.
c. Pengertian Informasi Informasi adalah merupakan hasil dari pengolahan suatu data untuk suatu tujuan tertentu guna membantu pembuatan suatu jenis keputusan (Curtis,1995- Aris Wijaksono)
d. Fungsi Informasi Sebelum mengetahui apa fungsi informasi, terlebih dahulu kita harus mengetahui fungsi dari sistem informasi. Fungsi dari sistem informasi adalah menambah pengetahuan atau mengurangi ketidakpastian pemakai informasi (Moekijat,1991)
Informasi yang disampaikan kepada pemakai merupakan hasil data yang dimasukkan kedalam pengelolaan yang dihasilkan suatu model keputusan. Akan tetapi dalam kebanyakan pengambilan keputusan yang komplek, informasi hanya apat menambah kemungkinan kepastian atau mengurangi bermacam-macam keputusan.
Jadi fungsi informasi adalah memberikan suatu dasar kemungkinan untuk menanggapi seleksi kepada pengambilan keputusan. Fungsi informasi tidak mengarahkan pengambilan keputusan mengenai apa yang harus dilakukan, tetapi mengurangi keanekaragaman dan ketidakpastian untuk mengambil suatu keputusan yang baik (Moekijat,1991)
9. Penggunaan Komputer dalam SIM
Komputer dapat membaca data dalam waktu yang relatif singkat, menyimpan jutaan sifat atau angka kemudian dapat diperoleh lagi dalam waktu seketika.
Melaksanakan bermacam-macam perhitungan yang sulit, memudahkan dalam menulis surat, membuat gambar, kurva, grafik dan sebagainya.
Komputer tidak dapat memulai berfikir, membetulkan kesalahan sendiri atau melakukan pengolahan yang sifat kreatif. Akan tetapi penentuan kesalahan yang sifatnya rutin dapat memberi peringatan kepada operatornya mengenai kesalahan- kesalahan yang terjadi.
10. Sumber Daya