Hubungan Antara Neutrophil – Lymphocyte Count Ratio Dengan Kadar Procalcitonin Pada Pasien Sepsis

LAMPIRAN 1 . MASTER DATA PENELITIAN

LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak /Ibu/Saudara/i/adik-adik yth.

Saya, dr. Bratasena, saat ini saya menjalani program pendidikan dokter spesialis Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU dan sedang melakukan penelitian yang berjudul :
“HUBUNGAN ANTARA NEUTROPHIL – LYMPHOCYTE COUNT RATIO
DENGAN KADAR PROCALCITONIN PADA PASIEN SEPSIS”

Manfaat penelitian ini adalah membantu dan memberi informasi awal tentang sepsis

dan derajat keparahnnya, sehingga diharapkan nantinya dapat membantu diagnosa dan
manajemen sepsis lebih cepat, sederhana, murah dan tidak membutuhkan waktu yang lama.

Setelah hasil akhir diperoleh, nantinya akan terlihat apakah terdapat hubungan antara
perbandingan nilai Neutrophil-Lymphocyte Count Ratio yang didapat dari pemeriksaan darah

rutin dengan derajat keparahan sepsis dihubungkan dengan prokalsitonin dan kultur darah .

Penelitian ini dilakukan terhadap Bapak/Ibu/Saudara/Saudari/Adik-adik dengan cara

mengamati nilai rasio neutrofil-limfosit dengan procalcitonin sepsis di RSU Haji Adam
Malik Medan. Prosedur peneltian ini adalah dengan cara mengambil sampel darah pada

daerah pergelangan tangan atau sela lipatan tangan atau lipatan paha. Efek samping yang
dapat ditimbulkan adalah bengkak didaerah bekas suntikan pengambilan darah.Apabila
terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung maka pasien dapat
menghubungi dr. Bratasena (085276506362).

Kerja sama Bapak dan Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-

hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti

dr.Bratasena.Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari/Adik-adik yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada
penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah
disiapkan.

Peneliti
dr. Bratasena

Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (‘INFORMED CONSENT’)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat

Pendidikan

:

:

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan , manfaat,
dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul:

“HUBUNGAN ANTARA NEUTROPHIL – LYMPHOCYTE COUNT RATIO
DENGAN KADAR PROCALCITONIN PADA PASIEN SEPSIS”

Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu –waktu dapat

mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini menyatakan ikut serta / mengikutsertakan

anak/adik/ayah/ibu/suami/istri saya bernama……………………………………..dalam uji penelitian
dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati
dalam penelitian tersebut di atas.

Mengetahui

Penanggung Jawab Penelitian
( dr.Bratasena)
Saksi
(Nama Jelas:...........................)

Medan,……………………201..
Yang Menyatakan

Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas:…………………)

Orang Tua/Wali Peserta Uji linik
(Nama Jelas…………………….)

LAMPIRAN 4

LEMBAR OBSERVASI PASIEN

NO: ____ /____ /20__
No. RM

:

Umur

:

tahun (ulang tahun terakhir)

No.Telp/HP

:

:

Diagnosis akhir

:

Nama

Alamat

:

:

Diagnosis sementara:

Jenis kelamin

SIRS

:

pria

wanita

Sepsis

Sepsis Berat :Sepsis + minimal 1 tanda dari hipoperfusi atau disfungasi organ
Areas of mottled skin

Capillary refilling time ≥ 3detik

Urin output < 0.5mL/kg dalam 1 jam atau renal replacementtherapy
Laktat > 2mmol/L

Perubahan kesadaran tiba-tiba atauelectroencephalogram tidak normal

Jumlah trombosit < 100000/mL atau disseminated intravascular coagulation

Acute

lung

Cardiac disfunction

Menggunakan ventilator :
Gagal ginjal akut

:

ya

:

Sistolik

:

Suhu tubuh
Diastolik

Laju nadi

Laju nafas

acute

respiratory

ya

tidak

E ___ M___ V___

:

,

:

:

-

tidak

Pemeriksaan fisik awal masuk :

GCS

injury

°C

mmHg

mmHg

:

Pemeriksaan laboratorium

/menit

/ menit

Hb, Leukosit, Trombosit, MPV, Urinalisa, Ureum, Kreatinin, Laktat, AGDA, Kultur Darah
Pemeriksaan Radiologi

Foto Thorax, USG Ginjal
*

Coret yang tidak perlu

distress

syndrome

LAMPIRAN 5

LAMPIRAN. 6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Identitas Pribadi
Nama

: dr. Bratasena

Suku/Bangsa

: Batak / Indonesia

Alamat

: Kompleks Perikanan no 1 km 19.5 Labuhan 20253

Tempat/Tgl Lahir : Pekanbaru/ 09 Oktober 1978
Agama

II. Keluarga
Istri

Anak

: Kristen

: Keiza Amorani. ST

: 1. Keana Faith Abigail Silalahi
2. Kenan Boas Areli Silalahi
3. Vianza Alethea Silalahi

III.Pendidikan

SDN 064002 Belawan

Tamat Tahun 1990

SMAN 1 Medan

Tamat Tahun 1996

SLTP Hang-Tuah I Belawan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
IV. Riwayat Pekerjaan

Head Doctor Bintan Beach International Resort.
Director Harvest Community Development.
Rotating Doctor for International SOS.
Dokter PTT RSUD Bengkalis.

V. Perkumpulan Profesi
IDI Medan

PAPDI Sumatera Utara

Tamat Tahun 1993
Tamat Tahun 2002

VI. Journal Reading:
1. Stefano Nisri, Iacopo Olivotto, Martin S, et al. ß Blocker for Prevention of
Exercise-Induced Left Ventricular Outflow Tract Obstruction in Patients
with Hypertrohic Cardiomyopathy. Am J Cardiol 2012;110:715-719.
2. R.A Larson, A Hochhaus, TP Hughes, et al. Nilotinib vs Imatinib in
patients with newly diagnosed Philadelphia chromosome-positive chronic

myeloid leukemia in chronic phase : ENESTnd 3-year follow up.Leukemia
(2012),1-7.

3. Stephanie korn, Marisa Hubner, Marthias Jung, et al. Severe and

uncontrolled adult asthma is associated with vitamin D insufficiciency and
deficiency. Respiratory Research 2013,14-25.

4. Chia-chi Wang, Kuo-Chih Tseng, Cheng-Yuang Peng, et al. Viral Load

and alanine aminotransferase correlate with serologic response in chronic

hepatitis B patients treated with entecavir. Journal of Gastroenterology and
Hepatology 28 (2013) 46-50.

5. Kunying Zhang, Li Liu, Xuyang Cheng, et al. Low levels of vitamin C in

dialysis patients is associated with decreased prealbumin and increased C
reactive protein. BMC nephrology 2011,12-18.

6. Lena M.S, Carlson MD, Markku P, et al. Bariatric Surgery and Prevention

of Type 2 Diabetes in Swedish Obese Patients. N Engl J Med 2012, 367;8.

7. Diane V Havlir, Michelle A kendall, et al. Timing of Anti retroviral
therapy in HIV-1 infection and Tuberculosis.N Engl J Med 2011;
365:1482-91.
VII.

Tulisan Ilmiah

1. Syok Kardiogenik.

2. Chronic Myeloid Leukemia.
3. Perdarahan Tukak Peptik.

4. Manajemen pasien CAPD.

5. Ulserasi dan Infeksi kaki pada diabetes.

6. HIV-1/Mycobacterium Tuberculosis Ko-Infeksi & Peran dari kortikosteroid.

VIII. Publikasi Ilmiah

1. Bratasena, Abdurrahim Rasyid Lubis, Ria Septina Rusli. Free Paper Oral

Presentation.The Relationship between Chronic Kidney Disease with

Periodontal Status In Regularly Hemodyalisis Patient at H Adam Malik
Hospital. Annual Meeting of Nephrology PERNEFRI, Bali, 2012.

2. Bratasena, Endang Sembiring, Saut Marpaung, Franciscus Ginting, Tambar
Kembaren, Armon Rahimi, Yosia Ginting. AIDS CHolangiopathy: Laporan
Kasus. KOPAPDI XV, Medan, 2012.