Tanda-tanda vital Pemeriksaan head To toe

16 Hidung - Tulang hidung dan posisi sputum nasi : normal simetris, tidak ada kelainan. - Lubang Hidung : lengkap dan simetris, kotoran ada namun dalam batas normal. - Cuping Hidung : ada pernapasan cuping hidung. Telinga - Bentuk telinga : simetris kiri dan kanan - Ukuran telinga : normal - Lubang telinga : bulat dan bersih, ada serumen namun dalam batas normal. - Ketajaman pendengaran : baik dan tajam, diuji dengan cara memanggil nama pasien dengan pelan dan menggosok tangan perawat apakah pasien dapat mendengar atau tidak. Mulut dan faring - Keadaan bibir : pucat, tidak pecah – pecah, tidak ada sianosis. - Keadaan gusi dan gigi : baik, tidak ada perdarahan dan tidak ada sariawan, pertumbuhan gigi merata. - Keadaan lidah : bersih, normal, kekuatan otot lidah baik dan fungsi pengecapan baik. pengujian dilakukan dengan merasakan gula. - Orofaring : ovula simetris. 17 Leher - Posisi Trachea : kedudukan trachea normal, tidak ada massa ataupun nyeri tekan. - Thyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid - Suara :suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi. - Kelenjar limfe : tidak dilakukan pemeriksaan. - Vena jugularis : teraba, kuat, teratur. - Denyut nadi karotis : teraba, kuat, teratur. Pemeriksaan Integrumen - Kebersihan : baik dan bersih, tidak ada bercak hitam. - Kehangatan : hangat, suhu tubuh 38 o C - Warna : sawo matang dan tidak pucat - Turgor : kembali cepat, tidak ada tanda dehidrasi. - Kelembaban : lembab - Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit Pemeriksaan payudara dan ketiak - Ukuran dan bentuk : simetris kiri dan kanan - Warna payudara dan aerola : warna payudara sawo matang dengan aerola coklat - Kondisi payudara dan putting : normal - Prodiksi Asi : - - Aksila dan clavikula : tidak ada kelainan namun klavikula menjadi naik keatas. 18 Pemeriksaan thoraks dada - Inspeksi thoraks : bentuk dada normal, - Pernapasan : 30 xi - Tanda Kesulitan Bernafas : Pemeriksaan Paru - Palpasi : tidak ada nyeri tekan - Perkusi : dullnes dan normal - Auskultasi : bunyi nafas ronci basah Pemeriksaan Jantung - Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung, tidak ada pulsasi. - Palpasi : tidak ada pulsasi - Perkusi : dullnes - Auskultasi : bunyi jantung lub – dub S1,S2 Pemeriksaan Abdomen - Inspeksi : bentuk simetris, soepel, terlihat pulsasi aorta abdominalis. - Auskultasi : bunyi peristalti usus 15 xmenit, tidak ada bunyi bruit pada aorta abdominalis. - Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik, tidak ada benjolan tidak teraba massa abnormal, tidak ada 19 asites, permukaan hepar regular, dengan pinggir tajam,dan ukuran normal. - Perkusi : tymphani Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya - Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan - Anus Dan Perineum : tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan Muskuloskeletal Ekstremitas : - Kesimstrisan otot : simetris antara kiri dan kanan. - Edema : tidak edema - Kekuatan otot : tidak dilakukan pemeriksaan. - Kelainan pada ekstremitas dan kuku : tidak ada kelainan. Pemeriksaan Neurologi - N I : normosmia. - N II III : pupil isokor. - N III, IV,VI : gerakan bola mata normal - N V : motorik dan sensorik tidak dijumpai kelainan - N VII : sudut mulut simetris - N VIII : pendengaran baik - N IX, X : ulkus faring terangkat simetris - N XI : mengangkat kedua bahu simetris - N XII : lidah baik dan jalur medial. 20 Fungsi Motorik dan Sensorik : a. Fungsi motorik halus No Kemampuan Umur pencapaian 1. Menggenggam 4 bulan 2. Menggigit mainan 5 bulan 3. Menunjuk mainan 7 bulan 4. Mengambil mainan 7 bulan 5. Duduk 8 bulan 6. Coret – coret 11 bulan b. Fungsi motorik kasar No Kemampuan Umur pencapaian 1. Refleks menggenggam benda yang menyentuh telapak tangan. 1 bulan 2. Menegakkan kepala saat Ditelungkupkan 3 bulan 3. Tengkurap. 3 bulan 4. Berguling ke kanan dan ke Kiri 4 bulan 5. Melempar benda yang Dipegang 6 bulan 6. Merangkak ke segala arah. 8 bulan 7. Duduk tanpa bantuan. 8 bulan 8. Berdiri dengan bantuan. Bertepuk tangan 9 bulan 21 c. Kemampuan bahasa anak No Kemampuan Umur pencapaian 1. Menangis 0 bulan 2. Mengoceh 3 bulan 3. Tertawa 4 bulan 4. Berbicara 2 kata 12 bulan - Refleks : - Bisep : kiri +, kanan + - Trisep : kiri +, kanan + - Tendon achilles : kiri +, kanan + - Patella : kiri +, kanan +

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

A. Pola makan dan minum

- Frekwensi makan hari : 3x hari - Nafsu selera makan : kurang baik - Nyeri ulu hati : - - Alergi : - - Mual dan muntah : - - Waktu pemberian makan : pagi 08.00 wib, siang 12.00 wib, malam 20.00 wib. - Jumlah dan jenis makanan : nasi, sayur, ikan, telur, buah,susu. 22 - Waktu pemberian cairan minum : pada saat selesai makan dan ketika pasien haus - Masalah makan dan minum : -

B. Perawatan Diri Personal Hygiene

- Kebersihan tubuh : sedikit kotor - Kebersihan gigi dan mulut : kuning namun tidak berbau - Kebersihan kuku kaki dan tangan : baik

C. Pola Kegiatan Aktivitas

- Pasien mandi 2x sehari, makan 3 xhari, BAB 2 xhari, BAK 5-7 - xhari, os menggati pakaian dibantu oleh orang tuanya. - Pasien tidak pernah beribadah selama dirumah sakit

D. Pola eliminasi

1. BAB -

Pola BAB : 2xhari - Karakter feses : lembek - Riwayat perdarahan : - - BAB terakhir : 1 hari yang lalu - Diare : - - Penggunaan laktasif : -

2. BAK -

Pola BAK : 5-7 xhari - Karakter urine : cair dan berwarna kuning - Nyeri rasa terbakar kesulitan BAK : - - Riwayat penyakit ginjal kandung kemih : - 23 - Penggunaa diuretik : - - Upaya mengatasi masalah : - 2.ANALISA DATA No Data Penyebab Masalah Keperawatan 1. DS : Ny. D mengatakan anaknya - Sesak nafas - Demam - Flu - Tidak selera makan - Batuk-batuk Do : Sesak nafas Rr 30 xmenit Bunyi nafas ronchi Pasien rewel Suara nafas ronchi Bakterijamur Invasi saluran pernapasan atas Terjadi proses peradangan Akumulasi secret dibronkhus eksudat sputum Batuk Ketidak efektifan jalan nafa Ketidak efektifan jalan nafas. 2. Ds: Ny.D mengatakan anaknya tidak selera makan selama sakit - Penurunan berat badan 2 kg - Makan tidak selera - Menolak makan Mucus brongkus Anoraksia Intake Ketidak seimbnagn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh