Lampiran 1
A. Asuhan Keperawatan Kasus
Pengkajian dalam laporan Karya Tulis Ilmiah ini menggunakan format yang telah ditentukan seperti berikut ini.
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : LK
Umur : 58 thn
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Perumahan gading kista 2 Marindal,Medan
Tanggal Masuk RS : 01062014 06.00
No. Register : 00.81.10.40
Ruangan kamar : Tulip 3704
Golongan darah : O
Tanggal pengkajian : 02062014
Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure CHF
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluhkan kesulitan saat bernapas, merasakan nyeri, lemas saat beraktifitas ringan, klien juga mengatakan kurang selera makan karena merasa mual tapi
tidak ada muntah, dan klien juga merasa sesak napas saat istrahat dan melakukan aktivitas. Hal ini dialami klien sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Universitas Sumatera Utara
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. ProvocativePalliative
1. Apa Penyebabnya
Klien merasakan nyerinya ketika klien melakukan aktivitas. 2.
Hal-Hal Yang Memperbaiki Keadaan Keadaan klien membaik ketika diberikan oksigen.
B. QuantityQuality
1. Bagaimana Dirasakan
Klien mengatakan nyerinya seperti tertindih. 2.
Bagaimana Dilihat Klien tampak lemas dan meringis kesakitan dengan skala : 4
C. Region
1. Dimana Lokasinya
Klien mengatakan lokasinya di seluruh lapang dada. 2.
Apakah Menyebar Klien mengatakan nyerinya tidak menyebar
D. Severity
Keadaan ini mengganggu aktivitas klien karena hampir semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga.
E. Time
Klien mengatakan nyeri yang dialami timbul ketika klien melakukan aktifitas ringan.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A.
Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit hipertensi semenjak 25 tahun yang lalu, dan di diagnosa penyakit diabetes milleitus tipe II sejak 10 tahun yang lalu,
dan pernah dirawat di rumah sakit dengan diagnosa hepatomegali semenjak 5 tahun yang lalu.
B. Pengobatantindakan yang pernah dilakukan
Kategori