melalui proses penelusuraninvestigasi yang dilakukan, ternyata pihak pos dinyatakan lalai dalam melaksanakan kewajibannya, barulah konsumen segera
dapat menuntut ganti rugi, dalam arti Sunlife Financial Medan harus menanggung kerugian yang timbul karena wanprestasi tersebut.
a. Tinjauan Fungsi Klaim
Untuk memulai pembahasan mengenai klaim, Sunlife Financial akan melihat staf yang menangani klaim dan cara – cara yang biasa digunakan
perusahaan asuransi dalam mengorganisir operasi penanganan klaim mereka. Sunlife Financial juga membahas pentingnya membentuk dan mematuhi suatu
falsafah klaim.
b. Staf Bagian Klaim
Sebagian besar perusahaan asuransi memiliki eksekutif setingkat vice president
yang mengawasi operasi penanganan klaim untuk setiap lini bisnis perusahaan. Setiap pimpinan eksekutif bagian klaim memiliki tanggung jawab
utama atas administrasi semua klaim yang ditanggung oleh perusahaan untuk lini bisnis tersebut. Beberapa perusahaan memiliki seorang pimpinan departemen
klaim yang mengawasi penanganan semua klaim dari semua lini bisnis, dan para eksekutif lini bisnis melapor kepada pejabat senior tersebut. Perusahaan asuransi
biasanya memiliki berbagai tingkat claim manager atau supervisor dalam setiap lini produk.
Bagian terbesar administrasi klaim ditangani oleh claim analyst yang juga dikenal sebagai claim examiner, claim specialist, atau claim approver. Claim
analyst adalah orang yang dilatih untuk meneliti setiap klaim dan menentukan
besarnya kewajiban perusahaan yang timbul akibat dari klaim tersebut. Sebagian
Universitas Sumatera Utara
besar klaim adalah klaim yang rutin diajukan dan pembayarannya relatif cepat. Dalam kasus lain, untuk membuat keputusan klaim, claim analyst harus
mendapatkan informasi tambahan. Claim analyst membuat arsip untuk setiap klaim, yang berisi semua dokumen yang terkait dengan klaim yang diajukan.
Claim analyst juga membuat arsip yang lengkap mengenai kemajuan dan
disposisi setiap klaim. Claim analyst
asuransi jiwa berinteraksi langsung dengan claimant, yaitu
orang yang mengajukan klaim ke suatu perusahaan asuransi. Claimant dapat merupakan beneficiary, pemegang polis jika juga merupakan beneficiary, atau
orang yang bertindak atas nama pemegang polis atau beneficiary. Karena interaksi antara claim analyst dengan claimant biasanya terjadi pada saat claimant
mengalami kerugian – pribadi, keuangan, atau keduanya – maka claim analyst harus peka dalam berinteraksi dengan setiap claimant. Selain itu, claim analyst
mendapat pelatihan yang luas mengenai ketentuan – ketentuan kontrak dan terminologi medis, serta mengembangkan pemahaman yang komprehensif
mengenai persoalan – persoalan hukum yang mempengaruhi klaim. Claim analyst juga dilatih untuk membuat arsip yang lengkap dan akurat serta harus sopan di
dalam setiap pembicaraan dan korespondensi dengan para claimant. Pengalaman dan pelatihan yang dijalani seorang claim analyst menentukan
ukuran dan jenis klaim yang dapat ia setujui – wewenangnya untuk menyetujui klaimnya. Jumlah dolar uang pertanggungan yang menjadi wewenang untuk
dapat disetujui serta kesulitan klaim yang diperiksa umumnya meningkat sejalan dengan meningkatnya pengalaman dan pelatihan staf, dan dipromosikan dari
analyst trainee menjadi analis senior dan kemudian claim manager. Beberapa
Universitas Sumatera Utara
perusahaan asuransi juga memberikan izin kepada claim analyst yang belum begitu berpengalaman untuk membuat keputusan klaim awal, dan kemudian
meminta claim analyst yang lebih senior untuk memeriksa dan memberikan persetujuan kepada keputusan – keputusan tersebut. Dalam kasus – kasus yang
melibatkan kemungkinan adanya kecurangan atau komplikasi hukum yang tidak wajar, keputusan – keputusan klaim diperiksa oleh pejabat perusahaan atau
pengacara perusahaan. Claim analyst
bekerja sama dengan bagian fungsional lainnya dalam perusahaan asuransi. Claim analyst juga sering berhubungan dengan para
underwriter dari perusahaan asuransi untuk meneliti informasi yang diserahkan
bersama dengan surat permintaan asuransi atau informasi yang digunakan dalam membuat keputusan underwriting. Penanganan klaim juga termasuk berkonsultasi
dengan departemen medis, hukum dan pemasaran dari perusahaan asuransi dan penyelidik luar yang dipekerjakan untuk mengumpulkan atau memastikan
informasi yang terkait dengan klaim. Staf pengembangan produk perusahaan asuransi dapat menggunakan informasi klaim untuk mengembangkan produk –
produk asuransi baru dan para aktuaris menggunakan informasi statistic yang dibuat oleh departemen klaim dalam menentukan tarif premi untuk produk –
produk yang sudah ada dan yang baru. Auditor perusahaan asuransi menggunakan statistic klaim untuk memeriksa akurasi keputusan underwriting dengan
memeriksa klaim yang diajukan untuk berbagai produk. Banyak perusahaan asuransi yang menyerahkan klaim ke claim analyst
perorangan atau tim claim analyst sesuai dengan faktor-faktor tertentu seperti :
Universitas Sumatera Utara
1. Jenis produk.
2. Wilayah geografis dari mana klaim tersebut diterima.
3. Jumlah klaim.
Beberapa perusahaan asuransi yang mengalokasikan klaim berdasarkan wilayah geografis mendirikan kantor- kantor klaim wilayah yang memiliki
wewenang untuk menangani klaim jenis tertentu sampai jumlah uang pertanggungan yang telah ditentukan. Klaim dalam jumlah yang lebih besar
diserahkan kepada departemen klaim kantor pusat pada home office perusahaan asuransi.
Sistem informasi elektronik sering kali digunakan untuk mengevaluasi dan membayar klaim – klaim rutin. Sistem elektronik menerima semua informasi
klaim yang terkait dan melaksanakan proses penanganan klaim; membuat keputussan klaim, memberikan wewenang pembayaran manfaat, membuat cek
manfaat yang dibayarkan dan bentuk surat, serta mengirimkan manfaat kepada para beneficiary dan pemegang polis. Perusahaan asuransi yang memasang sistem
penanganan klaim elektronik menentukan batasan mengenai jumlah nominal dan jenis pertanggungan. Klaim yang tidak termasuk dalam batasan tersebut atau yang
memerlukan informasi tambahan,ditangani secara manual oleh claim analyst oleh tim.
c. Falsafah Klaim
