Setelah menerima
suatu contestable claim
, claim analyst menyelidiki kemungkinan bahwa surat permintaan polis mengandung keterangan yang tidak
benar yang bersifat material. Jika ditemukan ada keterangan yang tidak benar yang bersifat material, undang – undang memperbolehkan perusahaan asuransi
untuk dalam keadaan tertentu membatalkan polis yang bersangkutan. Rescission pembatalan adalah proses hukum dimana suatu perusahaan asuransi berusaha
untuk mendapatkan hak menyatakan bahwa kontrak batal demi hukum sejak awal berdasarkan keterangan yang tidak benar yang bersifat material. Dampak
dari rescission adalah mengembalikan posisi perusahaan asuransi dan pemegang polis ke posisi semula sebelum kontrak, dengan demikian perusahaan asuransi
mengembalikan premi yang telah dibayar dikurangi pinjaman polis yang belum dibayar. Di banyak wilayah hukum, penyebab kematian tertanggung tidak harus
terkait dengan informasi yang dinyatakan secara tidak benar agar polis tersebut dapat dibatalkan. Membatalkan polis membutuhkan kerjasama yang erat antara
bagian klaim, underwriting dan hukum untuk membuat verifikasi bahwa perusahaan asuransi mengikuti prosedur yang benar pada saat penertiban polis dan
pada saat klaim diajukan dan membuat evaluasi yang wajar dan dapat dipertanggungjawabkan atas tindakan underwriting yang telah dilakukan yang
sebenarnya mengandung informasi yang tidak dinyatakan secara tidak benar.
f. Proses Pembuatan Keputusan Klaim
Setelah memeriksa
claimant’s statement , bukti kerugian, dan dokumen
terkait lainnya, claim analyst bersiap untuk membuat keputusan yang harus dibuat
Universitas Sumatera Utara
oleh perusahaan asuransi untuk klaim tersebut. Pilihan claim analyst adalah menyetujui klaim atau menolak klaim tersebut.
Jika claim analyst berpendapat bahwa tidak ada dasar untuk menolak klaim, keputusan yang harus diambil adalah menyetujui klaim tersebut. Setelah
keputusan dibuat, tiga langkah tersisa dalam proses penanganan klaim adalah: a.
Menghitung jumlah manfaat pertanggungan yang dapat dibayarkan. b.
Menetapkan orang – orang yang berhak untuk menerima manfaat. c.
Menetapkan cara mendistribusikan manfaat.
g. Pembayaran Manfaat
Jumlah manfaat yang dapat dibayarkan menurut suatu polis asuransi jiwa umumnya mudah untuk ditetapkan. Untuk sebagian besar klaim, jumlah manfaat
yang dapat dibayarkan sama dengan jumlah manfaat kematian dasar, yang umumnya merupakan jumlah uang pertanggungan dalam polis. Sebagai contoh,
jika polis berlaku dalam keadaan reduced paid-up salah satu nonforfeiture benefit
, maka jumlah manfaat kematian dasar lebih kecil daripada jumlah uang pertanggungan dalam polis. Manfaat kematian dasar beberapa polis asuransi jiwa
universal sama nilainya dengan jumlah uang pertanggungan dalam polis ditambah nilai tunai terakumulasi. Manfaat kematian yang tersedia dalam polis asuransi
jiwa variable berfluktuasi sesuai dengan kinerja dana dalam akun yang terpisah. Claim analyst juga harus mempertimbangkan factor-faktor selain manfaat
kematian dasar. Beberapa faktor tersebut menaikkan jumlah manfaat yang dapat dibayarkan, sementara faktor-faktor lain menurunkan jumlah manfaat yang dapat
Universitas Sumatera Utara
dibayarkan. Jumlah – jumlah berikut ini ditambahkan kepada manfaat kematian dasar :
Premi yang dibayar di muka Dividen polis terakumulasi
Dividen polis yang dinyatakan namun tidak dibayarkan Pertanggungan tambahan bebas premi
Manfaat kematian yang disebabkan oleh kecelakaan Jumlah berikut ini dikurangi dari jumlah manfaat kematian yang dapat
dibayarkan : Pinjaman polis yang belum dibayar
Bunga pinjaman polis yang masih harus dibayar Premi yang telah jatuh tempo dan belum dibayar.
Klaim – klaim untuk accidental death benefits manfaat kematian karena kecelakaan yang dibayarkan di samping manfaat kematian dasar jika tertanggung
meninggal sebagai akibat kecelakaan, merupakan hal yang menarik bagi claim analyst
untuk diadministrasikan. Bukti pendukung klaim untuk manfaat kematian karena kecelakaan mungkin tidak selalu jelas; sebagai contoh, apa yang
kelihatannya seperti kematian karena suatu kecelakaan namun pada kenyataannya kematian tersebut bukanlah disebabkan oleh kecelakaan. Katakanlah seorang
tertanggung mendaki gunung di sepanjang tebing yang tinggi dan terjatuh sehingga ia meninggal. Jika tertanggung tersebut terpeleset dan jatuh, maka
kematiannya merupakan kecelakaan. Namun kematian tersebut juga dapat merupakan tindakan bunuh diri jika tertanggung lompat atau suatu pembunuhan
jika tertanggung didorong atau sebaliknya dibuat terjatuh. Untuk mengumpulkan
Universitas Sumatera Utara
informasi yang akan digunakan dalam menetapkan apakah manfaat kematian karena kecelakaan dapat dibayarkan, claim analyst memeriksa semua fakta dalam
kasus tersebut, laporan otopsi, riwayat medis dan laporan polisi. Sebagian besar perusahaan asuransi jiwa membatasi pertanggungan
manfaat kematian karena kecelakaan pada kecelakaan-kecelakaan yang langsung menyebabkan kematian tertanggung. Namun, kadang-kadang sulit untuk
menentukan apakah kematian disebabkan oleh kecelakaan atau apakah kematian disebabkan oleh faktor – faktor alami yang kemudian menyebabkan kecelakaan.
Sebagai contoh, jika seseorang bermain ski di dekat ujung jalur kemudian secara fatal menabrak pohon, nampaknya tabrakan tersebut – nyata kecelakaan – yang
menyebabkan kematian. Namun, otopsi dapat mengungkapkan bahwa, sesaat sebelum terjadi kecelakaan, tertanggung mengalami serangan jantung yang
menyebabkan kematiannya dan meluncur dengan cepat ke pohon. Dalam situasi demikian, kematian tertanggung adalah kejadian yang wajar, dan bukan karena
kecelakaan, dan manfaat kematian karena kecelakaan tidak akan dibayarkan. Claim analyst
juga harus menyesuaikan jumlah manfaat yang dapat dibayarkan jika usia dan jenis kelamin tertanggung tidak dinyatakan dengan
benar. Sebagian besar polis asuransi jiwa memasukkan dalam ketentuan polisnya tentang pernyataan yang tidak benar mengenai usia atau jenis kelamin yang
mengatur bagaimana perusahaan asuransi menangani pernyataan yang tidak benar tersebut. Biasanya perusahaan-perusahaan asuransi tidak menemukan pernyataan
yang tidak benar mengenai usia atau jenis kelamin sampai setelah kematian tertanggung, jumlah manfaat yang dapat dibayarkan disesuaikan dengan premi
yang sesungguhnya telah dibayarkan yang dibeli sesuai dengan usia dan jenis
Universitas Sumatera Utara
kelamin yang sebenarnya menurut tarif premi perusahaan yang telah digunakan pada tanggal polis tersebut diterbitkan. Sebagai contoh, jika permintaan asuransi
menunjukkan bahwa tertanggung berusia 40 tahun pada saat polis diterbitkan, namun claim analyst menemukan bahwa usia tertanggung yang sebenarnya adalah
45 tahun pada saat polis diterbitkan, maka manfaat kematiannya akan dikurangi sampai jumlah premi yang dibayar untuk membeli pertanggungan bagi
tertanggung yang berusia 45 tahun. Setelah menghitung jumlah manfaat yang sesuai, claim analyst akan
menetapkan penerima manfaat. Dalam banyak hal, perusahaan mampu untuk mendistribusikan manfaat polis sesuai dengan cara yang ditentukan oleh
pemegang polis. Yaitu, manfaat polis dapat dibayarkan ke para beneficiary yang namanya tertera di dalam polis. Jika para beneficiary utama tersebut lebih
dahulu meninggal daripada tertanggung, maka manfaat polis akan dibayarkan kepada para beneficiary pengganti. Jika tidak ada beneficiary yang masih hidup
pada saat tertanggung meninggal, maka manfaat polis biasanya akan dimasukkan ke kekayaan pemegang polis.
Beberapa klaim diajukan dimana manfaat polis tidak bisa didistribusikan secara sederhana. Sebagai contoh, beneficiary masih di bawah usia atau dengan
cara lain tidak memenuhi persyaratan undang – undang untuk menerima manfaat polis. Situasi yang sulit lainnya adalah bila perusahaan asuransi menerima klaim
ganda untuk polis tersebut dan perusahaan asuransi tidak bisa menetapkan identitas penerima manfaat yang berhak menurut catatannya karena penunjukkan
beneficiary yang meragukan. Situasi claimant yang bertentangan ini membuat
masalah yang khusus karena apabila perusahaan asuransi membayar manfaat
Universitas Sumatera Utara
pertanggungan ke satu claimant dan bila claimant yang lain kemudian membuktikan bahwa ia memiliki hak utama atas klaim tersebut, maka perusahaan
asuransi terpaksa harus membayar manfaat untuk kedua kalinya. Apabila
terjadi claimant
yang bertentangan, claim analyst akan berkonsultasi dengan bagian hukum perusahaan asuransi, dan melakukan
penyelidikan menyeluruh sesuai dengan prosedur perusahaan yang berlaku mengenai penanganan claimant yang bertentangan. Claim analyst
memberitahukan setiap claimant mengenai penyelidikan tersebut serta fakta – faktanya. Claimant yang bertentangan kadang – kadang dapat mencapai
kesepakatan di antara mereka dan perusahaan asuransi membayarkan manfaat sesuai dengan ketentuan perjanjian tersebut.
Jika para
claimant tidak dapat mencapai kesepakatan dan perusahaan
asuransi tidak bisa menentukan identitas penerima yang berhak atas manfaat, maka claim analyst melakukan proses hukum yang di Amerika Serikat dikenal
sebagai interpleader. Interpleader adalah prosedur dimana perusahaan asuransi menyerahkan santunan polisasuransi policy proceeds ke pengadilan,
memberitahukan pengadilan bahwa perusahaan asuransi tersebut tidak dapat menentukan penerima manfaat yang berhak atas uang tersebut, dan meminta
pengadilan untuk memutuskan para penerima manfaat yang berhak. Di Kanada, interpleader
dapat digunakan : 1.
Jika beneficiary meragukan. 2.
Jika beneficiary yang tercantum masih di bawah usia. 3.
Jika beneficiary tidak bisa ditemukan.
Universitas Sumatera Utara
Interpleader mengeliminasi risiko yang harus ditanggung perusahaan asuransi
karena harus membayar manfaat lebih dari satu kali untuk polis yang sama. Namun demikian, biaya hukum yang terkait dengan interpleader sangat tinggi.
Perusahaan asuransi
biasanya menyerahkan manfaat polis asuransi jiwa
secara sekaligus dengan mengirim cek kepada beneficiary sejumlah manfaat yang harus dibayar. Sebagai alternatif, claim analyst dapat mengatur agar dana manfaat
tersebut dimasukkan ke dalam retained asset accout RAA, yaitu rekening giro yang diberi bunga pasar uang yang sepenuhnya dijamin dan dikelola oleh suatu
perusahaan asuransi melalui perantaraan bank. Beneficiary dapat segera mencairkan manfaat tersebut dengan membuat cek sampai sejumlah saldo
rekening tersebut. RAA memberikan akses yang mudah kepada beneficiary untuk mendapatkan manfaat polis, suku bunga yang bersaing, dan keamanan dana
pokok. Di beberapa wilayah hukum, penyiapan RAA membutuhkan persetujuan beneficiary.
Perusahaan asuransi juga memberikan beberapa pilihan penyelesaian yang memungkinkan pemegang polis atau beneficiary untuk memberikan cara alternatif
penerimaan manfaat polis. Pilihan penyelesaian polis asuransi jiwa terdiri dari : 1.
Pilihan bunga Perusahaan asuransi membayar bunga atas manfaat kepada penerimanya dan
seluruh manfaat akhirnya dapat dibayarkan setelah suatu jangka waktu yang disepakati atau setelah penerima manfaat meninggal, yang mana yang lebih
dahulu.
Universitas Sumatera Utara
2. Pilihan jangka waktu tetap
Perusahaan asuransi membayar manfaat polis dan bunganya dalam serangkaian cicilan dengan nilai yang sama untuk jangka waktu yang telah ditentukan oleh
pemegang polis. 3.
Pilihan jumlah tetap Perusahaan asuransi membayar manfaat polis dalam serangkaian pembayaran
sesuai dengan apa yang ditentukan oleh pemegang polis selama manfaat tersebut masih ada.
4. Pilihan penghasilan seumur hidup
Perusahaan asuransi membayar manfaat polis dan bunganya dalam serangkaian cicilan berjangka seumur hidup penerimanya.
5. Pilihan – pilihan lain
Manfaat polis dapat dibayarkan dengan cara yang lain yang disepakati oleh penerimanya dan perusahaan asuransi.
Jika manfaat harus diserahkan melalui pilhan jangka waktu tetap atau pilihan jumlah tetap, claim analyst akan mengirimkan installment certificate yang
menentukan jumlah setiap pembayaran danatau jangka waktu pembayaran yang akan dilakukan, kepada beneficiary. Jika manfaat polis akan tetap disimpan di
perusahaan asuransi, maka claim analyst mengirimkan statement of indebtedness laporan utang yang menentukan suku bunga minimum yang harus dibayar oleh
perusahaan asuransi atas manfaat polis dan frekuensi pembayaran bunga oleh perusahaan asuransi kepada beneficiary.
Universitas Sumatera Utara
h. Proses Penolakan Klaim
