Proses Penolakan Klaim Penyelesaian Klaim Ganti Kerugian Yang Diberikan Sunlife Financial

h. Proses Penolakan Klaim

Walaupun perusahaan asuransi menyetujui hampir seluruh klaim asuransi jiwa, mereka menolak klaim dalam situasi berikut ini :  Polis telah tidak berlaku pada saat tertanggung meninggal.  Almarhum tidak ditanggung oleh polis.  Claimant tidak menyampaikan bukti kerugian yang diderita.  Penyebab kematian tidak termasuk di dalam pertanggungan. Jika claim analyst memutuskan untuk menolak klaim, ia biasanya meminta staf departemen hukum untuk memeriksa dan menyetujui penolakan tersebut. Jika departemen hukum setuju dengan keputusan klaim tersebut, claim analyst akan memberitahukan claimant alasan pengambilan keputusan tersebut secara tertulis. Claimant juga akan diberitahukan bahwa perusahaan asuransi akan memeriksa ulang klaim tersebut jika ia dapat memberikan fakta – fakta tambahan yang dapat membatalkan informasi yang menjadi dasar penolakan tersebut. Claimant yang keberatan atas penolakan tersebut dapat menuntut perusahaan. Jika keberatan tersebut dibawa ke pengadilan, bagian klaim akan bekerja sama dengan pengacara perusahaan untuk memberikan informasi yang dibutuhkan untuk mempertahankan kasusnya. Jika pengadilan berpendapat bahwa perusahaan asuransi telah tidak sepatutnya menolak klaim tersebut, maka perusahaan asuransi harus membayar manfaat polis kepada claimant tersebut. Perusahaan asuransi mungkin juga harus menanggung biaya pengadilan dan kadang – kadang membayar kerugian – kerugian yang dialami claimant. Perusahaan asuransi jiwa berusaha untuk mencegah penolakan klaim yang tidak semestinya dengan jalan : Universitas Sumatera Utara  Mewajibkan para staf bagian klaim untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan mengenai perubahan undang-undang yang mempengaruhi administrasi klaim.  Memberitahukan keputusan klaim kepada claimant dengan segera dan jelas.  Tunduk kepada undang-undang yang terkait dengan praktek-praktek penyelesaian klaim yang tidak wajar. Sebagian besar klaim asuransi jiwa hanya memerlukan penanganan rutin. Namun, keadaan demikian memungkinkan untuk terjadinya situasi klaim yang tidak lazim. Kewajiban perusahaan asuransi atas suatu klaim tidak dapat ditentukan hanya dengan claimant’s statement dan dokumen bukti kerugian, penerima manfaat yang berhak mungkin belum jelas, atau claim analyst mungkin memiliki alasan untuk meragukan beberapa aspek mengenai klaim. Dalam keadaan demikian, claim analyst membutuhkan informasi tambahan agar dapat membuat keputusan mengenai klaim. Proses untuk mendapatkan informasi tambahan yang diperlukan dalam pengambilan keputusan klaim disebut claim investigation penyelidikan klaim. Informasi tersebut dapat diperoleh dari berbagai sumber seperti riwayat medis, catatan kendaraan bermotor, catatan pengadilan criminal, laporan otopsi, dan laporan konsumen investigatif. Penyelidikan klaim tidak dengan sendirinya menetapkan manfaat suatu klaim namun lebih pada memberikan informasi yang dibutuhkan oleh claim analyst untuk membuat keputusan klaim. Sebagian besar penyelidikan klaim membutuhkan sedikit pencarian yang sederhana seperti memeriksa riwayat medis atau mewawancarai pemberi jasa medis. Claim analyst biasanya melaksanakan penyelidikan singkat tersebut. Universitas Sumatera Utara Jika harus melakukan penyelidikan yang lebih menyeluruh untuk suatu klaim, claim analyst dapat melakukannya dari kantor perusahaan. Namun dalam beberapa hal, penyelidikan lapangan dilakukan di kediaman tertanggung atau tempat tertanggung meninggal. Untuk melaksanakan penyelidikan yang menyeluruh, beberapa perusahaan asuransi memiliki Special Investigative Unit SIU yang terdiri dari para wakil dari departemen klaim, hukum dan internal audit perusahaan serta penyelidik internal dan eksternal yang telah dikontrak oleh perusahaan asuransi. Perusahaan asuransi juga dapat meminta bantuan penyelidikan dari perusahaan reasuransi yang telah menanggung polis yang sedang diselidiki tersebut. Karena perusahaan reasuransi biasanya memiliki kepentingan keuangan di dalam hasil suatu penyelidikan klaim, maka mereka umumnya mau untuk berbagi keahlian dan untuk turut serta di dalam penyelidikan tersebut. Cakupan suatu penyelidikan klaim tergantung pada sejumlah factor seperti berikut ini :  Keadaan kematian. Kematian yang tidak wajar atau misterius pasti membutuhkan penyelidikan yang menyeluruh.  Jumlah dan jenis informasi yang telah ada. Semakin sedikit informasi yang dimiliki oleh claim analyst atas suatu kasus, semakin banyak penyelidikan yang harus dilakukan.  Usia tertanggung. Penyebab kematian yang tidak wajar sehubungan dengan usia tertanggung memerlukan penyelidikan yang menyeluruh. Sebagai contoh, seorang tertanggung berusia 30 tahun meninggal karena serangan jantung mendadak biasanya memerlukan penyelidikan yang lebih mendalam Universitas Sumatera Utara dibandingkan dengan tertanggung yang berusia 60 tahun yang meninggal karena serangan jantung.  Tempat terjadinya kematian. Kematian yang terjadi di luar negeri biasanya membutuhkan penyelidikan yang lebih mendalam daripada kematian yang terjadi di dalam negeri.  Jangka waktu berlakunya polis. Penyelidikan lebih mungkin untuk dilaksanakan jika tertanggung meninggal dunia selama berlakunya jangka waktu pengecualian bunuh diri atau jangka waktu contestable daripada kematian yang terjadi setelah habis masa berlaku jangka waktu tersebut.  Ketentuan polis. Penyelidikan lebih mungkin untuk dilakukan jika suatu polis mencakup pertanggungan tambahan atau pengecualian tertentu.  Jumlah uang pertanggungan polis. Polis dengan jumlah uang pertanggungan yang lebih besar memerlukan penyelidikan yang lebih mendalam daripada polis dengan jumlah uang pertanggungan yang lebih kecil. Penyelidikan klaim membutuhkan biaya yang besar. Di samping gaji para staf yang terlibat di dalam penyelidikan, biaya yang dibutuhkan mencakup biaya perjalanan dan penggunaan penyelidik independen. Umumnya, semakin kompleks penyelidikannya, semakin besar pula biaya yang dibutuhkan. Perusahaan asuransi harus senantiasa menyeimbangkan biaya untuk penyelidikan klaim dengan manfaat yang diberikan oleh penyelidikan tersebut. Klaim harus diselidiki jika claim analyst memiliki kecurigaan adanya claim fraud, yaitu tindakan seseorang yang dengan sengaja menggunakan informasi yang tidak benar dalam suatu usaha yang tidak jujur atau tidak sah Universitas Sumatera Utara untuk mengambil keuntungan dari suatu polis asuransi. Setiap orang yang berada pada posisi yang dapat mempengaruhi suatu keputusan klaim dan memperoleh keuntungan dari klaim yang telah disetujui dapat melakukan claim fraud. Orang tersebut bisa tertanggung, beneficiary, pemberi jasa medis, agen asuransi, atau karyawan perusahaan asuransi. Klaim yang tidak benar menimbulkan kerugian milyaran dolar bagi industry asuransi setiap tahunnya, meningkatkan biaya yang harus dikeluarkan perusahaan asuransi untuk melakukan bisnis dan oleh karena itu meningkatkan biaya asuransi bagi semua orang. Perusahaan asuransi selalu menyelidiki klaim yang dicurigai memiliki kecurangan. Beberapa negara bagian mewajibkan perusahaan asuransi untuk membentuk Special Investigative Unit untuk menyelidiki kasus – kasus yang dicurigai terdapat kecurangan. Anggota staf SIU menerima pelatihan dalam mendeteksi dan menyelidiki kecurangan klaim asuransi dan pelatihan dalam menerapkan ketentuan – ketentuan undang – undang praktek klaim yang tidak wajar. Beberapa departemen asuransi negara bagian telah membentuk unit penyelidikan kecurangan mereka sendiri. Negara – negara bagian biasanya mewajibkan perusahaan asuransi untuk melaporkan kasus – kasus yang diduga terdapat kecurangan kepada departemen asuransi negara bagian agar dilakukan penyelidikan dan penuntutan lebih lanjut. Walaupun perusahaan asuransi berusaha keras untuk melindungi dirinya sendiri, masyarakat dan industri asuransi dari klaim yang curang atau yang tidak benar, mereka harus berhati – hati untuk mematuhi semua ketentuan hukum dan perundangan yang mengatur hak seseorang untuk memperoleh kerahasiaan pribadi. Untuk mendapatkan informasi pada saat menyelidiki klaim, perusahaan Universitas Sumatera Utara asuransi hanya diperbolehkan untuk menggunakan cara – cara yang sah, wajar dan etis. Dalam kebanyakan kasus, banyak wilayah hukum yang melarang pelaksanaan penyelidikan dengan dalih yang tidak benar. Claim analyst juga harus menjaga kerahasiaan informasi yang dikumpulkan selama penyelidikan klaim. Universitas Sumatera Utara BAB V KESIMPULAN DAN SARAN Dalam bab terakhir ini penulis akan membuat kesimpulan dari pembahasan dalam bab-bab terdahulu yang berhubungan dengan Aspek perlindungan hukum terhadap pemegang polis bancassurance produk kerjasama antara Bank dan Perusahaan Asuransi.

A. Kesimpulan