untuk memperoleh informasi khusus klaim dari pemberi layanan dan institusi medis, instansi pemerintah, perusahaan asuransi lain, consumer reporting
agency , serta sumber – sumber lain.
Undang – undang di banyak wilayah yurisdiksi mengharuskan bahwa claimant’s statement
hanya meminta informasi yang dibutuhkan perusahaan asuransi untuk membuat keputusan klaim, dan formulir tersebut harus mudah
untuk dilengkapi oleh claimant tanpa harus mengalami kesulitan yang tidak perlu.
e. Proses Verifikasi Polis
Setelah menerima
claimant’s statement , claim analyst melakukan
verifikasi bahwa polis yang sedang diajukan klaimnya masih berlaku pada saat tertanggung meninggal dunia. Jika pertanggungan tidak berlaku pada saat terjadi
kerugian, maka claim analyst akan menolak klaim tersebut. Verifikasi status polis biasanya merupakan suatu masalah hanya jika kematian terjadi pada tanggal
sesaat setelah pertanggungan mulai berlaku atau sesaat sebelum polis asuransi berakhir atau dibatalkan. Claim analyst harus menentukan dengan hati – hati
tanggal sesungguhnya pertanggungan tersebut dimulai atau berakhir. Claim analyst
melakukan verifikasi bahwa orang meninggal memiliki polis. Jika orang tersebut tidak diasuransikan, maka claim analyst akan menolak
klaim. Langkah ini penting untuk melindungi perusahaan asuransi dari membayar klaim yang tidak sah yang diajukan atas dasar kesalahan atau alasan yang tidak
benar. Polis yang menanggung lebih dari satu orang seperti polis asuransi keluarga atau polis asuransi kumpulan sering menyebabkan kesalahan pengajuan
klaim. Sebagai contoh, seorang beneficiary yang secara jujur yakin namun salah
Universitas Sumatera Utara
bahwa orang yang meninggal ditanggung oleh suatu polis asuransi jiwa keluarga dapat melakukan kesalahan dalam mengajukan klaim untuk mendapat santunan
polis. Untuk mengajukan klaim asuransi jiwa, claimant harus menyerahkan bukti
kerugian – yaitu, bukti bahwa tertanggung telah mengalami kerugian – dan informasi mengenai kematian tertanggung. Satu bentuk bukti kerugian adalah
death certificate akta kematian, yaitu dokumen yang membuktikan kematian
seseorang dan yang ditandatangani – dan kadang – kadang disertai cap tera stempel – oleh pihak yang berwenang untuk menerbitkan akta tersebut.
Perusahaan asuransi jiwa di Amerika Serikat umumnya menerima akta kematian resmi – asli ataupun salinan yang telah dilegalisir – sebagai bukti
kerugian. Di Kanada, perusahaan asuransi jiwa umumnya menerima akta kematian resmi, attending physician’s statement APS, akta kematian yang
diterbitkan oleh petugas kamar jenazah, akta kematian yang diterbitkan oleh rumah sakit, atau untuk polis dengan jumlah nominal yang lebih rendah, akta
pemimpin pemakaman sebagai bukti. Dalam melakukan verifikasi bukti kerugian, claim analyst
tetap harus berhati – hati terhadap kemungkinan kecurangan. Sebagai contoh, agar dapat memperoleh manfaat polis sementara tertanggung
masih hidup, beneficiary polis mungkin akan menyerahkan claimant’s statement yang tidak benar bersama dengan akta kematian fiktif.
Walaupun dalam banyak kasus, verifikasi bukti kerugian merupakan hal yang rutin, sejumlah kecil klaim mengharuskan claim analyst untuk melakukan
penyelidikan lebih lanjut. Dua masalah timbul jika tertanggung meninggal di luar Amerika Serikat atau di luar Kanada, atau menghilang.
Universitas Sumatera Utara
1. Tertanggung Meninggal Dunia di luar Amerika Serikat atau di luar Kanada.
Apabila tertanggung meninggal di luar negeri, mungkin akan sulit untuk memperoleh atau memeriksa keabsahan dokumen yang diberikan sebagai bukti
kematian, atau dokumen tersebut ditulis tidak dalam bahasa inggris. Claim analyst harus menggunakan jasa penerjemah independen untuk menerjemahkan dokumen
bukti kerugian. Penyelidikan dan penanganan lebih lanjut biasanya akan diperlukan untuk membuat verifikasi atas keabsahan klaim yang diajukan. Oleh
karena formalitas dan prosedur pendaftaran kematian di negara lain tidak selalu sama telitinya dengan di Amerika Serikat atau Kanada, situasi dimana
tertanggung meninggal di luar negeri dapat meningkatkan kemungkinan kecurangan.
2. Tertanggung Menghilang
Apabila seorang tertanggung menghilang, maka claimant tidak bisa memberikan bukti kematian tertanggung tersebut. Keadaan menghilangnya
tertanggung – apakah dapat dijelaskan atau tidak – umumnya akan menentukan bagaimana claim analyst melakukan verifikasi klaim.
3. Menghilang yang tidak dapat dijelaskan
Jika tertanggung menghilang sebagai akibat dari suatu resiko tertentu yang dapat dijelaskan bagaimana menghilangnya tertanggung tersebut, maka
tertanggung dapat dianggap meninggal dunia. Contoh dari keadaan ini adalah ketika tertanggung berada di dalam pesawat yang jatuh di lautan dan jasadnya
tidak ditemukan. Dalam hal ini, claim analyst mungkin akan menerima claimant’s statement
dan laporan kecelakaan yang dilampirkan pada claimant’s statement
Universitas Sumatera Utara
tersebut sebagai bukti kematian tertanggung karena jasadnya tidak ditemukan dan kemudian akan dilanjutkan dengan evaluasi aspek klaim lainnya.
Jika tertanggung menghilang dalam keadaan yang tidak bisa dipastikan, maka perusahaan asuransi biasanya menolak klaim asuransi jiwa yang diajukan begitu
tertanggung tersebut menghilang. Sebelum tertanggung dapat dianggap telah meninggal, pembayaran klaim harus menunggu beberapa tahun, misalnya lima
atau enam tahun, tergantung dari wilayah hukumnya. Pada akhir waktu tunggu yang dipersyaratkan, jika tidak ada bukti bahwa tertanggung muncul kembali,
claimant dapat meminta pengadilan untuk mengeluarkan keputusan yang
menyatakan kematian tertanggung. Keputusan pengadilan yang menyatakan bahwa tertanggung dianggap telah meninggal menjadi bukti kematian
tertanggung. Jika semua premi telah dibayar agar polis tetap berlaku selama menghilangnya tertanggung tersebut, maka claim analyst akan menerima bukti
kerugian tersebut dan memulai proses evaluasi klaim. Selanjutnya
claim analyst menetapkan apakah kerugian yang terjadi
ditanggung dalam polis. Langkah ini dapat dilakukan sebelum claim analyst melakukan verifikasi bahwa telah terjadi kerugian. Sebagai contoh, jika claim
analyst menerima claimant’s statement yang menunjukkan kerugian yang jelas-
jelas tidak ditanggung dalam polis, maka ia mungkin akan menolak klaim sebelum melakukan verifikasi apakah kerugian tersebut benar – benar terjadi.
Melakukan verifikasi
atas kerugian yang ditanggung dalam polis harus
melakukan pemeriksaan atas polis dan semua pengecualian yang terkandung di dalam polis tersebut. Jika kematian tertanggung disebabkan oleh kegiatan atau
keadaan yang dikecualikan, maka claim analyst akan menolak klaim tersebut.
Universitas Sumatera Utara
Banyak perusahaan asuransi yang tidak menanggung kematian yang disebabkan oleh perang, baik yang dinyatakan maupun tidak. Perusahaan asuranssi biasanya
tidak menanggung kematian yang disebabkan oleh pekerjaan atau kegemaran risiko tinggi tertentu yang dilakukan oleh tertanggung yang secara khusus
disebutkan di dalam polis. Sebagian besar kontrak asuransi jiwa juga tidak menanggung kematian
yang disebabkan oleh bunuh diri, pengecualian ini umumnya menyatakan bahwa apabila tertanggung meninggal karena bunuh diri dalam jangka waktu tertentu –
biasanya satu atau dua tahun sejak tanggal polis diterbitkan – perusahaan asuransi tidak diwajibkan untuk membayar manfaat polis. Jika kematian yang disebabkan
oleh tindakan bunuh diri terjadi setelah berlalunya jangka waktu pengecualian, maka perusahaan asuransi tersebut berkewajiban untuk membayarkan manfaat
polis tersebut. Pengecualian tindakan bunuh diri melindungi perusahaan asuransi dari orang – orang yang pada saat membeli asuransi memiliki niat untuk
melakukan bunuh diri. Pada saat seorang claim analyst menerima klaim yang menunjukkan
bahwa tertanggung meninggal selama jangka waktu pengecualian bunuh diri, maka ia akan menyelidiki untuk menentukan apakah penyebab kematiannya
karena bunuh diri. Pengadilan telah menentukan bahwa perusahaan asuransi harus membuktikan bahwa itertanggung melakukan tindakan bunuh diri. Jika
perusahaan asuransi berhasil membuktikan bahwa tertanggung meninggal karena bunuh diri, perusahaan asuransi tersebut mengembalikan jumlah premi yang telah
dibayarkan dikurangi jumlah pinjaman polis yang ada.
Universitas Sumatera Utara
Untuk setiap
klaim, claim analyst
akan mempertimbangkan apakah klaim tersebut merupakan contestable claim, juga dikenal sebagai resisted claim, yaitu
klaim yang timbul pada saat seorang tertanggung meninggal ketika masih dalam jangka waktu suatu polis asuransi jiwa dapat disanggah kebenaran dari informasi
tentang tertanggung. Polis – polis asuransi jiwa di Amerika Serikat dan Kanada biasanya memberikan jangka waktu selama dua tahun setelah penerbitan polis
yang dikenal sebagai contestable period yaitu jangka waktu dimana perusahaan asuransi memiliki hak untuk membatalkan atau menyatakan polis tidak sah
apabila surat permintaan asuransi mengandung keterangan yang tidak benar yang bersifat material. Keterangan yang tidak benar yang bersifat material terjadi pada
saat calon tertanggung menahan sebagian atau seluruh informasi penting yang berkaitan dengan keputusan underwriting pertama untuk menyetujui atau menolak
asuransi. Material misrepresentation keterangan yang tidak benar yang bersifat material adalah keterangan yang tidak benar yang apabila diketahui
kebenarannya oleh perusahaan asuransi pada saat pengajuan surat permintaan asuransi, dapat menyebabkan pengambilan keputusan underwriting yang berbeda.
Di sebagian besar negara bagian di Amerika Serikat, setelah contestable period berakhir, perusahaan asuransi tidak dapat menyanggah keabsahan polis untuk
adanya suatu keterangan yang tidak benar yang bersifat material. Di Kanada dan di beberapa negara bagian, suatu perusahaan asuransi dapat setiap saat
menyanggah keabsahan polis asuransi jika perusahaan tersebut dapat menunjukkan bahwa keterangan yang tidak benar yang bersifat material diberikan
untuk tujuan menipu perusahaan asuransi.
Universitas Sumatera Utara
Setelah menerima
suatu contestable claim
, claim analyst menyelidiki kemungkinan bahwa surat permintaan polis mengandung keterangan yang tidak
benar yang bersifat material. Jika ditemukan ada keterangan yang tidak benar yang bersifat material, undang – undang memperbolehkan perusahaan asuransi
untuk dalam keadaan tertentu membatalkan polis yang bersangkutan. Rescission pembatalan adalah proses hukum dimana suatu perusahaan asuransi berusaha
untuk mendapatkan hak menyatakan bahwa kontrak batal demi hukum sejak awal berdasarkan keterangan yang tidak benar yang bersifat material. Dampak
dari rescission adalah mengembalikan posisi perusahaan asuransi dan pemegang polis ke posisi semula sebelum kontrak, dengan demikian perusahaan asuransi
mengembalikan premi yang telah dibayar dikurangi pinjaman polis yang belum dibayar. Di banyak wilayah hukum, penyebab kematian tertanggung tidak harus
terkait dengan informasi yang dinyatakan secara tidak benar agar polis tersebut dapat dibatalkan. Membatalkan polis membutuhkan kerjasama yang erat antara
bagian klaim, underwriting dan hukum untuk membuat verifikasi bahwa perusahaan asuransi mengikuti prosedur yang benar pada saat penertiban polis dan
pada saat klaim diajukan dan membuat evaluasi yang wajar dan dapat dipertanggungjawabkan atas tindakan underwriting yang telah dilakukan yang
sebenarnya mengandung informasi yang tidak dinyatakan secara tidak benar.
f. Proses Pembuatan Keputusan Klaim
