1. Jenis produk.
2. Wilayah geografis dari mana klaim tersebut diterima.
3. Jumlah klaim.
Beberapa perusahaan asuransi yang mengalokasikan klaim berdasarkan wilayah geografis mendirikan kantor- kantor klaim wilayah yang memiliki
wewenang untuk menangani klaim jenis tertentu sampai jumlah uang pertanggungan yang telah ditentukan. Klaim dalam jumlah yang lebih besar
diserahkan kepada departemen klaim kantor pusat pada home office perusahaan asuransi.
Sistem informasi elektronik sering kali digunakan untuk mengevaluasi dan membayar klaim – klaim rutin. Sistem elektronik menerima semua informasi
klaim yang terkait dan melaksanakan proses penanganan klaim; membuat keputussan klaim, memberikan wewenang pembayaran manfaat, membuat cek
manfaat yang dibayarkan dan bentuk surat, serta mengirimkan manfaat kepada para beneficiary dan pemegang polis. Perusahaan asuransi yang memasang sistem
penanganan klaim elektronik menentukan batasan mengenai jumlah nominal dan jenis pertanggungan. Klaim yang tidak termasuk dalam batasan tersebut atau yang
memerlukan informasi tambahan,ditangani secara manual oleh claim analyst oleh tim.
c. Falsafah Klaim
Untuk memandu
claim analyst dalam membuat keputusan, eksekutif
senior perusahaan asuransi meengembangkan claim philosophy falsafah klaim, yaitu pernyataan yang tegas serta jelas dari prinsip – prinsip yang dianut dan
Universitas Sumatera Utara
ditaati oleh perusahaan asuransi dalam melaksanakan administrasi klaim. Falsafah klaim perusahaan umumnya dirancang untuk memastikan bahwa klaim ditangani
dengan segera, secara wajar dan dengan sopan. Dalam mengembangkan suatu falsafah klaim, beberapa perusahaan asuransi mengadopsi sebagaian atau seluruh
“Pernyataan Prinsip – Prinsip” International Claim Association ICA, asosiasi perusahaan asuransi jiwa dan asuransi kesehatan yang bertujuan untuk
meningkatkan efisiensi, efektivitas dan kinerja standar tinggi dalam administrasi klaim.
Selain membuat suatu falsafah klaim, perusahaan asuransi harus mematuhi ketentun hukum dan perundangan berbagai wilayah yurisdiksi yang
mengharuskan perusahaan asuransi untuk menyelidiki dan menyelesaikan klaim dengan segera. Di banyak negara bagian, ketentuan hukum dan perundangan
tersebut dibuat berdasarkan atas Unfair Claims Settlement Practices Act Undang – undang Praktek Penyelesaian Klaim yang Tidak Wajar. NAIC yang
menentukan bahwa sejumlah tindakan yang digolongkan sebagai praktek – praktek klaim yang tidak wajar telah dilakukan oleh perusahaan asuransi dalam
transaksi bisnis apabila secara sadar mengabaikan undang – undang atau dilakukan berulang sehingga seolah – olah praktek demikian adalah praktek yang
umum dalam bisnis. Di Kanada, suatu klaim harus dibayarkan dalam waktu 30 hari setelah
penyelidikan klaim tersebut selesai dilaksanakan. Di Amerika Serikat, sebagian besar negara bagian mengharuskan perusahaan asuransi untuk menambahkan
bunga atas santunan polis yang dapat dibayarkan apabila mereka tidak membayar klaim dalam waktu sejumlah hari yang telah ditentukan setelah menerima bukti
Universitas Sumatera Utara
kerugian yang memadai. Namun, proses pemeriksaan klaim tidak boleh dilakukan secara tergesa – gesa sehingga klaim yang tidak sah disetujui dan dibayarkan
begitu saja. Claim analyst harus mulai menangani klaim dengan cara menyeimbangkan tujuan – tujuan yang saling bertentangan yaitu antara kecepatan
dan ketepatan.
d. Proses Pengambilan Keputusan Klaim
