Di dalam program JAMKESMEN memberikan hak dan kewajiban peserta askes jamkesmen adalah :
a. Hak peserta ASKES JAMKESMEN
Mendapat pelayanan sesuai aturan yang berlaku dalam PMK, memperoleh Kartu ASKES JAMKESMEN, memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas
kesehatan yang ditunjukdipilih peserta sesuai dengan ketentuan yang berlaku, memperoleh penjelasan informasi tentang hak, kewajiban serta tata cara
pelayanan kesehatan dan menyampaikan keluhan serta memperoleh tanggapan dan solusi terhadap keluhan yang disampaikan.
b. Kewajiban Sebagai Peserta ASKES JAMKESMEN
Mengisi Daftar Isian Peserta dengan data identitas diri sebagai dasar untuk penerbitan Kartu Askes Jamkesmen, mengetahui dan mentaati semua
ketentuan dan prosedur yang berlaku, menggunakan haknya secara wajar sesuai ketentuan, menjaga agar Kartu Askes Jamkesmen tidak dimanfaatkan
oleh yang tidak berhak, menginformasikan kepada saff Personal Care Officer PCO di Kantor Cabang PT. ASKES Persero setempat tentang dokter
pilihan provider pilihan peserta, dan menghubungi PCO di Kantor Cabang PT. ASKES Persero setempat bila mendapat pelayanan di provider dalam
waktu 2x24 jam. Fasilitas kesehatan di seluruh Indonesia yang bekerjasama dengan PT.
ASKES Persero atau provider pilihan peserta dan memberikan Jaringan Pemberi Pelayanan Kesehatan PPK, serta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan juga
diberikan kepada Menteri dan Pejabat Tertentu terdiri dari Pelayanan Rawat Jalan
Universitas Sumatera Utara
tingkat Pertama RJTP, Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan RJTL, Pelayanan Rawat Inap RI, Pelayanan gigi dan mulut, Pelayanan persalinan,
Penggantian alat kesehatan, Pelayanan darah, Pelayanan General Check Up, Pelayanan kesehatan di luar negeri dan Pelayanan ambulans.
Program-program PT. ASKES Perseo seperti yang telah diuraikan diatas dilaksanakan dengan menjadikan UU SJSN sebagai dasar bagi pelaksanaan
jaminan kesehatan di PT. Askes Persero. Seperti dijelaskan dalam Pasal 20 UU SJSN peserta jaminan kesehatan adalah setiap orang yang telah membayar iuran
atau iurannya dibayar oleh Pemerintah. Anggota keluarga peserta berhak menerima manfaat jaminan kesehatan. Setiap peserta dapat mengikutsertakan
anggota keluarga yang lain yang menjadi tanggungannya dengan penambahan iuran.
Kemudian Pasal 21 UU SJSN dijelaskan bahwa kepesertaan jaminan kesehatan tetap berlaku paling lama 6 enam bulan sejak seorang peserta
mengalami pemutusan hubungan kerja. Dalam hal peserta sebagaimana dimaksud pada ayat 1 setelah 6 enam bulan belum memperoleh pekerjaan dan tidak
mampu, iurannya dibayar oleh Pemerintah. Peserta yang mengalami cacat total tetap dan tidak mampu, iurannya dibayar oleh Pemerintah.
Pasal 23 UU SJSN juga dijelaskan bahwa manfaat jaminan kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 UU SJSN diberikan pada fasilitas kesehatan milik Pemerintah atau swasta yang menjalin kerjasama dengan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial. Dalam keadaan darurat, pelayanan, dapat
diberikan pada fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerja sama dengan Badan
Universitas Sumatera Utara
Penyelenggara Jaminan Sosial. Dalam hal di suatu daerah belum tersedia fasilitas
kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medik sejumlah
peserta, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib memberikan kompensasi.
Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan
di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar.
Begitu juga dengan Pasal 24 UU SJSN dijelaskan bahwa besarnya pembayaran kepada fasilitas kesehatan untuk setiap wilayah ditetapkan
berdasarkan kesepakatan antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
wajib membayar fasilitas kesehatan alas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 lima belas hari sejak permintaan pembayaran diterima. Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan; dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan
untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas jaminan kesehatan. Adapun Pasal 25 UU SJSN di jelaskan bahwa daftar dan harga tertinggi
obat-obatan, serta bahan medis habis pakai yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ditetapkan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. Sedangkan Pasal 27 dijelaskan bahwa Besarnya iuran jaminan kesehatan untuk peserta penerima upah ditentukan berdasarkan persentase dari
upah sampai batas tertentu, yang secara bertahap ditanggung bersama oleh pekerja dan pemberi kerja. Besarnya iuran jaminan kesehatan untuk peserta yang tidak
menerima upah ditentukan berdasarkan nominal yang ditinjau secara berkala. Besarnya iuran jaminan kesehatan untuk penerima bantuan iuran ditentukan
Universitas Sumatera Utara
berdasarkan nominal yang ditetapkan secara berkala. Dan penjelasan mengenai Pasal 28 yakni pekerja yang memiliki anggota keluarga lebih dari 5 lima orang
dan ingin mengikutsertakan anggota keluarga yang lain wajib membayar
tambahan iuran.
PT. ASKES Persero adalah perusahaan asuransi yang berdasarkan managed care, yaitu sebuah sistem yang mengintergrasikan pelayanan kesehatan
dan pembiayaan. Keduanya saling terkait dalam mewujudkan pemberian pelayanan kesehatan yang tepat dan efisien dengan pembiayaan yang terkendali.
Maka dengan adanya pengaturan tersebut, PT. ASKES Persero mengharapkan agar peserta harus mengetahui hak dan kewajibannya serta harus mengikuti
peraturan yang ada. Pentingnya memahami kebutuhan akan asuransi kesehatan berpangkal pada kenyataan bahwa biaya pengeluaran untuk pemeliharaan
kesehatan PNS sukar diramalkan besar kecilnya, sehingga dibutuhkan penerapan perlindungan baik bagi dirinya maupun bagi keluarganya. PT. ASKES Persero
memberikan jaminan kerugian yang timbul dari hilangnya atau menurunnya kesehatan seseorang yang tidak hanya menyebabkan berkurangnya pendapatan
tetapi juga diperlukan dana tambahan guna membiayai pengobatan dan perawatan selama yang bersangkutan sakit. PT. ASKES Persero juga harus menyesuaikan
diri dengan kebutuhan PNS serta kebijakan pemerintah dalam bidang kesehatan. Sudah tentu perubahan kebijakan PT. ASKES Persero tersebut tetap harus
didukung oleh pertimbangan keuangan. Dengan penerapan managed care, jaringan pemberi pelayanan kesehatan
dapat diseleksi dengan baik dan selalu diawasi, sehingga tidak akan menyebabkan
Universitas Sumatera Utara
kebocoran biaya kesehatan dan perlakuan medis berlebihan terhadap pasienpeserta bagi PNS, yang menyebabkan klaim lebih tinggi dari yang
dipertanggungkan. Sebab jika plafon biaya kesehatan peserta terlampaui, mereka harus menambah sendiri biayanya, pilihannya dua, kembali ke peserta atau ke
perusahaan, dua-duanya tidak ideal, karena manajemen perusahaan pasti tidak ingin ada kenaikan fluktuasi biaya yang sudah dianggarkan awal tahun.
58
C. Penerapan Jaminan Kesehatan PT. ASKES Persero terhadap Perlindungan Kesehatan PNS
