Componente de inanciamiento COMPONENTES
2
Establecimiento de Salud: Nº de Historia Clínica
Cod. Ailiación SIS u otro Seguro
Apellidos Nombres
Sexo: M
F Edad:
F Nac: Lugar de Nacimiento:
DomicilioReferencia G.S. Rh
Grado de Instrucción Centro Educativo
Teléfono Domicilio Nombre y Apellidos de la Madre o Padre o Tutor
Edad Identiicación DNI
Cod. Ailiación: SIS Otro Grado de Instrucción
Ocupación Estado Civil
Religión Nombre y Apellidos de la Madre o Padre o Tutor
Edad Identiicación DNI
Cod. Ailiación: SIS Otro Grado de Instrucción
Ocupación Estado Civil
Religión
I. Antecedentes Personales: 1. Antecedentes Perinatales:
1.3 Nacimiento 3.Patológicos
si no
1.1 Embarazo Normal
Complicado Edad Gest. al nacer sem:
TBC Patologías durante la gestación:
Peso al nacer gr: SOBA Asma
Talla al nacer cm Epilepsia
Perímetro cefálico Infecciones
Nº de embarazo Perímetro Torácico
Hospitalizaciones Atención Prenatal:
Si No
Nº APN Respiración y llanto al nacer:
Transfusiones sang. Lugar de APN
Inmediato Si
No Cirugia
1.2 Parto: APGAR
1 min 5 m
Alergia a medicamentos Parto Eutócico
Complicado Reanimación
Si No
Complicaciones del parto Patología Neonatal
Si No
Otros antec. Especiique:
Especiique: II. Antecedentes Familiares
Lugar del parto Hospitalización Si
No Quién
Si No
EESS Domicilio
Consult.Partic. Tiempo de hospitalización
Tuberculosis 2. Alimentación
ASMA Atendido por:
VIH-SIDA. Primeros 6 meses:
LME Diabetes
Mixta: Epilepsia
Profesional de Salud Técnico
Artiicial Alergia a medicinas
Inicio de Alimentación Violencia familiar
ACS Familiar
complementaria Alcoholismo
Drogadicción Otro especiicar
Suplemento de Fe Si
Hepat.B 2 años
No PadreP,MadreM,HnoH
III.ViviendaSaneamiento Básico AbueloaA,OtroO
Agua potable Si
No Especiicar:
Desague Si
No Especiicar:
2º 2º
6º
APELLIDOS Y NOMBRES Nº HCL
1º 1º
2º 3º
4º
Dosaje de Hb o Hto
Examen seriado
Control de crecimiento y desarrollo
Descarte de anemia
Descarte de parasitosis
Test de Graham
Tamizaje
Neonatal: THS y otros 1a
4º 1º R
2º R DPT
1º 1º
2º R
3 1º
SPR 1º
1º
DATOS GENERALES
CUIDNI
BCG HVB
AMA
Inmunizaciones
3º 2º
2º Influenza
Neumococo 1 año
3º
4 años 1a
1º 2º
3º 2a
3a 3 años
3º 9a
4a 6a
7a 8a
5a 7 años
8 años 9 años
Menor de 01 año 5º
8º 9º
7º 3º
2º APO
Pentavalente Rotavirus
1º 2º
10º 11º
4º 1º
2 años 1º
2º 1º
2º 3º
4º 5º
6º RN
5 años 6 años
4º