SCREENING TEST UNTUK DISFAGIA HASIL PENELITIAN 1. Karakteristik Subjek Penelitian

17 Faktor-faktor ini diteliti terbatas pada populasi penderita stroke iskemik akut, 6 sementara aplikasi skor ini pada populasi stroke hemoragik akut belum ada dilakukan penelitian.

II.4. SCREENING TEST UNTUK DISFAGIA

Disfagia sering terjadi pada penderita stroke, yang akan meningkatkan risiko aspirasi dan pneumonia. Screening menelan merupakan langkah awal untuk mengidentifikasi risiko disfagia dan aspirasi. Deteksi awal dari disfagia memungkinkan tindakan yang segera dalam penatalaksanaan, sehingga menurunkan morbiditas, masa rawatan dan biaya perawatan pasien. 33 Tes menelan air sebaiknya digunakan sebagai screening risiko terjadinya aspirasi pada penderita stroke. Cara melakukannya sebagai berikut: 13 - Penderita stroke yang akan dilakukan tes screening menelan harus bisa didudukkan tegak dan sadar setidaknya selama 15 menit. Jika tidak maka tes tidak dapat dilakukan dan penderita tidak diperbolehkan makan minum dari mulut. - Periksa apakah rongga mulut panderita bersih atau tidak. Jika kotor, maka segera dibersihkan. - Dudukkan penderita dan berikan satu sendok air sebanyak 3 kali. Letakkan jari di garis tengah di atas dan bawah laring lalu rasakan saat penderita menelan. Kemudian perhatikan apakah ada tanda- tanda: ketidakmampuan menelan, batuk, tersedak atau perubahan kualitas suara suruh penderita menyebut ”aah”. Jika ada tanda-tanda tersebut maka penderita tidak diperbolehkan makan minum dari mulut. Universitas Sumatera Utara 18 - Selanjutnya penderita disuruh minum dengan jumlah air yang lebih besar dari gelas dan diamati tanda-tanda seperti sebelumnya. Jika ada tanda-tanda tersebut maka penderita tidak diperbolehkan makan minum dari mulut. - Jika hal tersebut dapat dilakukan penderita stroke maka makanan minuman dapat diberikan melalui mulut. 13 Universitas Sumatera Utara 19

II.5. KERANGKA KONSEPSIONAL

Hoffmann, dkk, 2012: Skor A2DS2 merupakan alat yang valid untuk memprediksi pneumonia post stroke dan mungkin sebagai petunjuk pengawasan pada penderita stroke dengan risiko tinggi menderita pneumonia atau penatalak- sanaan profilaksis pneumonia. PNEUMONIA Vermeij, dkk, 2009: Infeksi saluran kemih dan terutama pneumonia merupakan komplikasi yang serius pada penderita stroke. Komplikasi ini dilaporkan terjadi 5-65 pada penderita stroke akut. Koennecke HC, dkk, 2011: dalam waktu 3 tahun, mendapati dari 16.518 penderita stroke iskemik dan hemoragik, 12,2 mengalami komplikasi berupa pneumonia. Kumar S, dkk, 2010: Pneumonia akan meningkatkan risiko kematian 3 kali lipat pada penderita stroke. STROKE AKUT SKOR KLINIS A 2 DS 2 A = Age Usia: A = Atrial Fibrillation: D = Disfagia: S = Sex Jenis Kelamin: S = Stroke Severity NIHSS: Petroianni, dkk, 2006: usia tua secara independen berkaitan dengan pneumonia pada pasien stroke, dikarenakan usia tua berkaitan dengan kondisi medis komorbid dan gangguan menelan dan refleks batuk Hubungan fibrilasi atrial dengan pneumonia ditunjukkan hanya pada studi Ovbiagele, dkk, 2006. Dimana fibrilasi atrial merupakan penyebab dari stroke kardioemboli, yang berkaitan dengan infark kortikal dan keparahan stroke yang lebih besar. Penelitian Martino, dkk, 2005: disfagia juga merupakan prediktor dari terjadinya pneumonia pada penderita stroke, dimana penderita yang disfagia sangat rentan terjadinya aspirasi, sehingga risiko terjadinya pneumonia semakin besar. Reid, dkk, 2008: pasien laki-laki memiliki risiko yang tinggi untuk stroke-associated pneumonia. Penelitian Hoffman, dkk, 2012 Perry L, dkk, 2001: nilai skor NIHSS yang tinggi berkaitan dengan penurunan tingkat kesadaran dan penurunan refleks bulbar, yang membuat aspirasi lebih mungkin terjadi. Universitas Sumatera Utara 20

BAB III METODE PENELITIAN

III.1. Tempat dan Waktu Penelitian dilakukan di DepartemenSMF Neurologi FK USU RSUP. H. Adam Malik Medan dari tanggal 19 September 2012 – 17 November 2012. III.2. Subjek Penelitian Subjek penelitian diambil dari populasi pasien rumah sakit. Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling konsekutif. III.2.1 Populasi Sasaran Semua penderita stroke akut yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan CT-Scan kepala. III.2.2. Populasi Terjangkau Semua penderita stroke akut yang dirawat di ruang rawat inap neurologi FK USU RSUP. H. Adam Malik Medan III.2.3. Besar Sampel Besar sampel dihitung dengan rumus: 34 Zα√ P 1 – P + Zβ√ Pa 1 – Pa 2 n = P – Pa Zα = Deviat baku α α = 0,05 = Zα = 1,96 Zβ = Deviat baku β β = 0,10 = Zβ = 1,282 Universitas Sumatera Utara 21 P = Proporsi pneumonia dengan skor klinis A 2 DS 2 == 39,4 Hoffmann, dkk, 2012 P – Pa == Selisih proporsi minimal yang dianggap bermakna 25 Pa = Proporsi yang ditentukan peneliti P – 25 = 0,394 – 0,25 = 0,144 Maka n = 32,17 ~ minimal 32 orang. III.2.4. Kriteria Inklusi 1. Penderita stroke akut yang dirawat di ruang rawat inap RSUP H. Adam Malik Medan dan telah dilakukan pemeriksaan klinis dan CT- Scan kepala. 2. Memberikan persetujuan ikut serta dalam penelitian ini III.2.5. Kriteria Eksklusi 1. Penderita stroke akut yang pada saat masuk telah menderita pneumonia atau infeksi paru lainnya. 2. Penderita stroke akut yang telah mendapatkan antibiotik pada saat masuk rumah sakit. III.3. Batasan Operasional 1. Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. 3,14 2. Fase akut stroke adalah jangka waktu antara awal mula serangan stroke yang berlangsung sampai satu minggu. 4 Universitas Sumatera Utara 22 3. Pneumonia adalah peradangan dari parenkim paru yang disebabkan oleh agen infekius 22 yang ditegakkan dengan kriteria The Center for Disease Control CDC-Atlanta yang telah diadaptasi oleh PDPI Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 24,25 4. Skor klinis A 2 DS 2 adalah skor klinis yang dinilai pada saat penderita stroke masuk ke rumah sakit dalam fase akut, yang terdiri dari 10 poin untuk memprediksi pneumonia pada penderita stroke Age usia ≥ 75 tahun = 1, Atrial Fibrillation = 1, Disfagia = 2, Sex jenis kelamin laki-laki = 1 dan Stroke severity dinilai dengan NIHSS 0-4=0, 5-15=3, ≥ 16=5. 6 5. Atrial fibrilasi ditandai dengan ketidakteraturan kontraksi dari atrial, dimana elektrokardiogram menunjukkan tidak adanya gelombang P dengan fluktuasi yang cepat dan interval R-R yang tidak teratur. 35 6. Disfagia adalah suatu gangguan menelan yang berkaitan dengan kesulitan dalam memindahkan makanancairan dari mulut ke lambung. 36 Disfagia dapat dideteksi dengan menggunakan screening test untuk disfagia. 13 7. Stroke severity dinilai dengan National Institute of Health Stroke Scale NIHSS. NIHSS merupakan pengkuran kuantitatif defisit neurologis berkaitan dengan stroke yang dapat memprediksi outcome stroke jangka panjang, terdiri dari 12 pertanyaan: tingkat kesadaran, respon terhadap pertanyaan, respon terhadap perintah, gaze palsy, pemeriksaan lapangan pandang, facial palsy, motorik, ataksia, sensori, bahasa, disartria dan inatensi. 35,36 Nilai skor 0 – 4 Universitas Sumatera Utara 23 menunjukkan stroke ringan mild, 5 – 15 stroke sedang moderately severe dan ≥ 16 menunjukkan stroke berat severe very severe. 6 III.4 Rancangan Penelitian Penelitian ini bersifat deskriptif dengan metode pengambilan data secara potong lintang. III.5. Pelaksanaan Penelitian III.5.1. Instrumen Penelitian :

1. Head Computed Tomography Scan CT Scan: CT Scan yang

digunakan adalah X-Ray CT System, merk Hitachi seri W 450. 2. Foto Toraks: menggunakan X-Ray merk Hitachi tipe P-O-105H-B dan tipe PM 155VCIIU51. 3. Kultur darah: menggunakan reagen Bactec kemudian akan diinkubasikan menggunakan Bactec 9050. Setelah bakteri tumbuh dikultur di Mc Conkey atau Blood agar. Jenis bakteri dilihat menggunakan mikroskop olympus optical model CH20BIMF200 dan model 8MOI88. 4. Elektrokardiograf EKG: yang digunakan tipe MAC 500 dengan nomor seri 510003266. III.5.2. Pengambilan Sampel Semua penderita stroke akut yang masuk ke ruang rawat inap neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan telah ditegakkan dengan anamnese, pemeriksaan fisik toraks, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan CT Scan kepala yang diambil secara konsekutif dan yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi, dilakukan foto toraks. Dinilai skor klinis A 2 DS 2 . Universitas Sumatera Utara 24 Kemudian diamati jika muncul tanda-tanda pneumonia maka ditegakkan dengan kriteria The Center for Disease Control CDC-Atlanta yang telah diadaptasi oleh PDPI Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. III.5.3. Kerangka Operasional Penderita Stroke Anamnese Pemeriksaan fisik toraks Pemeriksaan neurologis Head CT Scan Surat persetujuan ikut penelitian Skor klinis A 2 DS 2 Kriteria Eksklusi Kriteria Inklusi Pneumonia Tidak Pneumonia Universitas Sumatera Utara 25 III.5.4. Variabel yang Diamati Variabel Bebas : Skor A 2 DS 2 Variabel Terikat : Pneumonia III.5.5. Analisa Statistik : Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistik dengan bantuan program komputer Windows SPSS Statistical Product and Science Service. Analisa dan penyajian data dilakukan sebagai berikut : a. Analisa deskriptif digunakan untuk melihat gambaran karakteristik demografi yang disajikan dalam bentuk tabulasi. b. Untuk melihat hubungan dan kekuatan hubungan antara skor klinis A 2 DS 2 dengan kejadian pneumonia pada penderita stroke akut digunakan uji Lamda. c. Untuk mengetahui hubungan masing-masing komponen skor klinis A 2 DS 2 ageusia, atrial fibrilasi, disfagia, sexjenis kelamin dan stroke severity NIHSS dengan kejadian pneumonia pada penderita stroke akut digunakan uji Fisher. III.5.6. Jadwal Penelitian Penelitian akan dilaksanakan mulai tanggal 19 September 2012 – 17 November 2012. Kegiatan Waktu Persiapan 09 Agustus – 18 September 2012 Pengumpulan data 19 September – 17 November 2012 Analisis data 18 November – 24 November 2012 Penyusunan laporan 26 November – 30 November 2012 Universitas Sumatera Utara 26 Penyajian laporan 01 Desember 201 III.5.7. Biaya Penelitian Biaya pencetakan lembar pengumpulan data = Rp 200.000 Penulisan laporan penelitian = Rp 500.000 Jumlah = Rp 700.000 III.5.8. Personalia Penelitian Peneliti Utama : dr. Chairil Amin Batubara, M.Ked Neu. Pembimbing : 1. dr. Kiki M. Iqbal, Sp.S 2. dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S K

3. Prof. dr. Darulkutni Nasution, Sp.S K

Universitas Sumatera Utara 27

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

IV.1. HASIL PENELITIAN IV.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian Dari keseluruhan pasien stroke akut yang dirawat di ruang rawat inap Neurologi FK USU RSUP. H. Adam Malik Medan pada periode September hingga November 2012, terdapat 32 pasien stroke akut yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sehingga diikutkan dalam penelitian. Dari 32 orang penderita stroke akut yang ikut dalam penelitian, 18 orang 56,2 menderita stroke iskemik akut dan 14 orang 43,8 stroke hemoragik. Dari keseluruhan sampel 13 orang adalah pria 40,6 dan sisanya 19 orang 59,4 adalah wanita. Rerata usia keseluruhan peserta 62,38 ± 12,02 dengan rentang usia 42 tahun hingga 88 tahun. Kelompok usia yang terbanyak adalah 75 tahun yaitu sebanyak 25 orang 78,1, sedangkan jumlah kelompok usia ≥ 75 tahun sebanyak 7 orang 21,9. Kemudian dari 32 orang subjek penelitian, suku yang terbanyak adalah suku Batak yaitu 15 orang 46,9, sedangkan yang paling sedikit adalah suku Minang yang terdiri dari 1 orang 3,1. Pekerjaan terbanyak ialah ibu rumah tangga yaitu 15 orang 46,9 dan wiraswasta yang paling sedikit dari keseluruhan sampel 4 orang 12,5. Universitas Sumatera Utara 28 Tabel 1. Gambaran karakteristik demografik subjek penelitian. Variabel n Total Iskemik Hemoragik 32 100 18 56,2 14 43,8 Jenis kelamin Pria Wanita 13 40,6 19 59,4 Usia tahun 41-56 57-72 73-88 12 37,5 13 40,6 7 21,9 Suku Batak Jawa India Melayu Minang Aceh 15 46,9 6 18,8 2 6,3 5 15,6 1 3,1 3 9,4 Pendidikan Pensiunan Petani IRT Wiraswasta 8 25,0 5 15,6 15 46,9 4 12,5 Faktor risiko Hipertensi Diabetes Merokok Kel. Jantung Dislipidemia 28 87,5 7 21,9 9 28,1 1 3,1 9 28,1 Skor A 2 DS 2 Age ≥75tahun Atrial Fibrillation Disfagia Seks Pria Stroke severity NIHSS 0-4 5-15 16 7 21,9 1 3,1 23 71,9 13 40,6 3 9,4 9 28,1 20 62,5 Universitas Sumatera Utara 29 Sementara itu faktor risiko stroke yang paling banyak jumlah subjeknya adalah hipertensi yaitu sebanyak 28 orang 87,5 dan yang paling sedikit adalah kelainan jantung atrial fibrillation yang berjumlah 1 orang 3,1. Dari segi skor A 2 DS 2 , rerata skor 6 ± 2,5. Dengan komponen yang terbanyak menyumbang untuk skor A 2 DS 2 ialah keparahan stroke yang berat NIHSS 16, yaitu 20 orang 62,5. Sementara itu komponen yang paling sedikit menyumbang untuk skor tersebut ialah fibrilasi atrial dengan jumlah 1 orang 3,1. Keseluruhan gambaran karakteristik sampel yang diperoleh dapat dilihat pada tabel 1.

IV.1.2 Hubungan skor klinis A

2 DS 2 terhadap kejadian pneumonia pada penderita stroke iskemik Untuk mendapatkan hubungan antara skor A 2 DS 2 dengan kejadian insidens pneumonia pada penderita stroke akut digunakan uji Lamda, dan didapatkan hasil ada hubungan skor klinis A 2 DS 2 terhadap kejadian pneumonia pada penderita stroke akut. Hubungan yang didapat ialah searah positif dan signifikan, serta mempunyai kekuatan korelasi yang lemah p = 0,04 ; r = 0,200. Hasil analisa dapat dilihat pada tabel 2 berikut: Tabel 2: Hubungan skor A 2 DS 2 dengan insidens pneumonia pada penderita stroke iskemik Pneumonia Total: r p Ya Tidak Skor A 2 DS 2 : ≥5: 5: 20 6 26 0,200 0,040 2 4 6 Total: 22 10 32 uji Lamda Universitas Sumatera Utara