Saran Indeks Massa Tubuh dan Vitamin D

6.2. Saran

Dari seluruh proses penelitian yang telah dijalankan oleh peneliti dalam menyelesaikan penenelitian ini, peneliti menyadari masih banyak terdapat kekurangan. Karena itu ada beberapa saran yang mungkin dapat bermanfaat bagi semua pihak yang telah berperan dalam penelitian ini. Untuk penelitian selanjutnya, diharapkan jumlah subjek yang diteliti lebih besar, penggunaan instrumen food re-call 2x24 jam perlu diperhatikan karena sering menimbulkan bias penelitian yaitu subjek lupa jenis bahan makanan dan ukuran rumah tangga URT dari bahan makanan yang dikonsumsi dan sebaiknya dilakukan penjelasan mengenai metode food re-call 2x24 jam seperti membawakan food model untuk penjelasan mengenai URT dari bahan pangan sebelum melakukan pencatatan agar peneliti dan subjek memiliki pemahaman yang sama. Diharapkan kepada masyarakat untuk lebih memperhatikan asupan vitamin D dari bahan makanan sumber yang mudah didapat seperti kuning telur dan ikan lele serta tidak menghindari paparan sinar matahari secara berlebihan. Untuk petugas kesehatan diharapkan untuk lebih mensosialisasikan pentingnya peranan vitamin D untuk kesehatan dan menjelaskan kepada masyarakat tentang sumber- sumber vitamin D baik yang berasal dari sumber nabati maupun dari sumber hewani sehingga dapat membuka wawasan masyarakat luas. Universitas Sumatera Utara BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Vitamin D

Vitamin D sering dikenal dengan vitamin matahari karena vitamin D dapat dibentuk tubuh dengan bantuan sinar matahari. Bila tubuh mendapat cukup sinar matahari, maka konsumsi vitamin D melalui makanan tidak dibutuhkan. Karena dapat disintesis di tubuh, vitamin D dapat dikatakan bukan vitamin, tapi suatu prohormon.

2.1.1. Definisi vitamin D

Vitamin D adalah nama generik dari dua molekul, yaitu ergokalsiferol vitamin D 2 dan kolekalsiferol vitamin D 3 . Prekursor vitamin D hadir dalam fraksi sterol dalam jaringan hewan di bawah kulit dan tumbuh-tumbuhan berturut-turut dalam bentuk 7-dehidrokolesterol dan ergosterol. Keduanya membutuhkan radiasi sinar ultraviolet untuk mengubahnya ke dalam bentuk provitamin D 3 kolekalsiferol dan D 2 ergokalsiferol. Kedua provitamin membutuhkan konversi menjadi bentuk aktifmya melalui penambahan dua gugus hidroksil. Terminologi vitamin D 3 dan ekivalen tercantum pada Tabel 2.1. Almatsier, 2010. Universitas Sumatera Utara Tabel 2.1. Terminologi Vitamin D 3 dan Ekivalen Terminologi Asal hewan Asal tumbuh-tumbuhan 7-dehidrokolesterol prekursor D 3 Sumber: epidermis hewan Ergosterol prekursor D 3 Sumber: tumbuh-tumbuhan Vitamin D 3 Kolekalsiferol Sumber: radiasi prekursor Vitamin D 2 Ergokalsiferol Sumber: radiasi prekursor 25-hidroksi kolekalsiferol Kolekalsiferol 25OHD 3 Sumber: perubahan di dalam hati 25-hidroksi ergokalsiferol Ergokalsiferol 25OHD 2 Sumber: perubahan di dalam hati Vitamin D 3 bentuk aktif 1,25-dihidroksi kolekalsiferol Kalsitriol 1,25OH2D 3 Sumber: perubahan di dalam ginjal Vitamin D 2 bentuk aktif 1,25-dihidroksi ergokalsiferol Erkalsitriol 1,25OH2D 2 Sumber: perubahan di dalam ginjal Ekivalen: 1 satuan Internasional SI = 0,025 μg kolekalsiferol vitamin D 3 1 μg kolekalsiferol vitamin D 3 = 40 SI vitamin S kedua bentuk aktif biasanya dinamakan vitamin D 3 Sumber: Almatsier: 2010

2.1.2. Fungsi vitamin D

Fungsi utama vitamin D adalah membantu pembentukan dan pemeliharaan tulang bersama vitamin A dan vitamin C, hormon-hormon paratiroid dan kalsitonin, protein kolagen, serta mineral-mineral kalsium, fosfor, magnesium dan Universitas Sumatera Utara flour. Fungsi khusus vitamin D dalam hal ini adalah membantu pengerasan tulang dengan cara mengatur agar kalsium dan fosfor tersedia di dalam darah untuk diendapkan pada proses pengerasan tulang Almatsier,2010. Di dalam saluran cerna, kalsitriol meningkatkan absorpsi vitamin D dengan cara merangsang sintesis protein pengikat-kalsium dan protein pengikat- fosfor pada mukosa usus halus. Di dalam tulang, kalsitriol bersama hormon paratiroid merangsang pelepasan kalsium dari permukaan tulang ke dalam darah. Di dalam ginjal, kalsitriol merangsang reabsorbsi kalsium dan fosfor Almatsier,2010.

2.1.3. Defisiensi vitamin D

Vitamin D adalah vitamin larut lemak yang dibutuhkan untuk berbagai proses metabolisme di dalam tubuh. Dalam metabolisme kalsium dan tulang, fungsi utama 1,25OH 2 D 3 ,metabolit aktif vitamin D, adalah mengontrol absorpsi kalsium dan fosfat usus agar dapat mempertahankan konsentrasi kalsium darah sehingga mineralisasi tulang tetap terpelihara. Defisiensi vitamin D akan berpengaruh pada homeostasis ini. Defisiensi vitamin D akan meningkatkan hormon paratiroid parathyroid hormone, PTH sehingga terjadi resorpsi tulang yang selanjutnya akan meningkatkan risiko terjadinya fraktur. Defisiensi vitamin D yang berat akan menyebabkan gangguan mineralisasi tulang sehingga terjadi penyakit Rickets pada anak-anak dan osteomalasia pada orang usia lanjut. Selain itu, defisiensi vitamin D juga akan menurunkan massa otot, dan meningkatkan miopati yang mengakibatkan terjadinya instabilitas postural dan membuat usia lanjut mudah jatuh. Belakangan ini diketahui pula bahwa vitamin hormon D berhubungan dengan berbagai penyakit seperti penyakit asma, diabetes melitus, hipertensi, artritis reumatoid, keganasan kolon, payudara, prostat, dan sebagainya Setiati, 2008. Faktor penyebab defisiensi vitamn D tercantum pada tabel 2.2 Kennel et al., 2010. Kekurangan vitamin D menyebabkan kelainan tulang yang dinamakan riketsia pada anak-anak dan osteomalasia pada orang dewasa. Kekurangan pada orang dewasa juga dapat menyebabkan osteoporosis. Riketsia terjadi bila Universitas Sumatera Utara pengerasan tulang pada anak-anak terhambat sehingga menjadi lemah. Kaki membengkok, ujung-ujung tulang panjang membesar lutut dan pergelangan, tulang rusuk membengkok, pembesaran kepala karena penutupan fontanel terhambat, gigi terlambat keluar, bentuk gigi tidak teratur dan mudah rusak. Sebelum ditemukan fortifikasi makanan dengan vitamin D, riketsia banyak terdapat di negara-negara dengan empat musim. Sekarang masih terdapat pada anak anak miskin di kota-kota industri yang kurang mendapat sinar matahari Almatsier,2010 Osteomalasia adalah riketsia pada orang dewasa. Biasanya terjadi pada wanita yang konsumsi kalsiumnya rendah, tidak banyak mendapat paparan sinar matahari dan mengalami banyak kehamilan dan menyusui. Osteomalasia dapat pula terjadi pada mereka yang menderita penyakit saluran cerna, hati, kantung empedu atau ginjal. Tulang melembek menyebabkan gangguan dalam bentuk tulang, terutama pada kaki, tulang belakang, toraks, dan pelvis. Gejala awalnya adalah merasa rasa sakit seperti rematik dan lemah dan kadang menggamit twitching, tulang membengkok bentuk O atau X dan dapat menyebabkan fraktur Kennel et al., 2010. Dari beberapa penelitian yang ada, prevalensi defisiensi vitamin D di Indonesia pada wanita berusia 45-55 tahun adalah sekitar 50. Sementara temuan Setiati, pada wanita berusia 60-75 tahun menemukan defisiensi vitamin D sebesar 35,1. Penelitian di Indonesia dan Malaysia, pada 504 wanita usia subur WUS berusia 18-40 tahun menemukan rata-rata konsentrasi serum 25OHD adalah 48 nmolL dengan prevalensi defisiensi vitamin D sebesar 63 Yosephin et al., 2014. Penelitian yang dilakukan di Indonesia pada anak usia 1 sampai 12,9 tahun menunjukkan bahwa 45 anak mengalami insufisiensi vitamin D. Pada penelitian yang dilakukan di empat negara, Indonesia menduduki peringkat ke empat, dengan rerata vitamin D hanya 52,7 nmoll Enrawati dan Sandjaja, 2011. Berbagai studi epidemiologi mengindikasikan konsentrasi 25-OHD 20ngmL meningkatkan risiko kanker kolon, prostat, dan payudara antara 30 hingga 50. Sebanyak 33 wanita usia 60-70 tahun dan 66 usia 80 tahun keatas menderita osteoporosis. Diperkirakan 47 wanita dan 22 pria berusia 50 tahun atau lebih Universitas Sumatera Utara akan menderita osteporosis dan fraktur sepanjang sisa hidupnya Soejitno dan Kuswardhani, 2009. Tabel 2.2. Faktor Penyebab Defisiensi Vitamin D Kurangnya intake Tidak adekuatnya asupan makanan yang mengandung vitamin D Malnutrisi Paparan sinar matahari yang terbatas Gastrointestinal Malabsorbsi misalnya pada short bowel syndrome, pankreatitis, inflamatory bowel disease, amyloidosis, celiac sprue, dan malabsorptive bariatric surgery procedures Hepatic Beberapa pengobatan antiepilepsi meningkatkan aktivitas 24- hydroxylase Penyakit hati yang berat menurunkan aktivitas 25-hydroxylase Renal Penuaan menurunkan aktivitas 1- α hydroxylase Renal insufficiency, glomerular filtration rate 60 menurunkan aktivitas 1- α hydroxylase Sinsroma neprotik menurunkan tingkatan binding protein vitamin D Sumber : Kennel et al., 2010

2.2. Gaya Hidup dan Vitamin D

Gaya hidup mempengaruhi kadar vitamin D dalam tubuh. Gaya hidup terutama pada perempuan yang cenderung menghindari paparan sinar matahari, penggunaan hijab, dan penggunaan sunblock berperan dalam terjadinya defisiensi vitamin D terutama pada perempuan. Universitas Sumatera Utara

2.2.1. Pembentukan vitamin D

Vitamin D 3 , kolekalsiferol, berasal dari efek iradiasi UVB panjang gelombang 290-315 nm pada 7-dehidrokolesterol kolesterol dengan ikatan rangkap pada atom karbon 7 yang merupakan pendamping tambahan kolesterol di dalam kulit. Ada susunan ulang molekul dengan terbukanya cincin B inti steroid Gambar 2.1. Kolekalsiferol merupakan bentuk vitamin D yang terdapat secara alami pada manusia dan hewan, seperti dalam minyak hati ikan kod, ikan yang berlemak, mentega, dan hati hewan. Vitamin D 2 berasal dari ergosterol sterol fungus melalui iradiasi senyawa tersebut dengan cahaya UV melalui rangkaian perubahan kimia yang sama dan disebut ergokalsiferol Truswell, 2014. Gambar 2.1. Pembentukan vitamin D 3 dalam kulit Sumber : Truswell, 2014 Di daerah tropis dan subtropis dunia terdapat cukup vitamin D yang dibuat dalam kulit untuk memenuhi kebutuhan tubuh jika orangnya tidak terus diam di rumah atau tubuhnya tidak sepenuhnya tertutup pakaian. Karena kolekalsiferol dibentuk dalam satu organ tubuh kulit dan diangkut oleh darah untuk bekerja Universitas Sumatera Utara pada organ lain tulang, usus, ginjal, kolekalsiferol dapat disebut sebagai hormon. Bagaimanapun, ketika orang tinggal di garis lintang yang tinggim tertutup pakaian, menghabiskan seluruh waktunya di dalam rumah, dan langit terkena polusi asap, maka pajanan sinar UV tidak cukup untuk membuat cukup vitamin D di dalam kulit. Asupan vitamin D dari makanan diperlukan sehingga kolekalsiferol yang berada dalam beberapa makanan dan ergokalsiferol dalam makanan yang difortifikasi mengambil peranan sebagai sumber vitamin Truswell, 2014.

2.2.2. Metabolisme vitamin D

Di dalam tubuh, vitamin D tidak langsung dalam keadaan aktif sehingga vitamin D tersebut harus dimodifikasi secara kimia mengalami hidroksilasi sebanyak dua kali. Petunjuk pertama dari hal ini berupa hasil obaservasi adanya lag period 8 jam sebelum seseorang dapat melihat efek vitamin D yang diberikan pada hewan percobaan. Vitamin D dibawa dalam plasma dalam keadaan terikat dengan α 2 - globulin yang spesifik, yaitu protein yang mengikat vitamin D. Dalam mikrosom hati, ujung rantai-samping mengalami hidroksilasi untuk membentuk 25 –hidroksi-vitamin D 25OHD. Senyawa ini mempunyai kadar yang lebih stabil dalam darah dibandingkan kadar vitamin D yang mengalami kenaikan temporer ketika jumlah vitamin tersebut diserap atau disintesis dalam kulit Truswell, 2014. Senyawa 25OHD masih belum berupa metabolit aktif. Senyawa 25OHD harus mempunyai gugus hidroksil ketiga OH yang berada pada atom karbon 1. Reaksi penambahan gugus hidroksil ini dilakukan oleh enzim, 1α- hidroksilase, di dalam ginjal dalam mitokondria tubulus proksimal untuk membuat 1,25-dihidroksi vitamin D 1,25OH 2 D yang juga disebut kalsitriol Gambar 2.2. Kadar 1,25OH 2 D plasma adalah sekitar seribu kali lebih kecil daripada kadar 25OHD. Aktivitas enzim 1α-hidroksilase renal dikontrol dengan ketat sehingga kecepatan produksi 1,25OH 2 D baru meningkat ketika terjadi penurunan kadar kalsium plasma atau kenaikan kadar hormon paratiroid. Senyawa Universitas Sumatera Utara 1,25OH 2 D merupakan salah satu dari tiga hormon yang secara normal bekerja sama untuk mempertahankan kadar kalsium agar tetap konstan Truswell, 2014. Gambar 2.2. Aktivasi vitamin D Sumber: Truswell, 2014 Vitamin D dibentuk lebih sedikit dalam kulit yang berwarna gelap dibandingkan kulit yang berwarna putih karena melanin dalam kulit menyerap sinar UV. Orang tua juga membentuk lebih sedikit vitamin D setelah mereka terpajan dengan sinar UV gelombang pendek; kulit mereka mengandung materi awal 7-dehidrokolesterol yang lebih sedikit. Vitamin D yang dikonsumsi kemudian akan dicerna, diserap, dan diangkut dari usus halus bagian proksimal dalam kilomikron Gambar 2.3. Seperti lemak lainnya, penyerapan dapat terganggu pada penyakit kronis dalam sistem empedu atau pada penyakit usus dengan malabsorbsi. Ekskresi vitamin D ke dalam getah empedu, terutama sebagai metabolit yang lebih polar Truswell, 2014. Universitas Sumatera Utara Gambar 2.3. Metabolisme dan fungsi vitamin D Sumber: Almatsier, 2010

2.3. Indeks Massa Tubuh dan Vitamin D

Penderita obesitas memiliki kadar 25OHD yang lebih rendah dibandingkan dengan yang tidak obesitas Wortsman et al., 2000. Kasus obesitas berperan dalam peningkatan prevalensi dari defisiensi 25OHD serum pada saat ini. Rendahnya konsentrasi kadar 25OHD serum disebabkan karena meningkatnya serum 25OHD yang diserap dalam jaringan lemak, peningkatan basal metabolik, dan gaya hidup dari penderita obesitas yang cenderung kurang menyukai aktifitas di luar rumah serta kurangnya paparan sinar matahari Saliba et al. , 2012. Penyebab lain dari rendahnya kadar 25OHD serum pada penderita obesitas adalah kadar lemak yang tinggi menyebabkan bioavailabilitas vitamin D menurun dan kadar 25OHD serum terdeteksi rendah di dalam darah Khor et al .,2011. Batas indeks massa tubuh tercantum pada tabel 2.3. Universitas Sumatera Utara Tabel 2.3. Batas Indeks Massa Tubuh untuk Orang Eropa, Asia, dan Indonesia Eropa Asia Indonesia Keadaan Gizi IMT Kgm 2 Keadaan Gizi IMT Kgm 2 Keadaan Gizi IMT Kgm 2 Kurus sekali 17,0 Kurus ≤ 18,5 Kurus ≤ 18,5 Kurus 17,0 – 18,4 Normal 18,5 – 24,9 Normal 18,5 – 22,9 Normal 18,5 – 25,0 Kegemukan ≥ 25 Kegemukan ≥ 23 Gemuk 25,1 – 27,0 Pre obes 25,0 – 29,9 Pre obes 23,0 – 24,9 Gemuk sekali 27,0 Obes I 30,0 – 34,9 Obes I 25,0 – 29,9 Obes II 35,0 – 39,9 Obes II ≥ 30,0 Obes III ≥ 40,0 Sumber : Harahap et al., 2005

2.4. Asupan Vitamin D