14
Sedangkan skala nyeri McGill McGill scale mengukur intensitas nyeri dengan menggunakan liam angka, yaitu :
0 = tidak nyeri 1= Nyeri ringan
2= Nyeri sedang 3= Nyeri berat
4= Nyeri sangat berat 5= Nyeri hebat
Selain kedua skala di atas, ada pula skala wajah, yakni Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya
melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalami gangguan kognisi dan berkomunikasi.
Gambar 2.1 Skala FACES
PROSES KEPERAWATAN DAN NYERI 1. Pengkajian Nyeri
Walaupun tidak dapat diketahui secara pasti bagaimana nyeri dirasakan oleh klien, perawat harus mengerti tentang nyeri dan menggunakan pendekatan dalam
pengkajian nyeri, termasuk deskripsi verbal tentang nyeri. Klien merupakan penilai terbaik dari nyeri yang dialaminya. Pengkajian nyeri yang dilakukan meliputi : data
subjektif dan data objektif.
a. Data Subjektif
1. Intensitas skala nyeri
Klien dapat diminta untuk membuat tingkatan nyeri pada skala verbal, misalnya tidak nyeri, sedikit nyeri, nyeri hebat, atau sanagat hebat; atau
Universitas Sumatera Utara
15
samapai 10. Di man 0 mengindikasikan adanya nyeri, dan 10 mengindikasikan nyeri yang sangat hebat.
2. Karakteristik nyeri, termasuk area nyeri yang dirasakan, durasi menit, jam,
hari, bulan, irama terus-menerus, hilang timbul, periode bertambah dan berkurangnya intensitas atau keberadaan dari nyeri, dan kualitas seperti
ditusuk, terbakar, sakit, nyeri seperti ditekan. 3.
Faktor yang meredakan nyeri, misalnya gerakan, kurang bergerak, pengerahan tenaga, istirahat, obat-obatan bebas, dan apa yang dipercaya
pasien dapat membantu mengatasi nyerinya. 4.
Efek nyeri terhadap aktivitas kehidupan sehari-hari, misalnya tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan
aktivitas-aktivitas santai. 5.
Kekhawatiran klien tentang nyeri. Dapat meliputi berbagai maslah yang luas, seperti beban ekonomi, prognosis, pengaruh terhadap peran dan
perubahan citra diri Smeltzer Bare. 2001.
b. Data Objektif
Data objektif didapatkan dengan mengobservasi respons pasien terhadap nyeri. Menurut Taylor 1997, respons pasien terhadap nyeri
berbeda-beda, dapat dikategorikan sebagai 1 respons perilaku, 2 respons fisiologik, dan 3 respons afektif.
Respons perilaku terhadap nyeri dapat mencakup pernyataan verbal, perilaku vokal, ekspresi wajah, gerakan tubuh, kontak fisik dengan orang lain,
atau perubahan respons terhadap lingkungan. Respons perilaku ini sering ditemukan dan kebanyakan diantaranya dapat diobservasi. Klien yang
mengalami nyeri akan menangis, merapatkan gigi, mengepalkan tangan, melompat dari satu sisi ke sisi lain, memegang area nyeri, gerakan terbatas,
menyeringai, mengerang, pernyataan verbal dengan kata-kata. Perilaku ini beragam dari waktu ke waktu Berger. 1992.
Respons fisiologik antara lain seperti meningkatnya peranfasan dan denyut nadi, meningkatnya tekanan darah, meningkatnya ketegangan otot,
Universitas Sumatera Utara
16
dilatasi pu[il, berkeringat, wajah pucat, mual dan muntah Berger. 1992. Respons fisiologik ini dapat digunakan sebagai pengganti untuk laporan
verbal dari nyeri pada klien tidak sadar Smeltzer Bare. 2001. Respons afektif seperti cemas, marah, tidak nafsu makan, kelelahan,
tidak punya harapan, dan depresi juga terjadi pada klien yang mengalami nyei. Cemas sering diasosiasikan sebagai nyeri akut dan frekuensi dari nyeri
tersebut dapat diantisipasi. Sedangkan depresi sering diasosiasikan sebagai nyeri kronis Taylor. 1997.
Untuk klien yang mengalami nyeri kronik, cara pengkajian yang paling baik adalah dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi perilaku, afektif, kognitif,
perilaku dari pengalaman nyeri dan pada riwayat nyeri tersebut atau konteks nyeri tersebut NIH. 1986; McGuire. 1992.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut NANDA yang dapat terjadi pada masalah nyeri adalah :
1. Ansietas yang berhubungan dengan :
- Nyeri yang tidak hilang
2. Nyeri yang berhubungan dengan:
- Cedera fisik atau trauma
- Penurunan suplai darah ke jaringan
- Proses melahirkan normal
3. Nyeri kronik yang berhubungan dengan:
- Jaringan parut
- kontrol nyeri yang tidak adekuat
4. Ketidakberdayaan yang berhubungan dengan:
- Nyeri maligna kronik
5. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan:
- Nyeri kronik
Universitas Sumatera Utara
17
6. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan:
- Nyeri musculoskeletal
- Nyeri insisi
7. Resiko cedera yang berhubungan dengan :
- Penurunan resepsi nyeri
8. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan:
- Nyeri muskuloskeletal
9. Disfungsi seksual yang berhubungan dengan :
- Nyeri artritis panggul
10. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan :
- Nyeri panggung bagian bawah
Saat menuliskan pernyataan diagnostik, perawat harus menyebutkan lokasinya mis., nyeri pada pergelangan tangan kanan. Lebih lanjut, karena nyeri
dapat mempengaruhi banyak aspek pada fungsi individu, kondisi tersebut dapat pula menjadi etiologi untuk diagnosis keperawatan lain.
3. Perencanaan Tujuan:
