25
B. Asuhan keperawatan kasus BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 44 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai sewasta
Alamat : Jl.Hijrah Gosong Telaga Medan
Tanggal Masuk RS : 16 Juni 2013
No. Register : 00.56.34.33
Ruangankamar : Ra4
Golongan darah : -
Tanggal pengkajian : 18 Juni 2013 Tanggal operasi
: 17 Juni 2013 Diagonsa Medis
: Head Injury
I. KELUHAN UTAMA
Pada saat dikaji pasien mengatakan nyeri diseluruh bagian kepala.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativepalliative
1. Apa penyebabnya
:Kecelakaan lalu lintas 2.
Hal – hal yang memperbaiki keadaan : Pasien mengatakan hal yang dapat mengurangi gejala penyakitnya
adalah dengan cara istirahat dan diberi obat-obatan, sedangkan hal-hal yang dapat memperberat gejala penyakitnya apabila banyak bergerak.
Universitas Sumatera Utara
26
B. QuantityQuality
1. Bagaimana dirasakan
: Pasien mengatakan nyeri yang sangat di kepala skala 7
2. Bagaimana dilihat
: Terlihat pasien meringis kesakitan dan sering memegang kepala
dibagian yang cedera
C. Region
1. Dimana lokasinya
: Bagiaan frontalis sampai ke temporalis
2. Apakah menyebar
: Pasien mengatakan gejala yang dirasakan hampir keseluruh bagian
kepala. D.
Saverity :
Nyeri yang dialami sangat mengganggu aktivitas pasien E.
Time :
Nyeri mulai dirasakan pasien setelah dilakukan operasi
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
: Cuma demam biasa
B. Pengobatantindakan yang dilakukan :
Membeli obat yang dijual di apotik C.
Pernah dirawatoperasi :
Tidak pernah dirawat dan belum pernah dioperasi sebelumnya D.
Lamanya dirawat :
Tidak pernah E.
Alergi :
Tidak ada riwayat alergi
Universitas Sumatera Utara
27
F. Imunisasi
: Ibu pasien mengatakan status imunisasinya tidak lengkap tapi ibu pasien
tidak tahu status imunisasi apa yang tidak lengkap.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
: Kedua orang tua pasien masih hidup
B. Saudara Kandung
: Tidak ada riwayat penyakit
C. Penyakit keturunan yang ada
: Tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang meninggal
: -
E. Penyebab meninggal
: -
V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya :
Pasien merasa sedih dengan apa yang terjadi dan berharap cepat sembuh
B. Konsep diri
- Gambaran diri
: Pasien menyukai seluruh tubuh nya
- Ideal diri
: Pasien berharap agar cepat sembuh
- Harga diri
: Pasien merasa bahagia karena keluarganya selalu disampingnya
- Peran diri
: Pasien sebagai seorang suami
- Identitas
: Pasien menyukai pekerjaannya sekarang dan suka berolah raga
Universitas Sumatera Utara
28
C. Keadaan emosi
: Pasien tampak gelisah
D. Hubungan sosial