BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Rumah Sakit
Rumah sakit adalah sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga kesehatan
dan penelitian PerMenKes No. 159 b Menkes PER II 1988 tentang Rumah Sakit. Rumah sakit bertugas melaksanakan pelayanan kesehatan dengan mengutamakan
kegiatan penyembuhan penderita dan pemulihan keadaan cacat badan dan jiwa yang dilaksanakan secara terpadu dengan upaya peningkatan promotif, pencegahan
preventif serta melaksanakan upaya rujukan. Adapun yang menjadi fungsi rumah sakit adalah : a menyediakan dan
menyelenggarakan : pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, pelayanan perawatan, pelayanan rehabilitasi, pencegahan dan peningkatan kesehatan, b
sebagai tempat pendidikan dan atau latihan tenaga medik dan paramedik, dan c sebagai tempat penelitian dan pengembangan ilmu dan teknologi bidang kesehatan.
Dalam menjalankan fungsinya, pencatatan proses pelayanan kepada pasien merupakan aktivitas yang melekat dalam setiap kegiatan pelayanan di rumah sakit.
Pencatatan yang saat ini dikenal dengan rekam medis, merupakan aktivitas yang sangat penting untuk mengingatkan kembali dokter dan keadaan, hasil pemeriksaan
dan pengobatan yang telah diberikan bila pasien datang kembali untuk berobat ulang. Sejalan dengan perkembangan, peranan rekam medis tidak lagi terbatas pada asumsi
Universitas Sumatera Utara
yang digunakan, lebih luas dari sekadar catatan atau jembatan untuk mengingat kembali Hanafiah dan Amir, 1999.
2.2. Rekam Medis
Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau
yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien Hatta, 2003.
Menurut Hanafiah dan Amir 1999, rekam medis adalah kumpulan keterangan tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala
kegiatan para pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Catatan ini dapat berupa tulisan maupun gambar, rekaman elektronik seperti komputer, mikrofilm dan
rekaman suara. Secara sederhana pengertian rekam medis adalah kumpulan keterangan
tentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan dan catatan segala kegiatan para petugas kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu. Dalam PERMENKES No.
269MenKesPERIII2008 tentang rekam medis disebut pengertian rekam medis adalah: berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Untuk mendapatkan catatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli dibidang kesehatan lainnya, yaitu
Universitas Sumatera Utara
mencatat data secara tepat waktu, mencatat data yang up to date, mencatat data secara cermat dan lengkap, membuat catatan yang dapat dipercaya dan menurut
kenyataan, memilih data yang berkaitan dengan masalahnya, dan mencatat data secara obyektif Samil, 1994.
Sesuai dengan Pasal 5 Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269 Menkes PerIII 2008 tersebut dinyatakan, setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib membuat rekam medis, setelah pasien menerima pelayanan. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian
hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan dokter; dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Selanjutnya pada Pasal 6 dikatakan, dokter,
dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269 Menkes Per III 2008 merupakan peraturan pelaksana dari UU RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
Berdasarkan UU tersebut, dokter dan dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis dengan sanksi pidana kurungan paling lama 1 satu tahun atau denda paling banyak
Rp 50 juta jika tidak mengindahkannya dengan sengaja.
Universitas Sumatera Utara
2.2.1 Kegunaan Rekam Medis
Menurut Hanafiah dan Amir 1999, ada delapan kegunaan rekam medis di rumah sakit yang disebut sebagai CIALFRED, yaitu:
C : Comunication use Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut
ambil bagian dalam memberi pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien. I : Information use
Merupakan dasar untuk perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien. Segala instruksi kepada perawat atau komunikasi
sesama dokter ditulis agar rencana pengobatan dapat dilaksanakan. A : Administrative use
Adanya nilai administrasi dalam suatu rekam medis dikarenakan bahwa isinya menyangkut tindakan-tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dengan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
L : Legal use Hal ini menyangkut masalah adanya jaminan kesehatan hukum legal atas dasar
keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta persediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
F : Financial use Rekam medis ini mempunyai nilai keuangan financial karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan medis di
Universitas Sumatera Utara
rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.
R : Research use Nilai penelitian dalam suatu berkas rekam medis dikarenakan bahwa isinya
mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
F : Education use Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai pendidikan adalah isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi bagi si pemakai.
D : Documentary use Nilai dokurnentasi dalam rekam medis ini berdasarkan isi yang menjadi sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan rumah sakit.
Adapun tujuan utama dari Rekam Medis terbagi dalam 5 lima kepentingan, yaitu :
1. Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu
membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan
kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
Universitas Sumatera Utara
2. Pelayanan pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian
rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi
antartenaga lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam
menilai dan mengelola risiko manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data informasi tentang
pemberian pelayanan kesehatan secara jelas. 3.
Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam
menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
4. Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan
aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di RS, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan
mengomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda. 5.
Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya
Universitas Sumatera Utara
pembayaran yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi.
2.2.2 Isi Rekam Medis
Menurut Hanafiah dan Amir 1999, di rumah sakit ada 2 jenis rekam medis : yakni rekam medis untuk pasien rawat jalan, dan rekam medis untuk pasien rawat
inap. Namun dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269 Menkes PerIII 2008 tentang Rekam Medis, selain dua jenis rekam medis tersebut, ada rekam medis untuk
pasien gawat darurat. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit; d.
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e.
Diagnosis; f.
Rencana penatalaksanaan; g.
Pengobatan danatau tindakan; h.
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; i.
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan j.
Persetujuan tindakan bila diperlukan. Adapun isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat :
Universitas Sumatera Utara
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit; d.
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e.
Diagnosis; f.
Rencana penatalaksanaan; g.
Pengobatan danatau tindakan; h.
Persetujuan tindakan bila diperlukan; i.
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; j.
Ringkasan pulang discharge summary k.
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Selanjutnya isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
Universitas Sumatera Utara
penyakit; f.
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; g.
Diagnosis; h.
Pengobatan dan atau tindakan; i.
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan; k.
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2.3. Ringkasan Pulang
Ringkasan pulang merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan
dan pihak terkait Hatta, 2008. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269 Menkes PerIII 2008, ringkasan pulang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
Universitas Sumatera Utara
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan.
Kegunaan dari ringkasan riwayat pulang Hatta, 2008, adalah untuk : 1.
Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan memberikan tembusannya kepada dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan
konsultan yang membutuhkan. 2.
Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaahan staf medis 3.
Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang 4.
Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke RS.
2.4. Peran Dokter Dalam Pengisian Rekam Medik
Kategori