Rumusan masalah Hipotesis Manfaat penelitian Kerangka teori Kerangka konsep Mikroskopi langsung

Weinberg dkk 2003 melaporkan angka sensitivitas untuk pemeriksaan PAS sebesar 92. 25 Karena nilai sensitivitasnya yang cukup tinggi, maka metode ini dapat dijadikan suatu alternatif sebagai pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis onikomikosis. Meskipun demikian, metode PAS ini juga mempunyai beberapa potensi kelemahan yaitu prosedur pemeriksaan yang lebih bersifat invasif, membutuhkan klinisi pemeriksa yang terlatih untuk memeriksa jaringan histopatologis, serta biaya pemeriksaan yang relatif lebih mahal dibandingkan pemeriksaan KOH 20 dan kultur. 23,26 Dari pemaparan di atas, dapat disimpulkan bahwa ketiga metode ini mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing, sehingga diperlukan suatu penelitian untuk mengetahui metode mana yang sebenarnya paling baik untuk mendiagnosis onikomikosis. Informasi ini akan sangat membantu bagi para klinisi dalam hal menentukan jenis pemeriksaan penunjang onikomikosis yang tepat dan efisien. Oleh karena itu, penulis bermaksud untuk melakukan suatu penelitian yang membandingkan uji diagnostik pemeriksaan PAS dan kultur untuk diagnosis onikomikosis. Hingga saat ini belum ada penelitian sejenis yang membandingkan pemeriksaan PAS dan kultur untuk diagnosis onikomikosis di Indonesia.

1.2 Rumusan masalah

Metode pemeriksaan manakah diantara pewarnaan PAS dan kultur yang lebih baik untuk mendiagnosis onikomikosis. Universitas Sumatera Utara

1.3 Hipotesis

Pemeriksaan dengan pewarnaan PAS lebih baik dibandingkan dengan kultur dalam mendiagnosis onikomikosis.

1.4 Tujuan penelitian

1.4.1 Tujuan umum

Untuk mengetahui pemeriksaan mana paling baik diantara pewarnaan PAS dan kultur untuk mendiagnosis onikomikosis selain pemeriksaan KOH 20.

1.4.2 Tujuan khusus

A. Untuk mengetahui sensitivitas, spesifisitas, Positive Predictive Value PPV, Negative Predictive Value NPV pewarnaan PAS untuk diagnosis onikomikosis. B. Untuk mengetahui sensitivitas, spesifisitas, Positive Predictive Value PPV, Negative Predictive Value NPV pemeriksaan kultur untuk diagnosis onikomikosis.

1.5 Manfaat penelitian

1.5.1. Nilai sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan penunjang dengan pewarnaan PAS dan kultur dapat menjadi acuan sebagai pertimbangan pilihan untuk menegakkan diagnosis onikomikosis. 1.5.2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi data dasar selanjutnya terutama dalam hal menentukan pemeriksaan penunjang yang sensitif dan spesifik untuk menegakkan diagnosis onikomikosis . Universitas Sumatera Utara

1.6 Kerangka teori

Gambaran klinis : 1. Onikomikosis subungual distal dan lateral 2. Onikomikosis superfisial putih 3. Onikomikosis subungual proksimal 4. Onikomikosis Total Distrofik Dermatofita Non dermatofita Pemeriksaan penunjang : a. KOH 20 b. PAS c. Kultur Diagnosis Onikomikosis Universitas Sumatera Utara

1.7 Kerangka konsep

Onikomikosis subungual distal dan lateral Onikomikosis superfisial putih Diduga onikomikosis Onikomikosis subungual proksimal Onikomikosis distrofik total KOH 20 PAS Kultur Universitas Sumatera Utara BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Onikomikosis 2.1.1 Pendahuluan Onikomikosis adalah infeksi kuku yang disebabkan jamur golongan dermatofita, non dermatofita atau yeast, 80-90 onikomikosis disebabkan oleh dermatofita. 1-3 Penyakit ini jarang memberikan keluhan pada penderita, sehingga penderita baru datang berobat apabila kukunya telah rusak dan mengganggu secara kosmetik. Diagnosis kelainan kuku dermatofita dan non dermatofita kadang sukar dibedakan dengan kelainan kuku yang disebabkan hal lain. 1,14

2.1.2 Epidemiologi

Onikomikosis terdapat diseluruh dunia, angka kejadiannnya terus meningkat yang merupakan 50 dari seluruh penyakit kuku, dan 30 dari seluruh kasus jamur superfisial. 1 Prevalensi onikomikosis di Inggris 2,8 pada laki-laki dan 2,6 perempuan, sedangkan di Amerika Serikat berkisar 2,2 – 2,5 , sejumlah 43 diantaranya tidak melakukan pengobatan. Sebuah penelitian lain di Amerika Serikat mengungkapkan bahwa total jumlah kunjungan 662.000 pasien penderita onikomikosis ke dokter sebanyak 1,3 juta kali. Kejadian onikomikosis juga meningkat pada anak, diperkirakan sekitar 20 dari mikosis superfisial yang didiagnosis pada anak. 9,13 Di Indonesia angka pasti kejadian penyakit ini belum pernah dilaporkan. Hasil penelitian penderita onikomikosis di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah Denpasar selama periode Januari 2006 hingga Desember 2008 berjumlah 12.574 Universitas Sumatera Utara orang, diantaranya didapatkan penderita onikomikosis 67 orang 0,53 dari jumlah tersebut didapat penderita laki-laki 29 orang 43,28 dan penderita perempuan sebanyak 38 orang 56,72. 28 Di RSUP. H. Adam Malik Medan, berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medis selama periode Januari hingga Desember 2006 dari total 4418 pasien yang berobat penderita onikomikosis sebanyak 33 orang dan periode Januari hingga Desember 2009, dari total 3450 pasien yang berobat ke Poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, 32 diantaranya merupakan pasien dengan diagnosis onikomikosis. Data tidak dipublikasikan

2.1.3 Anatomi kuku

Kuku terdiri dari lempeng kuku nail plate, lipatan kuku lateral dan proksimal, hiponikium, bantalan kuku nail bed dan matriks. Matriks dan bantalan kuku membantu pembentukan lempeng kuku. Bagian ventral lempeng kuku dibentuk oleh bantalan kuku, sedang sisanya berasal dari matriks. Lempeng kuku berwarna translucent, melalui lempeng kuku merupakan struktur yang paling besar, melekat kuat pada bantalan kuku dimana perlekatan ini kurang kuat kearah proksimal, terpisah dari sudut postolateral. Seperempat bagian kuku ditutupi oleh lunula putih. 27 Pada pemotongan longitudinal, lipatan kuku bagian proksimal terlihat berupa lanjutan dari kulit sekitar dorsum dan phalangs terminal. Epidermis pada lipatan ini berlanjut disekitar dasar kuku. Lipatan kuku bagian proksimal dan memiliki dua permukaan epitel yaitu : bagian dorsal dan ventral. Pada persambungan keduanya dijumpai kutikula yang berproyeksi kearah distal diatas permukaan kuku. Matriks kuku dapat dibagi atas bagian dorsal yaitu bagian intermediate yang menutupi lempeng kuku bagian proksimal sampai ujung distal dari lunula, dan bagian ventral. Universitas Sumatera Utara Pada daerah pemisahan antara lempeng kuku dan bantalan kuku, dapat dijumpai epitel sohlenhorn. Pada keadaan normal struktur ini hanya berupa sisa. 27

2.1.4 Fisiologi Kuku

Matriks merupakan pusat pertumbuhan kuku. Kuku tangan tumbuh lebih cepat dari kuku kaki, yakni sepanjang 2-3 mm perbulan, sedangkan kuku kaki 1 mm perbulan. Diperlukan waktu 100 sampai 180 hari 6 bulan untuk mengganti satu kuku tangan dan sekitar 12-18 bulan untuk satu kuku kaki. Kecepatan pertumbuhan kuku menurun pada penderita penyakit pembuluh darah perifer dan pada usia lanjut. 27

2.1.5 Etiologi dan Faktor Predisposisi

Onikomikosis dapat disebabkan oleh kelompok jamur dermatofita, non dermatofita atau yeast. Dari kelompok dermatofita penyebab yang tersering adalah Trichophyton rubrum sebanyak 70 dan Trichophyton mentagrophytes sebanyak 20 . Selain itu Trichophyton tonsurans, Epidermophyton fluccosum, Trichophyton violaceum, Trichophyton verrucosum, Microsporum gypseum dan Trichophyton soudanacea dapat menyebabkan pada onikomikosis namun golongan jamur tersebut jarang ditemukan. 17,19 Penyebab tersering dari kelompok yeast adalah Candida albicans yaitu sebanyak 6 dijumpai pada onikomikosis, sedangkan dari kelompok non dermatofita penyebab yang tersering dijumpai adalah Claudiosporium, Alternaria, Aspergillus, Fusarium dan Epiccocum. 17,19 Penularan terjadi akibat kontak langsung dengan sumber penularan, iklim yang panas dan lembab, kebiasaan memakai sepatu tertutup dan sempit, kurangnya kebersihan, trauma berulang pada kuku, tinea pedis dan gangguan imunitas Universitas Sumatera Utara merupakan faktor penyebab terjadinya kelainan kuku akibat jamur. 7,9 Kelainan kuku dapat berawal sebagai tinea pedis atau langsung pada kuku. Pada penyebab Candida dapat endogen dari traktus digestivus sebagai flora komensal selain sumber penularan dari kandidosis pada organ lain. 13,14 Tingginya prevalensi onikomikosis pada usia tua disebabkan oleh insufisiensi sirkulasi perifer, diabetes, antibiotik jangka panjang, penurunan imunitas serta berkurangnya kemampuan untuk menjaga kebersihan diri. 5 Sedangkan rendahnya prevalensi pada anak-anak dihubungkan dengan kurangnya paparan jamur, pertumbuhan kuku yang lebih cepat, permukaan kuku yang lebih kecil. 14,15

2.1.6. Gambaran klinis

Gambaran klinis onikomikosis : 1. Onikomikosis Subungual Distal Lateral Merupakan bentuk onikomikosis yang paling sering dijumpai. Infeksi dari distal dapat meluas kelateral kuku sehingga memberi gambaran Onikomikosis Distal dan Lateral. Lempeng kuku bagian distal berwarna kuning atau putih. Terjadi hiperkeratosis subungual, yang menyebabkan onikolisis terlepasnya lempeng kuku dari nail bed dan terbentuknya ruang subungual berisi debris yang menjadi “mycotic reservoir” bagi infeksi sekunder oleh bakteri. Penyebab tersering adalah T. Mentagrophytes, T. Tonsurans dan E. Fluccosum. 17,19 2. Onikomikosis Superfisial Putih Gambaran klinis kedua yang paling banyak ditemukan sesudah onikomikosis subungual distal lateral. Nama lainnya adalah Leukonikia Mikotika, mencakup sekitar 10 dari seluruh kasus onikomikosis. Invasi jamur terjadi pada permukaan superfisial lempeng kuku. Gambaran yang khas adalah “white island” berbatas tegas Universitas Sumatera Utara pada permukaan kuku, tumbuh secara radial, berkonfluensi, dapat menutupi seluruh permukaan kuku. Pertumbuhan jamur menjalar melalui lapisan tanduk menuju nail bed bantalan kuku dan hiponikium. Lambat laun kuku menjadi kasar, lunak dan rapuh. Penyebab tersering adalah T. Mentagrophytes. 17 3. Onikomikosis Subungual Proksimal Merupakan gambaran klinis yang sering ditemukan pada pasien imunokompromais, penderita penyakit vaskular perifer, dan paling jarang ditemukan pada populasi imunokompeten. Didahului dengan invasi jamur pada lipat kuku proksimal kemudian menuju distal dan matriks, sehingga pada akhirnya menginvasi lempeng kuku dari arah bawah. Gambaran klinis berupa hiperkeratosis subungual, onikolisis proksimal, leukonikia, dan akhirnya dapat mengakibatkan destruksi lempeng kuku proksimal. Penyebab tersering adalah T. Rubrum. 17 4. Onikomikosis Distrofik Total Jamur menginfeksi lempeng kuku sehingga mengalami kerusakan berat. Infeksi dimulai dengan lateral atau distal onikomikosis dan kemudian menginvasi seluruh kuku secara progresif. Kuku tampak berkerut dan hancur. Fragmen-fragmen lempeng kuku masih tinggal akan merusak dan terlihat sebagai tungkul kayu pada lipatan kuku bagian proksimal. Keluhan subjektif dirasakan sebagai nyeri ringan dan yang lebih berat dapat terjadi infeksi sekunder. 17

2.1.7. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan laboratorium penunjang. Keluhan berupa gejala pada onikomikosis selalu hampir tidak ada atau tidak dirasakan pasien kecuali kalau semua kukunya sudah terkena. Secara umum penderita onikomikosis terutama yang disebabkan jamur dermatofita mengeluh adanya perubahan kuku permukaan kuku yang warnanya sudah menjadi Universitas Sumatera Utara suram tidak berkilat lagi, rapuh disertai hiperkeratosis subungual tanpa adanya keluhan gatal ataupun sakit. 17,20

2.1.8. Pemeriksaan penunjang

Untuk menegakkan diagnosis onikomikosis, diperlukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan mikroskopi langsung, kultur jamur dan histopatologi. Diagnosis laboratorium yang baik ditentukan oleh cara pengambilan bahan pemeriksaan. Sebelum bahan diambil, kuku terlebih dahulu dibersihkan dengan alkohol, untuk membunuh bakteri. Selanjutnya bahan dipotong menjadi fragmen- fragmen kecil dan dibagi untuk pemeriksaan mikroskopis langsung, kultur dan histopatologi. 26,30

a. Mikroskopi langsung

Pemeriksaan mikroskopi langsung dengan Kalium hidroksida KOH adalah murah dan mudah dilaksanakan, namun memiliki keterbatasan. Pemeriksaan ini hanya berfungsi sebagai penyaring ada atau tidaknya infeksi, tetapi tidak dapat menentukan spesies penyebabnya. 26,24 Sebelum diperiksa dibawah mikroskop, spesimen dilunakkan dan dijernihkan dalam larutan KOH 20-30 . Dimetil sulfoksida DMSO 40 juga dapat dipakai untuk melunakkan kuku. Larutan KOH diteteskan pada objek glass, kemudian spesimen diletakkan diatasnya. Setelah ditutup dengan deck objek penutup, dilewatkan diatas api Bunsen untuk mempercepat proses penghancuran keratin sekaligus menghilangkan gelembung udara pada objek glass. Lalu diamati dibawah mikroskop maka akan terlihat elemen-elemen jamur seperti hifa dan spora. Gambaran jamur dapat diperjelas menggunakan tinta parker biru, Chlorazol black E. Tinta parker paling sering digunakan karena mudah didapatkan. Spesimen diperiksa untuk Universitas Sumatera Utara identifikasi elemen-elemen jamur, yakni hifa atau arthospora jamur. Terdapatnya sejumlah besar filamen dalam lempeng kuku, terutama bila berupa arthospora memiliki arti diagnostik untuk dermatofita. Adanya pseudofilamen dan filamen disertai ragi didalam nail bed memberi petunjuk onikomikosis oleh Candida sp. Terdapatnya filamen-filamen tipis dan tebal, dengan bermacam-macam ukuran, bentuk dan arah di dalam nail bed yang sama memberi kesan infeksi campuran beberapa jamur patogen. 25,26

b. Kultur