Sensitivitas Dan Spesifisitas Nilai Resistance Index Dan Pulsatility Index Dalam Diagnosis Kanker Ovarium

SEMINAR HASIL TESIS

SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS

NILAI RESISTANCE INDEX DAN PULSATILITY INDEX

DALAM DIAGNOSIS KANKER OVARIUM

OLEH :

ARI ABDURRAHMAN LUBIS

PEMBIMBING :

1. DR. DERI EDIANTO, SpOG.K

2. DR. SARAH DINA, SpOG.K

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN

2011

 

 

PENELITIAN

 

INI

 

DI

 

BAWAH

 

BIMBINGAN

 

TIM

 ‐

5

 

 

 

 

Pembimbing

 

:

 

Dr.

 

Deri

 

Edianto,

 

SpOG.K

 

    

 

  

  

Dr.

 

Sarah

 

Dina,

 

SpOG.K

 

 

Penyanggah

 

:

 

Dr.

 

Sarma

 

N

 

Lumbanraja,

 

SpOG.K

 

    

 

      

Dr.

 

M.

 

Fidel

 

Ganis

 

Siregar,

 

SpOG

 

    

 

 

  

Prof.

 

Dr.

 

M.

 

Fauzie

 

Sahil,

 

SpOG.K

 

 

Diajukan

 

untuk

 

melengkapi

 

tugas

‐

tugas

 

dan

 

memenuhi

 

salah

 

satu

 

syarat

 

untuk

 

mencapai

 

keahlian

 

dalam

 

bidang

 

Obstetri

 

Ginekologi

 

 

 

 

 

 

 

Kupersembahkan Kepada Yang Terkasih Dan

Tersayang Ayahanda Abdurrahim Rasyid Lubis

dan

KATA PENGANTAR

Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Penyayang.

Segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Kuasa, berkat Rahmat dan Karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan. Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan Spesialis Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa saya menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang:

“SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS

NILAI RESISTANCE INDEX DAN PULSATILITY INDEX DALAM DIAGNOSIS KANKER OVARIUM”

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat:

1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan.

2. Prof. Dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG(K), Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Dr. M. Fidel Ganis Siregar, SpOG, Sekretaris Departemen Obstetri dan Ginekologi FK–USU Medan; Dr. Henry Salim Siregar, SpOG(K), Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK–USU Medan; Dr. M. Rhiza Tala, SpOG(K), Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK–USU Medan; Prof. Dr. M.Yusuf Hanafiah, SpOG(K), Prof. Dr. Djaffar Siddik, SpOG(K),

Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG(K), Prof. Dr. Hamonangan Hutapea, SpOG(K), Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG(K), Prof. Dr. T.M. Hanafiah, SpOG(K), Prof. Dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K), Prof. Dr. Budi R. Hadibroto, SpOG(K), dan Prof. Dr. Daulat H Sibuea, SpOG(K) yang telah bersama–sama berkenan menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

3. Kepada Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG(K), Prof. Dr. Hamonangan Hutapea, SpOG(K), Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG(K), Prof. Dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG(K), Prof. Dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K), Prof. Dr. T.M. Hanafiah, SpOG(K), Prof. Dr. Budi R. Hadibroto, SpOG(K), Dr. J.S. Khoman, SpOG(K), Dr. Einil Rizar, SpOG(K), Dr. Hotma Partogi Pasaribu, SpOG, Dr. Binarwan Halim, SpOG(K), Dr. M. Fidel Ganis Siregar, SpOG, Dr. Christoffel L.Tobing SpOG(K), Dr. Sarma N. Lumbanraja, SpOG(K), Dr. Deri Edianto, SpOG(K), Dr. Sarah Dina, SpOG(K), saya ucapkan terima kasih atas bimbingan yang telah diberikan kepada saya selama menempuh pendidikan ini.

4. Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG(K) selaku kepala Sub Divisi Fetomaternal, terima kasih atas bimbingan yang sangat berharga yang telah diberikan kepada saya selama menempuh pendidikan ini.

5. Dr. Deri Edianto, SpOG(K) dan Dr. Sarah Dina, SpOG(K) selaku pembimbing penelitian ini yang dengan penuh keikhlasan dan kesabaran, telah meluangkan waktunya untuk membimbing, memeriksa dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.

6. Dr. Sarma N. Lumbanraja, SpOG(K), Dr. M. Fidel Ganis Siregar, SpOG dan Prof. Dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K), selaku tim penyanggah dan nara sumber dalam penulisan tesis ini, yang telah banyak memberikan bimbingan dan masukan dalam perbaikan tesis ini.

7. Dr. Einil Rizar, SpOG(K) selaku Bapak angkat saya selama menjalani masa pendidikan ini, yang telah banyak mengayomi dan membimbing saya.

8. Dr. Sarma N. Lumbanraja, SpOG(K), selaku pembimbing Mini Referat Fetomaternal saya yang berjudul “Nyeri Panggul dalam Kehamilan”, kepada Dr. T.M. Ichsan, SpOG, selaku pembimbing Mini Referat Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi saya yang berjudul “Defek Fase Luteal pada Abortus Berulang”, dan kepada Dr. J.S. Khoman, SpOG(K) selaku pembimbing Mini Referat Onkologi saya yang berjudul “Hubungan Penggunaan Kontrasepsi Oral dengan Kejadian Karsinoma Serviks”, terima kasih banyak atas bimbingan dan nasehat yang telah diberikan. 9. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK–USU/

RSUP H. Adam Malik, RSUD. Dr. Pirngadi dan RSU Jejaring di Medan, Divisi Fetomaternal, Divisi Fertilitas Endokrinologi, dan Divisi Onkologi yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan. Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih membalas segala budi baik kepada seluruh guru–guru saya ini.

10. Drs.Abdul Jalil Amri Arma, MKes, yang telah meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian uji statistik tesis ini. 11. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan

dan sarana untuk belajar, bekerja selama mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

12. Direktur RSUD Dr. Pirngadi Medan dan Kepala SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr. Pirngadi Medan, Dr. Einil Rizar, SpOG(K), Dr. Rushakim Lubis, SpOG yang telah memberikan kesempatan dan sarana belajar, bekerja selama mengikuti pendidikan.

13. Direktur RS PTPN II Tembakau Deli Medan, Dr. Sofian Abdul Ilah, SpOG dan Dr. Nazaruddin Jaffar, SpOG(K) beserta staf yang telah banyak memberi kesempatan dan bimbingan selama saya bertugas di bagian tersebut.

14. Karumkit Puteri Hijau KESDAM I/BB dan kepala SMF Obgin Dr. Gunawan Rusuldi, SpOG, Dr. Yazim Yakub SpOG, Dr. Agnes D, SpOG, beserta staf yang telah banyak memberi kesempatan dan bimbingan selama saya bertugas di bagian tersebut.

15. Direktur RS Haji Mina Medan, beserta staf pengajar yang telah banyak memberikan kesempatan dan sarana belajar selama masa pendidikan. 16. Direktur RS Sundari Medan, Dr. M. Haidir, SpOG dan Ibu Sundari Am.Keb.

beserta staf yang telah memberi sarana belajar dan memberikan bimbingan kepada saya selama bertugas.

17. Direktur RS. Blankejeren dan seluruh staf atas kesempatan kerja dan bantuan moril selama saya bertugas di rumah sakit tersebut.

18. Kepala Departemen Patologi Anatomi FK USU Medan beserta staf atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di departemen tersebut.

19. Kepala Departemen Anestesi dan Reanimasi RSUP H. Adam Malik Medan beserta staf yang telah banyak membimbing saya.

20. Kepada senior-senior saya, Dr. Cut Adeya Adella, SpOG, Dr. Milvan Hadi, SpOG, Dr. Johny Marpaung,SpOG, Dr. Melvin NG Barus, SpOG, Dr. M. Oky Prabudi, SpOG, Dr. Dudy Aldiansyah, SpOG, Dr. Hayu Lestari Haryono, SpOG, Dr. Muara P. Lubis, SpOG, Dr. Dwi Faradina, SpOG, David Luther, SpOG, Dr. Maya Hasmita, SpOG dan Dr. M. Rizki Yaznil, SpOG, terimakasih atas bantuan dan bimbingan yang telah diberikan kepada saya selama menempuh pendidikan.

21. Teman-teman seangkatan saya, Dr. M. Ikhwan, SpOG, Dr.Zilliyadein Rangkuti, SpOG, Dr. Edward Muldjadi, SpOG, Dr. Riza Hendrawan, Dr. Lili Kuswani terima kasih atas kebersamaan, dukungan dan bantuannya kepada saya selama ini.

22. Kepada Dr. Heika N. Silitonga, Dr. Janwar Sahnanda, Dr. Arjuna Saputra, Dr. Ali Akbar, Dr. Dany Ariyani, Dr. Liza Marosa, Dr. Edward Sugito Manurung, Dr. Anindita Novina, Dr. Ninong Ade Putri terima kasih atas dukungan, perhatian dan kebersamaan kita yang indah selama kita jaga bersama.

23. Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu per satu, terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini.

24. Dokter muda, bidan, paramedis, karyawan/karyawati dan tidak lupa kepada pasien-pasien yang telah ikut membantu dan bekerja sama dengan saya dalam menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di FK USU, RSUP H. Adam Malik, RSUD Dr. Pirngadi, RS PTPN II Tembakau Deli, RS Puteri Hijau KESDAM I/BB, RS Haji Mina dan RS Sundari Medan. Terima kasih atas kerjasama dan saling pengertian yang diberikan kepada saya sehingga dapat menyelesaikan pendidikan ini.

Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada kedua orang tua saya yang terkasih dan tersayang Ayahanda Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD (KGH) dan Ibunda Hj. Siti Zahro Dalimunthe, yang penuh kesabaran telah membesarkan, membimbing, mendoakan dan mendidik saya dengan penuh kasih sayang sejak lahir hingga kini mengantarkan saya meraih cita-cita, tanpa kenal lelah memberikan motivasi, kekuatan dan perhatian selama saya menjalani pendidikan ini. Terima kasih atas dorongan dan semangat yang telah diberikan kepada saya.

Kepada kakakku Arliza Zuairiani Lubis, M.Psi, psi, buat adikku Arfah Mardiana Lubis, M.Psi, psi, dan buat adik iparku Mustafa Ramadan, ST, terima kasih atas doa, dorongan dan semangat yang diberikan kepada saya selama ini.

Akhirnya kepada seluruh keluarga dan handai tolan yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu, yang secara langsung maupun tidak langsung telah memberikan bantuan baik moril dan materil, saya ucapakan terima kasih yang sebesar-besarnya.

Semoga Allah Subhanahu Wa Ta’ala senantiasa memberikan Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita semua.

Amin ya Rabbal ‘Alamin. Wassalam

Medan, Maret 2011

SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS

NILAI RESISTANCE INDEX DAN PULSATILITY INDEX DALAM DIAGNOSIS KANKER OVARIUM

Lubis AA, Edianto D, Dina S Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas kedokteran USU/RSUP. H. Adam Malik Medan

ABSTRAK

Tujuan: Untuk mengetahui akurasi resistance index dan pulsatility index dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas.

Rancangan Penelitian: Penelitian ini adalah uji diagnostik dengan tujuan untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas resistance index dan pulsatility index dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas.

Metode: Semua wanita dengan diagnosis tumor ovarium suspek malignansi yang datang berobat ke Poliklinik Onkologi RSUP H. Adam Malik Medan dan direncanakan laparotomi selama periode Desember 2010 – Februari 2011, dilakukan pemeriksaan USG Doppler 2 Dimensi untuk menilai resistance index dan pulsatility index. Data karakteristik penderita tumor ovarium disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan. Sensitivitas, spesifisitas, nilai praduga positif dan nilai praduga negatif serta akurasi resistance index dan pulsatility index dilakukan uji diagnostik.

Hasil: Kanker ovarium paling banyak pada kelompok usia 38-48 tahun yaitu sebanyak 5 orang (31,3%); kelompok wanita yang sudah menopause yaitu sebanyak 10 orang (62,5%) dan pada kelompok dengan kadar CA 125 > 35 U/ml. Berdasarkan pemeriksaan morfologi ultrasonografi kanker ovarium terbanyak didapatkan pada tumor ovarium dengan septa > 3mm, yaitu sebanyak 10 orang (62,5%); papil (-) sebanyak 8 orang (53,3%); asites (+) sebanyak 13 orang (81,3%); dan daerah padat (+) sebanyak 12 orang (75%). Resistance index dengan nilai 0,4 didapatkan sensitivitas 100%, spesifisitas 88,9%, nilai praduga positif 94,1%, nilai praduga negatif 100% dan akurasi 96%. Pulsatility index dengan nilai 1,0 didapatkan sensitivitas 100%, spesifisitas 44,4%, nilai praduga positif 76,2%, nilai praduga negatif 100% dan akurasi 80%.

Kesimpulan: Resistance index sensitif dan spesifik dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas. Pulsatility index sensitif tetapi tidak spesifik dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas.

Kata Kunci: Resistance index, pulsatility index, sensitivitas, spesifisitas, kanker ovarium.

DAFTAR ISI Halama n DAFTAR ISI DAFTAR GAMBAR ……… ……… vii ix DAFTAR TABEL DAFTAR GRAFIK DAFTAR SINGKATAN ……… ……… ………... x xi xii

BAB I PENDAHULUAN ……… 1

1.1. Latar Belakang Penelitian ……… 1

1.2. Identifikasi Masalah………. 2

1.3. Tujuan Penelitian ….………... 3

1.4. Manfaat Penelitian…..………... 3

1.5. Hipotesis Penelitian..……… 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA……… 5

2.1. Kanker Ovarium……… ……… 2.1.1. Pendahuluan……. ……… 2.1.2. Diagnosis…………. ……….. 2.1.3. Angiogenesis Kanker Ovarium………. 2.2. Deteksi Dini Kanker Ovarium……….. ……….. 2.3. Ultrasonografi.………... 2.3.1. Penggunaan Ultrasonografi pada Pemeriksaan Ginekologi ...………. 2.3.2. Ultrasonografi Doppler……… …………. 2.3.3. Ultrasonografi pada Tumor Ovarium………... 5 5 6 8 9 11 11 13 15 BAB III METODE PENELITIAN ………. 24

3.1. Rancangan Penelitian ……….. 24

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ………. 24

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian. ……… 24

3.3.1. Populasi Penelitian……. ………. 24

3.3.2.Sampel Penelitian ………. 24

3.4. Kriteria Penelitian…… ………. 25

3.4.1. Kriteria Inklusi……….……….…. 25

3.4.2. Kriteria Eksklusi………... ……… 3.5. Alat dan cara Kerja……….………. 3.5.1.Alat Kerja…...……….………… 3.5.2.Cara Kerja………... ……….. 25 25 25 26 3.6. Variabel Penelitian………. 26 3.6.1.Variabel Dependen.……….…………

3.6.2.Variabel Independen..……….………… 3.7. Batasan Operasional……….

26 26 26

BAB IV BAB V

3.8. Etika Penelitian…..………. 3.9. Alur Penelitian………. 3.10.Pengolahan Data.………. HASIL DAN PEMBAHASAN………. KESIMPULAN DAN SARAN ………...

27 28 29 30 40 DAFTAR PUSTAKA ……… 41

DAFTAR GAMBAR

Halama n

Gambar 1. Angiogenesis: Cascade of Events……… 8 Gambar 2.

Gambar 3.

Variables of tumor characteristics……… Flow Velocity Indices...……….

18 21

DAFTAR TABEL Halaman Tabel 1. Tabel 2. Tabel 4.1. Tabel 4.2.

Ultrasound and Clinical Variables for Ovarian Cancer from Selected Studies………

Sassone scoring System………..

Sebaran Kelompok Tumor Ovarium Jinak dan Ganas berdasarkan Usia………..

Sebaran Kelompok Tumor Ovarium Jinak dan Ganas berdasarkan Status Menopause...……… 16 17 30 31 Tabel 4.3. Tabel 4.4. Tabel 4.5. Tabel 4.6. Tabel 4.7. Tabel 4.8.

Sebaran Kelompok Tumor Ovarium Jinak dan Ganas berdasarkan Kadar CA 125……...………

Sebaran Kelompok Tumor Ovarium Jinak dan Ganas berdasarkan Karakteristik Morfologi Utrasonografi………..

Hasil Pemeriksaan Resistance Index (RI) dengan

Histopatologis……….. Hasil Pemeriksaan Resistance Index (RI) dengan Histopatologis Potong Parafin………..

Hasil Pemeriksaan Pulsatility Index (PI) dengan Histopatologis Potong Parafin………..

Hasil Pemeriksaan Pulsatility Index (PI) dengan Histopatologis Potong Parafin……….. 31 32 33 35 36 38 38

DAFTAR GRAFIK

Halaman

Grafik 1. Grafik 2.

Resistance Index Cut off……… Pulsatility Index Cut off………..

35 36

DAFTAR SINGKATAN

USG : Ultrasonografi RI : Resistance Index PI : Pulsatility Index

CT-scan : Computed Tomography scan MRI : Magnetic Resonance Imaging TVS : Transvaginal Sonography CW : Continuous Wave PW : Pulse Wave

IOTA : International Ovarian Tumor Analysis PPV : Positive Predictive Value

SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS

NILAI RESISTANCE INDEX DAN PULSATILITY INDEX DALAM DIAGNOSIS KANKER OVARIUM

Lubis AA, Edianto D, Dina S Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas kedokteran USU/RSUP. H. Adam Malik Medan

ABSTRAK

Tujuan: Untuk mengetahui akurasi resistance index dan pulsatility index dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas.

Rancangan Penelitian: Penelitian ini adalah uji diagnostik dengan tujuan untuk mengetahui sensitivitas dan spesifisitas resistance index dan pulsatility index dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas.

Metode: Semua wanita dengan diagnosis tumor ovarium suspek malignansi yang datang berobat ke Poliklinik Onkologi RSUP H. Adam Malik Medan dan direncanakan laparotomi selama periode Desember 2010 – Februari 2011, dilakukan pemeriksaan USG Doppler 2 Dimensi untuk menilai resistance index dan pulsatility index. Data karakteristik penderita tumor ovarium disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan. Sensitivitas, spesifisitas, nilai praduga positif dan nilai praduga negatif serta akurasi resistance index dan pulsatility index dilakukan uji diagnostik.

Hasil: Kanker ovarium paling banyak pada kelompok usia 38-48 tahun yaitu sebanyak 5 orang (31,3%); kelompok wanita yang sudah menopause yaitu sebanyak 10 orang (62,5%) dan pada kelompok dengan kadar CA 125 > 35 U/ml. Berdasarkan pemeriksaan morfologi ultrasonografi kanker ovarium terbanyak didapatkan pada tumor ovarium dengan septa > 3mm, yaitu sebanyak 10 orang (62,5%); papil (-) sebanyak 8 orang (53,3%); asites (+) sebanyak 13 orang (81,3%); dan daerah padat (+) sebanyak 12 orang (75%). Resistance index dengan nilai 0,4 didapatkan sensitivitas 100%, spesifisitas 88,9%, nilai praduga positif 94,1%, nilai praduga negatif 100% dan akurasi 96%. Pulsatility index dengan nilai 1,0 didapatkan sensitivitas 100%, spesifisitas 44,4%, nilai praduga positif 76,2%, nilai praduga negatif 100% dan akurasi 80%.

Kesimpulan: Resistance index sensitif dan spesifik dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas. Pulsatility index sensitif tetapi tidak spesifik dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas.

Kata Kunci: Resistance index, pulsatility index, sensitivitas, spesifisitas, kanker ovarium.

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kanker ovarium merupakan keganasan ginekologi ke dua yang paling sering ditemui, tetapi merupakan penyebab kematian tersering pada wanita dengan keganasan ginekologi. Insidensi rata-rata dari semua jenis diperkirakan 15 kasus baru per 100.000 populasi wanita setahunnya. Sekitar 22.220 kasus kanker ovarium baru didiagnosis di Amerika Serikat pada tahun 2005. Di Indonesia, pada tahun 1989-1992 terdapat 1726 kasus kanker ginekologik di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSCM, Jakarta dan 13,6% adalah kanker ovarium. Sementara, menurut Fadlan pada tahun 1981-1990 di Medan, angka kejadian kanker ovarium adalah sebesar 10,64% dari seluruh keganasan ginekologi. Iqbal (2002-2006) dalam

penelitian di Medan menemukan 105 kasus kanker ovarium.1-4

Skrining kanker ovarium pada populasi masih dianggap mahal terutama di negara-negara berkembang. Penelitian yang dilakukan di

Stockholm mendapatkan bahwa median survival penderita kanker ovarium

yang didapatkan pada program skrining lebih baik (72,9 bulan) dibandingkan penderita kanker ovarium yang datang tanpa program skrining (41,8 bulan). Dua pemeriksaan yang digunakan untuk skrining yaitu

ultrasonografi (USG) dan pemeriksaan CA 125.5

Evaluasi massa adneksa merupakan pemeriksaan ginekologis yang penting untuk membedakan massa jinak dan ganas serta untuk pemilihan penatalaksanaan pembedahan yang sesuai. Sebagian besar massa adneksa adalah kista non-neoplastik, 25% lainnya adalah keganasan. Teknik USG yang optimal dan kriteria diagnosis untuk menjelaskan karakteristik neoplasma ovarium masih kontroversial. Formasi papil dalam dinding kista dan komponen padat yang hiperekoik merupakan prediktor massa ovarium yang signifikan secara statistik. USG dan parameter

morfologis mempunyai sensitivitas 80% dan 93% sehingga pemeriksaan ini

menjadi standar untuk diagnosis massa ovarium.6-8

Ultrasonografi diagnostik merupakan salah satu modalitas yang terbaru bagi klinisi dalam mengevaluasi pasien untuk mengetahui proses neoplastik. USG mempunyai beberapa keuntungan dibandingkan teknik pencitraan lain. USG dapat menampilkan anatomi potong lintang tanpa menggunakan radiasi dalam bentuk noninvasif. USG relatif tidak mahal bila dibandingkan dengan alat diagnostik lain dan tidak memerlukan persiapan

pasien serta tidak menimbulkan ketidaknyamanan pasien.9,10

Banyak data yang dapat diperoleh dari pemeriksaan USG dalam mendeteksi tumor. Pertama, dapat ditentukan ada atau tidak adanya massa. Berdasarkan pemeriksaan USG dapat ditentukan jumlah massa, multipel atau soliter, asalnya, ukuran, dan karakteristik USG. Hal ini dapat membantu dalam menegakkan diagnosis, sehingga dapat dilakukan

penatalaksanaan yang sesuai.9,10

Penggunaan analisis Doppler untuk tujuan pemetaan aliran darah

dengan warna (color-flow mapping) dan karakteristik bentuk gelombang

(wave-forms) telah digunakan untuk evaluasi neovaskularisasi neoplasma

ovarium, yang sering dikombinasikan dengan petanda USG lain.7

Neovaskularisasi dalam keganasan disebabkan adanya pembuluh darah yang abnormal, otot polos yang berkurang dalam dinding pembuluh darah dan mengandung banyak sambungan arteri-vena, menghasilkan

aliran dengan impedans yang rendah [(Resistance Index/RI) < 0.4] dan

[(Pulsatility Index/PI) < 1.0], rerata kecepatan maksimum (> 15cm/s), dan tidak adanya puncak diastolik. Penilaian vaskularitas tumor dengan Doppler meningkatkan kepercayaan dimana dapat ditegakkan diagnosis yang benar dengan membedakan tumor ovarium jinak dan ganas sebelum dilakukan tindakan pembedahan.6,7,11

1.2. Identifikasi Masalah

Deteksi dini kanker ovarium masih merupakan tantangan besar. Prognosis buruk kanker ovarium berkaitan dengan kondisi awal penyakit saat pertama kali didiagnosis. Banyak penelitian dilakukan untuk meneliti penggunaan skrining USG pada populasi wanita dengan risiko terjadinya kanker ovarium, sebagai usaha untuk meningkatkan luaran pada wanita yang didiagnosis kanker ovarium.

Dengan demikian, dalam penelitian ini dirumuskan pertanyaan

penelitian: Apakah pengukuran resistance index dan pulsatility index pada

pasien-pasien dengan tumor ovarium dapat membedakan tumor jinak dan ganas?

1.3. Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui akurasi resistance index dan pulsatility index

dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas.

1.3.1.Tujuan Khusus

1. Menilai sensitivitas, spesifisitas, nilai praduga positif, dan nilai

praduga negatif resistance index dalam membedakan tumor

ovarium jinak dan ganas.

2. Menilai sensitivitas, spesifisitas, nilai praduga positif, dan nilai

praduga negatif pulsatility index dalam membedakan tumor

1.4. Manfaat Penelitian

Penelitian ini mempunyai manfaat antara lain:

1. Dengan hasil penelitian dapat diketahui akurasi resistance index dan

pulsatility index dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas. 2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi data acuan bagi

pendidikan dokter spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU RSUP H. Adam Malik, RSUD Dr. Pirngadi Medan dan RS Jejaring, serta menjadi dasar bagi penentu kebijakan dan institusi akademis untuk

penggunaan resistance index dan pulsatility index dalam skrining

pasien-pasien dengan diagnosis tumor ovarium sehingga dapat ditentukan penatalaksanaan yang sesuai, dalam upaya peningkatan pelayanan dan kualitas kesehatan wanita di berbagai rumah sakit rujukan.

3. Dengan melakukan skrining, diharapkan pasien-pasien kanker ovarium dapat ditemukan lebih dini saat kondisi awal, yang akan mempengaruhi penatalaksanaan dan prognosis penyakit, sehingga angka ketahanan hidup pasien dapat lebih tinggi.

4. Dengan melakukan skrining, diharapkan dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas pasien-pasien kanker ovarium yang akan meningkatkan kualitas hidup pasien.

1.5. Hipotesis Penelitian

Pemeriksaan resistance index dan pulsatility index sensitif dan

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kanker Ovarium 2.1.1. Pendahuluan

Kanker ovarium merupakan salah satu keganasan yang paling sering ditemukan pada alat genitalia perempuan dan menempati urutan kedua setelah kanker serviks. Dari seluruh kanker keganasan ginekologi pada wanita ternyata kanker ovarium mempunyai permasalahan yang paling besar dan angka kematiannya hampir separuh dari angka kematian seluruh keganasan ginekologik. Hal ini disebabkan karena kanker ovarium tidak mempunyai gejala klinis yang khas pada stadium awal sehingga penderita kanker ovarium datang berobat sudah dalam stadium lanjut. Diperkirakan 70-80% kanker ovarium baru ditemukan setelah menyebar luas atau telah bermetastasis jauh sehingga hasil pengobatan tidak seperti yang diharapkan. Parameter tingkat keberhasilan pengobatan kanker

termasuk kanker ovarium adalah angka ketahanan hidup 5 tahun (

five-year survival rate) setelah pengobatan.4,12

Kanker ovarium jarang ditemukan pada usia di bawah 40 tahun. Angka kejadian meningkat dengan makin tuanya usia; dari 15 – 16 per 100.000 pada usia 40 – 44 tahun menjadi paling tinggi dengan angka 57 per 100.000 pada usia 70 – 74 tahun. Penelitian Fadlan di Medan (1981-1990) menyatakan bahwa insidensi kanker ovarium tertinggi

pada kelompok usia 41-50 tahun.2,3

Mayoritas kanker ovarium adalah jenis epitelial, tetapi kanker ovarium dapat juga berasal dari sel lain yang terdapat di ovarium. Tumor ovarium yang berasal dari sel germinal diklasifikasikan sebagai disgerminoma dan teratoma, sedangkan tumor ovarium yang berasal

dari sel folikel diklasifikasikan sebagai sex cord-stromal tumor, terutama tumor sel granulosa dan tumor yang berasal dari stroma ovarium adalah sarkoma. Akan tetapi, angka kejadian tumor ovarium nonepitelial kecil sekali sehingga angka kejadian tumor ovarium epitelial dianggap angka kejadian seluruh kanker ovarium. Pada penelitian Iqbal (2002-2006) di Medan, ditemukan 105 kasus kanker ovarium, yaitu 84 kasus (80%) kanker ovarium jenis epitel dan 21 kasus (20%) kanker ovarium nonepitel.2,3,5,13

2.1.2. Diagnosis

Melihat topografi ovarium hampir tak memungkinkan untuk melakukan deteksi dini tumor ganas ovarium oleh karena letaknya sangat tersembunyi. Diagnosis didasarkan atas 3 gejala/tanda yang biasanya muncul dalam perjalanan penyakitnya yang sudah agak lanjut:2,14,15

a. Gejala desakan yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infiltrasi ke jaringan sekitar.

b. Gejala diseminasi/penyebaran yang diakibatkan oleh implantasi peritoneal dan bermanifestasi adanya asites.

c. Gejala hormonal yang bermanifestasi sebagai defeminisasi, maskulinisasi, atau hiperestrogenisme; intensitas gejala ini sangat bervariasi dengan tipe histologik tumor dan usia penderita.

Pemeriksaan ginekologik dan palpasi abdominal akan mendapatkan tumor atau massa di dalam panggul dengan bermacam-macam konsistensi mulai dari massa yang kistik sampai yang padat.14,15

a. Ultrasonografi

Merupakan cara pemeriksaan noninvasif yang relatif murah. Pemakaian USG dapat membedakan tumor kistik dengan tumor yang padat. Pada tumor dengan bagian-bagian padat (ekogenik) persentase keganasan makin meningkat. Sebaliknya, pada tumor kistik tanpa ekointernal (anekogenik) kemungkinan keganasan

menurun.2

Pemakaian USG Color Doppler dapat membedakan tumor

ovarium jinak dengan tumor ovarium ganas. Modalitas ini didasarkan kepada analisis gelombang suara Doppler (RI, PI, dan

Velocity) dari pembuluh-pembuluh darah tumor yang menunjukkan peningkatan arus darah diastolik dan perbedaan kecepatan arus darah sistolik dan diastolik.2

b. Computed Tomography Scan (CT-scan)

Pemakaian CT-scan untuk diagnosis tumor ovarium juga sangat

bermanfaat. Dengan CT-scan dapat diketahui ukuran tumor primer,

adanya metastasis ke hepar dan kelenjar getah bening, asites, dan

penyebaran ke dinding perut.2

CT-scan kurang disenangi karena (1) risiko radiasi, (2) risiko

reaksi alergi terhadap zat kontras, (3) kurang tegas dalam membedakan tumor kistik dengan tumor padat, dan (4) biaya mahal.2

c. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Jika dibandingkan dengan CT-scan, MRI tidak lebih baik dalam

hal diagnostik, menggambarkan penjalaran penyakit, dan

menentukan lokasi tumor di abdomen atau pelvis.2

CA 125 adalah antigen yang dihasilkan oleh epitel coelom (sel mesotelial pleura, pericardium dan peritoneum) dan epitel saluran muller (tuba, endometrium dan endoserviks). Permukaan epitel ovarium dewasa tidak menghasilkan CA 125, kecuali kista inklusi, permukaan epitel ovarium yang mengalami metaplasia dan yang mengalami pertumbuhan kapiler. Kadar normal paling tinggi yang disepakati untuk CA 125 adalah 35 U/ml. Pemeriksaan kadar CA

125 ini mempunyai spesifisitas dan positive predictive value yang

rendah. Hal ini karena pada kanker lain seperti kanker pankreas, kanker mammae, kanker kandung kemih, kanker liver, dan kanker paru, kadar CA 125 juga meningkat. Di samping itu, pada keadaan bukan kanker seperti mioma uteri, endometriosis, kista jinak ovarium, abses tuboovarian, sindroma hiperstimulasi ovarium, kehamilan ektopik, kehamilan, dan menstruasi, kadar CA 125 juga meningkat.2,16

2.1.3. Angiogenesis Kanker Ovarium

Pertumbuhan tumor secara absolut tergantung pada suplai oksigen dan nutrisi yang diperoleh dari jaringan vaskuler di sekitarnya. Progresivitas tumor berkaitan dengan transisi dari status avaskuler, dimana proliferasi sel dapat dikompensasi oleh proses apoptosis, menjadi status angiogenesis dimana terjadi pembentukan pembuluh darah baru, pertumbuhan tumor dan perkembangan metastasis. Kemudian tumor akan bergantung pada proses angiogenesis (angiogenic switch).17

Angiogenesis merupakan proses kompleks yang diatur oleh keseimbangan faktor pro dan antiangiogenik. Faktor angiogenik disintesis oleh banyak tipe sel. Pemicu angiogenik di antaranya adalah

endothelial growth factor (VEGF), fibroblast growth factor-2 (FGF-2),

platelet-derived growth factor (PDGF), tumoral necrosis factor α (TNF-

α), prostaglandin E2, interleukin 8 dan protein membran sel (α β

-integrins, cadherins, Eph-4B/ephrin-B2). Penghambat angiogenik

termasuk TSP-1, angiopoietins (Ang 1 dan 2) dan endostatin.17

Angiogenic switch terjadi pada awal pembentukan tumor. Terjadi

proangiogenic growth factors upregulation dan reseptornya serta

antiangiogenic factors downregulation.17

Gambar 1. Angiogenesis: Cascade of Events (dikutip dari daftar pustaka 17)

Proses terjadinya angiogenesis:17

1. Tumor menghasilkan dan melepaskan angiogenic growth factors

yang berdifusi ke jaringan sekitar.

2. Angiogenic growth factors akan berikatan dengan reseptor spesifik

di dalam sel endotel (Endothelial Cell/EC) yang terletak dekat

3. Sel endotel akan menjadi aktif saat faktor pertumbuhan berikatan dengan reseptornya. Sinyal akan dikirimkan dari permukaan sel menuju inti sel.

4. Sel endotel akan menghasilkan molekul baru termasuk enzim-enzim. Enzim-enzim tersebut akan menyebabkan terbentuknya lubang kecil pada membran basalis.

5. Sel endotel mulai berproliferasi dan bermigrasi keluar melalui lubang pada pembuluh darah yang sudah ada menuju jaringan tumor.

6. Molekul khusus yang disebut molekul adhesi atau integrin (avb3, avb5) yang berperan sebagai pengait untuk membantu menarik pembuluh darah yang baru terbentuk untuk berkembang.

7. Enzim tambahan (matrix metalloproteinases/MMP) diproduksi

untuk mengakomodasi pertumbuhan pembuluh darah baru.

Dengan bertambah lebarnya pembuluh darah, terjadi remodeling

jaringan di sekitar pembuluh darah.

8. Sel endotel akan tumbuh dan berkembang membentuk pembuluh darah.

9. Pembuluh-pembuluh darah baru akan saling berhubungan

membentuk loop pembuluh darah yang dapat mensirkulasikan

darah.

10. Akhirnya terbentuk pembuluh darah baru yang distabilisasi oleh sel-sel otot khusus (sel otot polos, perisit) sebagai struktur penyokong.

Kanker ovarium biasanya dideteksi pada stadium lanjut dan berkaitan dengan angka ketahanan hidup 5 tahun sekitar 30%. Antara 70 dan 75% kanker ovarium tidak terdiagnosis hingga stadium II atau lanjut. Angka ketahanan hidup sebesar 90% dilaporkan diperoleh pada stadium I, sehingga diperlukan usaha untuk menentukan peran skrining populasi untuk deteksi penyakit pada tahap awal. Penelitian yang terbaru memfokuskan pada dua strategi skrining; 1) hanya menggunakan ultrasonografi, 2)

menggunakan serum tumor marker CA-125 sebagai skrining awal disertai

pemeriksaan ultrasonografi sebagai uji lini ke dua (multimodal screening).

18-22

Program skrining yang baik adalah yang memiliki sensitivitas tinggi (kemungkinan hasil tes positif pada individual yang memiliki penyakit tersebut) dan spesifisitas tinggi (kemungkinan hasil tes negatif pada individu yang tidak memiliki penyakit tersebut). Diperkirakan tes skrining untuk kanker ovarium memerlukan sensitivitas paling sedikit 75% dan spesifisitas lebih dari 99,6% untuk mencapai nilai praduga positif 10% (nilai praduga positif minimum yang ditetapkan oleh ahli epidemiologi untuk tes skrining).23-27

Jacobs et al, 1990, mengemukakan suatu Indeks Risiko Kegananasan (IRK) berdasarkan kadar CA 125 serum, status menopause dan temuan USG, dan merekomendasikan penggunaannya untuk membedakan massa adneksa jinak dan ganas. Karakteristik USG yang digunakan adalah (a) kista multilokuler, (b) massa solid (c) metastasis (d) asites (e) lesi unilateral atau bilateral. Massa yang simpel (U=0); massa semi komplek (U=1); massa komplek (U=3) untuk nilai dari USG. IRK dihitung dengan penambahan skor ‘1’ untuk status premenopause dan skor ‘3’ untuk status menopause (M), dikalikan skor dari USG dan nilai absolut dari kadar CA 125: U x M x CA 125. Berdasarkan hasil penelitian tersebut dengan skor

Petanda tumor serum telah digunakan untuk deteksi dini kanker ovarium. Pengukuran petanda tumor sering digunakan karena tersedia secara luas, dapat dilakukan pemeriksaan ulangan dalam interval waktu yang ditentukan, dan hanya sedikit invasif serta tidak tergantung pada interpretasi analis. CA 125 merupakan protein yang ditemukan dalam jumlah besar pada sel-sel kanker ovarium dibandingkan pada sel lain, konsentrasinya meningkat pada sekitar 80% wanita dengan kanker ovarium stadium lanjut, dan hanya meningkat pada sekitar 1-2% dalam populasi normal. Bagaimanapun, beberapa keterbatasan tes ini telah mengurangi penggunaan CA 125 untuk skrining kanker ovarium. Spesifisitas tes CA 125 rendah karena pada sejumlah proses jinak dan keganasan dapat terjadi peningkatan palsu kadar CA 125.26,27

Ultrasonografi pelvis digunakan untuk visualisasi adneksa. Kista ovarium kompleks dengan dinding abnormal atau area padat berkaitan dengan peningkatan risiko keganasan, sedangkan kista ovarium unilokuler mempunyai risiko terjadinya kanker ovarium kurang dari 1% pada wanita

premenopause.20

Campbell et al (1989) mempublikasikan hasil penelitian yang

menggunakan ultrasonografi abdominal untuk skrining kanker ovarium. Pada penelitian ini, pemeriksaan ultrasonografi abdominal dapat

mendeteksi kanker ovarium stadium awal. Nagell et al (1990) dan Bourne

et al (1991) mempublikasikan hasil penelitian yang menggunakan sonografi

transvaginal (Transvaginal Sonography/TVS) untuk skrining kanker

ovarium. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa TVS bersifat aman, dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien, dan efektif dalam mengidentifikasi kanker ovarium.29

Dunia kesehatan modern telah memanfaatkan perkembangan teknologi untuk meningkatkan efisiensi serta efektivitas di dunia kesehatan. USG merupakan alat dalam dunia kedokteran dengan aplikasi komputer yang memanfaatkan gelombang ultrasonik dengan frekuensi yang tinggi (250 kHz – 2000 kHz) yang kemudian hasilnya ditampilkan dalam layar monitor. Penggunaan ultrasonik dalam bidang kedokteran pertama kali diaplikasikan untuk kepentingan terapi bukan untuk diagnosis. Pada awal tahun 1940, ultrasonik mulai digunakan sebagai alat diagnosis, bukan lagi hanya untuk terapi.30-32

2.3.1 Penggunaan Ultrasonografi pada Pemeriksaan Ginekologi

Ultrasonografi ginekologis (Gynecologic sonography) merupakan

aplikasi ultrasonografi medis pada organ pelvis wanita, terutama uterus, ovarium, tuba Fallopi, juga kandung kemih, adneksa, kavum Douglas, dan berbagai temuan pada rongga pelvis di luar kehamilan.

Pemeriksaaan USG ginekologis dapat dilakukan secara:33,34

1. Transabdominal, dengan kandung kemih yang penuh sebagai

jendela akustik untuk mendapatkan visualisasi yang lebih baik terhadap organ pelvis. Hal ini akan membantu karena suara berjalan melalui cairan sehingga visualisasi uterus dan ovarium yang terletak di posterior kandung kemih menjadi lebih baik. Lesi yang lebih besar yang mencapai abdomen lebih jelas terlihat secara transabdominal. 2. Transvaginal, dengan transduser vaginal yang didesain secara

khusus. Pencitraan transvaginal menggunakan frekuensi yang lebih tinggi, yang memberikan resolusi ovarium, uterus, dan endometrium yang lebih baik (tuba Fallopi biasanya tidak terlihat, kecuali membengkak), tapi terbatas untuk kedalaman pencitraan.

3. Transperineal atau translabial, pemeriksaan ini hanya dilakukan pada keadaan tertentu, misalnya seorang nona atau seorang wanita yang tidak mungkin dilakukan pemeriksaan transvaginal atau transrektal. Dianjurkan kandung kemih pasien cukup terisi, hal ini sebagai petunjuk anatomis untuk memudahkan pemeriksaan.

4. Transrektal, hampir sama dengan transvaginal. Perbedaannya

terletak pada bentuk dan ukuran probe.

Ultrasonografi ginekologis (Gynecologic sonography) digunakan

secara luas untuk:34 - evaluasi organ pelvis,

- diagnosis dan penanganan masalah ginekologi, termasuk

endometriosis, leiomioma, adenomiosis, kista ovarium dan lesi, - identifikasi massa adneksa, termasuk kehamilan ektopik,

- diagnosis kanker ginekologis,

- melacak respon folikel ovarium terhadap terapi fertilitas.

2.3.2 Ultrasonografi Doppler

Penemu USG Doppler adalah Johann Christian Doppler (1803-1853). Adapun beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan dengan

USG Doppler adalah sebagai berikut:35,36

- Continous Wave Doppler

- Pulsed Wave Doppler

- Color Doppler Imaging

- Power Doppler

- Tissue Doppler

- Color Velocity Imaging

Teknik Doppler telah digunakan dalam bidang medis selama beberapa tahun, tetapi baru di dekade terakhir modal diagnostik ini

berperan penting di bidang obstetri dan ginekologi. USG B-mode

memberikan informasi tentang morfologi. USG Doppler memberikan informasi tentang aliran darah.11

Pada USG Doppler, jika reflektor bergerak menuju transceiver,

frekuensi yang direfleksikan lebih tinggi daripada yang ditransmisi. Jika

reflektor bergerak menjauhi transceiver, frekuensi yang diterima lebih

biasanya digunakan dengan melakukan insonisasi aliran darah dan

menilai perubahan Doppler (perubahan frekuensi/Δf).11

Prinsip pemeriksaan USG Doppler memenuhi persamaan berikut:11

Dikutip dari daftar pustaka 11

Aliran dalam pembuluh darah tergantung kualitas pembuluh darah dan dimensi pembuluh darah. Jika aliran darah laminar (ketika pembuluh darah normal dan berdiameter lebar) bentuk aliran adalah parabola, dimana kecepatan di daerah sentral adalah yang tercepat dan berkurang ketika mendekati dinding. Jika ada hambatan pada

pembuluh darah, bentuk aliran akan berubah menjadi turbulensi.11

Oleh karena adanya kesulitan dalam mengevaluasi aliran darah, kecepatan aliran darah seringkali diinterpretasikan ke berbagai pola berkaitan dengan resistensi yang tinggi dan rendah pada bagian distal pembuluh darah. Tiga indeks yang sering digunakan adalah rasio sistolik/diastolik (rasio S/D), PI, disebut juga indeks impedansi, dan RI, disebut juga rasio Pourcelot.11

Rasio S/D merupakan yang paling sederhana tetapi tidak relevan ketika tidak ada kecepatan diastolik, dan rasio menjadi tidak terbatas. Nilai di atas 8,0 merupakan nilai yang ekstrim tinggi. RI sedikit rumit tetapi nilai mencapai 1,00 ketika kecepatan diastolik rendah, yang merefleksikan perubahan aliran karena resistensi yang tinggi. Indeks ini tergantung dari sudut antara ultrasound beam dan pembuluh darah yang berinsonisasi, dan tidak tergantung pengukuran kecepatan yang sebenarnya. Penilaian PI memerlukan perhitungan kecepatan dengan

Ada dua dasar metode teknologi untuk aplikasi Doppler dalam bidang medis. Sangat mungkin untuk mentransmisi dan menerima gelombang ultrasonografi secara kontinyu dengan menggunakan probe yang mengandung transduser transmisi dan transduser penerima. Kemungkinan lain adalah untuk mentransmisi dalam bentuk sinyal dimana perubahan Doppler dinilai setelah waktu yang dibutuhkan

ultrasonografi mencapai kedalaman dalam tubuh. Sistem continuous

wave (CW) tidak mempunyai resolusi kedalaman jadi dilakukan

penilaian semua aliran sepanjang pembuluh darah. Sistem ini dapat mengukur semua kecepatan (cepat dan lambat). Jika hanya ada satu pembuluh darah atau satu aliran yang dominan, sistem ini sangat

bagus untuk latihan. Sistem pulse wave (PW) dapat mengukur volum

yang sensitif, yang mempunyai panjang yang tergantung panjang sinyal

(dalam waktu) dan lebar tergantung tebal beam. Kerugian sistem ini

adalah tidak dapat mengukur kecepatan tinggi yang berlokasi jauh di dalam tubuh. Dapat juga digunakan kombinasi sistem CW dan PW atau sistem HPRF. Sistem ini dapat menilai beberapa tempat dalam satu waktu. Jika operator dapat mengenali tempat dengan aliran yang dominan atau posisi kursor tepat pada aliran, sistem ini lebih baik untuk

pengukuran kecepatan yang tinggi.11 Pemeriksaan USG yang mengutamakan pengukuran aliran darah

vaskuler merupakan pemeriksaan yang mempunyai sensitivitas dan

spesifisitas yang cukup tinggi. Tampilan Doppler memungkinkan

pemeriksaan denyut pembuluh darah, arah aliran darah (memakai Doppler berwarna) dan melakukan perhitungan kecepatan aliran darah

di dalam pembuluh darah (velositas).30

2.3.3 Ultrasonografi pada Tumor Ovarium

Perkembangan dalam pemeriksaan USG pelvik wanita, karakteristik ovarium normal dan abnormal telah diteliti secara luas, terutama pada kasus-kasus dengan dugaan massa pelvis. Penelitian juga dilakukan

mengenai peranan USG sebagai bagian protokol skrining untuk deteksi

kanker ovarium.7

Karakteristik USG ovarium dan massa adneksa: 1. Ukuran

Massa ovarium berukuran besar, disertai adanya karakteristik lain, merupakan faktor yang signifikan dalam memprediksi kanker ovarium. Sebuah penelitian pendahuluan pada wanita pascamenopause menemukan bahwa tumor dengan ukuran melebihi 10 cm secara signifikan berkaitan dengan risiko keganasan. Hal ini dikonfirmasi pada penelitian lainnya; dimana penilaian tunggal atau multipel yang dilakukan secara terpisah atau sebagai bagian dari analisis multiparameter, massa yang berukuran besar secara signifikan berkaitan dengan peningkatan risiko kanker ovarium.7

2. Karakteristik Morfologis

Sejumlah besar penelitian USG tentang neoplasma ovarium mempromosikan suatu pola untuk mengenali gambaran ultrasonografi untuk memprediksi morfologis tumor, seperti yang pernah dikemukakan oleh Sassone et al. (skala Sassone et al.)

yang kemudian diperbaharui oleh International Ovarian Tumor

Analysis (IOTA) Group. Beberapa gambaran sonografi tersebut adalah komposisi tumor kistik dan padat juga adanya dan tipe septa dan papil.7

Tabel 1. Ultrasound and Clinical Variables for Ovarian Cancer from Selected Studies (dikutip dari daftar pustaka7)

Salah satu analisis ovarium dan massa adneksa adalah untuk mengidentifikasi massa non-neoplastik, seperti kista fungsional, penyakit tuba dan radang panggul, atau endometriosis. Massa non-neoplastik biasanya berukuran lebih kecil dan menampilkan

gambaran ultrasonografi klasik yang patognomonis.7

Jika massa diduga neoplastik, satu hal yang perlu dipertimbangkan apakah massa tersebut mempunyai gambaran klasik neoplasma jinak ovarium yang paling sering dijumpai, tumor dermoid. Tumor dermoid, atau teratoma, mempunyai beberapa gambaran klasik. Tumor dermoid ovarium bisa salah diklasifikasikan

menjadi tumor curiga ganas, karena gambaran yang padat dan ekogenik.7

Sassone et al (1991) menggunakan empat morfologi USG yaitu:37

• Struktur dinding dalam (papil) yang diklasifikasikan menjadi

dinding yang halus, ireguler (< 3mm), papiler (> 3mm).

• Tebal dinding, diklasifikasikan menjadi tipis (< 3mm), tebal (>

3mm).

• Septa yang diklasifikasikan menjadi tidak ada septa, tipis (<

3mm), tebal (> 3mm).

• Ekogenisitas yang diklasifikasikan menjadi sonolucent,

ekogenisitas rendah, ekogenisitas rendah dengan bagian sentral ekogenik; ekogenisitas campuran.

Tabel 2. Sassone Scoring System (dikutip dari daftar pustaka 25)

IOTA Group menggunakan pola kualitatif sonografi untuk

membedakan tumor ovarium jinak dan ganas, yang meliputi septa, lokulasi, papil dan area solid serta ada atau tidaknya asites. IOTA

Group juga mneggunakan pencitraan Doppler yang meliputi skor warna aliran darah intratumor dan aliran darah pada tumor solid papiler.7

Tebal septa bervariasi dari beberapa milimeter hingga mencapai 1 cm. Septa dengan ukuran > 3 mm dikategorikan

sebagai septa yang tebal dan septa dengan ukuran ≤ 3 mm dikategorikan sebagai septa yang tipis. Tumor ovarium dengan

septa > 3 mm dikatakan mempunyai risiko malignansi.38

Simatupang (2005-2008) dalam penelitian untuk mengetahui keakuratan pemeriksaan USG dalam diagnosis kanker ovarium, pada gambaran asites didapatkan akurasi 79,5%, sensitivitas 42,1%, spesifisitas 90,6%, nilai praduga positif 57,1%, dan nilai praduga negatif 84,1%; gambaran septa didapatkan akurasi 63,9%, sensitivitas 63,2%, spesifisitas 64,1%, nilai praduga positif 34,3%, dan nilai praduga negatif 85,4%; gambaran papil didapatkan akurasi 69,9%, sensitivitas 42,1%, spesifisitas 78,1%, nilai praduga positif 36,4%, dan nilai praduga negatif 82,5%.39

A B C

A. Very large, complex solid–cystic mass (calipers) in 48-year-old woman obtained in sagittal planes, with large calculated volume and maximal diameter.

B. Measurement of thickened septa greater than 3 mm (calipers) in 58-year-old woman.

C. Asites manifesting as fluid in posterior cul-de-sac and surrounding uterus in 63-year-old woman.

Gambar 2. Variables of tumor characteristics (dikutip dari daftar pustaka 7)

Pemeriksaan USG untuk menilai karakteristik morfologi massa adneksa bersifat terbatas. Semua neoplasma ovarium harus diklasifikasikan secara tepat berdasarkan temuan USG, meliputi bentuk, ukuran, dan ekogenitas struktur kistik internal (septa, papil,

dinding kista) juga lokulasi. Aplikasi sonografi Color Doppler

memungkinkan visualisasi pembuluh-pembuluh darah kecil yang

berperan dalam pertumbuhan tumor. Parameter sonografi Color

Doppler yang digunakan adalah lokasi dan kualitas vaskuler, dan pola gelombang Doppler yang ditandai oleh dengan nilai RI dan PI yang rendah.40

Penggunaan analisis Doppler untuk tujuan pemetaan aliran

darah dengan warna (color-flow mapping) dan karakteristik bentuk

gelombang (wave-forms) telah digunakan untuk evaluasi

neovaskularisasi neoplasma ovarium, yang sering dikombinasikan dengan petanda USG lain. Pemeriksaan kecepatan aliran dan

resistensi aliran darah dengan Color Doppler memungkinkan

identifikasi pertumbuhan yang cepat.7,33

Angiogenesis merupakan proses patologis selama proses onkogenesis. Formasi pembuluh-pembuluh darah baru (angiogenesis) menyebabkan terjadinya neovaskularisasi. Neovaskularisasi merupakan peristiwa awal dari pertumbuhan tumor dan neoplasia. Perubahan yang dramatis dari jaringan vaskuler ovarium selama proses onkogenesis diperantarai oleh sejumlah faktor angiogenik. Pembuluh darah baru terbentuk pada

postcapillary venules sebagai respon terhadap rangsangan faktor angiogenik. Setelah terjadi proteolisis dari membran basalis dan degradasi dari matriks intraseluler, sel-sel endotelial mengalami migrasi kemudian membentuk kapiler, yang kemudian mengalami kanalisasi tubuler dan menyatu menjadi sebuah loop.7,19,35,38,40

Tumor yang tumbuh dengan cepat memiliki banyak pembuluh-pembuluh darah baru. Perkembangan vaskuler yang adekuat

sangat penting untuk pertumbuhan dan perkembangan kanker dan metastasisnya. Sebagian besar tumor dengan ukuran lebih besar dari 2-3 mm tidak dapat tumbuh tanpa dukungan vaskularisasi. Pembuluh darah pada proses keganasan biasanya mengalami dilatasi, berkelok-kelok, sebagian besar terdiri dari lapisan endotel dan mungkin mengandung sel tumor di dalamnya. Gambaran lainnya adalah adanya sambungan arteri-vena dalam jumlah banyak karena kecepatan yang ekstrim pada lokasi dengan gradien bertekanan tinggi. Tipe pembuluh darah ini biasanya berlokasi di daerah perifer tumor. Tipe lainnya adalah pembuluh darah dengan variasi sistolik-diastolik yang kecil, biasanya berlokasi di daerah sentral tumor. Pembuluh-pembuluh darah ini mempunyai sedikit otot polos pada dinding bila dibandingkan dengan ukurannya, dan lebih menyerupai kapiler daripada arteri atau arteriol. Pembuluh darah dengan lapisan otot yang lebih tipis mempunyai resistensi aliran yang lebih rendah sehingga dapat menerima aliran darah yang lebih banyak bila dibandingkan pembuluh darah dengan impedansi yang lebih tinggi. Distribusi pembuluh darah dan impedansi terhadap aliran darah tergantung dari tipe dan ukuran tumor. Tidak adanya pembuluh limfe yang fungsional pada stroma tumor dan peningkatan permeabilitas pada pembuluh darah tumor menyebabkan peningkatan tekanan interstisial tumor dan sumbatan pada pembuluh darah yang berlokasi di sentral. Hal ini mengakibatkan aliran darah berhenti dan terjadi nekrosis sentral. Rendahnya resistensi pada pembuluh darah yang berlokasi di sentral merupakan respon terhadap aktivitas angiogenik sel tumor dan perbedaan proses nekrotik.7,38

Pulsed Doppler dan resistensi vaskuler terhadap aliran darah masih menjadi gambaran utama yang diperoleh pada pemeriksaan karakteristik tumor vaskuler. Perbedaan vaskularitas dan pembuluh darah pada lesi adneksa ganas menunjukkan resistensi yang lebih

rendah terhadap aliran darah dibandingkan dengan massa adneksa jinak.7,38

Folkman et al (1992) menyatakan bahwa faktor angiogenesis

tumor sangat penting bagi pembentukan neovaskularisasi pada tumor ganas. Pembuluh-pembuluh darah baru ini mempunyai morfologi abnormal dengan anastomosis arteri-vena dan kurangnya lapisan otot pada dinding, yang tercermin pada resistensi yang rendah atau aliran diastolik yang tinggi.41

Resistance index dihitung dari perbedaan puncak sistolik dan

diastolik dibagi dengan sistolik. Sedangkan pulsatility index dihitung

dari perbedaan puncak sistolik dan diastolik dibagi dengan rerata kecepatan pada siklus kardiak. Beberapa peneliti mengemukakan nilai titik potong yang berbeda, tetapi nilai 0,4 dan 1,0 untuk RI dan PI menjadi nilai diskriminan yang terbaik untuk diferensiasi tumor adneksa jinak dan ganas. Permasalahan yang mungkin dihadapi adalah adanya variasi hasil RI dan PI pada tumor yang sama disebabkan area vaskularisasi yang berbeda (pembuluh darah yang telah ada dan yang baru terbentuk).7,12,35,36,41,42

Gambar 3. Flow Velocity Indices (dikutip dari daftar pustaka 42)

Secara makroskopis vaskularisasi tumor dapat dikategorikan menjadi vaskularisasi perifer dan sentral. Walaupun klasifikasi ini tidak sesuai dan anatomis, klasifikasi ini dapat membantu menilai lokasi pembuluh darah secara ultrasonografi. Pembuluh darah yang

berlokasi di daerah perifer tumor berasal dari vaskularisasi sel induk, sementara pembuluh darah yang berlokasi di daerah sentral berkembang karena respon terhadap aktivitas angiogenik sel tumor dan/atau karena proses nekrotik. Pembuluh darah yang berlokasi di dalam septa atau papil menampilkan cabang intratumoral yang spesifik. Pada massa adneksa jinak, pada umumnya vaskularisasi berlokasi di daerah perikistik dan perifer, sementara pada tumor ganas lebih sering berlokasi di daerah sentral.11

Kurjak et al (1992) dalam penelitian pada 14.000 pasien

dengan massa ovarium menemukan 56 pasien dengan malignansi. Pada 54 pasien ditemukan pola aliran yang abnormal dengan RI <

0,4. Sensitivitas, spesifisitas dan positive predictive value (PPV)

yang dilaporkan adalah 96.4%, 99.8% dan 98.2%.7

Fleischer et al (1993) dalam penelitian pada 43 pasien dengan massa ovarium menggunakan nilai titik potong PI < 1,0 dan mendapatkan sensitivitas 100% dan spesifisitas 82%, PPV 73% dan

negatif predictive value (NPV) 100%.7

Scheneider et al (1993) meneliti 55 pasien dengan massa

adneksa dan mengggunakan titik potong nilai RI < 0,4. Dari penelitian ini didapatkan sensitivitas 96% dan spesifisitas 95%.43

Arun et al (2005) meneliti 50 pasien dengan diagnosis kista ovarium dan menggunakan nilai titik potong RI < 0,4. Didapatkan hasil sensitivitas 90,9% dan spesifisitas 92,3%.7

Penelitian dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa

pemeriksaan Power Doppler 3 dimensi lebih akurat daripada

pemeriksaan Power Doppler 2 dimensi. Kurjak et al (2000) dalam

penelitian pada 120 orang dengan tumor ovarium membandingkan

pemeriksaan Power Doppler 2 dan 3 dimensi. Hasil penelitian

menunjukkan bahwa pemeriksaan Power Doppler 3 dimensi lebih

peningkatan sensitivitas, spesifisitas, nilai praduga positif dan nilai praduga negatif.29

Cohen et al (2001) dalam penelitian pada 71 orang dengan

massa ovarium menemukan bahwa pemeriksaan Power Doppler 3

dimensi lebih akurat dibandingkan pemeriksaan Power Doppler 2

dimensi, dengan sensitivitas 100%, spesifisitas 75% dan nilai praduga positif 50%.29

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Rancangan Penelitian

Desain penelitian adalah uji diagnostik dengan tujuan untuk

mengetahui sensitivitas dan spesifisitas Resistance Index dan Pulsatility

Index dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan. Penelitian dimulai pada bulan Desember 2010 sampai jumlah sampel minimal terpenuhi.

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian

3.3.1 Populasi penelitian

Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien yang didiagnosis dengan tumor ovarium suspek malignansi di Poliklinik Onkologi RSUP H. Adam Malik Medan dan direncanakan laparotomi serta memenuhi kriteria penelitian.

3.3.2 Sampel Penelitian44

Sampel adalah semua anggota populasi yang memenuhi kriteria di

RSUP. H. Adam Malik. Diambil dengan cara purposive sampling.

n = Zα2 Sen(1-Sen) d2.p

dimana:

n = Besar sampel

Sen = Sensitivitas yang diinginkan dari USG Doppler, yaitu 95% d = Presisi (tingkat ketepatan) 18%

Zα = standar deviasi normal pada α = 0,05 Æ 1,96, sesuai dengan tingkat kepercayaan 95%

p = Prevalensi tumor ovarium ganas 0,229 jadi:

n = (1,96)2 x 0,95 (1 - 0,95) (0,18)2. (0,229) n = 24,59 Æ 25 orang

Dibutuhkan sampel minimal sebanyak 25 orang.

3.4 Kriteria Penelitian

3.4.1 Kriteria Inklusi

- Wanita dengan diagnosis tumor ovarium suspek malignansi berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan USG 2 dimensi, pemeriksaan petanda tumor CA 125 yang direncanakan laparotomi.

- Wanita yang bersedia ikut serta dalam penelitian. 3.4.2 Kriteria Eksklusi

- Wanita dengan diagnosis keganasan ginekologi lainnya.

3.5 Alat dan Cara Kerja

3.5.1 Alat Kerja

• Power Doppler 2 dimensi (Medison Sonoace 8000 Live Prime)

• Power Doppler 2 dimensi (Hitachi EUB 550 E)

• Lembar kertas kerja dan alat tulis 3.5.2 Cara Kerja

• Semua wanita dengan diagnosis tumor ovarium suspek malignansi

yang datang berobat ke Poliklinik Onkologi RSUP H. Adam Malik

Medan setelah diberikan informed consent, diminta kesediaannya

untuk mengikuti penelitian ini dengan menandatangani lembar persetujuan. Kemudian dilakukan anamnesis dan pemeriksaan

ginekologi serta pemeriksaan penunjang (laboratorium dan USG 2 dimensi). Dalam hal ini peneliti akan dibantu oleh asisten peneliti (PPDS Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di RSUP H. Adam Malik Medan).

• Dilakukan pengisian lembar penelitian berupa data identitas, status

menopause, karakteristik morfologi tumor ovarium dari USG 2 dimensi (septa, papil, bagian padat dan asites) dan kadar CA 125. Pasien dengan diagnosis tumor ovarium suspek malignansi tersebut kemudian dilakukan pemeriksaan USG Doppler 2 Dimensi oleh Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi yang berkompeten,

secara transabdominal, untuk menilai resistance index dan

pulsatility index. Selanjutnya pasien direncanakan untuk laparotomi dan setelahnya dilakukan pemeriksaan histopatologis sediaan tumor ovarium yang diambil sewaktu laparotomi.

3.6 Variabel Penelitian

3.6.1 Variabel Dependen: wanita dengan diagnosis tumor ovarium suspek malignansi

3.6.2 Variabel Independen: Resistance Index dan Pulsatility Index.

3.7 Batasan Operasional

- Tidak ada batasan usia peserta penelitian dalam penelitian ini. Batasan usia paling rendah wanita yang diikutsertakan dalam penelitian ini adalah usia wanita yang sudah mengalami pubertas.

- Menopause adalah bila seorang wanita tidak mendapat haid selama 12 bulan.

- Tumor ovarium suspek malignansi adalah apabila dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan gejala dan tanda keganasan. Dari pemeriksaan USG 2 dimensi didapatkan karakteristik morfologis

keganasan, meliputi septa, papil, asites, bagian padat serta dengan pemeriksaan petanda tumor CA 125.

- Kadar CA 125 dikelompokkan menjadi kelompok < 35 U/ml dan > 35 U/ml. - Septa merupakan struktur yang menyilang cairan di dalam tumor sebagai

jembatan ekogenik. Diukur ketebalan septa dan dikelompokkan menjadi

tumor tanpa septa, septa dengan ketebalan ≤ 3 mm dan > 3 mm.

- Papil merupakan formasi ekogenik menonjol ke arah cairan di dalam tumor, tetapi tidak melebihi 25% dari massa tumor. Tumor ovarium dikelompokkan menjadi tumor tanpa papil dan dengan papil.

- Tumor ovarium dikelompokkan juga berdasarkan ada atau tidak ada asites, menjadi tumor tanpa asites dan dengan asites.

- Bagian padat merupakan formasi yang melebihi 25% dari massa tumor. Tumor ovarium dikelompokkan menjadi tumor tanpa bagian padat dan dengan bagian padat.

- Daerah vaskularisasi yang akan dinilai resistance index dan pulsatility

index adalah di daerah sentral tumor. Pengukuran dapat dilakukan di dalam septa, papil atau bagian padat dari massa tumor dan diambil nilai yang paling rendah.

- Resistance Index dihitung dari perbedaan puncak sistolik dan diastolik dibagi dengan sistolik.

- Pulsatility Index dihitung dari perbedaan puncak sistolik dan diastolik dibagi dengan rerata kecepatan pada siklus kardiak.

3.8 Etika Penelitian

Peneliti terlebih dahulu mengajukan permohonan izin dari institusi

pendidikan, RS dan kesediaan kepada responden. Informed concent yang

diberikan sebelum penelitian dilakukan dengan memberikan lembar persetujuan untuk menjadi responden. Apabila subjek bersedia maka mereka menandatangani lembar persetujuan dan jika menolak peneliti harus menghormati hak responden dan tidak mengikutkannya sebagai responden. Responden dengan suka rela menyatakan kesediaannya untuk

ikut serta dalam penelitian, tanpa paksaan dan pengaruh pihak lain. Semua informasi yang telah dikumpulkan dijamin kerahasiaannya oleh peneliti, hanya kelompok data tertentu yang dilaporkan dalam hasil riset. Dan segera dimusnahkan setelah penulisan laporan penelitian selesai.

3.9 Alur Penelitian

Tumor Ovarium

Penilaian karakteristik sampel:

- Usia

- Status menopause

- Kadar CA 125

- Morfologi USG (septa, papil, asites, bagian padat )

Tumor Ovarium Suspek Malignansi

Penilaian USG Doppler:

- Resistance Index

- Pulsatility Index

Laparotomi

Histopatologis

Tumor Ovarium Jinak

Tumor Ovarium Ganas

Analisis data 3.10 Pengolahan Data

Dari hasil pengumpulan data kemudian diolah secara statistik dengan bantuan komputer:

1. Untuk melihat gambaran karakteristik penderita tumor ovarium ganas disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan.

2. Untuk menilai sensitivitas, spesifisitas, nilai praduga positif, dan nilai

praduga negatif Resistance Index dalam membedakan tumor ovarium

jinak dan ganas dilakukan uji diagnostik.

3. Untuk menilai sensitivitas, spesifisitas, nilai praduga positif, dan nilai

praduga negatif Pulsatility Index dalam membedakan tumor ovarium

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik, selama kurun waktu antara bulan Desember 2010 sampai bulan Februari 2011. Didapatkan sampel penelitian sebanyak 25 orang, yang diambil

melalui metode pengambilan sampel purposive sampling.

Karakteristik sampel penelitian, yaitu usia, status menopause, kadar CA 125 dan morfologi tumor ovarium secara ultrasonografi, diperiksa statistik

deskriptif. Pemeriksaan resistance index dan pulsatility index dengan

ultrasonografi Doppler dihitung sensitivitas, spesifisitas, nilai praduga positif dan

negatif serta akurasi. Perbedaan proporsi antara resistance index dan pulsatility

index dengan pemeriksaan histopatologis potong parafin diuji dengan uji chi-square.

Tabel 4.1. Sebaran Kelompok Tumor Ovarium Jinak dan Ganas berdasarkan Usia

Ganas Jinak Jumlah

Usia (tahun)

N % N % N %

16 – 26 2 12,5 0 0 2 8

27 – 37 1 6,2 1 11,1 2 8

38 – 48 5 31,3 1 11,1 6 24

49 – 59 4 25 6 66,7 10 40

60 – 70 4 25 0 0 4 16

71 – 81 0 0 1 11,1 1 4

Total 16 100 9 100 25 100

Tabel 4.1. memperlihatkan sebaran tumor ovarium berdasarkan usia peserta

penelitian, dimana tumor ovarium ganas terbanyak didapatkan pada kelompok usia 38-48 tahun, yaitu sebanyak 5 orang (31,3%). Penelitian Fadlan di Medan (1981-1990) mendapatkan bahwa insidensi kanker ovarium tertinggi pada kelompok usia 41-50 tahun. Penelitian Iqbal di Medan (2002-2006) mendapatkan bahwa kanker ovarium jenis epitel terbanyak pada kelompok usia 40-49 tahun yaitu sebanyak 30 orang (36,9%). Pada penelitian Simatupang di Medan

(2005-2008) didapatkan bahwa kanker ovarium paling banyak didapatkan pada

kelompok usia 36-50 tahun yaitu sebanyak 10 orang (52,6%).3,39

Tabel 4.2. Sebaran Kelompok Tumor Ovarium Jinak dan Ganas berdasarkan Status Menopause

Ganas Jinak Jumlah

Status

Menopause N % N % N %

Belum menopause

6 37,5 2 22,2 8 32

Menopause 10 62,5 7 77,8 17 68

Total 16 100 9 100 25 100

Tabel 4.2. memperlihatkan sebaran tumor ovarium berdasarkan status

menopause peserta penelitian, dimana tumor ovarium ganas terbanyak didapatkan pada kelompok wanita yang sudah menopause, yaitu sebanyak 10 orang (62,5%). Angka kejadian kanker ovarium meningkat dengan makin tuanya usia. Kanker ovarium paling sering ditemukan pada wanita menopause. Pada banyak penelitian dinyatakan bahwa tidak ada hubungan antara usia menopause dan risiko kanker ovarium, tetapi sejumlah penelitian menunjukkan bahwa keterlambatan menopause dapat meningkatkan risiko dengan kisaran 1,5 – 2,9 kali lipat pada kelompok wanita usia tua yang sudah menopause dibandingkan

dengan kelompok usia muda.2,27,45

Tabel 4.3. Sebaran Kelompok Tumor Ovarium Jinak dan Ganas berdasarkan Kadar CA 125

Ganas Jinak Jumlah

Kadar CA 125

N % N % N %

<35 U/ml 1 6,3 0 0 1 4

>35 U/ml 15 93,7 9 100 24 96

Total 16 100 9 100 25 100

Tabel 4.3. memperlihatkan sebaran tumor ovarium berdasarkan kadar CA 125,

dimana tumor ovarium ganas terbanyak didapatkan pada kadar CA 125 > 35 U/ml, yaitu sebanyak 15 orang (93,7%). Penggunaan kadar CA 125 sebagai

metode skrining tunggal mempunyai spesifisitas yang terbatas, karena kadar CA 125 dapat meningkat pada kanker pankreas, payudara, kandung kemih, hati dan paru. Terjadi peningkatan kadar CA 125 pada wanita dengan kanker ovarium selama pemantauan dalam waktu setahun, sedangkan wanita tanpa kanker

ovarium mempunyai kadar CA 125 yang menetap atau menurun.20,27

Tabel 4.4. Sebaran Kelompok Tumor Ovarium Jinak dan Ganas berdasarkan Karakteristik Morfologi Ultrasonografi

Ganas Jinak Jumlah

USG

N % N % N %

≤3mm 0 0 2 22,2 2 8

>3mm 10 62,5 5 55,6 15 60

Septa

- 6 37,5 2 22,2 8 32

+ 7 46,7 2 20 9 36

Papil

- 8 53,3 8 80 16 64

+ 13 81,3 5 55,6 18 72

Asites

- 3 18,7 4 44,4 7 28

+ 12 75 5 55,6 17 68

Daerah

Padat - 4 25 4 44,4 8 32

Tabel 4.4. memperlihatkan sebaran tumor ovarium berdasarkan karakteristik

morfologi ultrasonografi, dimana keganasan terbanyak didapatkan pada tumor ovarium dengan septa > 3mm, yaitu sebanyak 10 orang (62,5%); papil (-) sebanyak 8 orang (53,3%); asites (+) sebanyak 13 orang (81,3%); dan daerah padat (+) sebanyak 12 orang (75%).

Simatupang (2005-2008) menyebutkan bahwa gambaran septa didapatkan sensitivitas 63,2% dan spesifisitas 64,1%; sensitivitas dan spesifisitas gambaran papil adalah 42,1% dan 78,1%; dan gambaran asites didapatkan sensitivitas 42,1% dan spesifisitas 90,6%. Kurjak (1999) menyatakan bahwa ada hubungan yang signifikan antara keganasan ovarium dengan adanya lesi ovarium seperti septa yang tebal (p< 0,003), daerah padat (p< 0,001) dan papil.11,39

Tabel 4.5. Hasil Pemeriksaan Resistance Index (RI) dengan Histopatologis Histopatologis

Ganas Jinak

Jumlah Resistance

Index

N % N % N %

p*

<0,4 16 100 1 11,1 17 68

>0,4 - 0 8 88,9 8 32

Total 16 100 9 100 25 100

0,0001

*uji Chi-square

Sensitivitas : 16 x 100% = 100%

16

Spesifisitas : 8 x 100% = 88,9%

9

Nilai Praduga Positif : 16 x 100% = 94,1%

17

Nilai Praduga Negatif : 8 x 100% = 100%

8

Akurasi : 24 x 100% = 96%

25

Tabel 4.5. memperlihatkan hasil pemeriksaan RI dalam memprediksi keganasan ovarium. Hasil pemeriksaan RI dengan hasil <0,4 didapatkan pemeriksaan histopatologis dengan hasil tumor ovarium ganas sebanyak 16 orang (100%). Hal ini menunjukkan bahwa 16 orang peserta penelitian yang diprediksi tumor ovarium ganas terbukti dengan hasil histopatologis yang juga ganas (positif benar). Hasil pemeriksaan RI <0,4 didapatkan hasil histopatologis tumor ovarium jinak pada 1 orang (11,1%), dimana pada peserta penelitian tersebut prediksi tumor ovarium ganas tidak terbukti pada pemeriksaan histopatologis (positif semu). Dari pemeriksaan RI >0,4 tidak didapatkan pemeriksaan histopatologis dengan hasil tumor ovarium ganas (negatif semu). Uji statistik chi-square menunjukkan hubungan yang bermakna antara hasil pemeriksaan RI dan hasil pemeriksaan histopatologis dengan p= 0,0001 (p< 0,05).

Sensitivitas

Sensitivitas pemeriksaan RI dibandingkan pemeriksaan baku emas, histopatologis, adalah sebesar 100%. Hal ini menunjukkan bahwa 100% peserta penelitian yang diprediksi tumor ovarium ganas terbukti dengan hasil histopatologis ganas.

Spesifisitas

Spesifisitas pemeriksaan RI dibandingkan pemeriksaan baku emas, histopatologis, adalah sebesar 88,9%. Hal ini menunjukkan bahwa pemeriksaan RI >0,4 dengan prediksi tumor ovarium jinak terbukti dengan hasil histopatologis yang juga jinak pada 88,9% peserta penelitian.

Nilai Praduga Positif

Nilai praduga positif pada uji diagnostik pemeriksaan RI adalah sebesar 94,1%.

Hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan (probability) peserta penelitian dengan

hasil RI <0,4 mempunyai tumor ovarium ganas adalah 94,1%.

Nilai Praduga Negatif

Nilai praduga negatif pada uji diagnostik pemeriksaan RI adalah sebesar 100%.

Hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan (probability) peserta penelitian dengan

hasil RI >0,4 mempunyai tumor ovarium jinak adalah 100%.

Akurasi

Akurasi pada uji diagnostik pemeriksaan RI adalah sebesar 96%. Hal ini menunjukkan bahwa kemampuan pemeriksaan RI untuk memprediksi tumor

ovarium ganas secara benar adalah 96%.

Kurjak et al (1992) dengan RI < 0,4 mendapatkan sensitivitas, spesifisitas dan

positive predictive value (PPV) sebesar 96.4%, 99.8% dan 98.2%.8 Scheneider et al (1993) mengggunakan titik potong nilai RI < 0,4 mendapatkan sensitivitas

96% dan spesifisitas 95%.43 Arun et al (2005) meneliti dengan nilai titik potong

RI < 0,4 dan didapatkan hasil sensitivitas 90,9% dan spesifisitas 92,3%.7,43

Dilakukan perhitungan statistik untuk menentukan nilai titik potong (cut off point)

Grafik 1. Resistance Index Cut off

Series “specificity” Point 15

Tabel 4.6. Hasil Pemeriksaan Resistance Index (RI) dengan Histopatologis Histopatologis

Ganas Jinak

Jumlah Resistance

Index

N % N % N %

p*

<0,345 14 87,5 1 11,1 15 60

>0,345 2 12,5 8 88,9 10 40

Total 16 100 9 100 25 100

0,0001

*uji Chi-square

Sensitivitas : 14 x 100% = 87,5%

16

Spesifisitas : 8 x 100% = 88,9%

9

Nilai Praduga Positif : 14 x 100% = 93,3%

15

Nilai Praduga Negatif : 8 x 100% = 80%

10

Akurasi : 22 x 100% = 88%

Tabel 4.7. Hasil Pemeriksaan Pulsatility Index (PI) dengan Histopatologis Histopatologis

Ganas Jinak

Jumlah Pulsatility

Index

N % N % N %

p*

<1,0 16 100 5 55,6 21 84

>1,0 - 0 4 44,4 4 16

Total 16 100 9 100 25 100

0,004

*uji Chi-square

Sensitivitas : 16 x 100% = 100%

16

Spesifisitas : 4 x 100% = 44,4%

9

Nilai Praduga Positif : 16 x 100% = 76,2%

21

Nilai Praduga Negatif : 4 x 100% = 100%

4

Akurasi : 20 x 100% = 80%

25

Tabel 4.7. memperlihatkan hasil pemeriksaan PI dalam memprediksi keganasan ovarium. Hasil pemeriksaan PI dengan hasil <1,0 didapatkan pemeriksaan histopatologis dengan hasil tumor ovarium ganas sebanyak 16 orang (100%). Hal ini menunjukkan bahwa 16 orang peserta penelitian yang diprediksi tumor ovarium ganas terbukti dengan hasil histopatologis yang juga ganas (positif benar). Hasil pemeriksaan PI <1,0 didapatkan hasil histopatologis tumor ovarium jinak pada 5 orang (55,6%), dimana pada peserta penelitian tersebut prediksi tumor ovarium ganas tidak terbukti pada pemeriksaan histopatologis (positif semu). Dari pemeriksaan PI >1,0 tidak didapatkan pemeriksaan histopatologis dengan hasil tumor ovarium ganas (negatif semu). Uji statistik chi-square menunjukkan hubungan yang bermakna antara hasil pemeriksaan PI dan hasil pemeriksaan histopatologis dengan p= 0,004 (p< 0,05).

Sensitivitas

Sensitivitas pemeriksaan PI dibandingkan pemeriksaan baku emas, histopatologis, adalah sebesar 100%. Hal ini menunjukkan bahwa 100% peserta penelitian yang diprediksi tumor ovarium ganas terbukti dengan hasil histopatologis ganas.

Spesifisitas

Spesifisitas pemeriksaan PI dibandingkan pemeriksaan baku emas, histopatologis, adalah sebesar 44,4%. Hal ini menunjukkan bahwa pemeriksaan PI >1,0 dengan prediksi tumor ovarium jinak terbukti dengan hasil histopatologis yang juga jinak pada 44,4% peserta penelitian.

Nilai Praduga Positif

Nilai praduga positif pada uji diagnostik pemeriksaan PI adalah sebesar 76,2%.

Hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan (probability) peserta penelitian dengan

hasil PI <1,0 mempunyai tumor ovarium ganas adalah 76,2%.

Nilai Praduga Negatif

Nilai praduga negatif pada uji diagnostik pemeriksaan PI adalah sebesar 100%.

Hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan (probability) peserta penelitian dengan

hasil PI >1,0 mempunyai tumor ovarium jinak adalah 100%.

Akurasi

Akurasi pada uji diagnostik pemeriksaan PI adalah sebesar 80%. Hal ini menunjukkan bahwa kemampuan pemeriksaan PI untuk memprediksi tumor ovarium ganas secara benar adalah 80%.

Fleischer et al (1993) menggunakan nilai titik potong PI < 1,0 dan mendapatkan

sensitivitas 100% dan spesifisitas 82%, positive predictive value 73% dan negatif

Dilakukan perhitungan statistik untuk menentukan nilai titik potong (cut off point) dari nilai pulsatility index dan didapatkan nilai 0,59.

Series “specificity” Point 15

Grafik 2. Pulsatility Index Cut off

Tabel 4.8. Hasil Pemeriksaan Pulsatility Index (PI) dengan Histopatologis Histopatologis

Ganas Jinak

Jumlah Pulsatility

Index

N % N % N %

p*

<0,59 15 93,8 1 11,1 16 64

>0,59 1 6,2 8 88,9 9 36

Total 16 100 9 100 25 100

0,0001

*uji Chi-square

Sensitivitas : 15 x 100% = 93,8%

16

Spesifisitas : 8 x 100% = 88,9%

9

Nilai Praduga Positif : 15 x 100% = 93,8%

Nilai Praduga Negatif : 8 x 100% = 88,9%

9

Akurasi : 23 x 100% = 92%

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan

1. Resistance index sensitif dan spesifik dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas. Didapatkan sensitivitas 100%, spesifisitas 88,9%, nilai praduga positif 94,1%, nilai praduga negatif 100% dan akurasi 96%.

2. Pulsatility index sensitif tetapi tidak spesifik dalam membedakan tumor ovarium jinak dan ganas. Didapatkan sensitivitas 100%, spesifisitas 44,4%, nilai praduga positif 76,2%, nilai praduga negatif 100% dan akurasi 80%.

3. Nilai titik potong baru dari resistance index setelah perhitungan

statistik, dengan nilai 0,345. Didapatkan sensitivitas 87,5%, spesifisitas 88,9%, nilai praduga positif 93,3%, nilai praduga negatif 80% dan akurasi 88%.

4. Nilai titik potong baru dari pulsatility index setelah perhitungan statistik, dengan nilai 0,59. Didapatkan sensitivitas 93,8%, spesifisitas 88,9%, nilai praduga positif 93,8%, nilai praduga negatif 88,9% dan akurasi 92%.

5.2. Saran

1. Pengukuran resistance index dan pulsatility index sangat penting dan

perlu dilakukan untuk membedakan tumor ovarium jinak dan ganas, sebelum dilakukan pemeriksaan standar baku histopatologis, sehingga dapat dilakukan penatalaksanaan yang sesuai.

2. Resistance index dan pulsatility index dapat digunakan bersama metode skrining lain (CA 125 dan pemeriksaan morfologi tumor berdasarkan ultrasonografi) untuk membedakan tumor ovarium jinak dan ganas, sehingga lebih meningkatkan akurasi diagnosis kanker ovarium.

DAFTAR PUSTAKA

1. Backer VV. Premalignant & Malignant disorders of the Ovaries & Oviducts. In: DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N, editors.

Current Diagnosis and Treatments in Obstetrics and Gynecology. 10th ed.

Maryland: The McGraw-Hills Companies; 2007: 1-24.

2. Boy B. Kanker Ovarium. In: Aziz MF, Andrijono, Saifuddin AB, editors.

Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. 1st ed. Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006: 468-90.

3. Iqbal TR. Evaluasi Penatalaksanaan Kanker Ovarium di RSUP H. Adam

Malik periode Januari 2002 - Desember 2006 2010.

4. Sihombing M, Sirait AM. Angka Ketahanan Hidup Penderita Kanker Ovarium di RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta. Majalah Kedokteran Indonesia 57, 346-352. 10-10-2007.

5. Andrijono. Kanker Ovarium. In: Andrijono, editor. Sinopsis Kanker Ginekologi. 3rd ed. Jakarta: Pustaka Spirit; 2009. p. 157-70.

6. Arun N, Narendra M, Nidhi G, Vanaj M. Sensitivity and specificity of color flow mapping and pulsed doppler waveform studies in differentiating between benign and malignant ovarian cyst. Journal Obstetrics and Gynecology India 57, 530-534. 8-13-2010.

7. Twickler DM, Moschos E. Ultrasound and Assessment of Ovarian Cancer Risk. AJR Women's Imaging Review 194, 322-329. 11-17-2009.

8. Hart DM, Norman J. Diseases of the ovary and fallopian tube. In: Hart DM,

Norman J, editors. Gynaecology Illustrated. 5th ed. Toronto:

19. Jacobs IJ, Menon U. Progress and Challenges in Screening for Early Detection of Ovarian Cancer. Molecular and Cellular Proteomics 3 4. In press 2004.

20. Menon U. Ovarian Cancer Screening. CMAJ 171, 323-324. 8-17-2004. London.

21. Berek JS. Ovarian and Fallopian Tube Cancer. In: Rinehart RD et al, editor. Berek & Novak's Gynecology. 14 ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

22. Larma J, Gardner GJ. Ovarian Cancer. In: Fortner et al, editor. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. 3 ed. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.

23. Fleischer AC, Jones III HW. Early Detection of Ovarian and Endometrial Cancer with Transvaginal and Color Doppler Sonography. Sonography in Obstetrics and Gynecology: priciples and practise. 6 ed. New York: McGraw-Hill; 2001.

24. Gabra H. Epithelial Ovarian Cancer. In: Edmonds DK, editor. Dewhursts Textbook of Obstetrics Gynecology. 7 ed. Massachusetts: Blackwell; 2007. p. 640-9.

25. Myers ER et al. Management of Adnexal Mass. Evidence Report/Technology Assessment. 6 A.D.

26. Pearson DC. Screening of Ovarian Cancer. The New england Journal of Medicine 361, 170-177. 2009.

27. Reznek R. Contempary. 2007. New York, Cambridge University Press. 28. Ulusoy S et al. The risk of malignancy index in discrimination of adnexal

masses. International Journal Of Gynecology and Obstetrics 96, 189-191. 10-23-2006.

29. DePriest PD, DeSimone CP. Ultrasound screening for the early detection of ovarian cancer. Journal of Clinical Oncology 21, 194-199. 2003.

30. Endjun JJ. Fisika Dasar. 2009.

31. Rahayu S. Aplikasi Teknologi Informasi dalam Bidang Kesehatan Ultrasonografi. 2007.

32. Wikipedia. Medical Ultrasonography. 2010.

33. Endjun JJ. Persiapan dan Teknik Pemeriksaan USG Obstetri dan Ginekologi Dasar. 2008.

34. Wikipedia. Gynecologic Ultrasonography. 2010.

35. Alcazar. Transvaginal color Doppler in the assessment of cervical carcinoma. Cancer Therapy 3, 139-146. 3-2-2005.

36. Olofsson. Ultrasound Doppler Physical and Technical Background. 2010. 37. Desai D, Desai VA, Shrivastava A. Role of Gray Scale and Color Doppler

in Differentiating Benign from Malignant Ovarian Masses. Journal of Mid-Health Life 1, 23-25. 2010.

38. Kurjak A, Kupesic S, Zodan T. Three-dimensional and power Doppler in the study of angiogenesis. In: Kurjak A, Kupesic S, editors. Clinical Application of 3D Sonography.Pearl River: Parthenon; 2000. p. 7-18.

39. Simatupang FM. Keakuratan Potong Beku, Sitologi Imprint Intraoperasi dan Gambaran USG dalam Diagnosis Kanker Ovarium di RSUP H. Adam Malik 2010.

40. Maulik D. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2 ed. New York: Springer; 2005.

41. Gungor T, Parlakyiit EE, Akar ME, Gokmen O. The Role of color Doppler Ultrasonography in the Characterization of Ovarian Malignancy. NMJ . 2000.

42. Deane C. Doppler ultrasound: principles and practise. Centrus . 2010. 43. Blanco EC et al. Color Doppler Sonography with Contrast in the

Differentiation of Ovarian Tumors. REV.HOSP.CLIN.FAC.MED.S.PAULO 58, 185-192. 2003.

44. Dahlan MS. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian Kedokteran dan Kesehatan. 2 ed. Jakarta: Salemba Medika; 2010.

45. The Gilda Radner Familial Ovarian Cancer. Ovarian Cancer Update. Women's Health Advisor 4, 1-7. 2000.

LEMBARAN FORMULIR PENELITIAN

No. Rekam Medis : No

:

Nama :

Umur :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat :

Menopause : +/-

Karakteristik Morfologis : • Septa: > 3 mm : +/-

< 3 mm : +/- • Papil : +/- • Asites : +/- • Padat : +/- Kadar Ca 125 : ….. U/ml Nilai Resistance Index :

Nilai Pulsatility Index : Histopatologis PA :

Coordinates of the Curve

Test Result Variable(s): Resistance Index

Positive if Greater Than or Equal

To(a) 1 - Specificity Sensitivity Specificity

1 0 1 1 0

2 0,105 1 0,9375 0

3 0,14 1 0,875 0

4 0,165 1 0,8125 0

5 0,175 0,888888889 0,8125 0,111111111

6 0,19 0,888888889 0,75 0,111111111

7 0,205 0,888888889 0,625 0,111111111

8 0,22 0,888888889 0,5625 0,111111111

9 0,25 0,888888889 0,5 0,111111111

10 0,275 0,888888889 0,4375 0,111111111

11 0,285 0,888888889 0,375 0,111111111

12 0,3 0,888888889 0,3125 0,111111111

13 0,32 0,888888889 0,25 0,111111111

14 0,335 0,888888889 0,1875 0,111111111

15 0,345 0,888888889 0,125 0,111111111

16 0,365 0,888888889 0,0625 0,111111111

17 0,42 0,888888889 0 0,111111111

18 0,47 0,777777778 0 0,222222222

19 0,54 0,666666667 0 0,333333333

20 0,665 0,555555556 0 0,444444444

21 0,74 0,444444444 0 0,555555556

22 0,755 0,333333333 0 0,666666667

23 0,78 0,222222222 0 0,777777778

24 0,825 0,111111111 0 0,888888889

25 1 0 0 1

Coordinates of the Curve

Test Result Variable(s): Pulsatility Index

Positive if Greater Than or Equal To(a)

1 -

Specificity Sensitivity Specificity

1 -0,89 1 1 0

2 0,125 1 0,875 0

3 0,16 1 0,8125 0

4 0,185 1 0,75 0

5 0,23 1 0,6875 0

6 0,275 1 0,625 0

7 0,285 1 0,5625 0

8 0,3 1 0,5 0

9 0,325 1 0,4375 0

10 0,365 1 0,375 0

11 0,405 1 0,3125 0

12 0,43 1 0,1875 0

13 0,445 1 0,125 0

14 0,485 1 0,0625 0

15 0,59 0,888888889 0,0625 0,111111111

16 0,68 0,777777778 0,0625 0,222222222

17 0,72 0,777777778 0 0,222222222

18 0,81 0,666666667 0 0,333333333

19 0,925 0,555555556 0 0,444444444

20 1,045 0,444444444 0 0,555555556

21 1,275 0,333333333 0 0,666666667

22 1,58 0,222222222 0 0,777777778

23 2,135 0,111111111 0 0,888888889

24 3,54 0 0 1