Hubungan Antara Grading Histopatologi Dengan Ekspresi Ki-67 Penderita Kanker Payudara Di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan

HUBUNGAN ANTARA

GRADING HISTOPATOLOGI DENGAN EKSPRESI Ki-67 PENDERITA KANKER PAYUDARA

DI RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Oleh

dr. MELVIN PASCAMOTAN TOGATOROP

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

LEMBAR PERNYATAAN

HUBUNGAN ANTARA

GRADING HISTOPATOLOGI DENGAN EKSPRESI KI-67 PENDERITA KANKER PAYUDARA

DI RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN

TESIS PENELITIAN AKHIR

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam penelitian akhir ini tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, November 2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa penulis panjatkan, karena berkat segala rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penulisan Tesis Penelitian Akhir ini yang berjudul ” HUBUNGAN ANTARA GRADING HISTOPATOLOGI DENGAN EKSPRESI KI-67 PENDERITA KANKER PAYUDARA DI RUMAH SAKIT HAJI ADAM MALIK MEDAN

”. Tesis Penelitian Akhir ini merupakan salah satu persyaratan tugas akhir untuk memperoleh keahlian dalam bidang Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

Dengan selesainya penulisan Tesis Penelitian Akhir ini, perkenankanlah penulis untuk menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:

Kedua orang tua, ayahanda DR. Ir. M. H. Togatorop, M.Sc., APU. dan ibunda E. T. R. Sianturi, SPd. Mertua, ayahanda M. Nainggolan, SH. dan ibunda, N. Simanjuntak, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan setulus-tulusnya, yang telah membesarkan dan mendidik penulis sejak kecil dengan penuh kesabaran, kasih sayang dan perhatian, dengan diiringi doa dan dorongan yang tiada hentinya sepanjang waktu, memberikan contoh yang sangat berharga dalam menghargai dan menjalani kehidupan.

Terima kasih yang tak terkira kepada istriku tercinta dr. R. I. M. P. Nainggolan atas segala pengorbanan, pengertian, dukungan semangat, kesabaran dan kesetiaan dalam segala suka duka mendampingi penulis selama menjalani masa pendidikan yang panjang ini.

Terima kasih yang tak terkira kepada putriku tercinta Marshangap Tio Malinda br. Togatorop atas segala dukungan semangat dalam menjalani akhir masa pendidikan ini.

Kepada kakak, abang, adik, para keponakan, dan seluruh keluarga besar, penulis mengucapkan terima kasih atas pengertian dan dukungan yang diberikan selama penulis menjalani pendidikan ini.

Kepada Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara dan Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah di lingkungan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Kepada Ketua Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dr. Emir T. Pasaribu Sp.B, (K) Onk. dan Sekretaris Departemen, dr. Erjan Fikri Sp.B, Sp.BA. Ketua Program Studi Ilmu Bedah, dr. Marshal Sp.B, Sp.BTKV (K). dan Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah, dr. Asrul S. Sp.B-KBD., yang telah bersedia menerima, mendidik dan membimbing penulis dengan penuh kesabaran selama penulis menjalani pendidikan.

Kepada dr. Kamal Basri Siregar Sp.B, (K) Onk. dan dr. Suyatno Sp.B, (K) Onk. selaku pembimbing penulisan Tesis Penelitian Akhir, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan penghargaan yang setinggi-tingginya yang dapat penulis sampaikan, yang telah membimbing, mendidik, membuka wawasan penulis, senantiasa memberikan dorongan dan motivasi yang tiada hentinya dengan penuh bijaksana dan tulus ikhlas disepanjang waktu sehingga penulis dapat menyelesaikan Tesis Penelitian Akhir ini.

Kepada Prof. dr. Aznan Lelo, PhD., Sp.FK, yang telah membimbing, membantu dan meluangkan waktu dalam membimbing Statistik dan Metodologi Penelitian dari Tesis Penelitian Akhir ini.

Kepada dr. Jamaluddin, Sp. PA, serta pegawai Laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan yang telah membimbing, membuka wawasan dan meluangkan waktu, tenaga dan pikirannya dalam membantu menyelesaikan Tesis Penelitian Akhir.

Kepada dr. Liberty Sirait Sp.B.-KBD. (K) selaku pembimbing akademik, terima kasih yang sedalam-dalamnya dan penghargaan yang setinggi-tingginya yang dapat penulis sampaikan, yang telah membimbing, mendidik, membuka wawasan penulis, senantiasa memberikan dorongan dan motivasi yang tiada hentinya dengan penuh bijaksana dan tulus ikhlas selama penulis menjalani pendidikan. Rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya saya sampaikan kepada guru-guru saya : Prof. dr. Bachtiar Surya Sp.B-KBD (K), Prof. dr. Abd. Gofar Sastrodiningrat Sp.BS (K), Prof. dr. Iskandar Japardi Sp.BS (K), Prof. dr. Adril A. Hakim Sp.S, Sp.BS (K), Prof. dr. Nazar Moesbar Sp.B, Sp.OT, Prof. dr. Hafas Hanafiah Sp.B, Sp.OT, (Alm.) Prof. dr. Usul Sinaga Sp.B, (Alm.) Prof. dr. Buchari Kasim Sp.BP, dr. Asmui Yosodihardjo Sp.B, Sp.BA. (K), dr. Syahbuddin Harahap Sp.B, DR. dr. Humala Hutagalung Sp.B (K) Onk., dr. Gerhard Panjaitan Sp.B (K) Onk, dr. Harry Soejatmiko Sp.B, Sp.BTKV, dr. Syah M. Warli Sp.U, dr. Mahyono Sp.B, Sp.BA, dr. Frank B. Buchari, Sp.BP. dan seluruh guru-guru bedah saya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, di lingkungan Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan, RSU Pirngadi Medan dan di semua tempat yang telah mengajarkan keterampilan bedah pada diri penulis. Semua telah tanpa pamrih memberikan bimbingan, koreksi dan saran kepada penulis selama mengikuti program pendidikan ini.

Para Senior dan semua rekan peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah yang bersama-sama menjalani suka duka selama pendidikan ini. Terima kasih penulis buat sejawat semua sepanjang waktu kebersamaan kita, tetaplah semangat dalam menghadapi segala situasi dalam pendidikan ini.

Para pegawai dilingkungan Departemen Ilmu Bedah FK USU, dan para tenaga kesehatan yang berbaur dalam berbagi pekerjaan memberikan pelayanan Bedah di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan, RSU Pirngadi Medan, dan di semua tempat yang pernah bersama penulis selama penulis menimba ilmu.

Permohonan maaf yang sebesar-besarnya penulis sampaikan atas segala kesalahan baik dalam ucapan maupun perbuatan selama penulis menjalani masa pendidikan.

Akhir kata hanya Tuhan Yang Maha Esa yang dapat membalas segala kebaikan. Semoga semua ilmu yang penulis peroleh selama Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua. Terima kasih.

Medan, November 2014 Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN ... i

SURAT KETERANGAN ( Konsultan Patologi Anatomi ) ... ii

SURAT KETERANGAN ( Konsultan Metodologi Penelitian)... iii

LEMBAR PERNYATAAN ... iv

KATA PENGANTAR ... v

DAFTAR ISI ... vii

DIAGRAM ... x

GAMBAR ... xi

TABEL ... xii

DAFTAR SINGKATAN ... xiii

ABSTRAK ... xiv

ABSTRACT ... xv

BAB 1 PENDAHULUAN ... 1

1.1. Latar Belakang ... 1

1.2. Rumusan Masalah ... 2

1.3. Hipotesis ... 2

1.4. Tujuan Penelitian ... 3

1.4.1. Tujuan Umum ... 3

1.4.2. Tujuan Khusus ... 3

1.5. Manfaat Penelitian ... 3

1.5.1. Bidang Akademik / Ilmiah ... 3

1.5.2. Bidang Pelayanan Masyarakat ... 3

1.5.3. Bidang Pengembangan Penelitian ... 3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 4

2.1. Definisi ... 4

2.2. Epidemiologi ... 4

2.3. Anatomi dan Fisiologi ... 5

2.4. Etiologi ... 10

2.5. Gejala Klinis... 10

2.6. Pemeriksaan Penunjang ... 13

2.7. Ekspresi Protein Ki-67 pada Kanker Payudara ... 13

Halaman

BAB 3 METODOLOGI ... 22

3.1. Desain Penelitian ... 22

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ... 22

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 22

3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 22

3.5. Besar Sampel dan Teknik Pengambilan Sampel ... 23

3.6. Identitas Variabel ... 23

3.7. Etika Penelitian ... 23

3.8. Cara Kerja Penelitian ... 23

3.9. Definisi Operasional... 25

3.10. Rencana Pengolahan dan Analisis Data ... 26

BAB 4. HASIL PENELITIAN ... 27

4.1. Karakteristik Subjek ... 27

4.2. Distribusi Hubungan Berdasarkan Data Subjek Penelitian ... 29

BAB 5. PEMBAHASAN ... 31

BAB 6 SIMPULAN DAN SARAN ... 34

6.1. Simpulan ... 34

6.2. Saran ... 34

DAFTAR PUSTAKA ... 35

LAMPIRAN ... 38

Lampiran 1 SUSUNAN PENELITIAN ... 38

Lampiran 2 ANGGARAN PENELITIAN ... 39

Lampiran 3 JADWAL PENELITIAN ... 40 Lampiran 4 PROSEDUR TEHNIK PULASAN IMUNOHISTOKIMIA Ki-67 41

DIAGRAM

Halaman 2.2.1. Situasi Penyakit Kanker di Indonesia Tahun 2004 – 2006 ... 5

GAMBAR

Halaman

2.3.1. Anatomi Payudara ... 7

2.7.1. Siklus Antigen Ki-67... 15

2.7.2. Ki-67 Over Ekspresi ( Pembesaran 40 X ) ... 17

2.7.3. Ki-67 Low Ekspresi ( Pembesaran 40 X ) ... 17

2.8.1. Well-Differentiated Tumor (Grade 1) ... 20

2.8.2. Moderately-Differentiated Tumor (Grade 2) ... 20

TABEL

Halaman

2.5.1. Klasifikasi TNM Kanker Payudara ... 12

2.8.1. Bloom-Richardson Grading Histopatologi Kanker Payudara ... 19

2.8.2. Grading Histopatologi (Nottingham Combined Histologic Grade) ... 20

4.1.1. Karakteristik Responden ... 27

4.1.2. Distribusi Frekuensi Grading Histopatologi ... 28

4.1.3. Distribusi Frekuensi Ekspresi Ki-67 Responden ... 29

DAFTAR SINGKATAN BRCA1 : Breast Cancer Type 1 CIS : Carcinoma In Situ

DCIS : Ductal Carcinoma In Situ EGF : Estrogen Growth Factor

EGFR : Estrogen Growth Factor Receptor ER : Estrogen Receptor

HER2 : Human Epidermal Receptor M : Metastatic

MIB : Expression of Ki-67

N : Nodule

PCNA : Proliferating Cell Nuclear Antigen PR : Progesteron Receptor

Hubungan Antara Grading Histopatologi Dengan Ekspresi Ki-67

Penderita Kanker Payudara Di Rumah Sakit Haji Adam Malik

Medan

MELVIN PASCAMOTAN TOGATOROP1, KAMAL BASRI SIREGAR2, SUYATNO2

1

PPDS Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara ; 2

Bagian Divisi Bedah Onkologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera, Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan

ABSTRAK

Latar Belakang : Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel epitel payudara (American Cancer Society, 2013). Over ekspresi Ki-67 (protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel) pada kanker payudara telah dibuktikan memberikan hasil yang baik pada pasien yang menjalani kemoterapi dan pada pasien yang diobati dengan terapi anti hormonal.

Objektif : Tujuan penelitian ini untuk mengetahui tingkat hubungan antara grading histopatologi dengan ekspresi Ki-67 penderita kanker payudara di RSUP Haji Adam Malik.

Metode : Penelitian ini menggunakan metode penelitian analitik secara crossectional yang dilakukan pada semua pasien kanker payudara yang datang di Divisi Bedah Onkologi Departemen Ilmu Bedah RSUP Haji Adam Malik dari 1 Januari 2011 sampai dengan September 2014 yang sudah dilakukan pemeriksaan grading histopatologi dan ekspresi Ki-67 dengan imunohistokimia.

Hasil : Dari 58 sampel yang diteliti, diperoleh hasil berdasarkan frekuensi grading histopatologi terbanyak 29 orang grade II (50%), dengan low-expression terhadap protein Ki-67 sebanyak 31 pasien (53.4%) dan over-expression terhadap protein Ki-67 sebanyak 27 orang (46.6%). Dan dari uji analisis chi square ditemukan sampel dengan over ekspresi Ki-67 kebanyakan dengan grading histopatologi kanker payudara Grade II sebanyak 16 / 29 sampel. Sedangkan sampel dengan low ekspresi dari Ki-67 kebanyakan berada pada grading histopatologi kanker payudara Grade I sebanyak 15 / 18 sampel.

Kesimpulan : Penelitian ini adalah ditemukan terdapat hubungan yang signifikan antara grading histopatologi dan ekspresi Ki-67 kanker payudara.

Kata kunci : kanker payudara, grading histopatologi kanker payudara, ekspresi Ki-67.

Correlation Between Histopathological Grading with Ki - 67

Expression in Breast Cancer Patients Haji Adam Malik Hospital

Medan.

MELVIN PASCAMOTAN TOGATOROP1, KAMAL BASRI SIREGAR2, SUYATNO2

1

Surgery Residence Medical Faculty University of Sumatera Utara;

2

Division Of Surgical Oncology Medical Faculty Unviversity of Sumatera Utara, Haji Adam Malik Hospital Medan

ABSTRACT

Background : Breast cancer is a malignant tumor derived from breast epithelial cells (American Cancer Society , 2013) . Over expression of Ki - 67 (a protein found in the nucleus of cells associated with the process of cell proliferation) in breast cancer has been demonstrated good results in patients undergoing chemotherapy and in patients treated with anti- hormonal therapy.

Objective : The purpose of this study to determine the degree of correlation between histopathological grading with Ki - 67 expression in breast cancer patients Haji Adam Malik Hospital.

Methods : This study uses cross-sectional analytical study is carried out on all breast cancer patients who come in the Division of Surgical Oncology Department of Surgery Haji Adam Malik from 1 January 2011 up to September 2014 were already done histopathological grading examination and Ki - 67 expression by immunohistochemistry.

Result : Of the 58 samples studied, the results obtained by the frequency of the highest histopathologic grading 29 grade II ( 50 % ), with low expression of the Ki- 67 protein by 31 patients ( 53.4 % ) and over- expression of the Ki- 67 protein by 27 people ( 46.6 % ). And of the chi square test analysis found samples with over expression of Ki - 67 mostly with histopathological grading Grade II breast cancer as much as 16/29 samples. While samples with low expression of Ki - 67 are mostly located in the histopathological grading of breast cancer Grade I as much as 15/18 samples.

Conclusion : conclusion of this study is found a significant correlation between histopathological grading and the expression of Ki - 67 breast cancer.

Keywords : breast cancer, breast cancer histopathological grading, the expression of Ki-67.

Hubungan Antara Grading Histopatologi Dengan Ekspresi Ki-67

Penderita Kanker Payudara Di Rumah Sakit Haji Adam Malik

Medan

MELVIN PASCAMOTAN TOGATOROP1, KAMAL BASRI SIREGAR2, SUYATNO2

1

PPDS Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara ; 2

Bagian Divisi Bedah Onkologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera, Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan

ABSTRAK

Latar Belakang : Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel epitel payudara (American Cancer Society, 2013). Over ekspresi Ki-67 (protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel) pada kanker payudara telah dibuktikan memberikan hasil yang baik pada pasien yang menjalani kemoterapi dan pada pasien yang diobati dengan terapi anti hormonal.

Objektif : Tujuan penelitian ini untuk mengetahui tingkat hubungan antara grading histopatologi dengan ekspresi Ki-67 penderita kanker payudara di RSUP Haji Adam Malik.

Metode : Penelitian ini menggunakan metode penelitian analitik secara crossectional yang dilakukan pada semua pasien kanker payudara yang datang di Divisi Bedah Onkologi Departemen Ilmu Bedah RSUP Haji Adam Malik dari 1 Januari 2011 sampai dengan September 2014 yang sudah dilakukan pemeriksaan grading histopatologi dan ekspresi Ki-67 dengan imunohistokimia.

Hasil : Dari 58 sampel yang diteliti, diperoleh hasil berdasarkan frekuensi grading histopatologi terbanyak 29 orang grade II (50%), dengan low-expression terhadap protein Ki-67 sebanyak 31 pasien (53.4%) dan over-expression terhadap protein Ki-67 sebanyak 27 orang (46.6%). Dan dari uji analisis chi square ditemukan sampel dengan over ekspresi Ki-67 kebanyakan dengan grading histopatologi kanker payudara Grade II sebanyak 16 / 29 sampel. Sedangkan sampel dengan low ekspresi dari Ki-67 kebanyakan berada pada grading histopatologi kanker payudara Grade I sebanyak 15 / 18 sampel.

Kesimpulan : Penelitian ini adalah ditemukan terdapat hubungan yang signifikan antara grading histopatologi dan ekspresi Ki-67 kanker payudara.

Kata kunci : kanker payudara, grading histopatologi kanker payudara, ekspresi Ki-67.

Correlation Between Histopathological Grading with Ki - 67

Expression in Breast Cancer Patients Haji Adam Malik Hospital

Medan.

MELVIN PASCAMOTAN TOGATOROP1, KAMAL BASRI SIREGAR2, SUYATNO2

1

Surgery Residence Medical Faculty University of Sumatera Utara;

2

Division Of Surgical Oncology Medical Faculty Unviversity of Sumatera Utara, Haji Adam Malik Hospital Medan

ABSTRACT

Background : Breast cancer is a malignant tumor derived from breast epithelial cells (American Cancer Society , 2013) . Over expression of Ki - 67 (a protein found in the nucleus of cells associated with the process of cell proliferation) in breast cancer has been demonstrated good results in patients undergoing chemotherapy and in patients treated with anti- hormonal therapy.

Objective : The purpose of this study to determine the degree of correlation between histopathological grading with Ki - 67 expression in breast cancer patients Haji Adam Malik Hospital.

Methods : This study uses cross-sectional analytical study is carried out on all breast cancer patients who come in the Division of Surgical Oncology Department of Surgery Haji Adam Malik from 1 January 2011 up to September 2014 were already done histopathological grading examination and Ki - 67 expression by immunohistochemistry.

Result : Of the 58 samples studied, the results obtained by the frequency of the highest histopathologic grading 29 grade II ( 50 % ), with low expression of the Ki- 67 protein by 31 patients ( 53.4 % ) and over- expression of the Ki- 67 protein by 27 people ( 46.6 % ). And of the chi square test analysis found samples with over expression of Ki - 67 mostly with histopathological grading Grade II breast cancer as much as 16/29 samples. While samples with low expression of Ki - 67 are mostly located in the histopathological grading of breast cancer Grade I as much as 15/18 samples.

Conclusion : conclusion of this study is found a significant correlation between histopathological grading and the expression of Ki - 67 breast cancer.

Keywords : breast cancer, breast cancer histopathological grading, the expression of Ki-67.

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi nomor dua di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat seperti halnya di negara barat. American Cancer Society, 2013 memperkirakan kasus baru kanker payudara invasif yang menyerang wanita sebesar 232.340 jiwa dan tingkat mortalitas pada wanita sebesar 39.620 jiwa. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92 / 100.000 wanita per tahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27 / 100.000 atau 18 % dari kematian yang dijumpai pada wanita.

Manajemen kanker payudara bergantung pada prognosis klinis, patologis dan faktor prediktif untuk pilihan pengobatan. Pada kanker payudara stadium awal, terapi sistemik ditentukan untuk setiap pasien, tiga faktor penentu prognostik digunakan dalam praktek rutin adalah kelenjar getah bening, ukuran tumor, dan grading histopatologi. The Nottingham (Elston-Ellis) modifikasi dari sistem penilaian Scarff-Bloom-Richardson, juga dikenal sebagai The Nottingham Grading System (NGS), adalah sistem penilaian yang direkomendasikan oleh berbagai badan profesional internasional (World Health Organization [WHO], American Joint Committee on Cancer [AJCC], European Union [UE], dan Royal College of Pahtologists [UKRC Path] ).

Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel epitel payudara (American Cancer Society, 2013). Sedangkan Ki-67 adalah protein yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel. Marker ini ditemukan oleh Gerdes, et al., pada awal tahun 1980 dengan menggunakan antibodi monoklonal tikus yang secara langsung berlawanan dengan antigen inti sel dari limfoma non Hodgkin descending cell line (Yerushalmi, et al., 2010). Ekspresi Ki-67 dijumpai melalui pemeriksaan imunohistokimia. Ki-67 diekspresikan pada fase siklus sel pada S, G1, G2, dan fase M, tetapi tidak ditemukan pada fase G0 (Haroon, et al., 2013). Pada sampel yang diambil dari jaringan payudara yang normal juga diekspresikan dengan

kadar rendah (< 3 % dari sel) pada sel yang ER negatif, tetapi tidak pada ER positif. Dengan demikian pemeriksaan imunostaining antibodi monoklonal Ki-67, menilai perkembangan sel neoplasma (Inwald, 2013). Proliferasi Ki-67 sebagai

prediktif dan prognostik marker pada kanker payudara telah luas diteliti St. Gallen International Expert Consensus juga menambahkan selain Estrogen

Reseptor (ER), Progesteron Reseptor (PR) dan Human Epidermal Growth Factor Receptor - 2 (HER2), Ki-67 merupakan parameter prognostik yang penting untuk kanker payudara. Proliferasi Ki-67 dapat diklasifikasikan sebagai, low grade (< 15 %), intermediate (16-30%),dan high grade malignancy (>30%). (Goldhirch A., et al., 2009)

Over ekspresi Ki-67 pada kanker payudara telah dibuktikan memberikan hasil yang baik pada pasien yang menjalani kemoterapi dan pada pasien yang diobati dengan terapi anti hormonal, beberapa hasil penelitian tampaknya tidak memiliki hubungan dengan terapi yang lain. Akan tetapi belum ada data mengenai hubungan pasti antara grading histopatologi dengan ekspresi Ki-67 penderita kanker payudara. Oleh karena itu, penulis tertarik untuk menulis hubungan tersebut.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka dapat dirumuskan pertanyaan yaitu: Apakah terdapat hubungan antara grading histopatologi dengan ekspresi Ki-67 penderita kanker payudara.

1.3 Hipotesis

Terdapat hubungan antara grading histopatologi dengan ekspresi Ki-67 penderita kanker payudara.

1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum

Mengetahui tingkat hubungan antara grading histopatologi dengan ekspresi Ki-67 penderita kanker payudara di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan.

1.4.2 Tujuan Khusus

Mengetahui hubungan antara grading histopatologi dengan ekspresi Ki-67 penderita kanker payudara di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan.

1.5 Manfaat Penelitian

1.5.1 Bidang Akademik / Ilmiah

Meningkatkan pengetahuan peneliti dibidang bedah onkologi mengenai hubungan grading histopatologi dengan ekspresi Ki-67 penderita kanker payudara.

1.5.2 Bidang Pelayanan Masyarakat

Meningkatkan pelayanan penderita kanker payudara, khususnya dibidang bedah onkologi. Sehingga dapat dijadikan sebagai faktor prognostik dan prediktif pada kanker payudara.

1.5.3 Bidang Pengembangan Penelitian

Memberikan data awal terhadap Divisi Bedah Onkologi Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan mengenai hubungan grading histopatologi dengan ekspresi Ki-67 penderita kanker payudara, dan dapat dijadikan langkah awal penelitian-penelitian selanjutnya.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari sel-sel epitel payudara (AJCC, 2010). Kanker payudara adalah penyakit heterogen dengan penampilan bervariasi morfologi, fitur molekuler, perilaku, dan respon terhadap terapi. Tumor ganas adalah sekelompok sel-sel kanker yang dapat tumbuh (menyerang) menjadi jaringan atau menyebar (metastasis) ke daerah yang jauh dari tubuh sekitarnya. Tumor ini tumbuh progresif dan relatif cepat membesar. Penyakit ini terjadi hampir seluruhnya pada wanita, tetapi pria bisa terkena juga (American Cancer Society, 2013). Kanker payudara adalah penyakit heterogen yang ekstrim disebabkan oleh interaksi faktor genetik dan faktor risiko lingkungan yang menyebabkan akumulasi perubahan progresifitas genetik dan epigenetik sel kanker payudara (Conzen SD, et al.)

2.2 Epidemiologi

Kanker payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah kanker serviks uterus. Di Amerika Serikat kanker payudara merupakan 28 % kanker pada wanita kulit putih, dan 25 % pada wanita kulit hitam. Kanker ini jarang ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45 – 66 tahun. Sedangkan insidens kanker payudara pada laki – laki hanya 1 % dari kejadian pada wanita.

Diagram 2.2.1 : Situasi Penyakit Kanker di Indonesi Tahun 2004-2006 American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika Serikat untuk 2013 adalah sekitar 232.340 kasus baru kanker payudara invasif akan didiagnosis pada wanita, sekitar 64.640 kasus baru kanker in situ (CIS) akan didiagnosis (CIS adalah non-invasif dan merupakan bentuk awal dari kanker payudara) dan sekitar 39.620 wanita akan meninggal akibat kanker payudara.

2.3 Anatomi dan Fisiologi

Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dengan baik dan memahami dasar – dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting diketahui anatomi payudara itu sendiri.

Jaringan payudara dibentuk oleh glandula yang memproduksi air susu (lobulus) yang dialirkan ke puting (nipple) melalui duktus. Stuktur lainnya adalah jaringan lemak yang merupakan komponen terbesar, connective tissue, pembuluh darah dan saluran beserta kelenjar limfatik. Setiap payudara mengandung 15 - 20 lobus yang tersusun sirkuler. Jaringan lemak (subcutaneus adipose tissue) yang membungkus lobus memberikan bentuk dan ukuran payudara. Tiap lobus terdiri dari beberapa lobulus yang merupakan tempat produksi air susu sebagai respon dari signal hormonal. Terdapat 3 hormon yang mempengaruhi payudara yakni estrogen, progesteron dan prolaktin, yang menyebabkan jaringan glandular payudara dan uterus mengalami perubahan selama siklus menstruasi. Areola adalah area hiperpigmentasi di sekitar puting susu.

Payudara terletak pada batas hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut (Ramli M, 1995):

1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar: a. Superior : Iga II dan III

b. Inferior : Iga VI dan VII c. Medial : Pinggir sternum

d. Lateral : Garis aksilaris anterior 2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya:

a. Superior : Hampir sampai klavikula b. Medial : Garis tengah

c. Lateral : M. Latissimus dorsi Payudara dibagi menjadi lima bagian :

1. Kwadran lateral atas. 2. Kwadran medial atas 3. Sentral ( subareolar ). 4. Kwadran lateral bawah. 5. Kwadran medial bawah.

Struktur payudara terdiri dari berbagai struktur parenkim epithelial. Parenkim epithelial dibentuk oleh kurang lebih 15 - 20 lobus, yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produksinya, dan bermuara pada puting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup (Williams, et al., 2013). Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mammae (Ramli M, 1995).

Gambar 2.3.1 : Anatomi Payudara

Klasifikasi Histopatologi Kanker Payudara :

Klasifikasi histopatologi kanker payudara adalah berdasarkan atas : 1. WHO (WHO Classification of Breast Tumors)

2. Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of Breast Tumors

MalignantCarcinoma

1. Non Invasive Carcinoma :

a. Non invasive ductal carcinoma b. Lobular carcinoma in situ 2. Invasive Carcinoma :

a. Invasive ductal carcinoma 1. Papillobular carcinoma 2. Solid-tubular carcinoma 3. Scirrhous carcinoma b. Special types

1. Mucinous carcinoma 2. Medullary carcinoma 3. Invasive lobular carcinoma

4. Adenoid cystic carcinoma 5. Squamous cell carcinoma 6. Spindle cell carcinoma 7. Apocrine carcinoma

8. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia 9. Tubular carcinoma

10. Secretory carcinoma 11. Others

Tipe Histopatologi (Page, et al., 2005) :

1. Pathology Evolution of Preinvasive Breast Cancer 2. The Atypical Ductal Hyperplasia

3. Pathology of In Situ Breast Cancer a. Lobular Carcinoma In Situ b. Pleomorphic LCIS

c. Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)  Grades / Van Nuys Prognostic Score

d. Paget’s Disease (nipple)

4. Pathology of Invasive Breast Cancer a. Invasive Ductal Carcinoma b. Invasive Lobular Carcinoma

5. Pathology of Special Forms of Breast cancer a. Tubular Carcinoma

b. Cribriform Carcinoma c. Medullary Carcinoma d. Mucinous Carcinoma e. Apocrine Carcinoma f. Micropapillary Carcinoma g. Metaplastic Carcinoma

h. Mammary Carcinoma with Osteoclast-like Giant Cell i. Lipid Rich Carcinoma

j. Glycoge Rich Carcinoma k. Secretory Carcinoma

l. Neuroendocrine Carcinoma m. Adenoid Cystic Carcinoma n. Inflammatory Carcinoma o. Pyllodes Tumor

p. Sarcoma q. Angiosarcoma

r. Malignant Lymphoma

s. Metastatic Tumors to the breast (melanoma, adenocarcinoma, carcinoid) Teknologi DNA micro-array / genes profilling menggolongkan kanker payudara dapat digolongkan berdasarkan pada :

1. Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang indolent

2. Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang agresif dan prognosis buruk

3. Ekspresi Estrogen Reseptor (ER) 4. Ekspresi Progesteron Reseptor (PR) 5. Ekspresi dari HER2

Berdasarkan pada pemeriksaan protein markers seperti ER (Estrogen Receptor), PR (Progesteron Receptor) dan HER2, maka kanker payudara dapat dibagi atas beberapa tipe yaitu tipe Luminal A, Luminal B, Tripple Negative (Basal) dan HER-2positif.

Penggolongan ini dapat menentukan pilihan terapi tambahan yang sesuai (Neoadjuvant & Adjuvant Therapy), dan sekaligus memberikan gambaran prognosis penderita. Kanker payudara dengan tipe Luminal A, mempunyai prognosis yang terbaik (Piccard, et al., 2006)

2. 4 Etiologi

Etiologi kanker payudara sampai saat ini belum diketahui pasti, namun dapat dicatat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain :

1. Konstitusi genetika, berdasarkan :

a. Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara dari pada keluarga lain.

b. Pada kembar monozigot terdapat kanker yang sama.

c. Terdapat persamaan lateralitas kanker payudara pada keluarga dekat dari penderita kanker payudara.

2. Pengaruh hormonal, berdasarkan bahwa :

a. Kank

er payudara umumnya pada wanita, pada laki – laki kemungkinan sangat rendah.

b. Pada

usia diatas 35 tahun insidennya jauh lebih tinggi.

c. Tern

yata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker payudara stadium lanjut.

3. Virogen :

Pada air susu ibu ditemukan ( partikel ) virus yang sama dengan yang

terdapat pada air susu tikus yang menderita kanker payudara, tetapi perannya sebagai faktor penyebab pada manusia tidak dapat dipastikan.

4. Makanan

Sampai sekarang tidak terbukti bahwa diet lemak berlebihan dapat memperbesar atau memperkecil resiko kanker payudara.

5. Radiasi daerah dada

Ini sudah lama diketahui, karena radiasi dapat menyebakan mutasi gen.

2.5 Gejala Klinis Pada anamnesis:

1. Keluhan di payudara dan aksila a. Adanya benjolan padat

b. Ada tidaknya rasa nyeri (awal pertumbuhan kanker payudara sering tidak menimbulkan rasa nyeri)

c. Kecepatan tumbuh (agresivitas, doubling time tumor, gompertz curve) d. Nipple discharge (satu sisi, satu muara, warna merah / darah /

serosanguinous, disertai masa tumor) e. Retraksi papilla mammae

f. Krusta dan eksim yang tidak sembuh pada aerola atau papilla mammae dengan atau tanpa masa tumor (paget’s disease)

g. Kelainan kulit di atas tumor (skin dimpling, ulceration, venous ectasia,

peau d’orange, satelitte nodule)

h. Adanya benjolan di aksila atau di leher / supraklavikula (pembesaran KGB aksila, supraklavikula)

i. Edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksila ipsilateral 2. Keluhan di tempat lain:

a. Nyeri tulang yang terus menerus dan semakin berat (di daerah vertebra, pelvis, femur)

b. Rasa sakit, “nek” dan “penuh” di ulu hati c. Batuk yang kronis dan sesak napas

d. Sakit kepala hebat, muntah dan gangguan sensorium 3. Faktor-faktor resiko (terkena kanker payudara)

a. Usia penderita (semakin tua semakin meningkat resikonya)

b. Usia melahirkan anak pertama ”aterm” (> 35 tahun semakin tinggi resiko) c. Paritas

d. Riwayat laktasi (tidak laktasi ”sedikit” meningkatkan resiko) e. Riwayat menstruasi

4. Menarche yang awal 5. Menopause yang lambat

a. Pemakaian obat-obat hormonal (pil KB, HRT) yang dipergunakan jangka panjang

b. Riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker ovarium (family clustering breast cancer and familial/ heriditary breast cancer, BRCA 1 & BRCA 2)

c. Riwayat operasi tumor payudara jinak seperti atypical ductal hyperplasia, florid papilloma

d. Riwayat operasi kanker ovarium (pada usia muda)

e. Riwayat radiasi didaerah dada / payudara pada usia muda (radiasi terhadap Hodgkin disease / Non Hodgkin Lymphoma)

Tabel 2.5.1 Klasifikasi TNM pada Kanker Payudara

Sumber : Klasifikasi TNM Kanker Payudara ( AJCC, 1992 ) Stadium Kanker Payudara

Stadium I : Tumor terbatas pada payudara dengan ukuran < 2 cm, tidak terfiksasi pada kulit atau otot pektoralis, tanpa dugaan metastasis axilla.

Stadium II : Tumor dengan diameter < 2 cm dengan metastasis axilla atau tumor dengan diameter 2 – 5 cm dengan atau tanpa metastasis axilla.

Stadium IIIa : Tumor dengan diameter > 5 cm tapi masih bebas dari jaringan sekitarnya dengan atau tanpa metastasis axilla yang masih bebas satu sama lain atau tumor dengan metastasis axilla yang melekat.

Stadium IIIb : Tumor dengan metastasis infra atau supraklavikula atau tumor yang telah menginfiltrasi kulit atau dinding thorak. Stadium IV : tumor yang telah mengadakan metastasis jauh.

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diharuskan anatara lain mammografi dan USG payudara, foto toraks, dan USG abdomen (hati).

1. Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration Biopsy / FNAB / FNA)

2. Dilakukan pada lesi / tumor payudara yang klinis dan radiologis / imaging dicurigai ganas.

3. Pemeriksaan Histopatologi (masih merupakan gold standart diagnosis) 4. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah guna kepentingan pengobatan dan informasi kemungkinan adanya metastasis (transaminase, alkali fosfatase, kalsium darah, tumor marker / penanda tumor “CA 15-3 ; CEA”).

2.7 Ekspresi Protein Ki-67 pada Kanker Payudara

Ki-67 adalah protein non histone yang ditemukan di dalam inti sel yang berhubungan dengan proses proliferasi sel, ditemukan oleh Gerdes, et al., pada awal tahun 1980, di Kiel University, Jerman (sehingga disebut “Ki”), sedangkan angka 67 adalah urutan nomor kloning dari sebanyak 96 piringan yang telah diberi label. Antigen yang diambil dengan menggunakan antibodi monoklonal tikus

yang secara langsung berlawanan dengan antigen inti sel dari limfoma non-hodgkin pada manusia (Yerushalmi, et al., 2010).

Dengan tidak ditemukannya Ki-67 pada sel yang tidak membelah dan terdapatnya protein ini pada jaringan yang mengalami pembelahan telah menunjukkan bahwa protein ini berperan penting sebagai suatu penanda pembelahan sel. Sejumlah penelitian dalam skala yang besar telah menegaskan temuan ini dan jarang dilaporkan adanya ekspresi Ki-67 pada sel yang tidak membelah. Gen Ki-67 terdapat pada lengan panjang kromosom 10 manusia (10q25).

Pada tahun 1993, Schluter, et al., telah mempublikasikan sequence cDNA lengkap yang mengkode protein tersebut. Terdapat dua spesies mRNA alternatif yang dihasilkan dari penyambungan dua protein isoform pengkode tersebut. Protein isoform Ki-67 yang berukuran besar memiliki massa molekul sebesar 359 KD dan yang berukuran kecil memiliki massa sebesar 320 KD.

Keberadaan ataupun ketiadaan sequence yang dikode oleh exon 7 dari gen tersebut yang membedakan diantara kedua isoform tersebut. Ekspresi Ki-67 dapat dideteksi disepanjang siklus sel dan intensitas ekspresi Ki-67 tersebut bervariasi sehingga menimbulkan kekuatiran akan terjadinya kesalahan didalam penentuan klasifikasi siklus sel sebagai sel yang tidak membelah (Fasanella, et al., 2011). Gen Ki-67 diekspresikan pada sel yang mengalami proliferasi selama fase G1 pertengahan dan meningkat pada level S dan G2 dan mencapai puncaknya pada fase M serta tidak terdeteksi pada fase istirahat (G0 dan awal G1) (Tan, et al., 2005).

Antibodi monoklonal Ki-67 yang asli, ketika digunakan untuk pegecatan imunohistokimia dilaporkan awalnya untuk mengecat sel yang mengalami proliferasi pada jaringan tanpa fiksasi, bukan pada sampel dengan formaline-fixed paraffin-embedded. Pada tahun 1992, Cattoretti, et al., melaporkan hasil yang lebih baik pada pengecatan Ki-67 dengan sampel paraffin embedded setelah berkembangnya antibodi baru MIB-1 dan MIB-3. Pengecatan dengan MIB-1 dan MIB-3 dari sampel formaline-fixed paraffin embedded dapat ditingkatkan dengan antigen retrieval (sering dilakukan melalui pemanasan dengan microwave).

Gambar 2.7.1 : Siklus Antigen Ki-67

Meskipun sekarang telah tersedia banyak antibodi yang dijual untuk pengecatan Ki-67 pada jaringan yang fresh maupun yang paraffin-embedded, MIB-1 masih merupakan yang terbanyak dipakai pada penelitian-penelitian sekarang ini. Ekspresi Ki-67 biasanya ditentukan sebagai persentase sel tumor yang tercat positif oleh antibodi, dengan menggunakan pengecatan inti sebagai kriteria positif yang paling umum (Aleskandarany, et al., 2011; Yerushalmi, et al., 2010).

Jaringan payudara yang sehat mengekspresikan Ki-67 dalam level yang low ekspresi (< 3%). Beberapa peneliti melaporkan bahwa ekspresi reseptor steroid dan antigen Ki-67 terdeteksi pada populasi sel yang berbeda pada epitel payudara manusia yang normal, dengan ekspresi Ki-67 secara eksklusif hanya pada sel dengan estrogen reseptor negatif . Sel dengan estrogen reseptor positif tidak berproliferasi pada jaringan payudara manusia yang normal. Separasi antara ekspresi reseptor steroid dengan proliferasi sel ini tidak dijumpai pada jaringan malignant. Pada ductal carcinoma in situ (DCIS), sekitar 40% dari sel tumor mengekspresikan Ki-67 pada kadar yang tinggi. Peningkatan kadar akan diikuti oleh lesi dengan grading yang tinggi, komedo nekrosis dan adanya mikroinvasi. Karena itu, tidaklah mengherankan bahwa Ki-67 adalah merupakan prediktor untuk rekurensi pada DCIS (Yerushalmi, et al., 2010; Urrutichoechea, et al., 2005).

Ekspresi Ki-67 tersebut menunjukkan adanya suatu hubungan yang baik dengan fraksi pertumbuhan dan tampaknya tidak diekspresikan selama proses repair DNA. Lebih lanjut, Ki-67 dinilai sebagai suatu penanda proliferasi sel dan pada kanker payudara invasif telah digunakan untuk mengelompokkan pasien kedalam kategori prognosis yang baik dan buruk (Tan, et al., 2005).

Ekspresi Ki-67 biasanya ditentukan sebagai persentase sel tumor yang tercat positif oleh antibodi dengan kriteria terekspresi pada bagian inti (Aleskandarany, et al., 2011; Yerushalmi, et al., 2010).

Antigen Ki-67 juga dikenal sebagai Ki-67 atau MKi-67 adalah protein yang pada manusia dikodekan oleh gen MKi-67 antigen yang diidentifikasi dengan antibodi monoklonal Ki-67.

Antigen Ki-67 adalah protein dari inti sel yang berperan untuk proliferasi sel. Lebih lanjut lagi hal ini berperan dengan transkripsi ribosom RNA. Inaktivasi antigen Ki-67 dapat menghambat sintesa ribosom RNA. Waktu paruh dari Ki-67 diperkirakan berkisar antara 1 - 1,5 jam.

Ki-67 digunakan untuk immunostaining dari tumor payudara yang berproliferasi tinggi. Ki-67 adalah marka seluler untuk proliferasi. Protein ini berperan hanya untuk membantu proliferasi sel. Ki-67 adalah marka yang baik untuk mengetahui tingkat pertumbuhan dari sel-sel tertentu. Fraksi Ki-67 akan positif pada sel tumor (indeks labelling Ki-67) sering dihubungkan dengan perjalanan klinik dari kanker. Contoh yang baik pada tulisan ini adalah tumor payudara, prostat, dan otak. Untuk tumor ini, nilai prognostik untuk survival dan rekurensi tumor telah berulang kali terbukti dalam beberapa analisis.

Dilakukan dengan pemeriksaan imunohistokimia dan menunjukkan Ki-67 diekspresikan pada fase siklus sel pada S, G1, G2, dan fase M, tetapi tidak ditemukan pada fase G0 (Haroon, et al., 2013). Pada sampel yang diambil dari jaringan payudara yang normal juga diekspresikan dengan kadar rendah (< 3% dari sel) pada sel yang ER negatif, tetapi tidak pada ER positif. Diartikan dengan pemeriksaan imunostaining antibodi monoklonal Ki-67, hal ini memungkinkan menilai sedikit perkembangan sel neoplasma populasi (Inwald, et al., 2013).

Pada St. Gallen Consensus tahun 2001 dan 2013, merekomendasikan pemeriksaan Ki-67 untuk penentuan proliferasi dan pembedaan tumor Luminal A

dan Luminal B yang diperkenalkan oleh Perou, et al. pada St. Gallen Consensus 2013 mayoritas ahli memutuskan Ki-67 memberikan nilai pada pemberian kemoterapi adjuvan pada kasus kanker payudara tertentu.

Gambar 2.7.2 Ki-67 Over Ekspresi ( Pembesaran 40 x )

Gambar 2.7.3 Ki-67 Low Ekspresi ( Pembesaran 40 x ) 2.8 Grading Histopatologi

Manajemen klinik yang rutin dilakukan pada kanker payudara, berdasarakan pemeriksaan klinis, faktor prognostik dan faktor prediktif untuk mendukung dalam mengambil keputusan terapi yang baik. Tiga hal yang paling kuat sebagai faktor prognostik pada kasus kanker payudara yang operable yang rutin dalam praktek klinik adalah status kelenjar getah bening, ukuran tumor primer dan grading histopatologi. (Gildy, et al., 2002)

Derajat differensiasi kanker payudara dinilai berdasarkan System Nottingham Combined Histologic Grade (Elston-Ellis Modification of Scarff- Bloom-Richardson Grading System) atau biasa disebut dengan Nottingham Grading System. Sistem ini menilai kanker payudara berdasarkan tiga karakteristik tumor yaitu formasi tubulus, pleomorfisme inti sel dan hitung mitosis. Sistem ini menggunakan skor 1-3 yang dinilai secara individual pada tiap faktor. Formasi tubulus dinilai dari jumlah persentase struktur glanduler yang jelas menunjukkan adanya lumen. Ambang batas yang dipakai adalah 10% dan 75% (Ellis, et al., 2012).

Gradasi histologis dibuat berdasarkan The Nottingham Combined Histologic Grades, yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson. Grading histologis dibuat berdasarkan “pembentukan tubulus, plemorfisme dari nukleus, jumlah mitosis / mitotic rate”.

Nottingham grading system yang belakangan banyak digunakan untuk kanker payudara, mengkombinasikan nuclear grade, tubular formation, dan mitotic rate. Ki-67 dan indeks mitosis adalah merupakan marker dari proliferasi sel. Ki-67 diekspresikan pada seluruh fase dari siklus sel kecuali fase G0, yang merupakan fase istirahat, dan menimbulkan anggapan bahwa nilainya sebagai faktor prognostik adalah lebih tinggi dibandingkan dengan mitotic rate (Yerushalmi, et al., 2010; Weisner, et al., 2009).

Tabel 2.8.1 Bloom-Richardson Grading Histopatologi Kanker Payudara

Tumor Tubule Formation Score

>75% of tumor cells arranged in tubules 1

>10% and <75% 2

<10% 3

Number of Mitoses (low power scanning (X100), find most mitotically tumor area, proceed to high power (x400))

<10 mitoses in 10 high-power fields 1

>10 and <20 mitoses 2

>20 mitoses per 10 high power fields 3 Nuclear Pleomorphism (nuclear grade)

Cell nuclei are uniform in size and shape, relatively small, have

dispersed chromatin patterns, and are without prominent nucleoli 1 Cell nuclei are somewhat pleomorphic, have nucleoli, and are

intermediate size 2

Cell nuclei are relatively large, have prominent nucleoli or multiple

Untuk mendapatkan hasil akhir Bloom-Richardson (Nottingham) score, tambahkan skor dari pembentukan tubulus ditambah jumlah dari mitosis skor, ditambah skor dari inti pleomorfik. Rata gabungan mengkonversi sebagai berikut Bloom-Richardson grade:

Bloom-Richardson (Nottingham)

Combined Scores Differentiation/BR Grade

ICD-O-3 6th Digit 3, 4, 5 Well-differentiated (BR low

grade) 1

6, 7 Moderately differentiated (BR

intermediate grade) 2 8, 9 Poorly differentiated (BR high

grade) 3

Kanker payudara dengan differensiasi baik mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan yang berdifferensiasi buruk. Gradasi histologis ini penting untuk menentukan prognosis dan optimalisasi pengobatan. (Schnitt & Guidi, et al., 2004 ; Bleiweiss & Jaffer, et al., 2005).

Tabel 2.8.2 : Grading Histopatologi (Nottingham Combined Histologic Grade ) Gx Grade cannot be assessed

G I Low combined histologic grade (favorable)

G II Intermediete combined histologic grade (moderately favorable) G III High combined histologic grade (unfavorable)

Sumber : Cancer Principle and Practise of Oncology. 2000

Gambar 2.8.1 Well-Differentiated Tumor (Grade I), yang menunjukkan homologi yang tinggi ke terminal payudara unit saluran lobular normal, pembentukan tubulus (> 75%), tingkat ringan pleomorfisme nuklir, dan jumlah mitosis rendah.

Gambar 2.8.2 Moderately-Differentiated Tumor (Grade II).

Gambar 2.8.3 Poorly-Differentiated Tumor (Grade III) tumor dengan tingkat ditandai pleomorfisme seluler dan sering mitosis dan tidak ada pembentukan tubulus (<10%).

Berdasarkan penelitian Haroon, et al., 2013, bahwa ekspresi Ki-67 memiliki korelasi positif dengan grading histopatologi berdasarkan pemeriksaan imunohistokimia dan data yang diperoleh dari penelitian tersebut. Dari penelitian ini mewakili fakta yang sama bahwa over ekspresi Ki-67 dapat digunakan sebagai penanda prognostik yang buruk.

Berdasarkan hasil penelitian Twidy Tarcisia, et al., 2013, invasif duktal karsinoma dengan over ekspresi Ki-67 bermakna bila dihubungkan dengan grading histopatologi differensiasi buruk. Over ekspresi Ki-67 dapat digunakan untuk mengklasifikasi tingkat keganasan invasif duktal karsinoma.

BAB 3 METODOLOGI

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian analitik secara crossectional.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Pelaksanaan penelitian dilakukan di Divisi Bedah Onkologi Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan. Waktu penelitian dilaksanakan selama 3 bulan (Agustus sampai September 2014).

3.3 Populasi dan Sampel Penelitian Populasi

Semua pasien yang didiagnosa dengan kanker payudara yang datang di Divisi Bedah Onkologi Departemen Ilmu Bedah Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan dari 1 Januari 2011 sampai dengan September 2014 yang sudah dilakukan pemeriksaan grading histopatologi dan ekspresi Ki-67 dengan imunohistokimia. Sampel

Pasien kanker payudara di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi.

3.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi :

1. Pasien yang berobat ke poliklinik Divisi Bedah Onkologi Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan.

2. Pasien yang didiagnosis dengan kanker payudara dan sudah dilakukan pemeriksaan histopatologi.

3. Pasien kanker payudara yang diperiksakan grading histopatologi. 4. Pasien kanker payudara yang diperiksakan ekspresi Ki-67.

Kriteria Ekslusi :

1. Telah mendapatkan kemoterapi atau radioterapi sebelumnya. 2. Telah dilakukan operasi sebelumnya.

3. Parafine block yang rusak sehingga tidak dapat digunakan secara adekuat.

3.5 Besar Sampel dan Teknik Pengambilan Sampel

Untuk menentukan besar sampel dapat ditentukan dengan rumus : n =

Keterangan :

n = Besar sampel

Z α = Tingkat kematangan (1.96 CI 95%) P = Proporsi dari penelitian terdahulu (0.71) Q = 1 – P

d = Tingkat ketetapan absolute yang diinginkan (10 %)

Jadi didapatkan jumlah subjek penelitian untuk penelitian ini adalah 58 sampel.

3.6 Identifikasi Varibel Variabel bebas

Grading histopatologi. Variabel tergantung

Karakteristik ekspresi Ki-67. 3.7 Etika Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan dengan menggunakan manusia sebagai subjek penelitian, yang selama pelaksanaannya tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Izin didapat dari Komisi Etika Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

3.8 Cara Kerja Penelitian

Penelitian ini dilakukan dengan mengambil data patologi anatomi melalui media parafine block dari histopatologi jaringan payudara pasien-pasien yang telah

ditegakkan menderita kanker payudara dan terdapat data grading histopatologinya, kemudian dilakukan pemeriksaan imunohistokimia protein Ki-67 yang diperoleh dalam bentuk persentase.

Kerangka Konsep

Histopatologi Jaringan Kanker Payudara

Grading Histopatologi

Alur Kerja

3.9 Definisi Operasional

- Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari epitel duktal dan lobulus payudara. Tumor ganas adalah sekelompok sel-sel kanker yang dapat tumbuh (menyerang) menjadi jaringan atau menyebar (metastasis) ke daerah yang jauh dari tubuh sekitarnya. Tumor ini tumbuh progresif, dan relatif cepat membesar. Penyakit ini terjadi hampir seluruhnya pada wanita, tetapi pria bisa terkena juga.

- Ekspresi Ki-67 adalah penilaian protein Ki-67 yang terpulas berwarna coklat dari hasil pemeriksaan patologi dengan pengecatan Immuno Histo Chemistry Staining (IHC) dari parafine block spesimen biopsi tumor

Pasien Kanker Payudara

Memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi

Mencatat jumlah pasien kanker payudara

Pemeriksaan Grading histopatologi

+ Ekspresi Ki-67

Data dari rekam medik

Laboratorium PA

primer. Dilakukan perhitungan kuantitatif dari protein Ki-67 yang tercatat oleh IHC dan terlihat pada inti sel dalam satu lapangan pandang mikroskopis. Interpretasi pengecatan IHC dinyatakan sebagai persentase inti sel yang terpulas dengan berbagai intensitas. Interpretasi dilakukan dengan menghitung sel yang terpulas pada inti sel dari 100 sel tumor pada pembesaran 400 X (Urruticoechea et al., 2005).

- Pemeriksaan ini dilakukan oleh peneliti dan satu Ahli Patologi yang berpengalaman dari Bagian / SMF Patologi Anatomi Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan.

- Nilai tengah dari Ki-67 yang dipakai sebagai cut off point adalah 20 % ( < 20 % : low , > 20 % : over ) (Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara, PERABOI 2014, Jakarta)

- Gradasi histologis dibuat berdasarkan The Nottingham Combined Histologic Grades, yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson. Grading histologis dibuat berdasarkan “pembentukan tubulus, plemorfisme dari nukleus, jumlah mitosis / mitotic rate”.

3. 10 Rencana Pengolahan dan Analisis Data

Data yang terkumpul akan diolah dan dianalisis dengan Uji Mann Whitney serta disajikan dengan menggunakan program komputerisasi. Interval kepercayaan 95% dan p < 0.05 dinyatakan secara statistik bermakna untuk melihat hubungan antara grading histopatologi dengan ekspresi Ki-67 penderita kanker payudara.

BAB 4

HASIL PENELITIAN

4.1 Karakteristik Subjek

Selama periode penelitian mulai dari tahun 2011 sampai dengan tahun 2013 berdasarkan data penderita yang sampelnya diperiksa di Laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan, didapatkan sebanyak 1.427 pasien penderita kanker payudara, dilakukan pengambilan 58 sampel parafine block kanker payudara secara acak yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

Tabel 4.1.1 Karakteristik Responden

VARIABEL JUMLAH ( % )

Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan Usia :

< 40 tahun 40 - 50 tahun 51 - 65 tahun > 65 tahun Grading Histopatologi :

Grade I Grade II Grade III Imunohistokimia :

Ekspresi Ki-67 Low ekspresi Over ekspresi

0

58 (100)

14 (24.1) 19 (32.8) 22 (37.9) 3 (5.2)

18 (31) 29 (50) 11 (19)

31 (53.4) 27 (46.6)

Berdasarkan data 58 sampel parafine block kanker payudara yang telah diambil secara acak, hasil penelitian berupa data distribusi dan data distribusi hubungan berdasarkan subjek penelitian dapat dilihat pada tabel-tabel yang disajikan sebagai berikut ini :

Tabel 4.1.2 Distribusi Frekuensi Grading Histopatologi

Grading Histopatologi Frekuensi %

Grade I 18 31

Grade II 29 50

Grade III 11 19

Total 58 100

Dari tabel di atas, terlihat dalam penelitian ini, dengan grading histopatologi kanker payudara Grade I sebanyak 18 pasien (31 %) dari 58 sampel, responden penelitian ini kebanyakan dengan grading histopatologi kanker payudara Grade II sebanyak 29 pasien (50%) dari 58 sampel dan kemudian diikuti dengan grading histopatologi kanker payudara Grade III sebanyak 11 pasien (19 %) dari 58 sampel.

Tabel 4.1.3 Distribusi Frekuensi Ekspresi Ki-67 Responden

Ekspresi Ki-67 Frekuensi %

Low 31 53.4

Over 27 46.6

Total 58 100

Pasien kanker payudara dalam penelitian ini kebanyakan ditemukan dengan low ekspresi Ki-67 yaitu sebanyak 31 pasien (53.4%) sedangkan sisanya 27 pasien (46.6%) dengan over ekspresi Ki-67.

4.2 Distribusi Hubungan Berdasarkan Data Subjek Penelitian

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada sampel parafine block dengan dihubungkan grading histopatologi terhadap ekspresi Ki-67 kanker payudara diperoleh data distribusi sebagai berikut :

Tabel 4.2.1 Hubungan Grading Histopatologi dengan Ekspresi Ki-67

Grading Histopatologi

Ekspresi Ki-67

Low Over Total P

Grade I 15 / 18 3 / 18 18 0.006

Grade II Grade III

13 / 29 3 / 11

16 / 29 8 / 11

29 11

Total 31 27 58 58

Dari hasil analisis menggunakan uji chi square ditemukan terdapat hubungan yang signifikan antara grading histopatologi dan ekspresi Ki-67 kanker payudara (P=0.006). Sampel dengan over ekspresi Ki-67 kebanyakan dengan grading histopatologi kanker payudara Grade II sebanyak 16 / 29 sampel. Sedangkan sampel dengan low ekspresi dari Ki-67 kebanyakan berada pada grading histopatologi kanker payudara Grade I sebanyak 15 / 18 sampel.

BAB 5 PEMBAHASAN

Ki-67 adalah protein intisel yang dihubungkan dengan proliferasi selular dan ditemukan oleh Gerdes, et al. di awal tahun 1980 menggunakan antibodi monoklonal tikus dengan target antigen intisel dari sel turunan limfoma Hodgkin. Metode analisis protein ini yang paling umum digunakan adalah secara imunohistokimia.

Karakteristik patologi dari kanker payudara juga memainkan peran prognostik yang signifikan. Beberapa sub tipe seperti tubular, musinosa, dan medullary memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan subtipe yang lain. Sistem grading yang paling sering digunakan adalah klasifikasi Scarff-Bloom-Richardson (SBR). Indeks mitosis, differensiasi, dan pleomorfisme dinilai dari 1-3 dan nilai dari tiap kategori dijumlahkan. Tumor dengan nilai 3-5 adalah differensiasi baik (Grade I), dari 6-7 adalah differensiasi moderat (Grade II), dan nilai 8-9 adalah differensiasi buruk (Grade III). Pasien dengan nilai SBR 3 memiliki risiko relatif untuk rekurensi sebesar 4,4 dibandingkan pasien dengan nilai SBR 1.

Ekspresi Ki-67 tersebut menunjukkan adanya suatu hubungan yang baik dengan fraksi pertumbuhan dan tampaknya tidak diekspresikan selama proses repair DNA. Lebih lanjut, ekspresi Ki-67 dinilai sebagai suatu penanda proliferasi sel dan pada kanker payudara invasif telah digunakan untuk mengelompokkan pasien kedalam kategori prognosis yang baik dan buruk (Tan, et al., 2005).

Ekspresi Ki-67 biasanya ditentukan sebagai persentase sel tumor yang tercat positif oleh antibodi dengan kriteria terekspresi pada bagian inti (Aleskandarany, et al., 2011; Yerushalmi, et al., 2010).

Pada penelitian ini dijumpai sampel penderita kanker payudara dengan grading histopatologi terbanyak terdapat pada Grade II dari 58 sampel didapatkan 29 sampel. Dari sampel tersebut dibedakan berdasarkan ekspresi Ki-67. Pada sampel dengan Grade II diperoleh hubungan dengan over ekspresi Ki-67 dari 29 sampel Grade II didapatkan 16 sampel. Dari hasil analisa menggunakan uji chi square ditemukan hubungan yang signifikan antara grading histopatologi dengan ekspresi Ki-67, sesuai berdasarkan hasil penelitian Twidy Tarcisia, et al. 2013, invasif duktal karsinoma dengan indeks ekspresi Ki-67 tinggi adalah bermakna

bila dihubungkan dengan grading histopatologi differensiasi buruk. Tingginya indeks ekspresi Ki-67 dapat digunakan untuk mengklasifikasi tingkat keganasan invasif duktal karsinoma.

Berdasarkan penelitian Haroon., et al., 2013, bahwa ekspresi Ki-67 memiliki korelasi positif dengan grading histopatologi berdasarkan pemeriksaan imunohistokimia dan data yang diperoleh dari penelitian tersebut. Dari penelitian ini mewakili fakta yang sama bahwa over ekspresi Ki-67 maka dapat digunakan sebagai penanda prognostik yang buruk. Pada penelitian ini menggunakan cut-off point 20%, over ekspresi Ki-67 lebih dari 20 – 50% merupakan resiko tinggi terjadinya penyakit berulang, menunjukkan hubungan yang signifikan secara statistik dengan klinis, seperti disease-free survival dan overall survival (Taneja, P., et al., 2010). Sesuai dengan penelitian Jeong, S. et al., 2011, menyatakan bahwa over ekspresi Ki-67 berhubungan dengan prognosis buruk pada penderita kanker payudara dengan memendekkan disease-free survival dan overall survival.

Adanya perbedaan hasil ekspresi Ki-67 dari berbagai penelitian ini bisa disebabkan oleh perbedaan pewarnaan Ki-67, perbedaan cut-off point ekspresi Ki-67yang digunakan atau group populasi yang heterogen. Sedangkan The American Society of Clinical Oncology (ASCO), menyatakan bahwa penggunaan klinik ekspresi Ki-67 masih kurang digunakan sebagai prognostik pada penderita kanker payudara (Haroon., et al., 2013)

Untuk mengetahui prognostik dan hasil terapi kanker payudara, perlu diperhatikan beberapa faktor prognostik seperti grading histopatologi, ekspresi Ki-67, usia penderita kanker payudara, ekspresi HER2, dan status hormonal. Pada penelitian ini mencari hubungan antara grading histopatologi dengan ekspresi Ki-67 dengan menggunakan uji chi square, diperoleh hubungan yang signifikan antara kedua variabel (P>0.05). Dengan ini dapat dipertimbangkan bahwa grading histopatologi dan ekspresi Ki-67 dapat dijadikan salah satu dasar menentukan prognostik dan prediktif faktor pada penderita kanker payudara.

Beberapa keterbatasan dalam penelitian ini :

- Keterbatasan peneliti dalam memperoleh data sampel kanker payudara yang telah dilakukan pemeriksaan grading histopatologi.

- Pemeriksaan imunohistokimia ekspresi Ki-67 masih belum rutin dilakukan di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan.

- Perbedaan dalam penentuan cut-off point ekspresi Ki-67 di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan dan pada berbagai penelitian.

- Pembuatan parafine block yang kemungkinan tidak sesuai persyaratan pembuatannya dan kekurangan dalam proses pewarnaan sampel tersebut.

BAB 6

SIMPULAN DAN SARAN

6. 1 Simpulan

Dari penelitian ini disimpulkan bahwa semua terdapat kecendrungan hubungan yang signifikan dimana semakin tinggi grading histopatologi semakin tinggi / over ekspresi Ki-67 penderita kanker payudara.

6.2 Saran

Sebagai faktor prediktif dan faktor prognostik, pemeriksaan grading histopatologi serta nilai imunohistokimia ekspresi Ki-67 mulai disarankan untuk dilakukan sebagai pemeriksaan rutin pada setiap penderita kanker payudara.

DAFTAR PUSTAKA

1. American Cancer Society, (2013). Breast Cancer Fact & Figures 2013-2014. 2. American Cancer Society, (2013). Breast Cancer.

3. Bevers, Therese B, (2008). Primary Prevention Of Breast Cancer, Screening For Early Detection Of Breast Cancer, And Diagnostic Evaluation Of Clinical and Mammographic Breast Abnormalities

4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, (2013). Pemerintah Targetkan 80% Wanita dapat Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Serviks. 5. Direktorat Jenderal PP & PL Kementerian Kesehatan. (2013). Panduan

Memperingati Hari kanker sedunia di Indonesia Tahun 2013.

6. Elston CW, Ellis IO (2010): Pathological prognostic factors in breast cancer I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up.

7. Frkovic-Grazio S, Bracko M (2002): Long term prognostic value of Nottingham histological grade and its components in early (pT1N0M0) breast carcinoma.J Clin Pathol, 55:88-92.

8. Galea MH, Blamey RW, Elston CE, Ellis IO (1992): The Nottingham Prognostic Index in primary breast cancer. Breast Cancer Res Trea 22:207-219

9. GLOBOCAN, (2008). Breast Cancer Incidence and Mortality Worldwide in Summary.

10. Haroon, Saroona., Hashmi, Atif Ali., Khurshid, Amna., Kanpurwala, Muhammad Adnan., Mutjuba, Shafaq., Malik, Babar., et al, (2013). Ki67 Index in Breast Cancer: Correlation with Other Prognostic Markers and Potential in Pakistani Patients. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 14: 4353-4357.

11. Henson DE, Ries L, Freedman LS, Carriaga M (1991) : Relationship among outcome, stage of disease, and histologic grade for 22,616 cases of breast cancer. The basis for a prognostic index. Cancer 1991, 68: 2142-2149.Histopathology 1991, 19:403-410

12. Inwald, EC., Klinkhammer-Schalke, M., Hofstadter, F., Zeman, F., Koller, M., Gertstenhauer, M., et al, (2013). Ki-67 Is A Prognostic Parameter In Breast Cancer Patients: Results of A Large Population-Based Cohort of A Cancer Registry. Breast Cancer Res Treat 139: 539-552.

13. Irmawati H, Twidy T, Agnestina, Santoso C, and I Made N, (2013) : Ki-67 marker useful for classification of malignant invasive ductal breast cancer. Universa Medica, September-Desember 2013, Vol. 32, No. 3

14. Jones, Robin L., Salter, Janine., A Hern, Roger., Nerurkar, Ash., Parton, Marina., Reis-Filho, orge S., et al, (2009). The Prognostic Significance of Ki67 Before and After Neoadjuvant Chemotherapy In Breast Cancer. Breast Cancer Res Treat 116: 53-68.

15. PERABOI, (2014) : Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara, Jakarta, Hal 60, Edisi 2014

16. Rakha EA, El-Sayed ME, Lee AH, Elston CW, Grainge MJ, Hodi Z, Blamey RW, Ellis IO, (2008) : Prognostic signify chance of nottingham histologic grade in invasive breast carcinoma. J Clin Oncol 2008, 26:3153-3158.

17. Ramli, Muchlis, (1995). Kanker Payudara. Dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara, 342-364.

18. Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, (2012). Data Kasus Keganasan Payudara 2008-2011. [Unpublished].

19. Sheffield, Rakha et al. (2010) ; Pathology Reporting of Breast Disease: A Joint Document Incorporating the Third Breast Cancer Research 2010,12:207

20. Sundquist M, Thorstenson S, Brudin L, Nordenskjold B, et al.(1999) Applying the Nottingham Prognostic Index to a Swedish breast cancer population.South East Swedish Breast Cancer Study Group. Breast Cancer Res Treat 1999,53:1-8.

21. WHO, (2013). Breast Cancer: Prevention and Control.

22. Williams, Norman S., Bulstrode, Christopher JK., O’Connel, P.Ronan, (2013). The Breast. In: Bailey & Love’s Short Parcatice of Surgery 26th Edition. Boca Raton: CRC Press, 798-816.

23. Yerushalmi, R., Woods, R., Ravdin, PM., Hayes, MM. & Gelmon, KA., (2010). Ki67 in Breast Cancer : Prognostic and Predictive Potential. Lancet Oncol, 11: 174-183.

Lampiran 1

SUSUNAN PENELITIAN

Peneliti

1. Nama lengkap : dr. Melvin Pascamotan Togatorop 2. NIM / No. CHS : 087102009 / 20804

3. Fakultas / Departemen : Kedokteran / Ilmu Bedah 4. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Pembimbing I

1. Nama lengkap : dr. Kamal Basri Siregar, Sp.B (K) Onk. 2. NIP : 19601213 198901 1 001

3. Jabatan Fungsional : Staf Bedah Onkologi 4. Fakultas : Kedokteran

5. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara 6. Bidang Keahlian : Bedah Onkologi

Pembimbing II

1. Nama lengkap : dr. Suyatno, Sp.B (K) Onk. 2. NIP : 19680608 199903 1 010 3. Jabatan Fungsional : Staf Bedah Onkologi 4. Fakultas : Kedokteran

5. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara 6. Bidang Keahlian : Bedah Onkologi

Lampiran 2

ANGGARAN PENELITIAN

No Uraian Jumlah

1. Pengumpulan data & honorarium Rp. 2.800.000,- 2. Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp. 700.000, - 3. Penggandaan Proposal dan Laporan

Penelitian

Rp. 1.500.000,-

4. Pemeriksaan penunjang imunohistokimia Protein Ki-67 @ Rp. 300.000 x 58

Rp. 17.400.000,-

T O T A L : Rp. 22.400.000,-

Lampiran 3

JADWAL PENELITIAN

AGUSTUS 2014

SEPTEMBER 2014

OKTOBER 2014 PERSIAPAN

PELAKSANAAN

PENYUSUNAN LAPORAN PENGGANDAAN LAPORAN

Lampiran 4

PROSEDUR TEHNIK PULASAN IMUNOHISTOKIMIA Ki-67

Melakukan pulasan imunohistokimia Ki-67 dengan prosedur :

1. Potong block parafine menggunakan mikrotom Leica 2125 RM dengan ketebalan 3 μm, kemudian direkatkan pada gelas obyek yang telah dilapisi dengan poly-L-lysine, merk Sigma, dengan ukuran lebar 1 inchi, panjang 3 inchi dan tebal 1,2 mm.

2. Inkubasi dalam inkubator dengan suhu 37o C selama 1 malam.

3. Deparafinisasi dengan xilol, preparat dicelupkan ke dalam xilol sebanyak 3 kali, masing-masing celupan selama 3 menit.

4. Rehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol absolute 2 kali, alkohol 95%, alkohol 80%, dan alkohol 70%, masing-masing selama 3 menit.

5. Cuci dengan aquadest selama 10 menit.

6. Teteskan H2O2 dalam methanol 3% sampai menutupi seluruh permukaan jaringan selama 15 menit.

7. Cuci dengan aquadest selama 10 menit.

8. Cuci dengan PBS (phosphate buffer saline) sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.

9. Rendam dengan buffer sitrat 0,01 M, pH 6,0. Kemudian panaskan di dalam oven microwave selama 15 menit, mula-mula dengan pemanasan tinggi (80o C) sampai tepat mendidih kemudian dengan pemanasan sedang (50o C) selama 5 menit.

10. Dinginkan pada suhu kamar.

11. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.

12. Teteskan 100 μl (blocking) dengan ultra V block atau sniper block selama 10 menit.

13. Teteskan 100 μl antibody primer menggunakan antibody monoclonal Ki-67 dari Dako yang telah diencerkan (pengenceran 1:100) selama 30 menit pada suhu kamar atau semalam pada suhu 40o C.

15. Teteskan Biotinylated Anti Polyvalent selama 10 menit. 16. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing 10 menit. 17. Teteskan Streptavidin Peroxidase selama 10 menit.

18. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit. 19. Teteskan dengan reagen DAB selama 10 menit.

20. Cuci dengan air mengalir.

21. Counterstain dengan Mayer Hematoksilin selama 2 menit. 22. Cuci dengan air mengalir.

23. Dehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol 70%, alkohol 80%, alkohol 95%, dan alkohol absolut 2 kali, masing-masing selama 3 menit. 24. Celupkan ke dalam xilol sebanyak 3 kali, masing-masing selama 3 menit. 25. Tutup dengan cover glass.

Interpretasi dan penghitungan persentase pulasan Ki-67 dilakukan oleh peneliti dan seorang ahli Patologi Anatomi di laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Haji Adam Malik, Medan, dengan menggunakan mikroskop olympus CX 21.

Penghitungan dilakukan dengan pembesaran lensa okuler 10x dan lensa obyektif 10x. Kemudian dihitung 100 sel pada area yang terpulas paling padat. Setelah itu dihitung persentase sel yang terpulas berwarna coklat dari 100 sel yang dievaluasi.

SUSUNAN PENELITIAN

Peneliti

1. Nama lengkap : dr. Melvin Pascamotan Togatorop 2. NIM / No. CHS : 087102009 / 20804

3. Fakultas / Departemen : Kedokteran / Ilmu Bedah 4. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Pembimbing I

1. Nama lengkap : dr. Kamal Basri Siregar, Sp.B (K) Onk. 2. NIP : 19601213 198901 1 001

3. Jabatan Fungsional : Staf Bedah Onkologi 4. Fakultas : Kedokteran

5. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara 6. Bidang Keahlian : Bedah Onkologi

Pembimbing II

1. Nama lengkap : dr. Suyatno, Sp.B (K) Onk. 2. NIP : 19680608 199903 1 010 3. Jabatan Fungsional : Staf Bedah Onkologi 4. Fakultas : Kedokteran

5. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara 6. Bidang Keahlian : Bedah Onkologi

ANGGARAN PENELITIAN

No Uraian Jumlah

1. Pengumpulan data & honorarium Rp. 2.800.000,- 2. Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp. 700.000, - 3. Penggandaan Proposal dan Laporan

Penelitian

Rp. 1.500.000,-

4. Pemeriksaan penunjang imunohistokimia Protein Ki-67 @ Rp. 300.000 x 58

Rp. 17.400.000,-

T O T A L : Rp. 22.400.000,-

JADWAL PENELITIAN

AGUSTUS

2014

SEPTEMBER

2014

OKTOBER

2014

PERSIAPAN

PELAKSANAAN

PENYUSUNAN LAPORAN

PROSEDUR TEHNIK PULASAN IMUNOHISTOKIMIA Ki-67

Melakukan pulasan imunohistokimia Ki-67 dengan prosedur :

1. Potong block parafine menggunakan mikrotom Leica 2125 RM dengan ketebalan 3 μm, kemudian direkatkan pada gelas obyek yang telah dilapisi dengan poly-L-lysine, merk Sigma, dengan ukuran lebar 1 inchi, panjang 3 inchi dan tebal 1,2 mm.

2. Inkubasi dalam inkubator dengan suhu 37o C selama 1 malam.

3. Deparafinisasi dengan xilol, preparat dicelupkan ke dalam xilol sebanyak 3 kali, masing-masing celupan selama 3 menit.

4. Rehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol absolute 2 kali, alkohol 95%, alkohol 80%, dan alkohol 70%, masing-masing selama 3 menit.

5. Cuci dengan aquadest selama 10 menit.

6. Teteskan H2O2 dalam methanol 3% sampai menutupi seluruh permukaan jaringan selama 15 menit.

7. Cuci dengan aquadest selama 10 menit.

8. Cuci dengan PBS (phosphate buffer saline) sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.

9. Rendam dengan buffer sitrat 0,01 M, pH 6,0. Kemudian panaskan di dalam oven microwave selama 15 menit, mula-mula dengan pemanasan tinggi (80o C) sampai tepat mendidih kemudian dengan pemanasan sedang (50o C) selama 5 menit.

10. Dinginkan pada suhu kamar.

11. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.

12. Teteskan 100 μl (blocking) dengan ultra V block atau sniper block selama 10 menit.

13. Teteskan 100 μl antibody primer menggunakan antibody monoclonal Ki-67 dari Dako yang telah diencerkan (pengenceran 1:100) selama 30 menit pada suhu kamar atau semalam pada suhu 40o C.

17. Teteskan Streptavidin Peroxidase selama 10 menit.

18. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit. 19. Teteskan dengan reagen DAB selama 10 menit.

20. Cuci dengan air mengalir.

21. Counterstain dengan Mayer Hematoksilin selama 2 menit. 22. Cuci dengan air mengalir.

23. Dehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol 70%, alkohol 80%, alkohol 95%, dan alkohol absolut 2 kali, masing-masing selama 3 menit. 24. Celupkan ke dalam xilol sebanyak 3 kali, masing-masing selama 3 menit. 25. Tutup dengan cover glass.

Interpretasi dan penghitungan persentase pulasan Ki-67 dilakukan oleh peneliti dan seorang ahli Patologi Anatomi di laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Haji Adam Malik, Medan, dengan menggunakan mikroskop olympus CX 21.

Penghitungan dilakukan dengan pembesaran lensa okuler 10x dan lensa obyektif 10x. Kemudian dihitung 100 sel pada area yang terpulas paling padat. Setelah itu dihitung persentase sel yang terpulas berwarna coklat dari 100 sel yang dievaluasi.